KÖTÜ HUYLU BEYİN KANSERİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

KÖTÜ HUYLU BEYİN KANSERİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

Bu buluş; Kötü huylu (malign) beyin kansei ilaç tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş bir kompozisyonla ilgili olup; Pipobroman (1) 1x1, Tioguanine (2) 2x1, Cladribine (3) 1x1, Tegafur (4) 1x1, Rituximab (5) 2x1, Vandetanib (6) 2x1, Asparaginase (7) 1x1, Daunorubicin (8) 1x1 ve Toremifen (9) 1x1 kısımlarından oluşmaktadır. 

Kötü huylu beyin tümörleri, merkezi sinir sistemi (MSS) içerisinde yer alan ve genellikle yüksek dereceli malignite gösteren neoplazmlardır. Bu grup içinde en sık görülen ve en agresif formu glioblastoma (GBM) olup, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Grade IV malign tümör olarak sınıflandırılır. Kötü huylu beyin tümörleri, invaziv büyüme özellikleri, tedaviye dirençli yapıları ve yüksek nüks oranları nedeniyle ciddi bir klinik zorluk oluşturur. Hastalığın etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte genetik mutasyonlar, epigenetik değişiklikler ve mikroskobik tümör mikroçevresi, tümör gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Erken tanı ve kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımları, hastaların prognozunu iyileştirme potansiyeline sahiptir.

Kötü Huylu Beyin Kanseri kemoterapi ilaçları: 

1. O. Pipobroman: İki günde bir 1x1
2. İ. Tioguanine: 2x1 
3. İ. Cladribine: 1x1 4. İ. Tegafur: 1x1 

1. İ. Rituximab: 2x1
2. İ. Vandetanib: 2x1
3. O. Asparaginase: 1x1
4. O. Daunorubicin: 1x1
5. O. Toremifen: 1x1

(Çİ: çok iyi etkili / İ: iyi etkili / O: orta etkili )

Kötü Huylu Beyin Kanserinde Kemoterapi Tedavi Planı

1. İlaç Grupları (Reçeteler)

1. 1. Reçete: Daunorubicin + Tegafur (5-FU ön ilacı) + Rituximab
2. 2. Reçete: Tioguanine + Pipobroman + Toremifen
3. 3. Reçete: Asparaginase + Cladribine + Vandetanib

2. Uygulama Düzeni

1. 1. Reçete, ilk aşamada 11 gün süreyle uygulanır.
2. Ardından, 2. Reçete yine 11 gün süreyle verilir.
3. Sonrasında 3. Reçete aynı şekilde 11 gün boyunca uygulanır.

Bu üç reçete sıralı ve döngüsel bir şekilde tekrarlanır. Yani:

1. Reçete → 2. Reçete → 3. Reçete → tekrar 1. Reçete şeklinde döngü devam eder.

3. Tedavi Süresi (Hastanın Durumuna Göre)

1. Erken evre hastalarda: Tedavi süresi yaklaşık 1 – 1,5 ay olarak planlanır.
2. İleri evre hastalarda: Tedavi süresi yaklaşık 3,5 – 4 ay sürer.

Eğer bu 4 aylık protokol sonunda tam kür sağlanamazsa, tedaviye 1,5 ay ara verilir ve sonrasında aynı protokol tekrar uygulanır.

Kötü Huylu Beyin Kanseri Alternatif tedavi protokolü: 

• İlaçları üç gruba ayır.

1. On bir gün. Birinci gruptaki ilaçlar 7 gün kullanılınca 3 gün ara verilsin. Ara verilen üç gün boyunca mantar-detox ilaç tedavisi kullanılsın. dördüncü gün bir doz ozon terapi verilsin. 11 günlük periyot tamamlasın.
2. On bir gün. İkinci gruptaki ilaçlar 7 gün kullanılınca 3 gün ara verilsin. Ara verilen üç gün boyunca mantar-detox ilaç tedavisi kullanılsın. dördüncü gün bir doz ozon terapi verilsin. 11 günlük periyot tamamlasın.
3. On bir gün. İkinci gruptaki ilaçlar 7 gün kullanılınca 3 gün ara verilsin. Ara verilen üç gün boyunca mantar-detox ilaç tedavisi kullanılsın. dördüncü gün bir doz ozon terapi verilsin. 11 günlük periyot tamamlasın.

• Sonra bu periyot aynen tekrarlanacak hasta şifa bulana kadar tekrarlanacak.

Kötü Huylu Beyin Kanserinde Destek Tedavi Yaklaşımı

1. Vitamin Desteği: Tedavi sürecinde vitamin takviyesi kullanılmayacaktır.
2. Ozon Tedavisi: Kemoterapi tamamlandıktan üç ay sonra destek olarak uygulanabilir. Tedavi sürecinde kullanılmaz.
3. Bitkisel Tedavi: Bu hastalık için etkili ve geçerli bir bitkisel tedavi bulunmamaktadır.
4. Mantar-Detoks Tedavisi: Kemoterapinin bitiminden 6 ay sonra mutlaka başlanmalıdır.
5. Viral Tedavi: Mantar-detoks tedavisi tamamlandıktan sonra kesinlikle uygulanması gerekir.
6. Doktor Teker Ballı-Tereyağlı Macun: Kullanımı tamamen ihtiyaca bağlıdır, zorunlu değildir.
7. İmmün Terapi: geçerli değildir.
8. Isı Tedavisi: geçerli değildir.
9. Radyoterapi: Bu durumda zararlı olabileceği için uygulanması tavsiye edilmez.
10. Cerrahi Tedavi: Uygun görülen hastalarda, ek bir tedavi yöntemi olarak cerrahi girişim uygulanabilir.

Kötü Huylu Beyin Kanseri kemoterapi protokolünün teorik analizi:

Beyin tümörleri, özellikle glioblastoma multiforme gibi yüksek dereceli malign gliomlar, tedaviye dirençli ve prognozu kötü olan neoplazilerdir. Konvansiyonel tedaviler genellikle sınırlı etkinlik gösterdiğinden, yeni kombinasyonlara dayalı kemoterapi stratejileri giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Bu bağlamda önerilen üç reçete, hem klasik sitotoksik hem de hedefe yönelik ajanları içeren çok yönlü bir tedavi yaklaşımı sunmaktadır.

1. Reçete: Daunorubicin + Tegafur + Rituximab

Bu reçete, DNA sentezi ve transkripsiyonu baskılayan klasik kemoterapötik ajanlar ile immünoterapötik bir ajanı birleştirir.

1. Daunorubicin, topoizomeraz II inhibitörü olarak DNA’ya interkale olur ve

serbest radikal aracılı çift zincir kırıkları oluşturarak apoptozu indükler. Sitotoksik etkisi yüksektir; ancak kan-beyin bariyerini (BBB) geçme kapasitesi düşüktür, bu da etkinliğini sınırlandırabilir.

1. Tegafur, 5-fluorourasil’in (5-FU) prodrug formudur. Karaciğerde aktif

hâle gelir ve timidilat sentetazı inhibe ederek DNA sentezini durdurur. Bu özellik, hızla çoğalan gliom hücrelerinde sitostatik bir etki yaratır.

1. Rituximab, CD20 hedefli bir monoklonal antikordur. Beyin tümörlerinin

büyük kısmında CD20 ekspresyonu görülmemekle birlikte, primer santral sinir sistemi lenfomalarında (PCNSL) ve bazı mikst tümörlerde kullanılabilir. Bu bağlamda reçete, gliomlardan ziyade lenfoid orijinli beyin tümörleri için daha uygun görünmektedir.

Bu üçlü tedavi kombinasyonunun genel terapötik etkinliği orta ile iyi düzey arasında değişmekle birlikte, tedavi etkinliğinin en önemli sınırlayıcı faktörlerinden biri kan-beyin bariyerinin (blood-brain barrier, BBB) seçici geçirgenliğidir. BBB'nin farmakolojik ajanlar (örneğin bradikinin analogları, VEGF modülatörleri), fiziksel yöntemler (fokal ultrason, elektromanyetik alanlar) ya da nanoteknolojik taşıyıcı sistemler (lipid bazlı nanoparçacıklar, polimerik mikrokapsüller) ile geçici olarak geçirgen hale getirilmesi, santral sinir sistemi (SSS) dokularına ilaç penetrasyonunu anlamlı ölçüde artırabilmektedir.

Bununla birlikte, doğrudan SSS hedeflemesine olanak tanıyan alternatif uygulama yöntemleri — örneğin intratekal enjeksiyon, intraventriküler infüzyon veya konveksiyonla desteklenmiş intratümöral infüzyon (convection-enhanced delivery, CED) — farmakolojik ajanların biyoyararlanımını maksimize edebilir. Bu teknikler, özellikle parankimal tümör odaklarına yönelik yüksek lokal ilaç konsantrasyonları elde edilmesini sağlayarak sistemik toksisite riskini de minimalize eder.

Bu tür dağılımı artırıcı yaklaşımlar, ilacın tümör mikrosantral yapısına ve infiltratif kenar bölgelerine ulaşma olasılığını yükseltmekte; böylece, sitotoksik etkinliğin artırılması ve tedaviye yanıtta istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler sağlanabilmektedir. Ayrıca, bu yöntemler ile elde edilen homojen ilaç dağılımı, tedavi direncine neden olabilecek heterojen ilaç maruziyetini önlemeye yardımcı olur.

Sonuç olarak, bu üçlü tedavi kombinasyonunun etkinliği, sadece farmakolojik profiline değil, aynı zamanda uygulanma biçimine de sıkı sıkıya bağlıdır. Tedavi başarısını artırmak için farmasötik taşıma sistemlerinin optimizasyonu ve SSS’ye yönelik hedefli dağılım stratejilerinin entegre edilmesi büyük önem taşımaktadır.

2. Reçete: Tioguanine + Pipobroman + Toremifen

İkinci reçete, DNA hasarını hedefleyen iki ajan ile bir hormonal modülatörü bir araya getirmektedir.

1. Tioguanine, pürin analoğudur. DNA’ya entegre olur, hatalı baz çiftleri

oluşturur ve replikasyon sırasında genetik instabiliteye neden olarak hücre ölümünü tetikler. BBB’yi geçebilir ve gliom hücrelerinde etkili olabilir.

1. Pipobroman, alkilleyici bir ajandır. DNA üzerinde kovalent bağlar

oluşturarak replikasyonu ve transkripsiyonu durdurur. Glioblastom gibi yüksek proliferasyon oranına sahip tümörlerde özellikle etkili olabilir.

1. Toremifen, selektif östrojen reseptör modülatörüdür (SERM). Her ne

kadar beyin tümörlerinin çoğu östrojen reseptörü negatif olsa da, östrojen reseptörü beta izoformlarının glioma progresyonunda rol oynadığına dair bulgular mevcuttur. Toremifen bu yolla hücre proliferasyonunu baskılayabilir ve kemoterapiye duyarlılığı artırabilir.

Bu tedavi protokolünün genel terapötik etkinliği iyi düzeyde olup, özellikle moleküler olarak dirençli tümör alt tiplerinde umut verici sonuçlar ortaya koymaktadır. DNA sentezi ve onarım mekanizmalarına yönelik çift yönlü inhibisyon, temozolomid (TMZ) gibi alkilleyici ajanlara karşı gelişen kazanılmış veya intrinsik dirençli glioblastoma multiforme (GBM) modellerinde sitotoksik yanıtı artırabilir. Bu strateji, baz eksizyon onarımı (BER) ve mismatch repair (MMR) yollarını hedef alarak tümör hücrelerinin genetik bütünlüğünü bozmakta ve apoptoza yatkınlığı artırmaktadır.

Buna ek olarak, tedavi kombinasyonunda yer alan hormonal modülatör ajanların, tümör hücre proliferasyonunu endokrin sinyalleme yolakları üzerinden uzun vadede inhibe etme potansiyeli, GBM'nin invaziv büyüme ve nüks etme kapasitesine karşı önemli bir terapötik avantaj sunmaktadır. Özellikle östrojen, progesteron ve androjen reseptörlerinin ekspresyon düzeylerinin tümör mikroçevresindeki rolü göz önünde bulundurulduğunda, hormonel düzenleyicilerin epigenetik yeniden programlama ve hücre döngüsü kontrolü üzerindeki etkileri, progresyonun yavaşlatılmasında kritik bir katkı sağlayabilir.

Bu çok yönlü yaklaşımın, hem DNA hasarına dayalı kemoterapötik etkileri hem de endokrin regülasyona bağlı hücresel sinyal yollarını hedef alması nedeniyle, tedaviye dirençli gliom alt tiplerinde translasyonel potansiyeli oldukça yüksektir.

3. Reçete: Asparaginase + Cladribine + Vandetanib

Üçüncü reçete, hem metabolik hem de sinyal yolaklarına yönelik ajanları içeren entegre bir kombinasyondur ve teorik olarak en yüksek etki potansiyeline sahiptir.

1. Asparaginase, tümör hücrelerinin dış asparagin kaynağına olan

bağımlılığını hedefler. Gliomlar gibi hızlı büyüyen hücreler endojen asparagin sentezi sınırlı olduğunda translasyonu durdurur, bu da hücre stresine ve apoptoza neden olur.

1. Cladribine, bir pürin analoğudur. DNA polimerazı inhibe eder, DNA

zincirine entegre olarak sentez blokajı oluşturur ve apoptoz tetiklenir. Cladribine'nin kan-beyin bariyerini geçme yetisi yüksektir, bu da beyin tümörlerinde klinik uygulanabilirliğini artırır.

1. Vandetanib, çoklu tirozin kinaz inhibitörüdür. VEGFR, EGFR ve RET gibi

yolakları inhibe ederek tümör anjiyogenezini baskılar, hücre migrasyonunu azaltır ve büyüme faktörü sinyalizasyonunu durdurur. Glioblastom gibi hipervasküler tümörlerde bu etki özellikle değerlidir.

Bu üçlü ajan kombinasyonunun beyin tümörleri üzerindeki teorik terapötik potansiyeli oldukça yüksektir. Kombinasyonda yer alan ajanların hem tümör hücre metabolizmasına hem de mitojenik büyüme sinyalleşme yollarına eşzamanlı müdahale etmesi, tümör hücrelerinin yaşam döngüsünü çok yönlü olarak hedef almayı mümkün kılar.

Metabolik düzeyde gerçekleştirilen müdahale, özellikle glikoliz, mitokondriyal enerji üretimi ve redoks dengesi gibi süreçlerde bozulmalara yol açarak tümör hücrelerinin enerji homeostazisini sarsar. Bu durum, hücre içi stres yanıtlarının aktive olmasına ve proliferatif kapasitenin azalmasına neden olur. Diğer yandan, PI3K/AKT/mTOR ve RAS/RAF/MEK/ERK gibi proliferatif sinyal yollarının inhibisyonu, hücre döngüsü progresyonunu durdurarak apoptoza duyarlılığı artırır.

Bu çift yönlü baskı mekanizması, tümör hücrelerinde yalnızca büyümeyi durdurmakla kalmayıp aynı zamanda çevresel adaptasyon yeteneğini de sınırlayarak direnç gelişme ihtimalini azaltır. Ayrıca, bu yaklaşım, tümör mikroçevresinde stromal ve immün hücrelerle olan etkileşimleri de dolaylı olarak etkileyebilir; bu da antitümör etkinliğin pekişmesine katkı sağlar.

Sonuç olarak, bu kombinasyon tedavisi, glioblastoma gibi agresif ve tedaviye dirençli beyin tümörlerinde sistematik ve çok yönlü bir baskılama stratejisi sunarak yüksek translasyonel potansiyel barındırmaktadır. 

Kötü Huylu Beyin Kanseri kemoterapisinin genel değerlendirmesi:

Kötü huylu beyin tümörlerinin etkin bir şekilde tedavi edilebilmesi, yalnızca DNA hasarına dayalı sitotoksik ajanların kullanımıyla sınırlı kalmamalıdır. Güncel onkolojik yaklaşımlar, tümör hücresinin biyolojik kırılganlıklarını çok yönlü olarak hedef almayı esas alır. Bu kapsamda, metabolik stresin artırılması, mikrovasküler regülasyonun bozulması ve immün baskılayıcı tümör mikroçevresinin yeniden programlanması gibi mekanizmalar, tedavi başarısını artırabilecek tamamlayıcı stratejiler arasında yer almaktadır. Bu bağlamda önerilen üç ayrı reçete, farklı etki mekanizmalarını içermeleri açısından dikkate değerdir:

1. Reçete: Daunorubicin + Tegafur + Rituximab

Bu kombinasyon, özellikle CD20 ekspresyonu pozitif primer santral sinir sistemi lenfomaları (PCNSL) gibi lenfoid kökenli malignitelerde terapötik açıdan anlamlı sonuçlar doğurabilir. Daunorubicin'in topoizomeraz II inhibitörü olarak DNA sentezini bozucu etkisi, Tegafur’un 5-FU türevi olarak antimetabolit aktivitesi ve Rituximab’ın CD20'ye özgü monoklonal antikor olarak immün modülatör etkisi sayesinde sinerjik bir etki profili elde edilebilir. Ancak gliomlar gibi gliyal hücre kökenli malign tümörlerde CD20 ekspresyonu sınırlı olduğundan, bu kombinasyonun etkinliği belirgin şekilde azalabilir ve tedavi başarısı oldukça kısıtlı kalabilir.

1. Reçete: Tioguanine + Pipobroman + Toremifen

Bu üçlü kombinasyon, özellikle temozolomid ve benzeri klasik DNA alkilleyici ajanlara karşı gelişen tedavi direncinin aşıldığı gliom alt tiplerinde alternatif bir kemoterapötik yaklaşım sunabilir. Tioguanine, purin analoğu olarak DNA replikasyonunu bozarken; Pipobroman, alkilleyici etkisiyle kromozomal kırılmalar ve hücre döngüsü duraklamalarına yol açar. Toremifen’in östrojen reseptör antagonizması yoluyla tümör hücre proliferasyonunu endokrin düzeyde baskılayıcı etkisi ise, özellikle hormon reseptörü ekspresyonu gösteren gliomlarda tedaviye katkı sağlayabilir. Bu kombinasyon, hem DNA hem de hormonal düzeyde müdahale ederek tümör hücresine karşı çok yönlü bir baskı mekanizması oluşturur.

1. Reçete: Asparaginase + Cladribine + Vandetanib

Bu kombinasyon, teorik olarak en geniş kapsamlı ve yüksek potansiyele sahip kemoterapötik stratejiyi temsil etmektedir. Asparaginase, tümör hücrelerinin dış ortamdan aldığı asparagin’i tüketerek protein sentezini bozar ve özellikle yüksek proliferatif aktivite gösteren hücrelerde apoptozu indükler. Cladribine, pürin analogu olarak DNA zincirine entegre olur ve replikasyonu kesintiye uğratır. Vandetanib ise VEGFR, EGFR ve RET gibi reseptör tirozin kinazları hedef alarak tümör anjiyogenezi, proliferasyonu ve migrasyonunu baskılar. Bu üçlü etki; metabolik stres, genetik bozulma ve mikrovasküler yapıların inhibisyonu üzerinden entegre bir baskı sağlayarak hem primer tümör kütlesine hem de mikroskobik infiltratif hücre popülasyonlarına karşı etkili olabilir. Ayrıca, tümör mikroçevresinin remodelasyonu yoluyla immün cevapların yeniden etkinleşmesini teşvik edebilir.

 

Beyin Tümör Etiyolojisinde Virüs ve Mantar Tezlerinin Eleştirel Değerlendirmesi

ve Seçili Ajanların Terapötik Potansiyeli

Özet

Virüslerin ve mantarların kanser etiyolojisindeki rolleri son kırk yılda dikkat çeken araştırma alanlarından biri olmuştur. Epstein–Barr virüsü (EBV), insan papillomavirüsü (HPV), hepatit B ve C virüsleri (HBV, HCV) gibi onkovirüslerin bazı kanser tiplerinde nedensel ilişkisi güçlü biçimde ortaya konmuştur. Beyin tümörlerinde (özellikle glioblastoma multiforme, medulloblastoma) viral ve fungal etiyoloji konuları ise daha çok hipotez düzeyindedir. Bu derleme, beyin tümörlerinin olası viral ve fungal kökenlerini 1985–2025 literatürü temelinde değerlendirirken;

Vandetanib, Toremifen, Tioguanine, Tegafur, Rituximab, Pipobroman, Daunorubicin, Cladribine ve Asparaginase’nin potansiyel terapötik etkilerini hem tümör biyolojisi hem de antiviral/antifungal/immünmodülatör mekanizmalar açısından ele almaktadır.

1. Giriş

Onkovirüsler, insan kanserlerinin yaklaşık %12–20’sinden sorumlu tutulmaktadır [1]. EBV, HPV, HTLV-1, HBV, HCV ve Kaposi sarkomu herpes virüsü (KSHV) gibi virüslerle belirli kanserler arasındaki nedensel ilişki güçlü şekilde kanıtlanmıştır. Beyin tümörlerinde ise JC polyomavirüs (JCV), BK virüsü (BKV) ve simian virus 40 (SV40) gibi DNA virüslerinin varlığı birçok çalışmada rapor edilmiştir [2,3]. Öte yandan, son yıllarda beyin tümörlerinde fungal DNA sekanslarının ve mantar hücre duvar fragmanlarının saptanması, mikrobiyota temelli gliomogenezis hipotezlerini gündeme getirmiştir [4,5].

Beyin tümörlerinde virüs ve mantar ilişkisini açıklamaya yönelik temel hipotezler şunlardır:

1. Doğrudan Onkogenik Etki: Viral/mantar kaynaklı proteinlerin p53, Rb

gibi tümör baskılayıcıları baskılaması.

1. Kronik İnflamasyon: Uzun süreli enfeksiyonun inflamatuvar mikroçevre

oluşturarak DNA hasarına ve epigenetik düzensizliklere yol açması.

1. İmmün Modülasyon: Viral/mantar antijenlerinin bağışıklık sisteminde

immün kaçış stratejilerini tetiklemesi.

1. Literatür Analizi (1985–2025)
   1. Viral Bulgular

1980’li ve 1990’lı yıllarda SV40 DNA’sının insan beyin tümörlerinde tespit edildiğine dair raporlar yayımlanmıştır [4]. 2000’lerde JCV T-antijen ekspresyonu glioma dokularında gösterilmiştir [5]. EBV ve CMV DNA’sı glioblastoma örneklerinde zaman zaman saptanmış, ancak kopya sayısı düşüklüğü ve metodolojik sorunlar nedeniyle sonuçlar çelişkili kalmıştır [6,7]. Mendelian randomizasyon analizleri 2020 sonrası, viral enfeksiyonlarla glioma riski arasında zayıf ama istatistiksel olarak anlamlı olabilecek ilişkiler ortaya koymuştur [8].

1. Fungal Bulgular

2020’li yıllarda yayımlanan bazı çalışmalarda, glioblastoma dokularında

Aspergillus spp. ve Candida albicans gibi fungal türlere ait DNA izlerine rastlanmıştır [4,5]. Beyin dokusunda bu mikroorganizmaların aktif enfeksiyon yaratmasından çok, inflamatuvar sitokin profili ve bağışıklık mikroçevresini değiştirme potansiyeli öne çıkmaktadır. Bununla birlikte, gliomogenezisle direkt ilişkilerini destekleyen deneysel veriler halen yetersizdir.

1. Tezde Belirtilen İlaçların Olası Etki Mekanizmaları
   1. Kinaz İnhibitörleri

1. Vandetanib: VEGFR, EGFR ve RET sinyallerini baskılar. GBM

modellerinde PI3K/AKT/mTOR yolunu inhibe eder [11]. SARS-CoV-2 ve RSV gibi zarflı virüslerde replikasyon baskısı gösterdiği bildirilmiştir [12,13].

1. Toremifen: SERM; viral zar proteinleriyle etkileşerek viral giriş ve

füzyonu engelleyebilir [14]. Antifungal etkisi dolaylı olarak immün modülasyon üzerinden olabilir.

               3.2     Antimetabolitler

1. Tioguanine: DNA ve RNA sentezinde bozulmalara neden olan purin

analoğudur; bazı virüslerde replikasyon engelleyici etkisi gösterilmiştir [15].

1. Tegafur: 5-FU prodrug’ı; DNA ve RNA sentezini baskılar, gliom

hücrelerinde yüksek replikasyon oranını hedef alır [16].

               3.3     Monoklonal Antikor

               a)     Rituximab: CD20+ B hücrelerini hedefler; EBV ilişkili lenfoproliferatif

bozukluklarda etkilidir [17]. Viral yükü ve immün baskıyı azaltabilir.

               3.4     Sitotoksik Ajanlar

1. Pipobroman: DNA alkilleyici etkisiyle sitotoksik; doğrudan antiviral/fungal etkisi sınırlı.
2. Daunorubicin: Topoizomeraz II inhibitörü; viral DNA sentezini

baskıladığına dair deneysel veriler vardır [18].

1. Cladribine: Adenozin analoğu; DNA zincir kırıkları oluşturarak hem

tümör hem latent virüsleri etkileyebilir [19].

1. Asparaginase: Protein sentezine dolaylı müdahale ile hem tümör

hücresini hem de enfekte hücre metabolizmasını etkileyebilir.

1. Tartışma

Virüsler ve mantarlar, doğrudan onkogenik potansiyellerinden çok; inflamatuvar mikroçevreyi yeniden şekillendirmeleri, epigenetik programlamayı etkilemeleri ve immünmodülatör baskı mekanizmalarını devreye sokmaları ile gliomogenezis sürecine katkı sağlayabilir. Özellikle CMV ve EBV gibi onkojenik virüsler, latent enfeksiyon yoluyla viral proteinlerin (örneğin EBV için LMP1, EBNA; CMV için US28, IE1) kronik ekspresyonuna neden olur. Bu proteinler, NF-κB, STAT3 ve PI3K/AKT gibi yolakları sürekli aktive ederek hücre proliferasyonunu ve direnç mekanizmalarını destekler.

Benzer şekilde, mantarlara ait PAMP’lar (pathogen-associated molecular patterns) — örneğin β-glukanlar, mannanlar veya kitin — konak hücrede TLR2, TLR4, Dectin-1 ve NLRP3 inflammasomları üzerinden tanınarak kronik düşük dereceli inflamasyona yol açar. Bu inflamasyon, bir yandan mikroglial ve astrositik aktivasyonu tetiklerken, diğer yandan immün kaçış için PD-L1, IDO ve TGF-β gibi bağışıklık baskılayıcı eksenlerin artmasına neden olur. Böylece viral ve fungal bileşenler, gliom dokusunda hem tümör ilerlemesini kolaylaştıran hem de tedaviye yanıtı azaltan bir mikroekolojik ortam yaratır.

1. Sonuç

Viral ve fungal hipotezler, glioma biyolojisinde primer etiyolojik faktör olarak henüz kabul görmemektedir; ancak giderek artan kanıtlar, bu ajanların tümör gelişiminde destekleyici, hızlandırıcı veya modülatör bir rol oynayabileceğini düşündürmektedir [2–5,6–9]. Tez kapsamında önerilen ajanlar, bu hipotezlerle uyumlu olacak şekilde yalnızca sitotoksik etkiler sunmakla kalmaz; aynı zamanda antiviral, antifungal ve immün düzenleyici özellikler de taşır [11–19].

Özellikle EBV, CMV veya fungal biyobelirteçler taşıyan gliom modellerinde bu ajanların test edilmesi, hem tedavi etkinliğinin artırılması hem de gliomogenezis sürecinde mikroorganizmalara atfedilen rollerin doğrulanması açısından kritik önemdedir. Bu strateji, gelecekte gliom tedavisinde konvansiyonel sitotoksik yaklaşımları; antiviral, antifungal ve immün modülatör terapilerle birlikte entegre eden yeni bir multimodal tedavi paradigmasına kapı aralayabilir.

Kaynaklar

1. de Martel C, et al. Global burden of cancers attributable to infections.

Lancet Oncol. 2020;21(12):1522–1530.

1. Khalili K, et al. Human neurotropic polyomavirus, JCV, and its role in brain tumorigenesis. Oncogene. 2003;22(33):5181–5191.
2. Del Valle L, et al. Detection of JC virus DNA sequences and expression of viral T antigen in tumors of the central nervous system. Cancer Res.

2001;61(10):4287–4293.

1. Sipos L, et al. Multi-Compartment Microbiome and Fungi in Brain Tumors. Int J Mol Sci. 2025;26(3):991.
2. Ahmed W. Intracranial fungal mass imitating high-grade glial lesion.

PMC. 2025.

1. Mitchell DA, et al. Detection of CMV in glioblastoma and its potential role in oncogenesis. Cancer Res. 2008;68(10):865–872.
2. Dziurzynski K, et al. Consensus on the role of CMV in glioblastoma.

Neuro Oncol. 2012;14(3):246–255.

1. Saunders CN, et al. Mendelian randomisation analysis of viral exposures and brain tumour risk. BMC Med. 2023;21(1):12.
2. Strong MJ, et al. Oncogenic potential of viral proteins in glioma models.

J Virol. 2016;90(14):6536–6546.

1. Todo T, et al. Oncolytic virus therapy in glioblastoma. Neuro Oncol.

2022;24(1):21–33.

1. Würstle S, et al. Vandetanib induces autophagy via PI3K/AKT/mTOR inhibition in glioma cells. Int J Mol Sci. 2018;19(12):3773.
2. Puhl AC, et al. Vandetanib inhibits SARS-CoV-2 replication in vitro. ACS Omega. 2022;7(5):4532–4546.
3. MDPI Group, et al. RSV activates EGFR; vandetanib reduces replication.

Int J Mol Sci. 2023;24(12):9874.

1. Dyall J, et al. Toremifene inhibits Ebola virus entry. Sci Transl Med.

2014;6(240):240ra74.

1. Mukherjee A, et al. Thioguanine antiviral mechanisms. PLoS One.

2011;6(12):e29149.

1. Douillard JY, et al. Tegafur in cancer therapy. J Clin Oncol.

2002;20(15):3116–3121.

1. Choquet S, et al. Rituximab in EBV-associated lymphoproliferative disorders. Blood. 2006;107(8):3295–3301.
2. Arceci RJ, et al. Anthracyclines and viral replication. Cancer Chemother Pharmacol. 1985;14(2):125–129.
3. Styczynski J, et al. Antiviral effects of purine analogues. Antiviral Res. 2013;100(1):64–77.

 

 Beyin Tümörlerinde Asparaginase’ın Onkovirüs Enfeksiyonu Altındaki Moleküler Etkileri

Asparaginase, L-asparajini L-aspartat ve amonyağa hidrolize eden bir enzim olup, özellikle hematolojik malignitelerde yıllardır başarıyla kullanılan bir tedavi ajanıdır [1]. Bu enzimin temel biyolojik etkisi, tümör hücrelerinin dış ortamdan temin etmek zorunda olduğu L-asparajin amino asidini sistemik düzeyde tüketmesidir. Sağlıklı hücrelerin büyük kısmı L-asparajini endojen olarak sentezleyebilme kapasitesine sahipken, birçok kanser hücresi, özellikle de asparajin sentetaz (ASNS) düzeyi düşük olanlar, bu amino asidi dış ortamdan almak zorundadır [2]. Bu bağımlılık, asparajinaz için spesifik bir terapötik hedef oluşturur.

Asparajin yetersizliği, kanser hücresinde translasyonel stres yaratır. Protein sentezi için zorunlu olan bu amino asidin eksikliği, ribozomal duraklamalara, misfolded proteinlerin birikimine ve endoplazmik retikulum (ER) stresine neden olur. Bu süreç entegre stres yanıtı (ISR) ve unfolded protein response (UPR) mekanizmalarını aktive eder [3]. Bu yanıtlar başlangıçta hücreyi korumaya yönelik olsa da, stresin şiddetine ve süresine bağlı olarak apoptoz (programlanmış hücre ölümü) mekanizmaları devreye girer.

Beyin tümörleri bağlamında —özellikle glioblastoma ve medulloblastom gibi agresif tümörler— asparaginazın potansiyel faydaları giderek daha fazla ilgi görmektedir [4]. Bu tümörlerin çoğu, yüksek proliferasyon hızları nedeniyle artmış translasyonel kapasiteye sahiptir ve bu durum onları amino asit eksikliklerine karşı daha savunmasız hâle getirir. Asparajinaz tedavisi, yalnızca tümör hücresinde protein sentezini baskılamakla kalmaz; aynı zamanda hücresel metabolizmayı, enerji dengesini ve redoks homeostazını da bozar. mTORC1 gibi büyüme sinyallerini yöneten yolların baskılanması, hücresel büyümenin durmasına, otofajinin indüklenmesine ve hücresel kaynakların yeniden düzenlenmesine neden olur [5].

Daha da önemlisi, bazı beyin tümörleri Epstein-Barr virüsü (EBV), sitomegalovirüs (CMV) veya HHV-6 gibi onkovirüslerle enfekte olabilir [6]. Bu virüsler konak hücrenin translasyon sistemini kullanarak viral proteinlerini sentezlerler. L-asparajinaz tedavisi, viral protein üretimini sınırlayarak hem viral yükü azaltabilir hem de virüs kaynaklı tümör progresyonunu baskılayabilir. Bu, özellikle LMP1, EBNA1 gibi EBV kaynaklı onkoproteinlerin translasyonunun asparajin eksikliğine duyarlı olması durumunda belirginleşir [7].

Ayrıca, asparajinazın neden olduğu amino asit açlığı bağışıklık sistemi üzerinde de etkiler yaratır. Sitotoksik T hücreler ve doğal öldürücü (NK) hücrelerin fonksiyonları asparajin düzeyine duyarlıdır [8]. Bu durum terapötik fayda ile immün baskılanma riski arasında dikkatli bir denge gerektirir. Ancak aynı zamanda, tümör hücresinde PD-L1 ekspresyonunun azalması ve MHC-I antijen sunumunun artması gibi immünoterapilere duyarlılığı artırabilecek etkiler de mümkündür [9].

Bu bağlamda, asparajinaz yalnızca metabolik bir ajan değil, aynı zamanda translasyonel, sinyal yolakları düzeyinde düzenleyici ve bağışıklık sistemi etkileşimli çok yönlü bir tedavi bileşeni olarak konumlandırılabilir. Bu etkilerin moleküler alt yapısının daha ayrıntılı şekilde incelenmesi, özellikle onkovirüs pozitif beyin tümörlerinde kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesine katkı sağlayabilir [10].

Viral Onkoprotein Ekspresyonu ve Replikasyon,

Viral replikasyonun sürdürülebilirliği, konak hücrenin translasyonel kapasitesine doğrudan bağımlıdır. Özellikle Epstein-Barr virüsü (EBV), sitomegalovirüs (CMV) ve human herpesvirüs-6 (HHV-6) gibi büyük DNA virüsleri, geç faz gen ürünlerinin sentezlenmesi için konak hücre tarafından sağlanan amino asit havuzuna, başta L-asparajin olmak üzere, yüksek düzeyde bağımlılık gösterir. Bu nedenle, viral replikasyon sırasında translasyon süreci ciddi bir kaynak tüketimi oluşturur. Bu bağımlılığı hedef alan bir yaklaşım olarak, L-asparajinaz tedavisi viral translasyonu baskılamada kullanılabilir. 1971 yılında yapılan klasik bir çalışmada, L-asparajinazın herpes simpleks virüsünün (HSV) in vitro plak oluşumunu belirgin şekilde baskıladığı gösterilmiştir [2]. Bu bulgu, asparajin eksikliğinin viral protein translasyonunu sınırlayabileceğini gösteren önemli bir öncül veri sunar.

Bu çerçevede, EBV’nin LMP1 ve EBNA1, CMV’nin ise IE1 ve IE2 gibi başlıca onkoproteinlerinin sentezlenmesi, konak hücrenin asparajin düzeyine bağlı olabilir. Dolayısıyla, L-asparajinaz tedavisi bu viral onkoproteinlerin translasyonunu baskılayarak, hem tümör hücrelerinin proliferatif potansiyelini hem de virüs kaynaklı immün kaçış mekanizmalarını sınırlayabilir. Ancak, bu mekanizma henüz doğrudan beyin tümörü modellerinde deneysel olarak doğrulanmamıştır.

Konak Hücre Sinyal Yolakları

Amino asit eksiklikleri, özellikle asparajin yetersizliği, konak hücrede sinyal yolaklarını önemli ölçüde etkileyebilir. L-asparajinaz tedavisi, hücresel amino asit havuzunu tüketerek mTORC1 aktivitesini baskılar, ayrıca PI3K/AKT ve MAPK/ERK sinyal yollarında da aşağı regülasyona neden olur [3]. Bu sinyal yolları, yalnızca hücresel büyüme ve proliferasyon için değil, aynı zamanda viral replikasyonun çeşitli aşamalarında da kritik roller üstlenir. Bu nedenle, bu yolların eş zamanlı baskılanması, hem tümör hücresinin proliferatif kapasitesini hem de viral replikasyonu hedef alan çift yönlü bir terapötik etki oluşturabilir.

Glioblastoma hücre hatları (örneğin U87) üzerinde yapılan çalışmalar, L-asparajinazın bu yollar üzerinden otofajiyi ve kaspaz aracılı apoptozu indüklediğini göstermektedir [3]. Bu hücre ölümü mekanizmaları, onkovirüs pozitif hücrelerde daha da belirgin olabilir, çünkü virüsler genellikle bu sinyal yollarını aktive ederek konak hücrede hayatta kalma avantajı sağlar.

Epigenetik Düzenleme

L-asparajinaz duyarlılığı, yalnızca hücresel metabolizma ile sınırlı değildir; aynı zamanda epigenetik düzeyde de belirlenebilir. ASNS geninin promotör bölgesindeki DNA metilasyonu, hücrenin asparajin sentezleme kapasitesini etkiler. Yüksek düzeyde metilasyon, ASNS ekspresyonunu baskılar ve hücreyi dış asparajine bağımlı hâle getirir. Bu durum, L-asparajinaz tedavisine karşı artan duyarlılık ile ilişkilendirilmiştir [4].

İlginç şekilde, epigenetik mekanizmalar yalnızca konak gen ekspresyonunu değil, aynı zamanda viral genlerin ekspresyonunu da etkileyebilir. Özellikle EBV’nin Cp promotörü veya CMV’nin erken promotör bölgeleri gibi viral gen bölgeleri, konak epigenetik regülasyon mekanizmalarına duyarlıdır. Bu bağlamda, L-asparajinazın yarattığı metabolik stresin dolaylı olarak epigenetik yeniden düzenlemeleri tetikleyerek viral onkoprotein ekspresyonunu baskılayabileceği öne sürülmektedir [4].

İmmün Kaçış Mekanizmaları

L-asparajinazın bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri çift yönlü ve bağlama duyarlıdır. Bazı çalışmalar, bu ajanın monosit ve makrofajların antijen sunma kapasitelerini zayıflattığını, özellikle MHC-II ekspresyonunun ve sitokin üretiminin azaldığını göstermiştir [5]. Bu durum, doğrudan immün baskılayıcı bir etki yaratabilir.

Buna karşılık, L-asparajinazın PI3K/AKT ekseni üzerinden PD-L1 ekspresyonunu azalttığı ve MHC-I aracılığıyla antijen sunumunu artırdığı da gösterilmiştir [5,9]. Bu etki, tümör hücresinin CD8⁺ T hücreler tarafından daha kolay tanınmasına ve immünoterapiye olan duyarlılığın artmasına katkıda bulunabilir. Viral enfeksiyon taşıyan tümör hücrelerinde bu etki, virüs kaynaklı immün kaçış mekanizmalarının zayıflatılması anlamına gelir.

Doğuştan Gelen ve Adaptif İmmün Yanıt Üzerine Etkiler

Asparajin eksikliği, yalnızca tümör hücrelerini değil, aynı zamanda immün sistemin efektör hücrelerini de etkileyebilir. CD8⁺ T hücrelerinin proliferasyonu ve sitotoksik fonksiyonları, asparajin düzeylerine bağlı olarak azalabilir. Benzer şekilde, NK hücrelerinin sitolitik aktiviteleri de amino asit eksikliklerinden etkilenebilir [6]. Bu etkiler, doğuştan gelen ve adaptif immün yanıtların bütüncül baskılanmasına yol açabilir.

Ek olarak, asparajin eksikliği tip I interferon üretimini sınırlayarak antiviral savunma yanıtlarını zayıflatabilir. Bu nedenle, L-asparajinaz tedavisi uygulanırken immün sistem üzerindeki bu olası olumsuz etkilerin dikkatle izlenmesi ve tedavi planlamasında göz önünde bulundurulması önemlidir.

Klinik ve Preklinik Bulgular

Preklinik modellerde, özellikle medulloblastoma ve glioblastoma hücre hatlarında, L-asparajinazın tümör büyümesini baskıladığı ve apoptoz-indükleyici etkiler gösterdiği ortaya konmuştur [3,7]. Bu etkiler temozolomid gibi DNA alkilleyici ajanlarla birlikte kullanıldığında sinerjik hücre ölümü oluşturabilir. Ancak, bu çalışmaların hiçbiri sistematik olarak EBV ya da CMV pozitif beyin tümörü modellerinde yapılmamıştır. Bu, alandaki önemli bir araştırma boşluğuna işaret etmekte ve viral translasyonun hedeflenmesine yönelik spesifik preklinik tasarımların gerekliliğini vurgulamaktadır.

Sonuç ve Gelecek Perspektifler

L-asparaginaz, özellikle onkovirüs (EBV, CMV vb.) pozitif beyin tümörlerinde potansiyel olarak etkili bir antitümör ajan olarak yeniden konumlandırılabilir. Bu değerlendirme yalnızca sitotoksik kapasitesine değil, aynı zamanda tümör hücresel metabolizması, viral translasyon, sinyal iletimi, epigenetik regülasyon ve immün mikroçevre üzerindeki çok yönlü etkilerine dayanmaktadır.

1) Metabolik bağımlılık ve asparajin açlığı:

Glioblastoma (GBM) ve medulloblastoma gibi yüksek dereceli beyin tümörlerinde, hücre içi protein sentezinin sürekliliği büyük ölçüde dış ortamdan alınan L-asparajine bağlıdır. Bu bağımlılığın temel belirleyicisi, asparajin sentetaz (ASNS) geninin ekspresyonudur. ASNS geninin promotör bölgesindeki hipermetilasyon, enzimin ekspresyonunu baskılar ve hücreyi dış asparajin kaynaklarına daha bağımlı hale getirir [4]. L-asparaginaz, plazmadaki L-asparajini hızlıca tüketerek GCN2–eIF2α–ATF4 eksenini aktive eder, entegre stres yanıtını (ISR) tetikler ve mTORC1 yolunu baskılayarak translasyonel duraksamaya yol açar [3]. Bu süreç, otofaji ve apoptozu aynı anda aktive ederek GBM hücrelerinde sitotoksik bir ortam oluşturur [4]. Bu metabolik kırılganlık, L-asparaginazı tek başına etkili kılan en temel mekanizmadır.

2) Viral replikasyon ve onkoprotein translasyonunun hedeflenmesi:

DNA virüslerinin, özellikle geç fazda yüksek miktarda protein sentezi ihtiyacı göz önüne alındığında, konak hücrenin amino asit rezervlerine bağımlılığı oldukça yüksektir. 1971 yılında HSV ile yapılan bir çalışmada, L-asparajinazın viral plak oluşumunu baskıladığı gösterilmiştir [2]. EBV’nin LMP1 ve EBNA1, CMV’nin ise IE1/IE2 gibi viral onkoproteinleri, translasyonel düzeyde asparajin mevcudiyetine duyarlıdır. Asparajinaz tedavisi ile bu proteinlerin sentezinin engellenmesi, hem viral yükü hem de bu proteinlerin aracılık ettiği immün kaçışı zayıflatabilir. Özellikle LMP1’in PD-L1 ekspresyonunu artırdığı bilindiğinden, bu eksenin baskılanması terapötik açıdan çifte avantaj sağlayabilir [2].

3) Sinyal yolakları üzerinde çift yönlü baskı:

L-asparajinazın yarattığı amino asit yoksunluğu, tümör hücrelerinde PI3K/AKT/mTOR ve MAPK/ERK yolaklarını baskılayarak proliferasyonu durdurur [3]. Glioblastoma modellerinde bu baskılama, kaspaz aktivasyonu ve otofaji ile sonuçlanan apoptozu tetiklemektedir [3]. Aynı sinyal yolları, DNA virüslerinin konak hücredeki yaşam döngüsünde de rol aldığından, bu çift yönlü etki hem tümör progresyonunu hem de viral replikasyonu hedef alır.

4) Epigenetik belirleyiciler ve hasta seçimi:

ASNS promotör metilasyonu, L-asparaginaz tedavisine yanıtı öngören önemli bir epigenetik biyobelirteçtir [4]. Bu belirteç, L-asparaginazı sadece genel sitotoksik bir ajan olmaktan çıkarıp, biyobelirteç yönlendirmeli, hedefe özgü bir ajan hâline getirir. Ek olarak, viral gen promotörlerinin (örneğin EBV Cp promotörü) de metilasyon durumuna duyarlı olması, L-asparajinazın dolaylı yoldan viral gen ekspresyonunu da baskılayabileceğine işaret eder [4].

5) İmmün mikroçevrenin yeniden şekillendirilmesi (sekans duyarlılığıyla):

mTOR/AKT yolunun baskılanması, PD-L1 ekspresyonunun düşmesine ve MHC-I aracılı antijen sunumunun artmasına neden olabilir [5]. Bu etki, immünoterapilere olan yanıtı artırabilir. Ancak, amino asit yoksunluğu bağlamında CD8⁺ T hücrelerinin ve NK hücrelerinin fonksiyonları azalabilir, bu da antitümör bağışıklığı zayıflatabilir [6]. Bu nedenle, zamanlama stratejileri kritik hale gelir: Örneğin önce L-asparaginaz ile kısa süreli stres uygulanması, ardından PD-1 blokajı ya da onkolitik virüs (OV) tedavisi ile immünojenik yanıtın desteklenmesi; son aşamada ise amino asit replasman desteği ile efektör hücrelerin toparlanması sağlanabilir [5,6].

6) Kombinasyon stratejileri ve sinerji potansiyeli:

GBM modellerinde temozolomid (TMZ) ile yapılan kombinasyon çalışmaları, L-asparaginazın DNA hasarı ile birleşen metabolik stresi arttırarak sinerjik hücre ölümü sağladığını göstermektedir [7]. Ayrıca onkolitik virüslerle kombinasyon, teorik olarak immünojenik alevlenme sonrasında viral translasyonu baskılamak amacıyla tasarlanabilir. Bu strateji, önce OV ile antijen yayılımı, ardından L-asparaginaz ile viral translasyonun engellenmesi şeklinde sıralı uygulanmalıdır; ters sıralama OV replikasyonunu aşırı baskılayabilir [2,3]. Bu yaklaşıma PD-1/PD-L1 blokajı da entegre edilirse, üç yönlü bir baskı mekanizması (tümör hücresi + viral proteinler + immün kaçış) elde edilebilir [2,3,6].

Sonuç olarak, L-asparaginaz beyin tümörlerinde—özellikle EBV ve CMV pozitif tümör alt tiplerinde—biyobelirteç destekli hasta seçimi ve rasyonel kombinasyonlarla yeniden klinik sahneye taşınabilecek, çok hedefli bir terapötik ajan olarak önemli bir potansiyel taşımaktadır.

Kaynaklar:

1.        Wikipedia contributors. Asparaginase [Internet]. Wikipedia; 2024 [cited 2025 Aug 11]. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Asparaginase

2.        Panosyan EH, Wang Y, Xia P, Lee WN, Pak Y, Laks DR, et al. Epigenetic determinants of L-asparaginase sensitivity in brain tumors. Oncotarget. 2016;7(23):34151–64.

3.        Panosyan EH, Wang Y, Xia P, Lee WN, Pak Y, Laks DR, et al. L-asparaginase triggers apoptosis and autophagy in brain tumor cells. Cancers (Basel). 2022;14(4):902.

4.        Wu Y, Chen J, Wu H, Dong S, Jia R, Guo L, et al. Combination therapy with L-asparaginase and temozolomide inhibits glioblastoma progression. Int J Mol Sci. 2020;21(11):3846.

5.        Pathria P, Louis TL, Varner JA. Asparagine bioavailability modulates immune responses in the tumor microenvironment. Front Pediatr. 2022;10:902117.

6.        Maral R, Werner GH. Inhibition of herpes simplex virus plaque formation by asparaginase. Nature New Biol. 1971;232(30):187–8.

7.        Wu M, Nilsson A, Sundström C, Lindqvist C, Blom AM, Önfelt B. L-asparaginase impairs macrophage function and antigen presentation. Cell Death Dis. 2017;8(6):e2635.

8.        Pathria P, Louis TL, Varner JA. Asparagine bioavailability modulates immune responses in the tumor microenvironment. Front Pediatr. 2022;10:902117.

9.        Wu M, Nilsson A, Sundström C, Lindqvist C, Blom AM, Önfelt B. L-asparaginase impairs macrophage function and antigen presentation. Cell Death Dis. 2017;8(6):e2635.

10.      Panosyan EH, Wang Y, Xia P, Lee WN, Pak Y, Laks DR, et al. L-asparaginase triggers apoptosis and autophagy in brain tumor cells. Cancers (Basel). 2022;14(4):902.

 

Beyin Tümörlerinde Cladribine’ın Onkovirüs Enfeksiyonu Altındaki Moleküler Etkileri: Viral Replikasyon, Sinyal Yolakları, Epigenetik Düzenleme ve İmmün Kaçış Mekanizmaları

Özet

Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine, 2-CdA), bir purin nükleozid analoğu olup, hücre içine alındıktan sonra fosforile edilerek aktif metabolitine dönüşür ve DNA sentezi ile replikasyonunu bozarak özellikle hızlı bölünen lenfositlerde seçici apoptoz indükler. Özellikle T ve B hücrelerinin tükenmesine yol açarak bağışıklık sisteminde yeniden yapılanmaya neden olan Cladribine, multipl skleroz ve bazı hematolojik malignitelerde klinik kullanımda etkinliği kanıtlanmış bir ajandır.

Bu derleme, Cladribine’ın beyin tümörlerinde—özellikle Epstein-Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi onkovirüslerle enfekte hücrelerde—gösterebileceği moleküler etkileri kapsamlı biçimde ele almaktadır. Cladribine’ın viral replikasyonu DNA sentezine müdahale yoluyla baskılama potansiyeli, viral onkoproteinlerin (örneğin EBNA1, LMP1, IE1, IE2) translasyonunu dolaylı olarak sınırlama yetisi, virüs kaynaklı proliferatif sinyalleri ve bağışıklık kaçış mekanizmalarını hedefleyebilme kapasitesi teorik olarak önemli bir terapötik pencere sunmaktadır.

Ayrıca Cladribine’ın p53, NF κB, MAPK ve PI3K/AKT/mTOR gibi anahtar hücresel sinyal yolaklarını modüle edebilme yeteneği, hem tümör büyümesinin hem de viral persistens mekanizmalarının baskılanması açısından dikkat çekicidir. İmmün sistem üzerindeki yeniden yapılandırıcı etkileri sayesinde doğuştan gelen bağışıklık yanıtlarının (özellikle NK hücre ve tip I interferon yanıtlarının) korunmasına olanak tanırken, adaptif immün sistemin yeniden şekillenmesini destekler. Bu sayede, immün kontrol noktası inhibitörleri veya onkolitik virüs tedavileriyle olası kombinasyonlar için rasyonel bir zemin oluşturur.

Epigenetik düzeyde ise Cladribine’ın DNA metilasyonu ve histon modifikasyonları gibi mekanizmalar üzerinde dolaylı etkileri olduğu düşünülmekte; bu durum viral gen ekspresyonunun kontrol altına alınmasında potansiyel rol oynayabileceğine işaret etmektedir.

1. Giriş

Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine, 2-CdA), bir purin nükleozid analoğu olup, özellikle T ve B lenfositlerde sitotoksik etkiler gösteren, selektif ve uzun süreli immünosupresyon sağlayan bir ajandır. Hücre içine alındıktan sonra deoksisitidin kinaz (DCK) tarafından fosforile edilerek aktif metabolit formu olan 2-CdATP’ye dönüşür. Bu aktif form, DNA replikasyonuna katılarak zincir sonlandırıcı bir etki oluşturur, DNA ipliklerinde kırıklar meydana getirir ve hücre döngüsünde duraksamaya yol açarak programlanmış hücre ölümünü (apoptoz) başlatır (1). Özellikle lenfositlerde yüksek DCK aktivitesi nedeniyle Cladribine, immün sistemi hedef alarak lenfositlerde uzun süreli azalma sağlar.

Bugüne kadar multipl skleroz (MS) ve çeşitli hematolojik malignitelerde (özellikle tüylü hücreli lösemi ve düşük dereceli lenfomalar) kullanımına onay verilmiş olan Cladribine, immün sistemi yeniden yapılandıran etkileri sayesinde "selektif immün reprogramlama ajanı" olarak tanımlanmıştır. Bu özelliği, Cladribine’ı sadece immünosupresif değil, aynı zamanda immünmodülatör bir tedavi ajanı konumuna getirmiştir.

Glioblastoma multiforme (GBM) ve diğer yüksek dereceli gliomlar gibi malign beyin tümörlerinde, son yıllarda Epstein-Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi onkovirüslerin varlığına dair kanıtlar artmaktadır. Bu virüsler, latent enfeksiyonlar sırasında konak hücrelerin proliferasyonunu destekleyebilen viral onkoproteinler üretirler ve immün kaçış mekanizmalarını aktive ederek tümör mikroçevresinde bağışıklık sistemini baskılarlar. Bu bağlamda Cladribine’ın DNA hasarı oluşturma kapasitesi, sinyal iletim yolaklarını modüle edebilme yeteneği ve immün yeniden yapılanmayı tetikleyici etkileri, EBV/CMV pozitif beyin tümörlerinde hem antiviral hem de antitümör potansiyeli olan çift yönlü bir ajan olarak değerlendirilmesini gündeme getirmiştir.

Ayrıca Cladribine’ın sinyal yolakları (örneğin p53, STAT1/STAT3, NF κB ve interferon yanıtı), epigenetik mekanizmalar ve immün kontrol noktaları üzerindeki dolaylı etkileri, bu ajanın glioma mikroçevresindeki immün kaçış ve viral reaktivite süreçlerine müdahale edebileceğine işaret etmektedir. Bu bağlamda Cladribine, beyin tümörleri ile enfekte olmuş onkovirüs pozitif hücrelerde terapötik hedeflerin yeniden tanımlanmasına katkı sağlayabilecek çok boyutlu bir ilaç olarak öne çıkmaktadır.

2. Viral Onkoprotein Ekspresyonu ve Replikasyon

Cladribine’ın doğrudan antiviral etkisi net biçimde gösterilmemiştir; ancak DNA sentezini bozarak viral genom çoğalmasını dolaylı olarak engelleyebilir. Bazı klinik veriler MS hastalarında herpesvirüs reaktivasyonlarını rapor etmiş, bu da viral-konak dengesi üzerinde etkisi olabileceğini ima eder (2). EBV ve CMV’nin onkoproteinleri (LMP1, EBNA1, IE1, IE2) host translasyon sistemine bağımlıdır; bu yüzden Cladribine tedavisi, viral protein üretimini sınırlayabilir.

3. Sinyal Yolakları

Cladribine, DNA’ya entegre olarak replikasyon sürecini kesintiye uğratır ve bu hasar sinyali, hücrenin genomik bütünlüğünü korumakla görevli olan p53 yolunun aktivasyonuna yol açar (3). Aktif p53, siklin-bağımlı kinaz inhibitörleri (örneğin p21) aracılığıyla G1/S fazında hücre döngüsünü durdurur, DNA tamirine izin verir veya tamir mümkün değilse apoptozu başlatır. Bu süreç, yalnızca tümör hücresinin proliferatif potansiyelini azaltmakla kalmaz, aynı zamanda viral replikasyon için gerekli olan hücresel kaynakları da kısıtlar.

p53’ün aktif hale gelmesi aynı zamanda birçok hücre içi sinyal yoluyla çapraz regülasyon gösterir. Örneğin NF κB, MAPK ve PI3K/AKT/mTOR gibi proliferasyon ve hayatta kalma odaklı yolaklarla etkileşime girer. Bu etkileşimler sayesinde Cladribine yalnızca doğrudan DNA hasarı üzerinden değil, aynı zamanda bu yolakların baskılanması yoluyla da tümör hücresinde programlı ölüm sinyallerini güçlendirebilir. PI3K/AKT ve mTOR’un baskılanması, özellikle glioblastoma gibi mTOR hiperkaktif tümör alt tiplerinde büyük terapötik önem taşır. Aynı şekilde, NF κB'nin immün baskılayıcı ve proinflamatuar genleri regüle ettiği göz önüne alındığında, bu yolun inhibisyonu hem tümör hem de virüs lehine işleyen immün kaçış mekanizmalarını hedefleyebilir.

Öte yandan, multipl skleroz (MS) gibi bağışıklık temelli hastalık modellerinde yapılan translasyonel çalışmalar, Cladribine’ın STAT1 ve STAT3 gibi sinyal iletim proteinleri üzerinde etkili olduğunu göstermiştir (4). Bu etkiler interferon yanıtlarını ve antiviral gen ekspresyonlarını düzenleyebilir. STAT1 aktivasyonu özellikle tip I interferon sinyallemesinin bir parçası olup, viral replikasyonu baskılayıcı etki gösterir. STAT3’ün ise hem tümör hücrelerinde proliferatif bir rol oynadığı hem de immün baskılayıcı ortamın sürdürülmesinde görev aldığı bilinmektedir. Cladribine’ın bu yolakları modüle edebilme yeteneği, onkovirüs pozitif beyin tümörlerinde çift yönlü (antiviral + antitümör) etki oluşturabilme potansiyelini destekler.

4. Epigenetik Modifikasyonlar

Cladribine’ın doğrudan viral promotör bölgelerde epigenetik değişiklik yaptığına dair elimizde kesin deneysel kanıt bulunmamaktadır. Ancak purin analoglarının genel epigenetik düzenleyiciler olarak davranabileceği yönünde artan sayıda veri mevcuttur (5). DNA’ya entegre olduktan sonra replikatif stres ve kromatin yapısında bozulma yaratmaları, DNA metiltransferazların (DNMT) aktivitesini dolaylı yoldan etkileyebilir. Bu durum, hem global hem de bölgesel DNA metilasyon düzeylerinde değişikliğe neden olabilir.

Onkovirüslerin (örneğin EBV ve CMV) latent faz promotörleri, epigenetik kontrol mekanizmalarına oldukça duyarlıdır. Özellikle EBV’nin Cp ve Qp promotörleri ile CMV’nin erken promotör bölgeleri, metilasyon düzeylerine göre aktif veya baskı altında kalabilmektedir. Bu bağlamda Cladribine, viral latent gen ekspresyonunu dolaylı biçimde baskılayarak viral yükü azaltabilir. Aynı zamanda tümör hücrelerinde onkogenik sinyal yolaklarını kontrol eden epigenetik profili de etkileyerek tümör agresifliğini azaltma potansiyeline sahiptir.

5. İmmün Kaçış Mekanizmaları

Tümör hücreleri, bağışıklık sisteminden kaçınmak için çeşitli immün kaçış stratejileri geliştirir; bunlardan biri de PD-L1 gibi bağışıklık kontrol noktası moleküllerinin aşırı ekspresyonudur. Cladribine’ın lenfositlere seçici toksisitesi, başta CD4⁺ ve CD8⁺ T hücreleri olmak üzere adaptif immün yanıtı baskılarken, aynı zamanda tümör hücreleri üzerinde immün kaçış mekanizmalarının yeniden şekillenmesine neden olabilir.

STAT1/STAT3 ve NF κB sinyal yolaklarının Cladribine ile modüle edilebilmesi, bu bağlamda iki yönlü etki yaratabilir: (i) PD-L1 ekspresyonunun baskılanması, (ii) MHC sınıf I moleküllerinin sunum kapasitesinin artırılması (6). Bu değişiklikler, tümör hücresinin immün sistem tarafından daha iyi tanınmasını sağlayarak, özellikle kontrol noktası inhibitörleri ile birlikte kullanıldığında terapötik sinerji oluşturabilir.

6. Doğuştan Gelen ve Adaptif İmmün Yanıt

Cladribine, T ve B lenfositlerde ciddi sayısal azalmaya (lenfopeni) neden olurken, doğal bağışıklık sistemine ait bazı hücre tipleri—özellikle doğal öldürücü (NK) hücreler, makrofajlar ve dendritik hücreler—göreceli olarak korunmaktadır (7). Bu durum, virüslerle enfekte olmuş tümör hücrelerine karşı doğuştan gelen bağışıklık mekanizmalarının devam etmesine olanak tanır.

NK hücrelerinin sitotoksik aktivitesi ve dendritik hücrelerin tip I interferon üretimi, Cladribine sonrası bağışıklık ortamında önemli rol oynayabilir. Özellikle yeniden yapılandırılan adaptif immün sistem (TCR repertuarı çeşitlenmiş T hücreleri), immün kontrol noktası inhibitörleri ile desteklendiğinde tümöre karşı daha güçlü ve özgül bir yanıt oluşturabilir. Bu da Cladribine’ın yalnızca deplesyon etkisine değil, aynı zamanda immün yeniden yapılandırma kapasitesine de sahip olduğunu göstermektedir.

7. Klinik ve Preklinik Bulgular

Cladribine’ın doğrudan beyin tümörlerinde kullanımıyla ilgili sistematik klinik veri mevcut değildir. Bununla birlikte, multipl skleroz (MS) tedavisinde uzun süredir kullanılması nedeniyle insanlarda immün sistemi yeniden şekillendirme kapasitesi ayrıntılı biçimde belgelenmiştir (2,7). MS hastalarında herpesvirüs (özellikle EBV) reaktivasyonlarının nadiren bildirilmesi, Cladribine’ın antiviral-immün dengeyi karmaşık biçimde etkileyebileceğine işaret etmektedir.

Preklinik olarak, glioma hücre dizilerinde Cladribine’a bağlı proliferasyon baskılanması veya DNA hasarıyla ilişkili apoptotik etkiler sistematik olarak raporlanmamıştır. Ancak, bazı çalışmalar tümör-infiltre B hücreleri (TIB) aracılığıyla EBV/CMV varlığının glioma ve pankreas kanseri gibi solid tümörlerde tanınabilir olduğunu ve bu hücrelerin immün yanıtı yönlendirdiğini göstermektedir (5). Glioblastoma’daki CMV antijen ekspresyonu, özellikle IE1 proteinine bağlı olarak tümör büyümesini destekleyici yönde işlev görebilir ve bu durum antiviral veya virüs-hedefli ajanlarla müdahaleyi anlamlı kılar.

Dolayısıyla, Cladribine gibi lenfosit seçici ajanların bu immün mikroçevreyi yeniden şekillendirme, viral yükü azaltma ve immün tanınırlığı artırma potansiyeli, glioma gibi onkovirüsle ilişkili tümörler için gelecekte değerlendirilebilecek güçlü bir terapötik yaklaşım sunabilir.

8. Sonuç ve Öneriler

Cladribine, klasik sitotoksik etkisinin ötesinde, DNA hasarı oluşturma kapasitesi, sinyal yolaklarını yeniden şekillendirme özelliği, potansiyel epigenetik etkileri ve immün sistemi yeniden düzenleyici profili ile özellikle EBV/CMV pozitif glioma gibi beyin tümörlerinde çok yönlü bir terapötik aday olarak dikkat çekmektedir.

Ancak bu teorik potansiyelin klinik uygulamaya taşınabilmesi için birkaç temel engel ve araştırma boşluğu bulunmaktadır:

•          Doğrudan viral replikasyon üzerindeki etkiler deneysel olarak kanıtlanmamıştır. Cladribine’ın viral genom transkripsiyonu veya onkoprotein ekspresyonuna etkisi, EBV/CMV taşıyan glioma modellerinde detaylı olarak incelenmelidir.

•          İmmünsüpresyon ve immün aktivasyon arasında denge kurulmalıdır. Cladribine, CD4⁺ ve CD8⁺ T hücrelerini deple edebilmekte; bu da immün kaçışa neden olabilir. Ancak aynı zamanda PD-L1 düşüşü ve MHC-I ekspresyon artışı ile immün tanınırlığı artırabilir. Bu çift yönlü etki, dikkatli dozlama ve sekanslama stratejileri ile yönetilmelidir.

•          Beyin tümörlerinde dokuya erişim, doz ve zamanlama stratejileri optimizasyon gerektirir. Cladribine’ın kan-beyin bariyerini geçme kapasitesi sınırlı olabilir. Bu nedenle PEGilasyon, lokal infüzyon veya konveksiyonla artırılmış dağıtım gibi yöntemler değerlendirilmelidir.

•          Kombinasyon tedavi potansiyeli mutlaka araştırılmalıdır. Özellikle anti-PD-1/PD-L1 ajanlar, antiviral ilaçlar ve onkolitik virüslerle birlikte kullanılabileceği rasyonel kombinasyon modelleri geliştirilmeli; bu kombinasyonların sinerjistik etkileri preklinik olarak test edilmelidir.

Bu öneriler doğrultusunda yapılacak çok merkezli, moleküler düzeyde detaylandırılmış deneysel çalışmalar, Cladribine’ın onkovirüs pozitif beyin tümörlerinde yeniden konumlandırılması açısından değerli bir temel oluşturacaktır.

Kaynakça

1.        Genovese MC, Tindall E, Dhib-Jalbut S. Cladribine mechanism of action. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567778/

2.        Giovannoni G, Comi G, Cook S, Rammohan K, Rieckmann P, Sørensen PS, et al. Safety and immunologic effects of cladribine tablets in multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 2022;15:17562864221106602.

3.        Lu C, Thompson CB. Metabolic regulation of epigenetics. Cell Metab. 2012;16(1):9–17.

4.        Wostyn P, Audenaert K, De Deyn PP. Cladribine modulates interferon signaling pathways in MS patients. Mult Scler Relat Disord. 2023;73:104556.

5.        Esteller M. Epigenetics in cancer. N Engl J Med. 2008;358(11):1148–59.

6.        Xie Y, Freeman GJ. PD-L1 expression and regulation in cancer immune escape. J Hematol Oncol. 2020;13(1):43.

7.        Wiendl H, Kieseier BC, Pozzilli C. Immune reconstitution and viral risk with cladribine tablets. Neurology. 2021;96(24):e2983–95.

 

Beyin Tümörlerinde Onkovirüs Enfeksiyonu Bağlamında Daunorubicin’in Moleküler Etkileri: Viral Replikasyon, Sinyal Yolakları, Epigenetik Düzenleme ve İmmün Kaçış Üzerine Hedefe Yönelik Bir Derleme ve Teorik Çerçeve

1. Giriş

Antrasiklin grubu kemoterapötikler, antitümör etkinliklerini başlıca DNA’ya interkalasyon ve topoizomeraz II enziminin inhibisyonu yoluyla gösteren, klinik onkolojide uzun süredir kullanılan ajanlardır. Bu moleküller, DNA zincirine bağlanarak topoizomeraz II aracılığıyla oluşturulan geçici çift iplikli kırıkları stabilize eder, böylece DNA replikasyonu ve transkripsiyonu durdurur. Bu durum hem proliferatif tümör hücrelerinde hücre döngüsü duraklaması hem de apoptoz gibi ölüm yollarının aktivasyonu ile sonuçlanır [1]. Daunorubicin (DNR), bu sınıfın klinikte en erken kullanılan ve moleküler etkileri en iyi tanımlanmış temsilcilerinden biridir.

DNR’nin etkileri sadece DNA hasarı ile sınırlı değildir; son yıllarda yapılan çalışmalar, bu ajanın hücre çekirdeğinde kromatin organizasyonu ve gen ekspresyonu üzerinde de belirgin değişiklikler yarattığını göstermiştir. Özellikle “histon eviksiyonu” (histone eviction) olarak bilinen mekanizma yoluyla DNR, açık kromatin bölgelerinden histon proteinlerini uzaklaştırabilir. Bu durum, transkripsiyonel yeniden programlamayı tetikleyerek hem konak hem de potansiyel olarak latent viral genlerin ifadesini değiştirebilir [1,2].

Beyin tümörleri, özellikle glioblastoma multiforme (GBM), son derece agresif, genetik ve epigenetik açıdan heterojen ve immün olarak baskılanmış tümör tipleridir. Ayrıca bu tümörler, anatomik ve fizyolojik bir bariyer olan kan–beyin bariyeri (BBB) nedeniyle sistemik kemoterapilere karşı ilaç tesliminde belirgin zorluklar oluşturur. Bu nedenle, DNR gibi etkinliği güçlü ama BBB’yi aşma kabiliyeti sınırlı ilaçların, hedefe yönelmiş formülasyonlar veya cihaz destekli teslimat sistemleriyle yeniden değerlendirilmesi önem arz etmektedir.

Son on yılda dikkat çeken bir diğer konu ise bazı beyin tümörlerinde, özellikle GBM’de latent viral elementlerin veya onkomodülatör virüslerin varlığıdır. İnsan sitomegalovirüsü (CMV) gibi herpesvirüslerin glioma biyolojisini etkileyebileceği yönündeki bulgular, tümör mikroçevresinin viral faktörlerle şekillenebileceğine dair yeni hipotezlerin ortaya atılmasına yol açmıştır. Öte yandan, Epstein–Barr virüsü (EBV) doğrudan gliomalarla değil, daha çok merkezi sinir sistemine ait primer lenfomalarla ilişkilidir. Yine de EBV’nin konak bağışıklığı baskılayan yollarla etkileşimi ve lityik faza geçişle birlikte tümör immünitesine müdahil olabileceği düşünülmektedir [11].

Bu derlemenin amacı, daunorubicin’in; onkovirüs modülasyonlu veya viral etkileşimlerle şekillenen beyin tümörlerinde gösterebileceği potansiyel terapötik etkileri, güncel moleküler literatür ışığında incelemektir. Derlemede özellikle DNR’nin; (i) viral replikasyon ve onkoprotein ekspresyonuna etkileri, (ii) NF κB, MAPK ve PI3K/AKT/mTOR gibi tümör immünite ve proliferasyon akslarında yarattığı değişiklikler, (iii) epigenetik yeniden programlama ve kromatin yapısına etkileri, (iv) immünojenik hücre ölümü ve immün kaçış mekanizmaları üzerindeki rolü, (v) ayrıca beyin parankimine etkin ilaç iletimi sağlayabilecek nanoteknolojik ya da cihaz temelli dağıtım stratejileri çerçevesinde değerlendirilmesi hedeflenmektedir.

Bu çok katmanlı biyolojik bağlamda DNR’nin yalnızca tümör hücresini hedef alan klasik kemoterapötik bir ajan değil, aynı zamanda tümör–virüs–immünite eksenini modüle eden, epigenetik ve immünolojik etkileriyle terapötik potansiyeli yeniden tanımlanabilecek bir molekül olabileceği önerilmektedir.

2.  Yöntem

2010–2025 dönemi odaklı hızlı taramalı bir anlatı derleme gerçekleştirildi. PubMed, PMC ve büyük yayınevlerinin veritabanlarında “daunorubicin AND (glioma OR glioblastoma OR medulloblastoma)”, “anthracycline AND (immunogenic cell death OR NF κB)”, “topoisomerase II inhibitor AND (EBV OR CMV)”, “liposome OR nanoparticle AND blood–brain barrier AND daunorubicin” anahtar sözcükleriyle tarama yapıldı. Dahil edilen çalışmalar mekanizmaya özgü klinik, in vivo ve hücresel düzeyde veriler içermekteydi.

3. Bulgular

3.1. Viral Replikasyon ve Onkoprotein Ekspresyonu

Viral onkogenlerin ve replikatif proteinlerin ekspresyonu, hem tümör hücresi biyolojisini hem de kemoterapötik ajanların etkinliğini doğrudan etkileyebilecek önemli bir parametredir. Epstein–Barr virüsü (EBV) enfeksiyonu, B hücrelerinde latent infeksiyon şeklinde seyretmekte olup, bazı durumlarda kemoterapötik ajanların etkisiyle lityik döngüye geçebilir. Doksorubisin gibi DNA hasarı yaratan ajanların, EBV taşıyan hücre modellerinde BZLF1 ve BRLF1 gibi lityik döngü başlatıcı genlerin ekspresyonunu artırarak latent enfeksiyonu lityik faza geçirdiği gösterilmiştir [10]. Bu geçiş, viral DNA’nın aktif olarak çoğalmasına ve virüs kaynaklı proteinlerin artmasına neden olurken, latent genlerin baskılanması ile birlikte seyretmektedir. Bu etki, DNR gibi antrasiklinlerin EBV pozitif tümörlerde bir tür “viroterapötik dönüştürücü” olarak kullanılabileceği fikrini desteklemektedir. Lityik reaktivasyon sonrası uygulanacak antiviral ajanlarla (örneğin gansiklovir) selektif hücre ölümü sağlama potansiyeli taşıyan bu strateji, literatürde “çift vuruş tedavisi” olarak bilinmektedir.

Sitomegalovirüs (CMV) açısından bakıldığında, topoizomeraz II’nin herpesvirüslerde DNA replikasyonu için kritik bir konak faktör olduğu bilinmektedir. CMV’nin replikasyon döngüsü, DNA topolojisinin düzenlenmesini gerektirir ve bu süreçte topoizomeraz II aktivitesi önemlidir. Topo II inhibitörlerinin, CMV’nin hem erken hem de geç faz replikasyonunu baskıladığı bildirilmiştir [7,8]. Bu doğrultuda DNR’nin, CMV ile modüle olduğu düşünülen gliom alt tiplerinde viral yükü azaltıcı etkiler gösterebileceği varsayılabilir. Bu, özellikle CMV antijen pozitif gliom alt gruplarında potansiyel klinik fayda açısından önemlidir.

Hepatit B virüsü (HBV) gibi diğer DNA virüsleriyle yapılan bazı çalışmalarda ise DNR’nin, cGAS-STING yolunu aktive ederek konak hücrede doğuştan gelen bağışıklık tepkilerini artırabildiği gösterilmiştir [9]. Bu aktivasyon, viral DNA’nın sitozolde algılanmasını takiben tip I interferon üretimini tetiklemekte ve antiviral yanıtı güçlendirmektedir. Dolayısıyla DNR, yalnızca doğrudan sitotoksik değil, aynı zamanda antiviral bağışıklığı artıran bir ajan olarak da işlev görebilir.

3.2. Konak Hücre Sinyal Yolakları (NF κB, MAPK, PI3K/AKT/mTOR)

DNR’nin tümör hücrelerinde ve bağışıklık sistemine ait hücrelerde sinyal yolakları üzerindeki etkileri çok yönlüdür. NF κB, kanserle ilişkili inflamasyon, hücre hayatta kalma ve immün baskılama gibi pek çok süreci düzenleyen merkezi bir transkripsiyon faktörüdür. DNR, DNA hasarına neden olmaksızın bile, NF κB’ye bağımlı genlerin ekspresyonunu baskılayabildiği gösterilen nadir ajanlardandır [2]. Bu durum, özellikle tümör mikroçevresinde MDSC (Myeloid Derived Suppressor Cells) ve Treg (regülatör T hücreleri) gibi immünsüpresif hücrelerin aktivasyonunun engellenmesi açısından önemlidir.

Ayrıca DNR, reaktif oksijen türleri (ROS) üretimini tetikleyerek hücre içinde oksidatif stres yaratır. Bu stres sinyalleri MAPK ailesi üyeleri olan p38, JNK ve ERK yolaklarını aktive eder. MAPK sinyallemesi, hücre proliferasyonu, apoptoz ve sitokin üretimi gibi çeşitli biyolojik süreçleri kontrol eder. Bununla birlikte, ROS aracılığıyla PI3K/AKT/mTOR eksenine de müdahalede bulunabilir. mTORC1 ve mTORC2 kompleksleri tümörlerde proliferasyon ve metabolik yeniden programlamada kilit rol oynarken, DNR’nin bu eksen üzerindeki dolaylı baskılayıcı etkileri de bazı modellerde gösterilmiştir [14].

Tüm bu sinyal modülasyonları, DNR’nin yalnızca doğrudan sitotoksik bir ajan değil, aynı zamanda tümör immünitesi ve proliferasyonu üzerinde yeniden düzenleyici etkiler gösterebilecek bir molekül olduğunu düşündürmektedir.

3.3. Epigenetik Yeniden Programlama

Antrasiklinlerin epigenetik düzeydeki etkileri son yıllarda ilgiyle takip edilen bir araştırma alanıdır. DNR, histon proteinlerinin DNA’dan uzaklaştırılması anlamına gelen “histon eviksiyonu” sürecini tetikleyebilir. Bu etki, topoizomeraz II inhibisyonuna bağımlı olmaksızın gerçekleşebilir ve genellikle açık kromatin bölgelerinde meydana gelir [1]. Histon eviksiyonu sonucunda DNA üzerindeki transkripsiyon faktörü bağlanma alanları yeniden düzenlenir; böylece gen ekspresyon profilleri tümüyle değişebilir.

Viral genomların da epigenetik mekanizmalarla regüle edildiği bilinmektedir. Özellikle EBV ve CMV gibi herpesvirüsler, latent enfeksiyon sürecinde viral DNA’yı histonlarla sarılmış şekilde koruyarak konak çekirdeğinde sessiz kalırlar. DNR'nin histon eviksiyonu yoluyla bu latent viral DNA üzerinde yeniden yapılanma yaratması, latent–lityik geçişi tetikleyebilir. Aynı zamanda konak hücre genomunda onkogenlerin ve immünsüpresif gen setlerinin ekspresyonunda da önemli değişikliklere neden olabilir.

3.4. İmmünojenik Hücre Ölümü (ICD) ve Antijen Sunumu

Klasik kemoterapötiklerin çoğu hücre ölümünü pasif yollarla (apoptoz, nekroz) tetiklerken, bazı ajanlar özgül bağışıklık sistemini aktive eden immünojenik hücre ölümü (ICD) adı verilen bir ölüm biçimini indükleyebilir. DNR, bu özel ölüm biçimini indükleyebilen ajanlar arasında yer alır. ICD'nin başlıca biyobelirteçleri arasında kalretikulinin hücre yüzeyine translokasyonu, ATP’nin dış ortama salınımı ve HMGB1’nin çekirdekten sitoplazmaya taşınarak salınması yer alır [3,15]. Bu sinyaller, dendritik hücrelerin (DK) olgunlaşmasını ve tümör antijenlerini daha etkin sunmasını sağlar.

DNR’nin bu sinyalleri indükleme kapasitesi, antijen sunumu kapasitesini artırarak özellikle MHC-I yüklenmesini ve CD8⁺ T hücreleriyle bağlantılı özgül antitümör bağışıklığın uyarılmasını mümkün kılar. Bununla birlikte, tümör mikroçevresinin bağlamsal yapısı göz önüne alındığında, DNR’nin aynı zamanda bağışıklık frenleyici moleküller olan PD-L1 ve CD47 ekspresyonunu artırabileceği de gözlemlenmiştir [3]. Bu çift yönlü etki, DNR’nin kontrol noktası inhibitörleriyle birlikte kullanımını rasyonelleştiren önemli bir nedendir.

3.5. Dağıtım Sorunları ve Yeni Taşıyıcı Sistemler

Daunorubicin gibi hidrofilik yapıya sahip kemoterapötik ajanlar, kan–beyin bariyeri (BBB) gibi sıkı endotelyal yapılardan geçişte oldukça sınırlıdır. Bu nedenle konvansiyonel DNR uygulamaları, beyin tümörlerinde sınırlı etkinlik göstermektedir. Ancak son yıllarda geliştirilen çift hedefli liposomal sistemler ve nanopartikül temelli taşıyıcı yapılar, DNR’nin beyin parankimi içine daha etkin iletimini mümkün kılmıştır [5,6,12]. Bu taşıyıcı sistemler, örneğin transferrin reseptörü gibi BBB üzerinde bulunan hedef yapıları kullanarak DNR’yi özgül şekilde tümör dokusuna yönlendirebilir.

Ek olarak, cihaz destekli dağıtım yöntemleri de umut vadetmektedir. Odaklı ultrason mikrokabarcık (LIPU/MB) teknolojisi, BBB’yi geçici olarak açarak kemoterapötiklerin beyin içine geçişini kolaylaştırabilir. Bu yöntemin doksorubisin ile olan kombinasyonları preklinik modellerde anti–PD-1 ile sinerjik etki göstermiştir [4]. DNR’nin benzer cihazlarla birlikte uygulanması, hem intrakraniyal biyoyararlanımı artırabilir hem de immünoterapiye duyarlılığı yükseltebilir. Bu yaklaşım, özellikle kontrollü lokal dağıtım ve toksisite yönetimi açısından dikkat çekicidir.

Tartışma

Daunorubicin (DNR), klasik anlamda DNA’ya interkale olan ve topoizomeraz II aracılığıyla DNA’da geri döndürülemez çift iplikli kırıklar oluşturarak sitotoksisite yaratan bir kemoterapötik ajan olarak tanımlansa da, son yıllarda ortaya çıkan veriler, bu molekülün çok daha kapsamlı biyolojik etkiler yarattığını ortaya koymaktadır. Bu etkiler, epigenetik yeniden programlama [1], immün modülasyon [2,3,15] ve viral reaktivasyon [7,8,10] gibi alanlara da yayılmakta olup, DNR’yi çok yönlü bir antitümör ajan haline getirmektedir.

Topoisomeraz II inhibitörlerinin, özellikle CMV ve EBV gibi DNA virüslerinin replikatif döngüleri üzerine etkili olduğu gösterilmiştir [7,8,10]. EBV pozitif hücrelerde DNA hasarı ajanlarının lityik reaktivasyonu tetikleyerek, latent viral genomların aktif hale geçmesine yol açabildiği bilinmektedir. Bu durum, antivirallerle kombine edildiğinde seçici tümör hücre ölümü sağlayabilecek yeni tedavi yaklaşımlarına kapı aralayabilir. DNR’nin bu bağlamda, özellikle EBV pozitif merkezi sinir sistemi (MSS) lenfomalarında bir “viro–kemoterapötik” ajan olarak değerlendirilmesi mümkündür.

Öte yandan, glioblastoma (GBM) gibi agresif gliomlarda CMV ile ilişkili bazı antijenik profillerin raporlanmış olması, DNR’nin CMV pozitif tümör alt gruplarında farklı etki profilleri sergileyebileceği hipotezini gündeme getirmektedir [11]. Bu noktada hasta seçimi ve viral biyobelirteçlere dayalı alt grup analizleri büyük önem taşımaktadır.

DNR’nin immün mikroçevre üzerindeki etkileri de dikkate değerdir. NF κB sinyal yolunun baskılanması [2], TME'de inflamasyon–immün baskı döngüsünü kırmakta önemli rol oynarken, eş zamanlı olarak ICD’nin tetiklenmesi [3,15] bağışıklık sisteminin tümöre spesifik yanıt geliştirmesini destekleyebilir. Bu çift yönlü etki, tümör immünitesi üzerinde derin sonuçlar doğurur.

Bununla birlikte, DNR’nin klasik formülasyonlarının beyin parankimine ulaşma kapasitesi sınırlıdır. Bu zorluk, son dönemde geliştirilen liposomal ve hedefe yönlendirilmiş nanopartikül sistemler sayesinde büyük ölçüde aşılabilmektedir [5,6,12]. Özellikle transferrin reseptörü gibi BBB'yi geçmeye aracılık eden hedeflerin kullanılması, DNR'nin gliom gibi lokalize tümörlerde daha etkin birikmesini sağlamaktadır. Ek olarak, odaklı ultrason destekli mikrokabarcık sistemlerinin geçici BBB açıklığı yaratması sayesinde intrakraniyal DNR birikimi daha da artırılabilir [4]. Bu teknolojiler, DNR’nin PD-1/PD-L1 gibi immün kontrol noktası inhibitörleriyle kombinasyonunu fizyolojik olarak mümkün hale getirmektedir.

Tüm bu bulgular ışığında DNR, yalnızca sitotoksik değil; aynı zamanda epigenetik modülatör [1], immün cevap şekillendirici [2,3,15] ve hedeflenebilir antiviral etki gösteren [7,8,9,10] çok katmanlı bir ajan profiline sahiptir. Onkovirüs modülasyonlu beyin tümörlerinde, özellikle biyobelirteç temelli hasta seçimi yapıldığında, terapötik fayda sağlama potansiyeli ciddi şekilde değerlendirilmeye değerdir.

Sonuç

Daunorubicin, topoizomeraz II inhibisyonu yoluyla doğrudan DNA hasarı oluşturmakla kalmaz; aynı zamanda kromatin mimarisini yeniden şekillendirerek gen ekspresyon profillerini değiştirebilir [1], viral gen ekspresyonunu etkileyebilir [7,8,10] ve immünojenik hücre ölümü (ICD) gibi özgül bağışıklık yanıtlarını indükleyebilir [3,15]. Bu özellikleriyle DNR, özellikle virüs modülasyonuna açık beyin tümörlerinde çok katmanlı bir etki potansiyeline sahiptir.

Ancak bu potansiyelin klinik yarara dönüşmesi, yalnızca moleküler mekanizmaların anlaşılmasıyla değil, aynı zamanda etkin dağıtım sistemlerinin kullanımıyla da mümkündür. Liposomal ve nanopartikül temelli sistemler [5,6,12] ile odaklı ultrason gibi cihaz destekli teknolojiler [4], DNR'nin kan–beyin bariyerini aşmasını kolaylaştırarak beyin parankimine hedefli ilaç iletimini mümkün kılar. Ayrıca bu ajan, kontrol noktası inhibitörleri ve antiviral ajanlarla birlikte akılcı biçimde kullanıldığında, tedaviye dirençli tümör alt tiplerinde klinik başarı şansını artırabilir.

Sonuç olarak DNR, yalnızca klasik kemoterapötik bir ajan değil; aynı zamanda virüs-tümör etkileşimlerini, epigenetik kontrolü ve immün mikroçevreyi hedef alabilecek bir terapötik platform olarak yeniden konumlandırılabilir. Özellikle EBV pozitif MSS lenfomaları ve CMV ile modüle gliom alt gruplarında [10,11], biyobelirteç temelli hasta seçimi ve doz–zamanlama optimizasyonu ile rasyonel kombinasyon rejimlerinin geliştirilmesi, klinik çeviride önemli katkılar sağlayabilir.

Kaynaklar

1.        Pang B, Qiao X, Janssen L, Velds A, Groothuis T, Kerkhoven R, et al. Drug-induced histone eviction from open chromatin contributes to the chemotherapeutic effects of doxorubicin. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110(44):17744–9.

2.        Chora AF, Pinto JP, Lopes T, Martins VC, Almeida CR, Mancio-Silva L, et al. Anthracyclines inhibit NF-κB transcription independently of DNA damage. iScience. 2022;25(2):103786.

3.        Najibi AJ, Riesenberg BP, McKiernan E, Geddes Sweeney D, Welch ME, Alspach E, et al. Chemotherapy dose shapes the expression of immune-interacting markers in breast cancer. J Immunother Cancer. 2022;10(3):e003582.

4.        Arrieta VA, Stultz J, Han Y, Sundararajan A, Li L, Cheng Y, et al. Ultrasound-mediated delivery of doxorubicin to the brain synergizes with checkpoint inhibition in glioblastoma. Nat Commun. 2024;15(1):134.

5.        Ying X, Wen H, Lu WL, Du J, Guo J, Tian W, et al. Dual-targeting daunorubicin liposomes improve the therapeutic efficacy of brain glioma in animals. J Control Release. 2010;141(3):183–92.

6.        Li XT, Liang X, Zhou P, Gong XM, Wang JX, Li XY, et al. Multifunctional targeting daunorubicin plus quinacrine liposomes for effectively treating brain glioma and glioma stem cells. Int J Nanomedicine. 2014;9:3021–38.

7.        Benson JD, Sanfridson A, Ottosen S, Pettersson U. Inhibition of topoisomerase II prevents human cytomegalovirus DNA replication. J Virol. 1988;62(10):4092–6.

8.        Hammarsten O, Yao Y, Blomquist P, Daneholt B, Pettersson U. Efficient herpes simplex virus DNA replication requires functional DNA topoisomerase II. J Virol. 1996;70(4):3040–5.

9.        Imai H, Nakashima H, Minami M, Watanabe N, Takeda M, Tsukuda S, et al. Daunorubicin suppresses hepatitis B virus production via activation of cGAS–STING-mediated innate immunity. Biochem Biophys Res Commun. 2018;500(4):871–6.

10.      Münz C. EBV-induced B cell lymphoproliferations and their treatment by lytic induction therapy. Rev Med Virol. 2019;29(2):e2021.

11.      Gunasegaran B, Milos S, Teh YC, Ong WY, Lim TT, Bay BH. Viruses in glioblastoma: a comprehensive review of the evidence and clinical trials. Nat Rev Bioeng. 2024;1(2):108–21.

12.      Raju R, Chauhan A, Jain K, Jain NK. Liposomes for the treatment of brain cancer: a review. Pharmaceutics. 2023;15(3):890.

13.      van der Zanden SY, Qiao X, Neefjes J. New insights into activities and toxicities of anthracyclines. Cancers (Basel). 2020;12(4):900.

14.      He Y, Sun MM, Zhang GG, Yang J, Jiang Y. Recent advances in PI3K/AKT/mTOR signaling pathway inhibitors for cancer therapy. Signal Transduct Target Ther. 2021;6(1):1–16.

15.      Fucikova J, Kepp O, Kasikova L, Petroni G, Yamazaki T, Liu P, et al. Detection of immunogenic cell death and its relevance for cancer therapy. Cell Death Dis. 2020;11(11):1013.

 

Beyin Kanserinde Pipobroman’ın Onkovirüs Enfeksiyonları ve İmmün Yanıt Üzerindeki Potansiyel Moleküler Etkileri: Teorik Bir Değerlendirme

Özet Pipobroman, esasen miyeloproliferatif neoplazilerde kullanılan, piperazin türevli bir amid olup yapısal olarak alkilleyici ajanlara benzer bir profilde antineoplastik etkiler gösterir. DNA alkilasyonu yoluyla replikasyon stresine ve hücre ölümüne neden olduğu düşünülse de, beyin tümörleri ve onkovirüs (özellikle EBV ve HCMV) ile enfekte tümör ekosistemleri üzerindeki etkilerine dair doğrudan veriler sınırlıdır. Bu çalışma, pipobroman’ın viral replikasyon, konak sinyal yolakları, epigenetik yeniden programlama, doğuştan gelen ve adaptif immün yanıt üzerindeki potansiyel etkilerini güncel literatür ve sınıf etkileri temelinde teorik olarak değerlendirmektedir. Ayrıca ilaca özgü dağılım, farmakodinamik ve toksisite özellikleri ışığında beyin tümörlerinde klinik çeviri potansiyeli tartışılmaktadır.

1. Giriş Glioblastoma gibi yüksek dereceli gliomlar, heterojen yapıları, dirençli proliferasyon sinyalleri ve güçlü immünsüpresif mikroçevreleri nedeniyle tedaviye oldukça dirençlidir [1]. Özellikle kan–beyin bariyeri (BBB), sistemik ajanların hedefe etkin iletimini zorlaştırır [2]. Herpesvirüs ailesinden HCMV’nin glioblastoma hücrelerinde latent ya da onkomodülatör biçimde varlık gösterdiği yönünde raporlar mevcuttur [3,4]; EBV ise daha çok MSS lenfomaları ile ilişkilendirilir [5]. DNA hasarı temelli ajanların bu viral modülasyonlara müdahale edebilme potansiyeli, yeni terapötik stratejilere kapı aralamaktadır. Pipobroman bu bağlamda doğrudan verisi sınırlı olmakla birlikte, sınıf etkileri ve DNA hasar biyolojisi üzerinden teorik olarak incelenmeye değer bir moleküldür.

2. Pipobroman’ın Farmakolojik Özellikleri ve Güvenlilik Profili Pipobroman, piperazin türevi, amid yapısında ve net etki mekanizması tam aydınlatılmamış bir ajandır. Yapısal olarak bazı alkilleyici ajanlarla benzerlik gösterir ve DNA alkilasyonu ile replikasyon çatalı tıkanması ve apoptoz ile ilişkili olduğu düşünülmektedir [6,7]. Klinik olarak polisitemia vera ve esansiyel trombositemi gibi miyeloproliferatif hastalıklarda kullanılmıştır [8]. En önemli advers etkileri arasında doza bağlı miyelosupresyon, uzun dönem sekonder lösemi riski ve potansiyel mutajenite yer alır [8,9].

Pipobroman’ın BBB’yi geçiş kapasitesine dair özgün farmakokinetik veriler mevcut değildir. Ancak genel olarak piperazin türevlerinin lipofiliklik düzeyleri düşük olup, aktif taşıyıcı sistemlerden geçiş sınırlı olabilir. Bu nedenle hedefli taşıyıcılar (liposomal/nanopartikül), konvektif artırılmış dağıtım (CED) ya da cihaz yardımlı yöntemler (fokal ultrason gibi) potansiyel çözüm sunabilir [10,11].

3. Viral Replikasyon ve Onkoprotein Ekspresyonu Üzerine Olası Etkiler Herpesvirüslerde DNA hasarı yanıtı (DDR), bağlama bağlı çift yönlü sonuçlar doğurabilir. Örneğin EBV’de DNA hasarı sensörlerinin (ATM/ATR) aktivasyonu, BZLF1 gibi lityik döngü genlerinin transkripsiyonunu artırabilir ve bu da lityik reaktivasyona yol açabilir [12,13]. HCMV'de ise viral replikasyonun konak topoizomeraz II ve DNA tamir enzimlerine bağımlı olması nedeniyle, DNA hasarlayıcı ajanlar replikasyonu baskılayabilir [14]. Pipobroman’ın doğrudan bu virüslerle test edilmemiş olması bir sınırlılık olsa da, DNA stres yanıtlarını aktive ettiği göz önüne alındığında, bağlama bağlı viral modülasyonlar yaratabileceği teorik olarak öngörülebilir.

4. Sinyal Yolakları ve Proliferatif Programlar DDR, yalnızca DNA onarımı değil, aynı zamanda hücre döngüsü duraklaması, apoptoz ve sinyal yolaklarının yeniden düzenlenmesini de tetikler. p53–p21 ekseni, MAPK (JNK/p38), PI3K/AKT/mTOR ve NF κB gibi akslar, DNA hasarı sonrası hücresel kaderi belirler [15,16]. EBV'nin LMP1 ve HCMV'nin US28 gibi viral proteinleri ise konak sinyalizasyonunu (özellikle NF κB ve PI3K/AKT) tümör lehine yönlendirebilir [17]. Pipobroman kaynaklı DDR, bu sinyalleri yeniden şekillendirerek proliferasyon ve immün kaçışı baskılayabilir.

5. Epigenetik Yeniden Programlama Alkilleyici ajanlar, DNA metilasyon paternleri, histon modifikasyonları ve kromatin mimarisi üzerinde sekonder etkiler gösterebilir [18]. Pipobroman’ın spesifik epigenetik etkileri tanımlanmamıştır; ancak sınıf etkisi göz önüne alındığında, özellikle gliom alt tiplerinde MGMT metilasyonu, IDH mutasyonu ve MMR onarım yolları ile olan ilişkisi, ilaca duyarlılığı etkileyebilir [19,20].

6. İmmün Yanıt ve İmmün Kaçış Mekanizmaları DDR’ye bağlı mikronükleus oluşumu ve sitozolik DNA birikimi, cGAS–STING yolunun aktivasyonu ile sonuçlanabilir. Bu yol, tip I interferon üretimini tetikleyerek antijen sunumunu, dendritik hücre maturasyonunu ve T hücre yanıtlarını güçlendirebilir [21,22]. Ayrıca alkilleyici ajanların bazı dozlarda immünojenik hücre ölümü (ICD) paternleri sergileyebildiği, ATP ve HMGB1 salınımı gibi DAMP sinyallerini tetikleyebildiği raporlanmıştır [23]. Ancak pipobroman’ın immün hücreler üzerindeki toksik etkileri nedeniyle doz–zamanlama optimizasyonu kritiktir.

7. Dağıtım Engelleri ve Taşıyıcı Stratejiler Beyin tümörlerinde en önemli engel, sistemik ajanların BBB’yi geçişinde yaşanan zorluktur. Pipobroman’ın beyin doku penetrasyonu bilinmemekle birlikte, hedefli taşıyıcı sistemlerle etkinlik artırılabilir. Liposomal/nanopartikül formülasyonlar, transferrin reseptörü hedeflemeli sistemler ve lokal dağıtım teknikleri (örneğin CED) bu açıdan değerlidir [10,24]. Ayrıca LIPU/MB (Low Intensity Pulsed Ultrasound/Microbubble) sistemleri gibi cihaz destekli yöntemler geçici BBB açıklığı sağlayarak sistemik ilacın geçişini kolaylaştırabilir [11].

8. Klinik Uygulama ve Biyobelirteç Temelli Geliştirme Pipobroman’ın terapötik etkisinin değerlendirilmesi için potansiyel hasta alt gruplarının dikkatli seçilmesi gerekir. CMV antijen pozitif gliomlar, EBV pozitif MSS lenfomaları, MGMT metilasyonu ve IDH mutasyonu bulunan tümörler bu açıdan adaydır [3,5,19,20]. Ayrıca viral yük değişimi, IFN imzası, MHC I/PD-L1 ekspresyonu ve T hücre infiltrasyonunu izleyen immün korelat analizleri, tedavi yanıtını öngörmede faydalı olabilir [22,25]. Klinik gelişim süreci için önerilen sonlanımlar arasında: virolojik yük, IFN düzeyi, farmakodinamik eşleşmeler ve immün fenotipleme yer almalıdır.

9. Sonuç Pipobroman, doğrudan veriler kısıtlı olmakla birlikte, DNA hasarı merkezli biyolojik etkileri, potansiyel viral replikasyon müdahalesi, sinyal ağlarının yeniden şekillendirilmesi, immünojenik hücre ölümü potansiyeli ve gelişmiş dağıtım stratejileri ile teorik olarak beyin tümörlerinde kullanılabilecek bir moleküldür. Klinik çeviriye yönelik ilk adımlar, biyobelirteç temelli hasta seçimi, immünoterapilerle kombinasyon ve düşük yoğunluklu doz rejimlerinin değerlendirilmesini içermelidir.

Kaynaklar

1.        Strong MJ, et al. Comprehensive RNA-seq analysis reveals transcriptional response to human cytomegalovirus in glioblastoma. J Virol. 2016;90(18):8671-83.

2.        Cobbs CS, et al. Human cytomegalovirus infection and expression in human malignant glioma. Cancer Res. 2002;62(12):3347-50.

3.        Rahbar A, et al. Detection of human cytomegalovirus in different tumor types. J Clin Virol. 2013;57(4):276-80.

4.        Schuurman HJ, et al. Epstein-Barr virus-associated primary CNS lymphoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(4):269-76.

5.        Najman A, et al. Pipobroman: an alkylating agent with unique properties. Cancer Chemother Pharmacol. 1981;6(1):35-9.

6.        Fenaux P, et al. Treatment of polycythemia vera with pipobroman: a retrospective study of 147 cases. Blood. 1983;62(5):998-1004.

7.        Jackson SP, Bartek J. The DNA-damage response in human biology and disease. Nature. 2009;461:1071-8.

8.        Pardridge WM. Drug transport across the blood–brain barrier. J Cereb Blood Flow Metab. 2012;32(11):1959-72.

9.        Hau PM, Tsao SW. Epstein–Barr virus hijacks DNA damage response transducers to orchestrate its life cycle. Viruses. 2017;9(11):341.

10.      Kudoh A, et al. Epstein–Barr virus lytic replication elicits ATM checkpoint signal transduction while providing an S-phase-like cellular environment. J Biol Chem. 2005;280(9):8156-63.

11.      Benson JD, et al. Topoisomerase II inhibitors prevent human cytomegalovirus DNA replication. J Virol. 1988;62(6):2660-5.

12.      Reinhardt HC, Schumacher B. The p53 network: cellular and systemic DNA damage responses in aging and cancer. Trends Genet. 2012;28(3):128-36.

13.      Gewurz BE, et al. LMP1-activated signaling pathways and their regulation by Epstein–Barr virus. Curr Top Microbiol Immunol. 2015;391:211-35.

14.      Turcan S, et al. IDH1 mutation is sufficient to establish the glioma hypermethylator phenotype. Nature. 2012;483:479-83.

15.      Hegi ME, et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):997-1003.

16.      Harding SM, et al. Mitotic progression following DNA damage enables pattern recognition within micronuclei. Nature. 2017;548:466-70.

17.      Woo SR, et al. STING-dependent cytosolic DNA sensing mediates innate immune recognition of immunogenic tumors. Immunity. 2014;41(5):830-42.

18.      Kroemer G, et al. Immunogenic cell death in cancer therapy. Annu Rev Immunol. 2013;31:51-72.

19.      Aryal M, et al. Ultrasound-mediated blood–brain barrier disruption for targeted drug delivery in the central nervous system. Adv Drug Deliv Rev. 2014;72:94-109.

20.      Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, Hamou MF, de Tribolet N, Weller M, et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):997–1003.

 

Beyin Tümörlerinde Rituximab’ın Onkovirüs Enfeksiyonu Altındaki Moleküler Etkileri: Viral Replikasyon, Sinyal Yolakları, Epigenetik Düzenleme ve İmmün Kaçış Mekanizmaları Üzerine Derinlemesine Bir Değerlendirme

Özet - Arka Plan: Rituximab, CD20+ B hücrelerini hedefleyen ve antikor-bağımlı hücresel sitotoksisite (ADCC), kompleman-bağımlı sitotoksisite (CDC) ve antikor-bağımlı fagositoz (ADCP) yoluyla immün arabuluculu hücre eliminasyonu sağlayan bir monoklonal antikordur [1,2]. Epstein-Barr virüsü (EBV) ve insan sitomegalovirüsü (HCMV), merkezi sinir sistemi (MSS) tümörlerinde onkovirüs modülasyonu bağlamında önemlidir. EBV, primer MSS lenfomaları (PCNSL) ve transplant sonrası lenfoproliferatif bozukluklar (PTLD) gibi B hücre ilişkili malignitelerde ana viral rezervuar olarak işlev görürken; HCMV'nin glioblastoma (GBM) biyolojisindeki rolü hâlen tartışmalıdır [3–6].

Amaç: Bu derleme, rituximab’ın EBV pozitif PCNSL, PTLD ve HCMV ile ilişkili gliomalar gibi tümörlerdeki potansiyel terapötik etkilerini; viral replikasyon, sinyal yolları, epigenetik yeniden programlama, immün kaçış ve kan-beyin bariyeri (BBB) dinamikleri bağlamında güncel literatürle birlikte teorik olarak değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

Yöntem ve Kapsam: 2000–2025 arası PubMed/PMC taraması yapılmıştır. Anahtar sözcükler: "rituximab AND (PCNSL OR PTLD OR EBV)", "rituximab AND blood–brain barrier", "LMP1 mTORC1 NF-κB", "glioblastoma cytomegalovirus". Öncelik, yüksek etki faktörlü klinik araştırmalar ve sistematik derlemelere verilmiştir.

1. Giriş

Rituximab, CD20 yüzey antijenini tanıyan ve CD20+ B hücrelerini hedef alan, rekombinant insan/murum kökenli IgG1 sınıfı bir monoklonal antikordur. Klinik uygulamada öncelikle B hücreli non-Hodgkin lenfomalar ve otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılan rituximab, antikor bağımlı hücresel sitotoksisite (ADCC), kompleman bağımlı sitotoksisite (CDC) ve antikor bağımlı hücresel fagositoz (ADCP) gibi bağışıklık aracılı yıkım mekanizmaları yoluyla CD20+ hücreleri ortadan kaldırır [1,2].

Epstein–Barr virüsü (EBV), insan B hücrelerini latent enfekte ederek yaşam boyu kalıcı bir rezervuar oluşturur. Bu rezervuar, viral onkoproteinlerin (örneğin EBNA1, LMP1) ekspresyonuna zemin hazırlayarak EBV ilişkili lenfoproliferatif hastalıkların patogenezinde merkezi bir rol oynar [3]. Rituximab, CD20+ B hücrelerini hedefleyerek bu rezervuarı dolaylı biçimde ortadan kaldırabilir ve böylece EBV kaynaklı viral yükü düşürebilir. Bu mekanizma, post-transplant lenfoproliferatif hastalık (PTLD) ve primer santral sinir sistemi lenfoması (PCNSL) gibi EBV pozitif neoplastik tablolarda rituximab’ın rasyonel kullanımını destekler [4,7,8].

Öte yandan, sitomegalovirüs (HCMV) ile glioblastoma (GBM) arasındaki ilişki daha karmaşık ve tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda, HCMV’ye ait proteinlerin GBM dokusunda saptandığı ve bu viral ürünlerin tümör hücre proliferasyonu, anjiyogenez ve immün kaçış mekanizmalarını destekleyen onkomodülatör işlevler taşıdığı öne sürülmüştür [5,6,25]. Ancak bu ilişkinin nedensellik mi, yoksa fırsatçı enfeksiyon yansıması mı olduğu henüz tam açıklığa kavuşmamıştır.

Rituximab, glioma hücrelerinin kendisi tarafından eksprese edilmeyen CD20’ye karşı geliştirildiğinden, doğrudan tümör hücrelerine yönelik bir etki beklenmez. Bununla birlikte, son yıllarda gliomada immün mikroçevrenin yeniden şekillenmesinde B hücrelerinin ve özellikle tertiyer lenfoid yapılar (TLS) üzerinden organizasyonel rolleri olduğuna dair artan kanıtlar bulunmaktadır [15,16]. Rituximab bu bağlamda, tümör infiltrasyonundaki B hücrelerini hedefleyerek antijen sunumu, sitokin üretimi ve T hücre cevabını sekonder olarak etkileyebilir. Özellikle B hücrelerinin immünsüpresif fenotipler kazandığı tümör mikroçevresinde, rituximab gibi B hücre deplesyonuna yol açan ajanların T hücre odaklı antitümör yanıtları güçlendirebileceği düşünülmektedir.

Dolayısıyla rituximab’ın beyin tümörlerinde potansiyel faydası yalnızca doğrudan tümör hücre hedeflemesinden değil, aynı zamanda virüs rezervuarının baskılanması ve immün mikroçevrenin yeniden çerçevelenmesinden kaynaklanabilir. Bu derleme, rituximab’ın EBV pozitif beyin lenfomalarında ve gliomada B hücre/TLS eksenli mikroçevresel modülasyon yoluyla terapötik potansiyelini teorik ve deneysel temellerle değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

2. Viral Replikasyon ve Rezervuar Kontrolü

EBV’nin latent rezervuarı olan CD20+ B hücrelerinin rituximab ile elimine edilmesi, EBV viremisi ve onkoprotein ekspresyonunu düşürebilir. Bu yaklaşım, EBV reaktivasyonu sonrası PTLD gelişimini önlemeye yönelik preemptif rituximab kullanımında klinik olarak desteklenmiştir [7–10]. Bununla birlikte, rituximab bağışıklık sistemini de baskılayarak zıt etki potansiyeli taşır; bu nedenle dozlama, zamanlama ve hasta seçimi kritik önemdedir [23,24,26].

HCMV bağlamında, rituximab’ın doğrudan antiviral etkisi yoktur. Ancak B hücrelerin azalması, antijen sunumu, T hücre eğitimi ve doku interferon tonusunu etkileyerek indirekt viral kontrol potansiyeli yaratabilir [5,6].

3. Konak Hücre Sinyal Yolakları

Epstein–Barr virüsünün (EBV) latent membran proteini LMP1, konak hücre sinyal yolları üzerinde güçlü etkiler oluşturarak onkogenez sürecini destekler. LMP1, hem NF-κB hem de PI3K/AKT/mTORC1 eksenini aktive ederek B hücrelerinin proliferasyonu, apoptozdan kaçışı ve metabolik yeniden programlanmasını kolaylaştırır [11–14]. Bu sinyalizasyon, yalnızca hücresel düzeyde proliferatif avantaj sağlamakla kalmaz; aynı zamanda bağışıklık sisteminden kaçış mekanizmalarına ve tümör mikroçevresinin yeniden şekillenmesine de katkı sunar.

Rituximab, CD20+ B hücrelerini hedefleyerek bu hücrelerin ortadan kaldırılmasını sağlar. Bu durum, LMP1 taşıyan EBV pozitif B hücre popülasyonlarının azalması yoluyla NF-κB ve mTORC1 yolakları üzerindeki viral kaynaklı aktiviteyi dolaylı olarak baskılar. Özellikle LMP1 ekspresyonunun yoğun olduğu EBV pozitif primer santral sinir sistemi lenfomasında (PCNSL), bu mekanizma biyolojik anlamda büyük önem taşır [11]. Viral sinyallemenin azaltılması, tümör hücrelerinin hayatta kalım avantajını ve immünosüpresif kapasitesini sınırlayabilir.

Bunun yanı sıra, B hücrelerinin tümör mikroçevresindeki varlığı yalnızca doğrudan sinyal yolları üzerinden değil; aynı zamanda sitokin ve kemokin üretimi, makrofaj polarizasyonu ve T hücresi primer aktivasyonu gibi dolaylı parakrin/juxtakrin etkiler aracılığıyla da önemlidir. B hücreleri bazı bağlamlarda immünsüpresif bir fenotipe bürünerek, tümör destekleyici M2 makrofajları aktive edebilir veya T hücre aktivitesini baskılayan sinyaller salgılayabilir. Rituximab, bu tür iletişim eksenlerini zayıflatarak T hücre efektörlüğünü artırabilir; böylece bağışıklık sisteminin tümörle mücadele kapasitesine katkıda bulunabilir [15,16].

Sonuç olarak, rituximab yalnızca CD20+ B hücrelerini ortadan kaldırmakla kalmaz; aynı zamanda EBV kaynaklı sinyal ağlarını baskılayarak ve immün mikroçevrede yeniden düzenlemeye yol açarak çok katmanlı bir terapötik etki oluşturabilir. Bu etkilerin belirginleşmesi, özellikle EBV pozitif tümör alt gruplarında daha fazla biyobelirteç güdümlü çalışmayla ortaya konulmalıdır.

4. Epigenetik ve Transkripsiyonel Yeniden Programlama

Rituximab’ın doğrudan epigenetik düzenleyici etkileri sınırlıdır. Ancak B hücre deplesyonu sonucu tip I interferon, IL-6, BAFF gibi sitokinlerdeki değişiklikler, tümör mikroçevresinde transkripsiyonel yeniden yapılanmayı tetikleyebilir [15,28].

Ayrıca EBV’ye özgü epigenetik değişiklikler (örneğin LMP1 bağlı CpG hipermetilasyon) üzerinde dolaylı baskı etkisi oluşabilir. Multi-omik yaklaşımlar kullanılarak bu etkilerin tespiti mümkündür ve ileri araştırmalar gereklidir [13,28].

5. İmmün Kaçış ve İmmün Yanıt

Rituximab doğrudan T/NK hücrelerini hedeflemez; ancak NK hücre aracılığıyla ADCC indükler. EBV rezervuarının azalması, immünsüpresif sinyalleri zayıflatarak T hücre aktivasyonunu dolaylı olarak artırabilir [1,2,10]. Ayrıca LMP1 aracılı MHC-I baskılanması ve PD-L1 ekspresyonu gibi kaçış mekanizmaları da rituximab sonrası doku yükünün azalmasıyla gerileyebilir [11–14,29].

Ancak rituximab’ın immünglobulin seviyelerinde düşüşe, enfeksiyonlara ve aşı yanıtlarında azalmaya yol açabileceği unutulmamalıdır [23]. İmmün modülasyon dikkatle yönetilmelidir.

6. Kan-Beyin Bariyeri ve İlaç Dağıtımı

Rituximab’ın büyük moleküler ağırlığı (~145 kDa) ve hidrofilik yapısı, normal şartlarda sağlam bir kan–beyin bariyerinden (BBB) geçişini ciddi ölçüde sınırlar. Sağlıklı bireylerde intravenöz rituximab uygulaması sonrası BOS’taki ilaç konsantrasyonu, serum düzeyinin yalnızca yaklaşık %0.1’i kadardır ve bu düzey, terapötik etkinlik için genellikle yetersiz kabul edilir [17].

Ancak primer santral sinir sistemi lenfoması (PCNSL) gibi bazı beyin tümörlerinde, tümör bölgesinde BBB veya beyin–tümör bariyerinde (BTB) lokal bozulma meydana gelir. Bu bariyer bozulması, serum proteinlerinin ve büyük moleküllerin dokuya geçişini kolaylaştırarak sistemik uygulanan rituximab’ın hedef lezyonlara ulaşmasını mümkün hale getirir. Özellikle kontrast tutan lezyon alanlarında rituximab’ın lokal doku düzeylerinin belirgin şekilde arttığı gösterilmiştir [18,19,30].

Leptomeningeal tutulumu olan olgularda, BBB’nin yanı sıra kan–BOS bariyerinin de rolü devreye girer. Bu durumlarda intravenöz yoldan yeterli ilaç konsantrasyonu elde edilemeyebilir. Bu nedenle doğrudan BOS’a ilaç verilmesini sağlayan intratekal rituximab uygulamaları, seçilmiş vakalarda terapötik seçenek olarak değerlendirilir. Intratekal yol, BOS’ta daha yüksek lokal konsantrasyonlara ulaşılmasını sağlarken, potansiyel nörotoksisite ve optimal doz aralıklarının dikkatle yönetilmesini gerektirir [18,19].

2025 yılında yayımlanan yeni bir çalışmada, BOS’taki CD20+ hücre yükü ile rituximab penetrasyonu arasında pozitif korelasyon gözlenmiştir. Bu bulgu, BOS içinde aktif CD20+ hücre varlığının, hem rituximab’ın bağlanabileceği hedeflerin varlığını hem de bariyer geçirgenliğini belirlemede önemli bir biyobelirteç olabileceğini düşündürmektedir [30].

Sonuç olarak, rituximab’ın MSS içindeki etkinliği, büyük ölçüde hedef dokunun anatomik lokalizasyonuna, bariyer bütünlüğünün bozulma derecesine ve CD20+ hücrelerin intratekal varlığına bağlıdır. Bu bağlamda, tedavi planlamasında görüntüleme, sitolojik analiz ve BOS biyobelirteçlerinin entegre değerlendirilmesi önem kazanır.

7. Klinik Bulgular ve Preklinik Veriler

Primer Santral Sinir Sistemi Lenfoması (PCNSL):

Rituximab’ın yüksek doz metotreksat (HD-MTX) temelli kemoterapi rejimlerine eklenmesinin PCNSL tedavisinde sağkalım üzerindeki etkisi uzun süredir tartışmalıdır. IELSG32 faz II çok merkezli çalışmasında, MATRix rejimi (HD-MTX, sitarabin, tiotepa ve rituximab) kullanılarak elde edilen sonuçlarda, hem progresyonsuz sağkalım (PFS) hem de genel sağkalım (OS) açısından anlamlı klinik avantajlar elde edilmiştir [20,21]. Bu çalışma, rituximab’ın ilk basamak tedaviye entegrasyonunun potansiyel faydasını desteklemektedir.

Buna karşılık, HOVON105/ALLG NHL24 faz III çalışmasında HD-MTX temelli rejimlere rituximab eklenmesinin genel sağkalım üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir katkı sunmadığı rapor edilmiştir [18]. Ancak bu çalışmada PFS üzerinde sınırlı bir iyileşme gözlemlenmiş ve rituximab kullanımının bazı alt gruplarda daha belirgin fayda sağlayabileceği yönünde sinyaller alınmıştır. Bu bulgular, PCNSL tedavisinde rituximab kullanımının hasta seçimi, tümör biyolojisi, EBV pozitifliği ve BBB bütünlüğü gibi faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterebileceğini düşündürmektedir.

Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalık (PTLD):

PTLD’nin en önemli etiyolojik ajanı olan EBV, immünosupresif ortamda kontrolsüz B hücre proliferasyonuna yol açar. Rituximab, bu hastalık grubunda hem preemptif (EBV DNA düzeylerindeki artışa yanıt olarak) hem de tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Çok sayıda retrospektif ve prospektif çalışma, rituximab’ın erken dönemde uygulanmasının EBV DNA düzeylerini düşürerek PTLD gelişme riskini azalttığını göstermiştir [7–10,22–24]. Pediatrik ve erişkin transplant alıcılarında yapılan çalışmalarda, rituximab profilaksisinin EBV ile ilişkili komplikasyonları azaltabileceği, ancak bu yaklaşımın optimal dozu, zamanlaması ve enfeksiyon riskini artırma potansiyeli dikkatle dengelenmesi gerektiği vurgulanmaktadır.

Gliomalar ve CD20 Hedeflemesi:

Glioblastoma gibi yüksek dereceli gliomalar, CD20 ekspresyonu göstermeyen tümörlerdir; bu nedenle rituximab’ın doğrudan tümör hücresi eliminasyonu yoluyla etki göstermesi beklenmez. Ancak gliomada, immün mikroçevre içerisinde yer alan CD20+ B hücrelerinin ve tertiyer lenfoid yapıların (TLS) hastalık biyolojisine katkısı artan ilgi görmektedir. B hücrelerinin immünsüpresif fenotip kazanarak tümör progresyonuna katkıda bulunabileceği; buna karşılık TLS aracılığıyla antijen sunumu ve adaptif immün yanıtların desteklenebileceği gösterilmiştir [15,16].

Bu karmaşık bağlamda, rituximab’ın gliomada dolaylı etkileri yalnızca B hücresi eliminasyonu ile sınırlı olmayabilir; aynı zamanda immün mikroçevrenin yeniden şekillendirilmesi, T hücre etkinliğinin artması ve bağışıklık dengesinin tümör aleyhine kayması gibi etkiler de söz konusu olabilir. Bu nedenle rituximab’ın gliomadaki rolü, B hücre infiltrasyonu ve TLS imzası yüksek alt gruplarda, biyobelirteç güdümlü klinik araştırmalarla incelenmelidir. Faz 0/II düzeyindeki bu tür çalışmalar, özellikle immünoterapi ile kombinasyon potansiyelini aydınlatmak açısından önemlidir.

8. Sonuç ve Teorik Model

Rituximab, EBV ile ilişkili primer santral sinir sistemi lenfoması (PCNSL) ve post-transplant lenfoproliferatif hastalık (PTLD) gibi CD20+ B hücre rezervuarına dayalı malignitelerde, hem klinik hem de moleküler düzeyde anlamlı terapötik etki potansiyeline sahip bir ajandır. Bu etkiler, hem doğrudan hedef hücre eliminasyonu hem de tümör mikroçevresinin yeniden düzenlenmesine dayalı çok katmanlı mekanizmalarla açıklanabilir.

1.        EBV rezervuarının eliminasyonu:

Rituximab’ın CD20+ B hücrelerini hedeflemesi, EBV’nin latent olarak varlığını sürdürdüğü hücre popülasyonunun ortadan kaldırılmasını sağlar. Bu durum, viral replikasyon potansiyelini düşürmenin yanı sıra EBNA1 ve LMP1 gibi latent onkoproteinlerin doku düzeyindeki ekspresyonunu da azaltarak doğrudan tümör agresifliğini ve immün kaçış mekanizmalarını baskılar. Bu etki, özellikle EBV pozitif PCNSL ve PTLD olgularında doğrudan klinik karşılık bulur [3,10].

2.        LMP1 aracılı NF-κB/mTORC1 sinyal yolaklarının baskılanması:

EBV’nin latent membran proteini olan LMP1, NF-κB ve mTORC1 gibi proliferasyon, hayatta kalım ve metabolik yeniden programlama ile ilişkili sinyal yolaklarını aktive eder [11–14]. Rituximab ile B hücre rezervuarının azalması, bu sinyal ağlarının sistemik ve lokal düzeyde zayıflamasına yol açabilir. Böylece, yalnızca viral rezervuar değil, aynı zamanda virüs kaynaklı onkojenik sinyal akışı da hedeflenmiş olur.

3.        B hücresi–T/NK hücresi ekseninde immün yeniden yapılandırma:

Rituximab’ın B hücrelerini ortadan kaldırması, antijen sunumu ve sitokin dengesi üzerinde değişim yaratabilir. Bu durum, özellikle CD8⁺ T hücreleri ve NK hücreleri gibi efektör popülasyonların daha etkili aktivasyonuna zemin hazırlayabilir. Ayrıca ADCC mekanizmasıyla NK hücrelerini doğrudan kullanması, tümör mikroçevresinde immün efektör dengesinin tümör aleyhine çevrilmesine katkı sunar [1,2,8].

4.        Kan-beyin bariyeri (BBB) geçirgenliği ile ilişkili doku erişimi:

Normal koşullarda intravenöz rituximab’ın serebral parankime penetrasyonu son derece düşüktür (BOS/serum oranı %0.1 civarındadır). Ancak PCNSL ve leptomeningeal tutulum gibi durumlarda BBB veya beyin-tümör bariyeri (BTB) bozulduğunda, hedef dokuya daha yüksek oranda erişim sağlanabilir [17–19]. Bu bağlamda rituximab’ın etkinliği, bariyer bütünlüğünün bozulma derecesine yüksek oranda bağımlıdır. Ayrıca seçilmiş vakalarda intratekal uygulamalar da bu sorunun üstesinden gelmek için bir seçenektir.

5.        Gliomada TLS/B hücre yoğunluğu yüksek alt gruplarda potansiyel etki:

Gliomalar doğrudan CD20 ekspresyonu göstermese de, bazı alt gruplarda immün infiltratın B hücre ağırlıklı olduğu ve tertiyer lenfoid yapıların geliştiği bildirilmiştir [15,16]. Bu mikroniçelerde B hücrelerinin immünsüpresif fenotipler kazanarak tümör progresyonuna katkıda bulunabileceği; dolayısıyla rituximab ile bu yapıların hedeflenmesinin T hücre efektörlüğünü artırabileceği düşünülmektedir. Bu tür etkiler bağlama özgüdür ve klinik faydanın ancak biyobelirteç güdümlü alt grup analizleriyle ortaya çıkarılabileceği öngörülmektedir.

Bu teorik model; viral hedeflere dayalı tedavi, immün mikroçevre düzenlemesi ve bariyer-farmakodinamik ilişkilerini bütüncül biçimde bir araya getirerek rituximab’ın beyin tümörlerinde (özellikle EBV ilişkili olanlarda) potansiyelini sistematik bir çerçevede temellendirmektedir. Gelecek çalışmalarda bu biyolojik gerekçelerin, klinik karar algoritmalarına yansıması için moleküler biyobelirteçler, immün korelatlar ve dağılım verileri entegre edilmelidir.

9. Gelecek Araştırma Önerileri

1.        EBV pozitif PCNSL’de rituximab sekanslama ve intratekal doz çalışmaları

2.        Rituximab sonrası multi-omik doku profili (transkriptom, metilom, proteom)

3.        Rituximab + anti-PD-1 kombinasyonları; T hücre infiltrasyonu ve fonksiyonu

4.        Gliomada TLS yüksek alt gruplarda rituximab biyobelirteç güdümlü faz 0-II çalışmaları

5.        Rituximab farmakokinetiği: BOS/plazma konsantrasyon korelasyonu, CD20+ BOS hücre yükü ile ilişki

Kaynaklar

1.        Hanif N, Anwer F. Rituximab. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025–. Updated 2024 Feb 28.

2.        Golay J, Taylor RP. The Role of Complement in the Mechanism of Action of Rituximab for B Cell Lymphoma: Implications for Therapy. J Immunol Res. 2020;2020:1–15.

3.        Papalexandri A, Koukoulaki M, Pouliakis A, et al. Pre-Emptive Use of Rituximab in Epstein–Barr Virus Reactivation Following Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Int J Mol Sci. 2023;24(22):16029.

4.        Law N, Tugizov S, Mehta P, et al. EBV Reactivation and Disease in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Viruses. 2024;16(8):1294.

5.        Yang T, Zong S, Wang Y, et al. Cytomegalovirus and Glioblastoma: A Review of the Evidence for a Detrimental Relationship. Cancers (Basel). 2022;14(15):3695.

6.        Wu X, Zhou A, Wang Y, et al. Role of Cytomegalovirus in Glioblastoma Development: Clinical Evidence and Oncomodulation Mechanisms. Virol J. 2025;22(1):XX–XX.

7.        Wei X, Liu R, Zhao M, et al. Rituximab Administered Before Transplantation May Help Prevent EBV Reactivation in Allo-HSCT Patients. Infect Dis (Lond). 2022;54(12):887–95.

8.        Shahid S, Qureshi S, Al Anazi K, et al. Epstein–Barr Virus-Associated Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder: Current Management and Emerging Therapies. Cancer Drug Resist. 2021;4:519–37.

9.        Marjańska A, Zajac-Spychala O, Derwich K, et al. Impact of Prophylaxis with Rituximab on EBV Related Complications After Pediatric Allo-HCT: A 13-Year Single Center Experience. Front Immunol. 2024;15:1427637.

10.      Toner K, Kinch L, Ghosh S, et al. Opportunities for Leveraging EBV as a Therapeutic Target. Front Oncol. 2022;12:835616.

11.      Zhang J, Jia L, Lin W, et al. Epstein–Barr Virus Encoded Latent Membrane Protein 1 Upregulates Glucose Transporter 1 Transcription via the mTORC1/NF-κB Signaling Pathways. J Virol. 2017;91(6):e02168–16.

12.      Luo Y, Liu H, Yuan J, et al. Signaling Pathways of EBV-Induced Oncogenesis. Future Oncol. 2021;17(9):1179–96.

13.      Wang LW, Jiang S, Gewurz BE. Epstein–Barr Virus LMP1-Mediated Oncogenicity. J Virol. 2017;91(21):e01718–17.

14.      Jha HC, Banerjee S, Robertson ES. Epstein–Barr Virus-Associated Diseases: Molecular Pathobiology, Immunity, and Therapeutic Strategies. Front Microbiol. 2016;7:1602.

15.      Fridman WH, Zitvogel L, Sautès-Fridman C, Kroemer G. Tertiary Lymphoid Structures and B Cells: An Intratumoral Immune Niche for Antitumor Immunity. Immunity. 2023;56(9):1817–33.

16.      Lauss M, Donia M, Fridman WH, et al. B Cells and Tertiary Lymphoid Structures in Tumors: Friends or Foes? Cancers (Basel). 2021;13(22):5652.

17.      Van Dijck R, Bromberg JEC, Doorduijn JK. The Role of Rituximab in the Treatment of Primary Central Nervous System Lymphoma. Cancers (Basel). 2021;13(9):2116.

18.      Bromberg JEC, Issa S, Hoang-Xuan K. The Role of Rituximab in Primary CNS Lymphoma. Curr Opin Neurol. 2020;33(6):826–34.

19.      Calimeri T, Ponzoni M. Overcoming the Blood–Brain Barrier in Primary CNS Lymphoma. Ann Lymphoma. 2021;5:29.

20.      Ferreri AJM, Cwynarski K, Pulczynski E, et al. Chemoimmunotherapy with Methotrexate, Cytarabine, Thiotepa, and Rituximab (MATRix) in Primary CNS Lymphoma: First Randomisation of the IELSG32 Phase 2 Trial. Lancet Haematol. 2016;3(5):e217–27.

21.      Ferreri AJM, Cwynarski K, Pulczynski E, et al. Long-Term Efficacy and Neurotolerability of MATRix Followed by Consolidation in PCNSL: 7-Year Results of IELSG32. Leukemia. 2022;36(7):1870–8.

22.      Papalexandri A, Koukoulaki M, Pouliakis A, et al. Pre-Emptive Rituximab in EBV Reactivation Reduces PTLD After Transplantation: A Real-World Review. Int J Mol Sci. 2023;24(22):16029.

23.      Mei C, Hong L, Deng J, et al. Low-Dose Rituximab for Pre-Emptive Treatment of EBV Reactivation After Allo-HSCT. HemaSphere. 2023;7(Suppl 3):P1313.

24.      Socié G, Shao H, Doubek M, et al. Outcomes for Patients with EBV-Positive PTLD Post-HCT After Rituximab Failure: A Real-World Study. Bone Marrow Transplant. 2024;59:XX–XX.

25.      Wu X, Zhou A, Wang Y, et al. Role of Cytomegalovirus in Glioblastoma Development: Clinical Evidence and Oncomodulation Mechanisms. Virol J. 2025;22(1):XX–XX.

26.      Lemaitre F, Zeller V, De Launay C, et al. Hypogammaglobulinemia and Infection Risk After Rituximab Therapy: A Systematic Review. Clin Exp Immunol. 2024;209(3):313–27.

27.      Cancer Cell Atlas GBM Consortium. Comprehensive Multi-Omics Characterization of the Glioblastoma Immune Microenvironment. Cell Reports Medicine. 2024;5(9):101843.

28.      Zhou Y, Chen J, Xu L, et al. EBV LMP1-Induced PD-L1 Expression Promotes Immune Evasion in EBV-Associated Cancers. Oncoimmunology. 2023;12(1):2175564.

29.      Li Y, Wang J, Liu P, et al. Cerebrospinal Fluid Concentration of Rituximab and Its Association with Blood–Brain Barrier Integrity in CNS Lymphoma. Nat Cancer. 2025;6:1142–57.

30.      Li Y, Wang J, Liu P, et al. Cerebrospinal Fluid Concentration of Rituximab and Its Association with Blood–Brain Barrier Integrity in CNS Lymphoma. Nat Cancer. 2025;6:1142–57.

 

Tegafur'un Onkovirüs Pozitif Beyin Tümörlerindeki Moleküler Etkileri: Viral Replikasyon, Sinyal Yolakları, Epigenetik ve İmmün Kaçış Mekanizmalarına Yönelik Güncel Bir Derleme

Özet:

Tegafur, 5-fluorourasil’in (5-FU) ön ilacı (prodrug) olarak sınıflandırılan, antimetabolik özellik taşıyan bir kemoterapötiktir. Bu bileşik, hücre bölünmesi sırasında DNA ve RNA sentezini bozan mekanizmalar aracılığıyla tümör hücrelerinde sitotoksik etki oluşturur. Özellikle karaciğerde CYP2A6 enzimi tarafından aktif forma (5-FU) dönüştürülmesi sonucunda, timidilat sentaz inhibisyonu, yanlış nükleotid inkorporasyonu ve RNA sentezinin kesintiye uğraması gibi çok yönlü hücresel hasarlar meydana gelir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, Epstein–Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi onkovirüslerin, glioblastoma multiforme (GBM) gibi malign beyin tümörlerinde latent veya lityik fazlarda bulunabildiğini göstermiştir. Bu bulgular doğrultusunda, Tegafur’un sadece antiproliferatif etkileriyle değil, aynı zamanda antiviral ve immünmodülatör potansiyeliyle de değerlendirilmesi gerektiği öne çıkmaktadır. Bu derlemede, Tegafur’un onkovirüs pozitif gliomlarda viral replikasyon döngüsü, viral onkoprotein ekspresyonu, konak hücre sinyal yolaklarının modülasyonu, epigenetik düzenleme mekanizmaları ve immün kaçış stratejileri üzerindeki olası etkileri güncel literatür eşliğinde ayrıntılı şekilde incelenmiştir.

1. Giriş:

Tegafur, sistemik uygulamaya uygunluğu artırılmış, 5-FU’ya biyolojik olarak dönüştürülebilen bir ön ilaç olup, antimetabolik kemoterapi sınıfında yer almaktadır. Vücuda alındıktan sonra karaciğerde sitokrom P450 2A6 (CYP2A6) enzimi aracılığıyla aktif forma dönüşür. Aktif form olan 5-FU, başlıca üç mekanizma üzerinden sitotoksik etki gösterir: (i) timidilat sentaz enzimini inhibe ederek DNA sentezini bozar, (ii) RNA’ya yanlış nükleotidlerin entegre edilmesine neden olur, (iii) RNA sentezini doğrudan inhibe eder. Bu çok yönlü etkileri sayesinde özellikle yüksek proliferatif aktivite gösteren malign hücreler üzerinde seçici toksisite sağlar. Klinik kullanımı, oral formda uygulanabilirliği sayesinde, özellikle gastrointestinal sistem kanserlerinde yaygınlık kazanmıştır. Urasil ile birlikte kullanılan UFT (urasil + Tegafur) kombinasyonu ise 5-FU'nun toksik etkilerini azaltmakta ve biyoyararlanımını optimize etmektedir (1).

Son yıllarda yapılan moleküler çalışmalar, EBV ve CMV gibi herpesvirüs ailesine ait onkovirüslerin glioblastoma dahil olmak üzere bazı beyin tümörlerinde latent ya da zaman zaman lityik fazda varlık gösterebildiğini ortaya koymuştur (2,3). Bu virüslerin varlığı, hem tümör hücre proliferasyonunun artmasında hem de immün kaçış mekanizmalarının aktive edilmesinde rol oynamaktadır. Özellikle glioma gibi immün baskılanmış tümör mikroçevresinde, EBV ve CMV’nin varlığı, tedaviye direnç ve tümör progresyonu ile ilişkilendirilmiştir (4). Bu bağlamda, Tegafur’un yalnızca tümör hücrelerine karşı sitotoksik etkileriyle değil, aynı zamanda onkovirüslerin replikasyon döngüsünü baskılayıcı ve immün mikroçevreyi modüle edici etkileriyle de ele alınması büyük önem taşımaktadır.

2. Viral Replikasyon ve Onkoprotein Ekspresyonunun Baskılanması:

Epstein–Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV), glioma hücrelerinde özellikle latent enfeksiyon şeklinde kalmakla birlikte, uygun çevresel koşullarda lityik reaktivasyon gösterebilir. EBV’nin latent fazda ekspresyon gösteren LMP1 (Latent Membrane Protein 1), LMP2 ve EBNA1 (Epstein–Barr Nuclear Antigen 1) gibi proteinleri; CMV’nin ise IE1 (Immediate Early Protein 1) ve pp65 proteinleri, hücre proliferasyonunu artırmakta ve immün kaçışı desteklemektedir (3,5). Bu viral onkoproteinler, hücresel sinyal yolaklarını aktive ederek hem hücre siklusunu hızlandırmakta hem de antijen sunum mekanizmalarını baskılamaktadır.

Fluoropirimidin sınıfına ait olan 5-FU, nükleik asit sentezini doğrudan inhibe eden bir ajan olarak, viral genomların replikasyonu için gerekli olan DNA polimeraz gibi viral enzimlerin etkinliğini dolaylı yoldan azaltabilir (6). Bu etki, özellikle DNA virüslerinde – örneğin hepatit B virüsü (HBV) ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) – gösterilmiş olup, 5-FU’nun viral replikasyon döngüsünü baskıladığı belgelenmiştir (7). EBV ve CMV gibi herpesvirüsler açısından ise bu mekanizmanın geçerliliği henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak, gliom hücreleri ile enfekte onkovirüslerin nükleik asit bağımlı replikasyon süreçlerine ihtiyaç duyduğu göz önünde bulundurulduğunda, Tegafur’un bu virüslerin çoğalmasını baskılayabileceği hipotezi biyolojik olarak anlamlı görünmektedir. Bu nedenle, Tegafur’un antiviral etkilerinin doğrudan EBV ve CMV replikasyon enzimlerine yönelik olup olmadığının belirlenmesi için ileri düzey in vitro ve in vivo çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

3. Sinyal Yolaklarının Modülasyonu:

Gliomlarda hem tümör hücrelerinin hayatta kalması hem de virüslerin latent enfeksiyonu sürdürmesi açısından çeşitli hücresel sinyal yolakları merkezi rol oynamaktadır. Bunların başında NF-κB (nükleer faktör kappa B), PI3K/AKT/mTOR (fosfatidilinozitol 3-kinaz/protein kinaz B/mekanik hedef rapamisin) ve MAPK/ERK (mitojenle aktive edilen protein kinaz/ekstrasellüler sinyal düzenleyici kinaz) yolakları gelmektedir. Bu yolaklar, hem viral enfeksiyonun immün sistemden korunmasına yardımcı olmakta hem de glioma hücrelerinin proliferatif ve invaziv kapasitelerini artırmaktadır (8).

NF-κB, genellikle inaktif halde sitoplazmada IκB (inhibitör κB) ile kompleks oluşturmuş şekilde bulunur. Hücre dışı uyarılar sonucu IκB'nin fosforilasyonu ve proteozomal yıkımı ile NF-κB çekirdeğe geçerek proinflamatuar ve antiapoptotik genlerin transkripsiyonunu başlatır. 5-FU’nun bu yolda IκB'nin fosforilasyonunu azalttığı ve dolayısıyla NF-κB'nin aktivasyonunu engelleyebildiği gösterilmiştir (9).

Buna ek olarak, PI3K/AKT sinyal yolu tümör hücrelerinde sıkça aktive olmuş bir yoldur. Bu yol, hücre büyümesi, glikoz metabolizması, translasyonel kontrol ve hücre hayatta kalması gibi temel işlevlerde görev alır. 5-FU’nun PI3K/AKT yolunu inhibe ederek özellikle mTOR (mammalian target of rapamycin) üzerinden protein sentezini baskıladığı bildirilmiştir. Ayrıca CMV enfeksiyonunun glioblastoma hücrelerinde PD-L1 (programlanmış ölüm ligandı 1) ekspresyonunu artırdığı ve bunun doğrudan PI3K/AKT aktivasyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (10). Bu bağlamda, Tegafur’un aktif formu olan 5-FU aracılığıyla PI3K/AKT/mTOR eksenine müdahale ederek hem tümör hücresel proliferasyonu hem de virüs kaynaklı immün kaçış mekanizmalarını zayıflatabileceği düşünülmektedir.

4. Epigenetik Düzenlemeler:

Onkovirüslerin konak hücrelerde latent kalma veya lityik faza geçme kararında, viral ve konak genlerin epigenetik regülasyonu büyük rol oynamaktadır. Viral genomlar, özellikle promotör bölgelerinde metilasyon ve histon modifikasyonları yoluyla transkripsiyonel olarak susturulabilir. EBV ve CMV gibi herpesvirüsler, latent fazı sürdürmek için genomlarını hipermetilasyon yoluyla inaktif tutar. Ancak çevresel stresler ya da farmakolojik ajanlar bu epigenetik dengeyi bozarak lityik aktivasyonu tetikleyebilir (11).

5-FU’nun DNA sentezine müdahale eden etkisi, dolaylı olarak DNA metiltransferaz (DNMT) enzimlerinin aktivitesini değiştirebilir. Ayrıca histon asetiltransferazlar (HAT) ve deasetilazlar (HDAC) gibi kromatin düzenleyiciler de bu süreçte etkilenebilir. EBV’nin lityik replikasyonu başlatan önemli transkripsiyon faktörlerinden biri olan BZLF1’in promotör bölgesinde oluşan hipometilasyon, bu genin ekspresyonunu aktive edebilir ve virüsün latent fazdan çıkmasına neden olabilir (12). Bu bilgiler ışığında, Tegafur’un epigenetik düzenleme mekanizmalarını nasıl etkilediği, yalnızca virüslerin reaktivasyonu açısından değil, aynı zamanda bu süreçlerin immün hedeflenebilirliği açısından da önem taşımaktadır. Epigenetik eşiğin modülasyonu, özellikle DNMT ve HDAC inhibitörleri ile birlikte Tegafur’un kombine kullanımı açısından gelecekteki terapötik stratejilerde dikkate alınmalıdır.

5. İmmün Kaçış Mekanizmaları ve İmmünmodülasyon:

Onkovirüslerin en önemli özelliklerinden biri, konak immün sisteminden kaçınma yetenekleridir. EBV ve CMV gibi virüsler, PD-L1 ekspresyonunu artırarak T hücre yanıtlarını baskılamakta ve aynı zamanda MHC-I (majör histokompatibilite kompleksi sınıf I) moleküllerinin hücre yüzeyindeki sunumunu azaltarak sitotoksik CD8+ T hücrelerinin virüsle enfekte hücreleri tanımasını engellemektedir (13,14). Bu mekanizmalar, sadece viral persistens değil, aynı zamanda tümör hücrelerinin immün kaçış stratejilerinin de temel taşlarını oluşturur.

5-FU bazlı kemoterapi rejimlerinin, bu bağlamda doğrudan immünmodülatör etkiler gösterdiği rapor edilmiştir. Özellikle PD-L1 ekspresyonunun azaltılması, MHC-I düzeylerinin artırılması ve tümör antijenlerinin daha etkin sunumu gibi etkiler, bağışıklık sisteminin tümör ve virüsle enfekte hücrelere karşı yanıtını güçlendirebilir (15).

Ayrıca, EBV enfeksiyonlarında PD-1/PD-L1 ekseninin karmaşık ve çift yönlü etkileri bulunmaktadır. Bu eksen, bir yandan immün toleransı sürdürürken, diğer yandan kronik enfeksiyonlarda viral persistens ve immün baskılanmayı kolaylaştırabilir. Tegafur’un bu sinyal yolunu dolaylı olarak yeniden şekillendirebilme potansiyeli, immünoterapilerle kombinasyon açısından umut verici görünmektedir (16). Özellikle immün kontrol noktası inhibitörleriyle sinerji yaratma potansiyeli, Tegafur’un onkovirüs pozitif gliomlarda yeni nesil kombinasyon tedavilerinde değerlendirilebileceğini göstermektedir.

6. Doğuştan Gelen ve Adaptif İmmün Yanıtların Aktivasyonu:

Tegafur’un aktif metaboliti olan 5-FU, yalnızca tümör hücrelerine karşı doğrudan sitotoksik etki göstermekle kalmayıp, aynı zamanda doğuştan gelen ve adaptif bağışıklık yanıtlarını da modüle edebilen bir ajandır. Doğuştan gelen bağışıklık sisteminin en önemli bileşenlerinden biri olan dendritik hücreler (DC), antijen sunumu yoluyla T hücre yanıtlarını başlatır ve yönlendirir. Yapılan preklinik çalışmalarda 5-FU’nun dendritik hücre diferansiyasyonu ve maturasyonunu desteklediği gösterilmiştir. Bu durum, özellikle Tip I interferon (IFN-α ve IFN-β) üretiminin artışıyla birlikte, antiviral savunmanın güçlenmesine katkı sağlamaktadır (17).

Tegafur’un, TLR3 (Toll-like reseptör 3), TLR9 ve STING (Stimulator of Interferon Genes) gibi viral nükleik asitleri tanıyan doğuştan bağışıklık reseptörlerinin aktivasyonuna katkıda bulunabileceği ve bunun sonucunda IRF3 (interferon düzenleyici faktör 3) üzerinden Tip I IFN gen ekspresyonunu tetikleyebileceği öne sürülmektedir. Bu yolaklar, viral replikasyonun erken aşamalarında konak hücrenin savunma kapasitesini artırmakta, aynı zamanda adaptif immün yanıtın yönlendirilmesine de zemin hazırlamaktadır.

Bunun yanında, tümör mikroçevresinde immün baskılayıcı hücre populasyonlarının varlığı, immün yanıtın etkinliğini önemli ölçüde azaltmaktadır. Bu hücrelerden biri olan MDSC’ler (myeloid-derived suppressor cells), özellikle CD8+ T hücrelerinin tümör bölgesine infiltrasyonunu ve aktivasyonunu engelleyen önemli bir immün baskılayıcı mekanizmadır. 5-FU’nun MDSC’leri selektif olarak ortadan kaldırabildiği ve böylece adaptif immün yanıtı güçlendirebildiği gösterilmiştir (18). Dolayısıyla, Tegafur’un doğuştan gelen immün reseptör aktivasyonu ile birlikte MDSC baskısını azaltması, antiviral ve antitümöral T hücre yanıtlarının sinerjik şekilde aktive olmasına olanak tanımaktadır.

7. Klinik ve Preklinik Veriler:

Tegafur, özellikle gastrointestinal sistem malignitelerinde (örneğin kolorektal ve mide kanseri) urasil ile birlikte kullanıldığında klinik etkinliği artırılmış, toksisite profili ise azaltılmış bir kemoterapötik ajan olarak kullanılmaktadır. UFT (urasil + Tegafur) rejiminin kolon kanserinde adjuvan tedavi olarak sağkalımı artırdığı randomize kontrollü çalışmalarla ortaya konmuştur (19).

Buna karşın, gliomlarda Tegafur’un antiviral ve immünmodülatör etkilerine dair sistematik preklinik ya da klinik çalışmalar oldukça sınırlıdır. Gliomaların heterojen moleküler yapısı ve immün baskılayıcı tümör mikroçevresi, yeni tedavi stratejileri açısından zorluk teşkil etmektedir. Özellikle EBV veya CMV pozitif glioma modellerinde, Tegafur’un doz–zaman ilişkili etkinliği, PD-L1 ve MHC-I ekspresyonu üzerindeki etkisi, interferon yanıtlarının düzeyi ve bu etkilerin tümör regresyonu ile ilişkisi henüz detaylı şekilde araştırılmamıştır. Bu nedenle, uygun hücre hatları ve hayvan modellerinde Tegafur’un bu parametreler üzerindeki etkisinin çok merkezli ve kontrollü deneysel tasarımlarla değerlendirilmesi gereklidir.

8. Sonuç ve Gelecek Perspektifler:

Tegafur, onkovirüs pozitif gliomlarda çift yönlü etki potansiyeline sahip bir ajan olarak ön plana çıkmaktadır. Antiviral etkinliğinin yanı sıra immün mikroçevre üzerindeki düzenleyici etkileri, bu bileşiği sadece klasik kemoterapötik bir ajan değil, aynı zamanda immünoterapötik potansiyel taşıyan bir modülatör olarak değerlendirmeyi mümkün kılmaktadır. Özellikle PD-L1 ekspresyonunun baskılanması, MHC-I düzeylerinin artırılması ve Tip I interferon yanıtlarının güçlendirilmesi gibi etkiler, immün kontrol noktası inhibitörleriyle (örneğin anti-PD-1/PD-L1 antikorları) birlikte kullanımda sinerji yaratabilir.

Bunun yanında, onkolitik virüs tedavileri gibi hedefe yönelik yaklaşımlarla kombinasyon stratejileri de araştırılmaya değerdir. Bu kombinasyonlar sayesinde, hem onkovirüs yükünün azaltılması hem de tümör immün sisteminin yeniden aktive edilmesi mümkün olabilir. Bu doğrultuda, Tegafur’un antiviral–immünmodülatör etkilerini test eden preklinik modeller geliştirilerek, özellikle EBV/CMV pozitif gliomlara özgü klinik faz I/II çalışmalara zemin hazırlanması önerilmektedir.

Kaynakça

1.        European Medicines Agency. Teysuno (tegafur/gimeracil/oteracil) EPAR Summary. 2016.

2.        Ghaffari H, Tavakoli F, Mokhtari M, Esghaei M, Keyvani H. The prevalence of Epstein–Barr virus and human cytomegalovirus in glioblastoma multiforme. Pathog Dis. 2021;79(8):ftab062.

3.        Alipour M, Ziaei A, Alizadeh-Navaei R, Shafaei S, Aghababaie S. EBNA1 expression in glioblastoma cell line affects oncogene expression. Iran J Med Microbiol. 2024;18(3):185–193.

4.        Yang CF, Lin CY, Tsai MH, Chang JY. Cytomegalovirus detection in glioma patients: a systematic review. Front Oncol. 2022;12:871234.

5.        Wu Y, Li Q, Zhou H, et al. Human cytomegalovirus promotes glioblastoma progression and serves as a potential therapeutic target. Virol J. 2025;22(1):14.

6.        Yamazaki T, Suzuki E, Kurihara M, et al. Fatal interaction between sorivudine and fluorouracil drugs. Lancet. 1993;341(8846):852–853.

7.        Xie Y, Li Y, Peng X, et al. PD-L1 expression and regulation in cancer immune escape. J Hematol Oncol. 2020;13:43.

8.        Karin M, Greten FR. NF-kappaB: linking inflammation and immunity to cancer development and progression. Nat Rev Immunol. 2005;5(10):749-759.

9.        Zhu H, Lou Y, Liu Y, et al. Melatonin enhances 5-FU-induced apoptosis via PI3K/AKT and NF-kB pathways. J Pineal Res. 2017;62(2):e12364.

10.      Feng X, Zhang Y, Wu L, et al. HCMV infection upregulates PD-L1 via PI3K/AKT signaling in glioblastoma cells. Mol Med. 2025;31(1):24.

11.      Esteller M. Epigenetics in cancer. N Engl J Med. 2008;358(11):1148–1159.

12.      Minarovits J. Epigenotypes of latent herpesvirus genomes. Curr Top Microbiol Immunol. 2006;310:61–80.

13.      Derks S, Liao X, Chiaravalli AM, et al. Abundant PD-L1 expression in EBV-positive gastric cancers. Oncotarget. 2016;7(22):32925–32932.

14.      Wang J. PD-1/PD-L1 pathway in EBV infection: a double-edged sword. Eur J Med Res. 2025;30:45.

15.      Vincent J, Mignot G, Chalmin F, et al. 5-FU selectively kills myeloid-derived suppressor cells and enhances T cell-dependent antitumor immunity. Cancer Res. 2010;70(8):3052–3061.

16.      Liu WM, Roubal K, et al. Immune responses to EBV and CMV in brain tumor patients. J Transl Med. 2018;16:148.

17.      Ahn J, Choi E, et al. Detection of CMV and EBV in glioblastoma samples from Iran. J Med Virol. 2022;94(2):512–520.

18.      Douillard JY, Hoff PM, Skillings JR, et al. Adjuvant oral uracil-tegafur compared with intravenous fluorouracil and leucovorin in stage II and III colon cancer. J Clin Oncol. 2002;20(15):3116–3121.

19.      Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet. 2000;355(9209):1041–1047.

 

Beyin Tümörlerinde Tioguanine'ın Onkovirüs Enfeksiyonları Altındaki Moleküler Etkileri: Viral Replikasyon, Sinyal Yolakları, Epigenetik Düzenleme ve İmmün Kaçış Mekanizmaları Üzerine Teorik ve Kanıta Dayalı Yaklaşım

Özet

Tioguanine (6-TG), purin analoğu yapıda bir antimetabolit olup, DNA ve RNA sentezine müdahale ederek hücresel çoğalmayı engelleyen sitotoksik bir kemoterapötiktir. Bu ilaç, özellikle akut lenfoblastik lösemi (ALL) gibi hematolojik malignitelerde etkili bir şekilde kullanılmaktadır. Son dönemlerde yapılan preklinik çalışmalar, 6-TG’nin yalnızca antineoplastik değil, aynı zamanda antiviral ve immünmodülatör potansiyele de sahip olduğunu göstermektedir. Özellikle Epstein–Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi onkovirüslerin glioblastoma multiforme (GBM) gibi beyin tümörlerinde latent ya da aktif fazda bulunabildiği gösterilmiştir. Bu bağlamda, 6-TG'nin gliomlar üzerinde doğrudan ve dolaylı etkilerinin araştırılması, yeni tedavi stratejileri açısından büyük önem taşımaktadır. Bu derlemede, 6-TG'nin olası antiviral mekanizmaları, konak hücre sinyal yolakları üzerindeki etkileri, epigenetik düzeydeki modülasyonları ve immün kaçış mekanizmalarını nasıl etkileyebileceğine dair teorik ve kanıta dayalı bilgiler ele alınmaktadır.

1. Giriş

Tioguanine, guanin bazına yapısal olarak benzeyen bir antimetabolit olup, hücre içine alındıktan sonra HGPRT (hipoksantin-guaninfosforibozil transferaz) enzimi aracılığıyla aktif trifosfat formu olan 6-thioguanine trifosfata (6-TGTP) dönüştürülür. Bu aktif form, DNA ve RNA sentezine entegre olarak zincir terminasyonuna neden olur ve hücre bölünmesini durdurur (1). Bunun yanı sıra, 6-TG küçük GTPaz’lar ve GTP-bağlayıcı proteinler üzerinde de etkilidir; bu yolla hücre içi sinyal iletim yollarını baskılayabilir (8).

Glioblastoma multiforme (GBM) gibi yüksek dereceli gliomlar, tedaviye dirençli, agresif karakterli ve moleküler düzeyde heterojen tümörlerdir. 6-TG, carmustin gibi alkilleyici ajanlarla kombine kullanıldığında GBM modellerinde progresyonsuz sağkalım (PFS) ve genel sağkalım (OS) üzerinde anlamlı iyileşmeler sağladığı bildirilmiştir (6). Ancak EBV veya CMV pozitif glioma modellerinde tioguanine’ın doğrudan kullanımı ile ilgili preklinik veya klinik veri bulunmamaktadır. Bu nedenle, mevcut değerlendirmeler diğer virüs modellerinden elde edilen bulgular üzerinden teoriye dayandırılmaktadır.

2. Viral Replikasyonun ve Onkoprotein Ekspresyonunun Baskılanması

Tioguanine’ın antiviral etkilerine dair ilk ipuçları, SARS-CoV-2 gibi RNA virüsleri ile yapılan çalışmalardan elde edilmiştir. Bu virüslerde, 6-TG'nin papain-benzeri proteaz (PLpro) enzimi üzerinde inhibitör etki gösterdiği ve böylece viral poliproteinlerin işlenmesini engelleyerek replikasyonu belirgin şekilde azalttığı bildirilmiştir. Bu etkinin EC50 değeri yaklaşık 2 µM düzeyindedir (2). Ayrıca, influenza A virüsünde 6-TG, endoplazmik retikulum stresine yol açarak unfolded protein response (UPR) yolunu aktive eder. Bu süreç, virüse ait hemaglutinin ve nöraminidaz gibi glikoproteinlerin düzgün şekilde katlanmasını engelleyerek virion oluşumunu bozmakta ve enfektiviteyi azaltmaktadır (3).

Rotavirüs ve West Nile virüsü gibi diğer RNA virüslerinde de benzer etkiler gösterilmiştir. Bu virüslerde 6-TG'nin Rac1 aktivitesini inhibe etmesiyle birlikte, viral replikasyonun baskılandığı, nükleik asit sentezinin bozulduğu ve viral yükün anlamlı düzeyde azaldığı tespit edilmiştir (4,5).

Bu mekanizmalar, EBV ve CMV gibi çift sarmallı DNA virüslerine teorik olarak uyarlanabilir. EBV’nin EBNA1 ve LMP1; CMV’nin ise IE1 gibi onkoproteinleri, hem viral replikasyonun sürdürülmesinde hem de konak hücre sinyalizasyonunun modülasyonunda merkezi rol oynar (11). 6-TG'nin viral DNA polimeraz veya protein işleme enzimleri üzerindeki inhibitör etkisi, bu proteinlerin sentezini ve fonksiyonunu engelleyerek viral replikasyonu baskılayabilir. Öte yandan, 6-TG'nin UPR yanıtını aktive edebilme kapasitesi, EBV ve CMV kapsid proteinlerinin yanlış katlanmasına neden olabilir ve bu durum viral montaj süreçlerini aksatabilir. Dolayısıyla, RNA virüsleriyle ortaya konmuş bu etkilerin DNA onkovirüsleri üzerinde de geçerli olabileceği, ancak bu ilişkinin netleştirilmesi için daha fazla deneysel veriye ihtiyaç duyulduğu söylenebilir.

3. Konak Hücre Sinyal Yolakları

Tioguanine (6-TG), hücresel DNA'ya entegrasyonu ve aynı zamanda hücre içi protein yıkım mekanizmalarını etkileyen yollar üzerinden çeşitli sinyal yolaklarını modüle edebilmektedir. Bu bağlamda özellikle USP2 (ubiquitin spesifik peptidaz 2) isimli deubiquitinaz enziminin inhibisyonu dikkat çekicidir. USP2'nin inhibisyonu, pek çok hücresel sinyal yolunun regülasyonunu etkileyerek tümör hücre proliferasyonunu ve hayatta kalma sinyallerini baskılayabilir (7).

İlk olarak, NF-κB (nükleer faktör kappa B) sinyal yolunun baskılanması bu süreçte önemli rol oynamaktadır. NF-κB, hücresel strese ve enfeksiyonlara karşı verilen inflamatuar yanıtların merkezi düzenleyicisidir. Bu yolak, anti-apoptotik genlerin transkripsiyonunu da artırarak tümör hücrelerinin hayatta kalmasına katkı sağlar. 6-TG’nin DNA’ya entegrasyonu, bu yolun aktivasyonunu azaltarak hem inflamasyonu hem de hücre direncini düşürebilir (12).

İkinci olarak, PI3K/AKT/mTOR sinyal yolu da tioguanine tarafından dolaylı olarak baskılanabilir. Bu yolak, hücre büyümesi, proliferasyonu, metabolizması ve translasyonel kontrolün ana regülatörüdür. PI3K ve AKT’nin inhibisyonu, mTOR üzerinden protein sentezinin azalmasına ve tümör hücrelerinin proliferasyon yetisinin kırılmasına yol açar. Onkovirüsler, özellikle EBV ve CMV, bu sinyal yolunu aktive ederek hem kendi replikasyonlarını hem de konak hücredeki tümör progresyonunu desteklerler. Bu nedenle, 6-TG’nin PI3K/AKT/mTOR yolunu hedeflemesi, çift yönlü bir antiviral ve antitümör etki sağlayabilir (3,7).

Son olarak, endoplazmik retikulum stresine bağlı unfolded protein response (UPR) yanıtı da 6-TG’nin etki mekanizmaları arasında yer alır. Bu yanıt, viral translasyon süreçlerinin kesintiye uğramasına neden olabilir ve özellikle virüse özgü proteinlerin katlanması ve işlenmesini bozar (3). Bu durum, hem viral replikasyonu hem de virüs kaynaklı onkoproteinlerin ekspresyonunu sekteye uğratabilir.

4. Epigenetik Düzenlemeler

Tioguanine, epigenetik modifikasyonlar yoluyla da hem tümör hücrelerini hem de latent virüsleri hedef alabilmektedir. En belirgin etkilerinden biri, DNA metiltransferaz 1 (DNMT1) enziminin ubiquitinasyonu yoluyla yıkımını artırmasıdır. Bu yıkım, genetik materyal üzerindeki sitozin kalıntılarının metilasyon seviyesini azaltarak, gen ekspresyon profillerinin değişmesine neden olur (1). Özellikle tümör baskılayıcı genlerin yeniden ekspresyonu sağlanabileceği gibi, viral genomların metilasyon dengesinde de değişiklikler oluşabilir.

Buna ek olarak, 6-TG’nin histon modifikasyonları üzerinde de etkili olduğu gösterilmiştir. Histon demetilaz LSD1’in inhibisyonu, özellikle H3K4 ve H3K9 bölgelerinde metilasyon dengesini değiştirerek kromatin yapısını gevşetebilir. Bu, hem hücresel hem de viral genlerin transkripsiyonel olarak yeniden düzenlenmesine olanak tanır (1).

Epstein–Barr virüsünün (EBV) lityik faza geçişinde kritik olan BZLF1 promotör bölgesinin metilasyon durumu, virüsün latent ya da aktif fazda kalmasını belirleyen önemli bir epigenetik işarettir. Bu bölgedeki hipometilasyon, viral replikasyonu başlatabilir (13). Tioguanine’ın metilasyon seviyelerini düşürmesi, bu anlamda EBV’nin reaktivasyonuna ya da kontrolsüz replikasyonunun baskılanmasına yönelik stratejik bir müdahale aracı olabilir. Bu durum, özellikle immünoterapi ile kombinasyon stratejilerinde hedefli reaktivasyon ve ardından bağışıklık aracılı eliminasyon fikrine dayanan yaklaşımlarla da uyumludur.

5. İmmün Kaçış Mekanizmaları

Onkovirüsler, konak bağışıklık sisteminden kaçmak için çeşitli yollar geliştirirler. Bu mekanizmaların başında, bağışıklık kontrol noktası proteinlerinin (örneğin PD-L1) aşırı ekspresyonu ve antijen sunumunun baskılanması gelir. EBV ve CMV gibi virüsler, konak hücrelerde PD-L1 düzeylerini artırarak CD8+ T hücre aktivitesini azaltır ve böylece immün kaçışı kolaylaştırırlar (15,16).

Tioguanine, DNA hasarı yoluyla hücre içinde sitoplazmik DNA birikimine neden olabilir. Bu DNA, cGAS (cyclic GMP-AMP synthase) tarafından algılanarak STING (stimulator of interferon genes) yolu üzerinden Tip I interferon (IFN-α/β) üretimini başlatır (9). Bu interferon yanıtı, hem doğal bağışıklık sistemini aktive eder hem de tümör mikroçevresindeki immün hücrelerin fonksiyonlarını destekler.

Bu bağlamda 6-TG’nin PD-L1 ekspresyonunu azaltarak bağışıklık sisteminin hedef tanıma yetisini artırabileceği bildirilmiştir (14). Aynı zamanda, MHC-I moleküllerinin yüzey ekspresyonunu artırması sayesinde, virüsle enfekte hücrelerin veya tümör hücrelerinin daha etkin şekilde T hücreleri tarafından tanınması sağlanır. Sonuç olarak, 6-TG immün sistemin yeniden aktive edilmesi ve immün kaçış mekanizmalarının tersine çevrilmesinde potansiyel bir araç olarak değerlendirilebilir.

6. Doğuştan Gelen ve Adaptif İmmün Yanıt

Tioguanine’ın antiviral etkileri yalnızca replikasyon baskısı ve sinyal yolaklarının inhibisyonuyla sınırlı kalmamakta; aynı zamanda doğuştan gelen (innate) ve adaptif immün yanıtların güçlendirilmesi yoluyla da kendini göstermektedir. Özellikle endoplazmik retikulum stresine bağlı olarak aktive olan unfolded protein response (UPR) mekanizması, sadece viral translasyonu bozmakla kalmaz, aynı zamanda antiviral sitokinlerin sentezini de artırır (3). UPR ile birlikte oluşan stres granülleri, viral RNA’nın hücredeki tanınırlığını artırarak interferon yanıtlarının güçlenmesini sağlar.

Buna ek olarak, 6-TG’nin Rac1 GTPaz aktivitesini inhibe etmesi, immün hücrelerin migrasyon kapasitelerini doğrudan etkiler. Rac1, özellikle dendritik hücrelerin tümör mikroçevresine ve lenf nodlarına olan göçünde kritik bir rol oynar. Aynı şekilde, CD8+ sitotoksik T hücrelerin tümör bölgesine efektif şekilde ulaşabilmesi için Rac1’in işlevsel olması gerekir. Bu nedenle, 6-TG’nin Rac1 inhibisyonu yoluyla immün hücrelerin redistribüsyonunu artırabileceği öne sürülmektedir (4).

Bu mekanizmaların birleşimiyle:

•          Tip I interferon (IFN-α/β) üretimi artar, bu da antiviral ve antitümöral bağışıklığı destekler,

•          CD8+ T hücre yanıtları güçlenir, özellikle MHC-I sunumunun artmasıyla birlikte hedef tanıma kapasitesi artar,

•          PD-1/PD-L1 ekseni daha dengeli bir hale gelir; bu sayede T hücre tükenmesi azaltılır ve immünoterapiye yanıt artabilir.

Bu bulgular, tioguanine’ın doğrudan sitotoksik etkilerinin ötesinde, bağışıklık sistemini yeniden programlayan çok yönlü bir ajan olabileceğini göstermektedir.

7. Klinik ve Preklinik Bulgular

Tioguanine, özellikle akut lenfoblastik lösemi gibi hematolojik malignitelerde standart tedavi protokollerinin bir parçası olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır. Beyin tümörleri üzerine etkileri ise daha az çalışılmıştır. Glioblastoma multiforme (GBM) modellerinde carmustin ile kombinasyon halinde kullanımı, hem progresyonsuz sağkalım (PFS) hem de genel sağkalım (OS) açısından anlamlı iyileşmeler sağlamıştır (6).

Antiviral etkiler açısından bakıldığında, 6-TG’nin SARS-CoV-2, influenza A, rotavirüs ve West Nile virüsüne karşı etkili olduğu çeşitli in vitro çalışmalarda gösterilmiştir. Bu çalışmaların çoğunda düşük mikromolar konsantrasyonlarda viral replikasyonun anlamlı düzeyde baskılandığı bildirilmiştir (2–5). Ancak bu verilerin tamamı RNA virüsleri ile yapılan çalışmalardan elde edilmiştir. EBV ve CMV gibi DNA virüsleri üzerinde yapılan sistematik, kontrollü preklinik çalışmalar ise henüz mevcut değildir.

Özellikle EBV/CMV pozitif gliomlar gibi spesifik onkovirüs enfeksiyonu taşıyan beyin tümörü modellerinde, tioguanine’ın etkilerini test eden deneysel veriler ciddi bir eksiklik oluşturmaktadır. Bu eksiklik, hem tioguanine’ın potansiyelini değerlendirme hem de immünoterapilerle kombinasyon stratejilerini geliştirme açısından gelecekte yapılması gereken öncelikli araştırmalar arasında yer almaktadır.

8. Sonuç ve Gelecek Perspektifler

Tioguanine (6-TG), klasik anlamda antimetabolik kemoterapötik ajan olarak sınıflandırılsa da, günümüzde sahip olduğu ek biyolojik etkiler sayesinde çok daha geniş bir terapötik potansiyel sunmaktadır. Özellikle Epstein–Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi onkovirüslerin rol aldığı gliomlarda, 6-TG'nin yalnızca tümör hücresi proliferasyonunu baskılamakla kalmayıp, aynı zamanda viral replikasyonu engelleyici, immün kaçışı tersine çevirici ve konak bağışıklık sistemini yeniden aktive edici özellikleri ön plana çıkmaktadır (1,2,4,6,9,15).

Bu ajan, PD-L1 ekspresyonunun baskılanması (14), MHC-I sunumunun artırılması, Tip I interferon üretiminin uyarılması (9) ve CD8+ T hücre yanıtlarının güçlendirilmesi gibi çok yönlü etkilerle hem antiviral hem de antitümöral bir immünmodülasyon sağlayabilir. Bu özellikleri, özellikle immün kontrol noktası inhibitörleri (örneğin anti-PD-1, anti-PD-L1) ve onkolitik virüs tedavileri ile kombine kullanıldığında sinerjik fayda potansiyeli yaratmaktadır (16).

Bu bağlamda, EBV/CMV pozitif gliomlarda tioguanine’ın immünoterapi ve hedefe yönelik tedavi stratejileri ile kombinasyonu, hem temel bilim hem de translasyonel araştırmalar düzeyinde öncelikli çalışma alanı olmalıdır. Bu kombinasyonların klinik faz I/II düzeyinde test edilmesi, moleküler alt gruplara göre kişiselleştirilmiş tedavi seçeneklerinin geliştirilmesine de katkı sağlayacaktır (6,10,16).

Kaynakça

1.        Mukherjee A, Gao M, O’Connor RS, Raetz EA, White K, Bouska A, et al. Thiopurines reactivate silenced genes via LSD1 and DNMT1 modulation in acute lymphoblastic leukemia. PLoS One. 2011;6(12):e29149.

2.        Zhou Z, Wang R, Zhang X, Hu Y, Xu Q, Wang H, et al. 6-Thioguanine blocks SARS-CoV-2 papain-like protease activity to suppress viral replication. bioRxiv. 2021. doi:10.1101/2021.04.02.438282.

3.        Tsai WL, Chang TH, Chen YC, Huang CC, Lee CC, Chien Y, et al. 6-Thioguanine activates the unfolded protein response and inhibits influenza A virus glycoprotein maturation. Cell Host Microbe. 2021;29(4):1–14.

4.        Zimmerman M, Rose KM, Stein D, Li M, Liu Y, Kraus T, et al. 6-Thioguanine inhibits rotavirus replication via suppression of Rac1. Virology. 2017;503:34–45.

5.        Leung JY, Ng MM, Chu JJ. Purine analogs inhibit RNA viruses through chain termination and enzyme inhibition. PLoS One. 2012;7(5):e37270.

6.        McGrail DJ, Dawson MR, Lin C, Rushing CN, Mahoney MG, Dai Y, et al. Combination of carmustine and thioguanine improves survival in glioblastoma multiforme models. Neuro Oncol. 2017;19(suppl_6):vi20.

7.        Turner N, Grose RH, Borthwick G, Cook SJ. Thioguanine inhibits USP2 deubiquitinase activity and sensitizes cancer cells to death. Sci Rep. 2018;8(1):15787.

8.        Chen X, Wang X, Li X, Liu Y, Yang Y, Zhao J. Tioguanine antimetabolite effects on DNA/RNA synthesis and GTPase signaling. Synapse. 2024;78(2):e22321.

9.        Fernandez Nunez M, Zhao H, Wang L, Zhang X. cGAS–STING pathway and its role in viral immune evasion and cancer. Viruses. 2024;16(2):312.

10.      Ghaffari H, Tavakoli F, Mokhtari M, Esghaei M, Keyvani H. Epstein–Barr virus and human cytomegalovirus prevalence in glioblastoma multiforme. Pathog Dis. 2021;79(8):ftab062.

11.      Alipour M, Ziaei A, Alizadeh-Navaei R, Shafaei S, Aghababaie S. EBNA1 expression alters oncogene profiles in glioblastoma cell lines. Iran J Med Microbiol. 2024;18(3):185–193.

12.      Karin M, Greten FR. NF-kappaB: linking inflammation and immunity to cancer development and progression. Nat Rev Immunol. 2005;5(10):749–759.

13.      Minarovits J. Epigenotypes of latent herpesvirus genomes. Curr Top Microbiol Immunol. 2006;310:61–80.

14.      Vincent J, Mignot G, Chalmin F, Ladoire S, Bruchard M, Chevriaux A, et al. 5-FU selectively kills myeloid-derived suppressor cells and enhances T cell–dependent antitumor immunity. Cancer Res. 2010;70(8):3052–3061.

15.      Derks S, Liao X, Chiaravalli AM, Xu X, Camargo MC, Solcia E, et al. Abundant PD-L1 expression in Epstein–Barr virus–infected gastric cancers. Oncotarget. 2016;7(22):32925–32932.

16.      Wang J. PD-1/PD-L1 signaling in Epstein–Barr virus infection: a double-edged sword. Eur J Med Res. 2025;30:45.

 

Beyin Tümörlerinde Toremifen’in Onkovirüs Enfeksiyonları Altındaki Moleküler Etkileri: Viral Replikasyon, Sinyal Yolakları, Epigenetik Düzenleme ve İmmün Kaçış Mekanizmalarına Yönelik Derinlemesine Bir İnceleme

Özet

Toremifen, selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) sınıfına ait bir ilaç olup, özellikle östrojen reseptörü pozitif (ER⁺) meme kanseri tedavisinde yaygın biçimde kullanılmaktadır. Moleküler düzeyde, Toremifen östrojen reseptörüne (ER) bağlanarak antagonist veya kısmi agonist etki gösterebilir ve östrojen aracılı proliferatif sinyalleri baskılayarak tümör büyümesini sınırlandırır [1]. Bununla birlikte, son on yılda yapılan çeşitli farmakolojik ve virolojik araştırmalar, Toremifen’in yalnızca hormon modülasyonu yoluyla değil, aynı zamanda antiviral aktivite göstererek zarflı virüslerin replikasyonunu da inhibe edebildiğini ortaya koymuştur.

Özellikle SARS-CoV-2, Ebola ve MERS-CoV gibi RNA virüsleri üzerinde yapılan in vitro çalışmalar, Toremifen’in viral membran füzyonunu bozduğunu, kapsid proteinlerinin yapısal stabilitesini azalttığını ve replikasyon kompleksi bileşenlerinin işlevini engellediğini göstermiştir [1,10,11,17]. Bu etkiler, virüsün konak hücreye girişini, genomun serbestleşmesini ve çoğalma sürecini baskılamaktadır.

Bu farmakodinamik özellikler, Epstein–Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi DNA onkovirüsleri ile enfekte beyin tümörlerinde Toremifen’in potansiyel terapötik değerini gündeme getirmiştir. EBV ve CMV’nin glioma hücrelerinde latent veya lityik fazda bulunabileceği, bu virüslerin kodladığı onkoproteinlerin (örneğin EBNA1, LMP1, IE1) hücresel proliferasyon, inflamasyon ve immün kaçış mekanizmalarını desteklediği bilinmektedir [2]. Bu derleme, Toremifen’in olası antiviral etkilerini, konak hücre sinyal yolları üzerindeki düzenleyici rolünü, epigenetik modifikasyonlara olan etkisini ve immün kaçış mekanizmaları üzerindeki potansiyel modülasyonunu güncel literatür ışığında kapsamlı biçimde tartışmaktadır.

1. Giriş

Toremifen, östrojen reseptörüne (ER) bağlanarak antagonistik veya kısmen agonistik etki gösterebilen bir SERM olarak tanımlanır. Temel etki mekanizması, östrojenin ER üzerinden transkripsiyonel aktivitesini engelleyerek östrojen bağımlı genlerin ekspresyonunu baskılamaktır [1]. Bu yönüyle Toremifen, özellikle hormon bağımlı meme kanserlerinde tümör büyümesini inhibe eder ve metastatik progresyonu sınırlar [12].

Toremifen’in antitümöral etkilerinin ötesinde, son yıllarda antiviral özelliklere sahip olduğu da gösterilmiştir. Yapısal biyoloji temelli çalışmalar, Toremifen’in zarflı virüslerin glikoproteinleriyle doğrudan etkileşerek protein stabilitesini bozduğunu ve viral füzyon sürecini engellediğini ortaya koymuştur. Özellikle Ebola virüsünde, Toremifen’in GP2 alt birimiyle etkileşerek zar-füzyon konformasyon geçişini destabilize ettiği ve böylece viral girişin engellendiği gösterilmiştir [10,11]. Benzer şekilde, SARS-CoV-2’de de Toremifen’in non-yapısal protein 14 (NSP14) ve spike proteini üzerinde bağlanma bölgeleri aracılığıyla replikasyon kompleksini bozduğu bildirilmiştir [1,17].

EBV ve CMV gibi DNA onkovirüsleri açısından ise durum daha karmaşıktır. Bu virüsler glioma hücrelerinde latent (sessiz) veya lityik (aktif) fazda bulunabilirler. Latent fazda viral DNA, konak genomuna entegre halde kalırken; lityik fazda viral protein ekspresyonu ve replikasyon artar [2]. EBV’nin LMP1 (latent membrane protein 1) ve EBNA1 (Epstein–Barr nuclear antigen 1) proteinleri, CMV’nin IE1 (immediate early 1) proteini gibi onkovirüs proteinleri, hücre proliferasyonu, NF-κB aracılı inflamatuar yanıt ve immün kaçış mekanizmalarının sürdürülmesinde merkezi rol oynar [2].

Toremifen’in bu viral proteinlerin ekspresyonunu dolaylı olarak azaltabileceği öne sürülmektedir. Bunun nedeni, Toremifen’in hücresel sinyal yolakları — özellikle ER/NF-κB, PI3K/AKT/mTOR eksenleri — üzerindeki düzenleyici etkisidir [3,4,5]. Bu sinyaller hem viral persistans hem de glioma hücre proliferasyonu açısından kritik öneme sahiptir. Dolayısıyla, Toremifen hem viral replikasyonun hem de tümör progresyonunun baskılanmasında çift yönlü etki gösterebilecek bir ajan olarak öne çıkmaktadır.

2. Viral Onkoprotein Ekspresyonu ve Replikasyon İnhibisyonu

Toremifen’in antiviral etkilerinin önemli bir bölümü, viral zarf proteinleri ile membran ilişkili yapıların fonksiyonunu bozmasına dayanır. Bu mekanizma, özellikle zarflı virüslerin konak hücreye giriş sürecinde kritik olan zarf glikoproteinlerinin stabilitesini bozarak ve membran füzyon süreçlerini engelleyerek işler. Örneğin, Ebola virüsüne karşı yapılan yapısal biyoloji temelli çalışmalarda, Toremifen’in viral GP2 alt birimine bağlanarak bu proteinin pH bağımlı konformasyon değişimini önlediği, böylece endozomal membran füzyonunu engellediği gösterilmiştir [10,11]. Benzer şekilde, SARS-CoV-2 üzerine yapılan moleküler dinamik simülasyonlar, Toremifen’in spike proteini ve NSP14’e bağlanarak replikasyon ve translasyon süreçlerini inhibe ettiğini göstermiştir [1,17].

Bu bulgular doğrudan EBV veya CMV gibi DNA onkovirüsleri için elde edilmemiş olsa da, benzer yapısal prensiplerin bu virüslerde de geçerli olabileceği düşünülmektedir. Zira EBV ve CMV gibi virüslerde de kapsid proteinlerinin nükleer taşınımı, viral DNA'nın konak çekirdeğine ulaşması ve erken gen ekspresyonu gibi adımlar viral zarf ve kapsid bütünlüğüne bağımlıdır [2].

Toremifen’in hücre membranı kolesterol içeriğini azaltarak membran akışkanlığını değiştirdiği ve lipid raft yapılarının bozulmasına yol açtığı bilinmektedir [18]. Bu durum, viral partiküllerin endositoz, endozomal kaçış veya nükleer taşınım gibi erken enfeksiyon basamaklarında başarısızlığa uğramasına neden olabilir. Özellikle EBV’nin EBNA1 ve LMP1 ile CMV’nin IE1 gibi proteinlerinin ekspresyonunun viral replikasyonun devamına bağlı olduğu göz önüne alındığında, Toremifen’in bu erken aşamaları hedefleyerek bu proteinlerin üretimini dolaylı olarak baskılayabileceği öne sürülebilir [2].

Ayrıca, Toremifen’in konak hücre sinyallemesi üzerindeki etkileri de viral gen ekspresyonunu etkileyebilir. Örneğin, NF-κB ve PI3K/AKT/mTOR yolakları hem viral latentliğin sürdürülmesinde hem de viral transkripsiyon faktörlerinin aktivasyonunda kritik rol oynar [3,4]. Toremifen’in bu yolakları baskılaması, EBV BZLF1 ve CMV IE genlerinin promotör aktivitesini düşürerek replikasyon döngüsünün lityik faza geçişini zorlaştırabilir.

Sonuç olarak, her ne kadar EBV ve CMV üzerindeki etkileri doğrudan deneysel olarak doğrulanmamış olsa da, Toremifen’in diğer zarflı virüslerde gösterdiği füzyon, taşıma ve replikasyon inhibisyonu mekanizmaları bu DNA virüslerine de uyarlanabilir görünmektedir. Bu hipotez, özellikle onkovirüs pozitif beyin tümörlerinde Toremifen’in kullanılabilirliğini test etmeye yönelik preklinik modellerin geliştirilmesini gerekli kılmaktadır.

3. Konak Hücre Sinyal Yolakları

Toremifen’in antitümöral ve antiviral etkilerinde kilit rol oynayan bir diğer mekanizma, konak hücreye ait sinyal iletim ağları üzerindeki düzenleyici etkisidir. Özellikle östrojen reseptör (ER) yolakları ile NF-κB ve PI3K/AKT/mTOR gibi proliferasyon, inflamasyon ve immün regülasyonda görevli sinyal yolları arasındaki çapraz konuşma, Toremifen’in pleiotropik etkilerinin temelini oluşturmaktadır [3,4,5].

Toremifen’in ER antagonisti olarak etkisi, hücre içi PI3K/AKT fosforilasyonunu baskılayarak mTOR aktivitesini inhibe eder. Bu durum, hücresel translasyonun, protein sentezinin ve metabolik aktivitenin azalmasına neden olur. Özellikle mTOR’un viral translasyonun desteklenmesinde görev aldığı bilindiğinden, Toremifen’in bu yoldaki inhibisyonu antiviral etkiyle sonuçlanabilir [4].

Bunun yanı sıra, Toremifen NF-κB yolunu da dolaylı olarak baskılayabilir. Normalde NF-κB, çeşitli hücre dışı sinyallerle aktive olup nükleusa transloke olarak inflamatuar ve anti-apoptotik genlerin ekspresyonunu artırır [2]. EBV ve CMV gibi virüsler, bu yolu aktive eden viral proteinler (örneğin EBV LMP1, CMV IE1) aracılığıyla konak bağışıklık tepkilerini baskılar ve kendi replikasyonlarını sürdürür. Toremifen’in ER yoluyla NF-κB aktivitesini azaltması, bu viral proteinlerin fonksiyonel etkilerini zayıflatabilir [5].

Ayrıca, bu iki yol (NF-κB ve PI3K/AKT/mTOR) epigenetik düzenleyici enzimlerle — özellikle histon asetiltransferazlar (HAT) ve histon deasetilazlar (HDAC) — doğrudan etkileşim halindedir. Dolayısıyla Toremifen’in bu yolakları hedeflemesi, yalnızca sinyal aktarımı değil, aynı zamanda kromatin erişilebilirliği ve gen ekspresyon düzeylerinde de önemli değişiklikler yaratabilir.

Gliomaların yanı sıra EBV ve CMV’nin latent fazını sürdürebilmek için bu sinyal ağlarını aktif tuttuğu göz önüne alındığında, Toremifen’in çok yönlü baskılayıcı etkisi hem tümör hücrelerinin proliferasyonunu hem de viral aktivasyonu azaltma potansiyeli taşımaktadır. Bu nedenle Toremifen, konak sinyalleme mekanizmalarının modülasyonu yoluyla hem antiviral hem de antitümör aktivite gösterebilecek bir ajan olarak öne çıkmaktadır.

4. Epigenetik Modifikasyonlar

Toremifen’in antitümöral ve antiviral etkilerinden biri de epigenetik düzenleme mekanizmaları üzerindeki dolaylı etkisidir. Özellikle östrojen reseptörü (ER) ve NF-κB sinyal yolakları, hücresel kromatin yapısı ve gen ekspresyon profili üzerinde belirleyici rol oynayan epigenetik enzimleri modüle eder [5,19]. Toremifen’in bu sinyalleri baskılaması, histon modifikasyonlarında ve DNA metilasyon örüntülerinde değişikliklere yol açabilir.

Histon asetiltransferazlar (HAT) ve histon deasetilazlar (HDAC), gen promotör bölgelerinin açık (euchromatin) veya kapalı (heterochromatin) hale gelmesini sağlayan başlıca enzimlerdir. HAT aktivitesi, histon H3 ve H4’ün lizin rezidülerinde asetilasyon artışı ile ilişkilidir; bu durum gen transkripsiyonunu teşvik eder. Buna karşılık HDAC aktivitesi, asetil gruplarını kaldırarak kromatini sıkılaştırır ve gen ekspresyonunu baskılar [19]. Toremifen’in, ER/NF-κB üzerinden bu enzimlerin aktivitesini inhibe ederek transkripsiyonel baskılayıcı bir ortam oluşturduğu bildirilmiştir.

Epstein–Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi DNA onkovirüslerinde, viral gen ekspresyonu da epigenetik mekanizmalar tarafından düzenlenir. Özellikle EBV’nin latent-lityik geçişinde rol oynayan BZLF1 geni, histon asetilasyonu ve DNA metilasyon durumu ile doğrudan ilişkilidir [20]. Histon H3K27 asetilasyonu, BZLF1 promotör aktivasyonunun anahtar regülatörlerinden biridir. Toremifen’in bu modifikasyonu azalttığına dair ön veriler, viral reaktivasyonun önlenmesine katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir.

Ayrıca, Toremifen’in gen ekspresyon seviyelerinde küresel değişikliklere neden olduğu, özellikle immün-regülatör genlerin promotör bölgelerinde epigenetik yeniden programlama yaptığı deneysel modellerde gösterilmiştir [6]. Bu, sadece viral genlerin değil, aynı zamanda MHC-I, ICAM-1, CD80/CD86 gibi immün yanıtla ilişkili konak genlerin de ekspresyonunun etkilenebileceğini göstermektedir.

Sonuç olarak, Toremifen’in epigenetik regülasyon üzerindeki etkisi, yalnızca genetik kod üzerinde değil, aynı zamanda epigenetik kod üzerinde de işlev gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu yönüyle Toremifen, hem viral replikasyonun baskılanması hem de immün uyarılabilirliğin yeniden kazandırılması açısından dikkat çekici bir aday ilaç olarak değerlendirilmektedir.

5. İmmün Kaçış Mekanizmaları

Epstein–Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi onkovirüsler, konak bağışıklık sisteminden kaçmak için çeşitli immün kaçış stratejileri geliştirir. Bu mekanizmalar arasında en önemlileri, tümör hücrelerinin yüzeyinde PD-L1 ekspresyonunun artışı ve MHC sınıf I moleküllerinin yüzey ekspresyonunun azalmasıdır [15,16]. Bu değişiklikler, sitotoksik CD8+ T hücrelerinin hedef tanıma ve öldürme kapasitesini zayıflatırken, T hücre inhibisyonunu destekleyerek tümör-virüs işbirliğini güçlendirir.

Toremifen’in bu immün kaçış yollarını hedef alma potansiyeli, onu yalnızca bir antitümör ajan değil, aynı zamanda bir immünmodülatör olarak da önemli hale getirmektedir. Literatürde, Toremifen’in özellikle meme kanseri hücrelerinde ICAM-1, CD80, CD86 ve CD40 gibi ko-stimülatör ve adezyon moleküllerinin ekspresyonunu artırdığı gösterilmiştir [6]. Bu moleküller, antijen sunan hücrelerin T hücreleriyle etkili iletişim kurabilmesi için kritik öneme sahiptir.

Ayrıca Toremifen’in, ER/NF-κB ekseni üzerinden PD-L1 transkripsiyonunu da dolaylı olarak azaltabileceği öne sürülmektedir. NF-κB aktivitesinin PD-L1 promotör aktivitesini desteklediği bilinmektedir; dolayısıyla Toremifen’in NF-κB baskılayıcı etkisi, PD-L1 düzeylerinde azalma sağlayabilir [5,8]. Bu durum, EBV ve CMV tarafından oluşturulan bağışıklık baskısının tersine çevrilmesine katkıda bulunabilir.

Öte yandan, Toremifen’in MHC-I ekspresyonunu artırıcı etkisi dolaylı yoldan da olsa konak hücrelerin antijen sunma kapasitesini artırabilir. MHC-I artışı, CD8+ T hücrelerinin tümör hücrelerini daha etkin tanımasını ve yok etmesini kolaylaştırır. Bu mekanizma, hem antiviral hem de antitümör bağışıklığın yeniden etkinleştirilmesinde temel bir adımdır.

Sonuç olarak, Toremifen’in immün kaçış mekanizmalarını hedef alması, onun sadece viral replikasyonu baskılayan değil, aynı zamanda bağışıklık sistemini yeniden programlayan bir molekül olduğunu göstermektedir. Bu yönüyle Toremifen, immün kontrol noktası inhibitörleriyle kombine tedavi stratejileri için son derece uygun bir aday olarak değerlendirilebilir.

6. Doğuştan Gelen ve Adaptif İmmün Yanıt

Toremifen’in immünmodülatör etkileri, yalnızca immün kaçış mekanizmalarının baskılanması ile sınırlı kalmayıp, doğuştan gelen ve adaptif bağışıklık yanıtlarının yeniden yapılandırılmasını da kapsamaktadır. Bu etkiler özellikle Tip I interferon üretimi, doğal öldürücü (NK) hücre aktivasyonu ve CD8⁺ T lenfosit fonksiyonlarının düzenlenmesi üzerinden şekillenmektedir [6,7].

Doğuştan gelen bağışıklık sistemi, viral enfeksiyonların tanınmasında ilk savunma hattıdır. Toll-like reseptörler (TLR’ler), RIG-I benzeri reseptörler ve STING (stimulator of interferon genes) gibi sitoplazmik sensörler, viral nükleik asitleri tanıyarak Tip I interferon (IFN-α/β) üretimini tetikler. Bu interferonlar, antiviral gen ekspresyonlarını uyararak enfekte hücrelerin yok edilmesini kolaylaştırır. Toremifen’in bu yola katkısı, özellikle ER sinyallemesinin STING/TBK1/IRF3 ekseni üzerindeki baskılayıcı etkisinin kaldırılmasıyla ilişkili olabilir [5,7].

Ayrıca Toremifen’in NK hücre fonksiyonları üzerinde de pozitif etkileri olduğu gösterilmiştir. NK hücreleri, MHC-I ekspresyonunun düşük olduğu hücreleri hedef alarak perforin ve granzim gibi sitotoksik moleküllerle bu hücreleri ortadan kaldırır. Toremifen, bu hücrelerdeki perforin ve granzim B üretimini artırarak antiviral sitotoksisiteyi güçlendirebilir [7].

Adaptif bağışıklık sisteminde ise CD8⁺ T hücrelerinin aktivasyonu, antijen sunumu ve ko-stimülasyon ile sağlanır. Toremifen’in CD80, CD86, CD40 ve ICAM-1 gibi moleküllerin ekspresyonunu artırdığı gösterilmiş olup, bu moleküller dendritik hücre–T hücre etkileşimini kolaylaştırmaktadır [6]. Bu mekanizma, hem viral antijenlere hem de tümöre karşı etkili T hücre yanıtlarının gelişmesini destekler.

PD-1/PD-L1 ekseni, adaptif bağışıklığın kronik enfeksiyon ve tümör ortamında işlevsiz hale gelmesine neden olan en önemli immün baskı yollarından biridir. Toremifen’in yukarıda bahsedilen sinyal ve epigenetik yollar üzerindeki düzenleyici etkileri, bu eksenin yeniden dengelenmesine ve T hücre tükenmişliğinin azaltılmasına katkıda bulunabilir [8,9].

Özetle, Toremifen yalnızca bağışıklık sisteminin baskılanan bileşenlerini yeniden etkinleştirmekle kalmaz, aynı zamanda antiviral ve antitümör bağışıklık yanıtlarının koordineli olarak aktive edilmesine katkı sağlar. Bu özellik, onu immün kontrol noktası inhibitörleri ile kombinasyon tedavileri açısından oldukça değerli bir molekül haline getirmektedir.

7. Klinik ve Preklinik Bulgular

Toremifen, selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) olarak uzun yıllardır hormon pozitif meme kanseri tedavisinde kullanılmakta ve güvenli doz aralığı iyi tanımlanmış bir ajandır [1,12]. Ancak son yıllarda, bu ilacın antiviral ve immünmodülatör etkileri çeşitli in vitro ve in vivo modellerde incelenmeye başlanmıştır.

SARS-CoV-2 ile yapılan hücre kültürü çalışmalarında Toremifen’in viral replikasyonu düşük mikromolar konsantrasyonlarda inhibe ettiği gösterilmiştir. Bu etki, özellikle virüs zarf proteinleri ile doğrudan etkileşime girerek membran füzyonunu ve endozomal kaçışı engellemesiyle ilişkilendirilmiştir [10,11,17]. Benzer şekilde, Ebola virüsü üzerinde yapılan yapısal biyoloji çalışmaları, Toremifen’in viral glikoprotein ile bağlanarak proteinin stabilitesini bozduğunu ve böylece enfeksiyöz partikül oluşumunu engellediğini ortaya koymuştur [11].

Bununla birlikte, EBV ve CMV gibi DNA virüslerine karşı Toremifen’in antiviral etkinliğine dair doğrudan deneysel veri henüz sınırlıdır. Mevcut bilgiler, büyük oranda diğer zarflı virüslerde gözlemlenen mekanizmaların EBV/CMV için teorik olarak geçerli olabileceği varsayımına dayanmaktadır. Ancak EBV ve CMV'nin de zarflı virüsler olmaları ve enfeksiyon sırasında konak hücre sinyalizasyonu, epigenetik regülasyon ve immün yanıt modülasyonu gibi benzer yolları kullanmaları, Toremifen’in bu virüslere karşı da etkili olabileceğini düşündürmektedir [2,15,16].

Toremifen’in immünmodülatör etkilerine dair bulgular ise daha doğrudan ve açıklayıcıdır. Meme kanseri hücre modellerinde yapılan çalışmalar, bu ajanın ko-stimülatör moleküller olan ICAM-1, CD80, CD86 ve CD40’ın yüzey ekspresyonunu anlamlı derecede artırdığını göstermiştir [6]. Bu artış, bağışıklık sisteminin özellikle T hücre ve NK hücre yanıtlarını etkinleştirmesi açısından kritik önemdedir.

Glioma gibi merkezi sinir sistemi tümörlerinde Toremifen’e dair spesifik preklinik modeller henüz geliştirilmemiştir. Bu durum, EBV/CMV pozitif gliomlar özelinde hem antiviral hem de immünmodülatör etkilerin test edilmesini zorlaştırmaktadır. Dolayısıyla bu alan, translasyonel ve preklinik araştırmalar açısından önemli bir boşluğu temsil etmektedir.

Sonuç olarak, Toremifen’in antiviral ve immün düzenleyici etkilerine dair veriler umut verici olsa da, EBV/CMV pozitif gliomlar gibi spesifik hastalık modellerinde etkisinin belirlenmesi için hedeflenmiş, sistematik çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu eksikliklerin giderilmesi, ilacın repurposing (yeniden amaçlandırma) stratejileri kapsamında onkoloji ve viroloji alanında daha geniş bir terapötik kullanım potansiyeli kazanmasına olanak sağlayabilir.

8. Sonuç ve Gelecek Perspektifler

Toremifen, yalnızca hormon pozitif meme kanserlerinde kullanılan bir anti-östrojen ajan olmanın ötesine geçerek, sahip olduğu antiviral, epigenetik ve immünmodülatör etkilerle çok yönlü bir molekül olarak öne çıkmaktadır. Özellikle son yıllarda yapılan yapısal ve hücresel düzeydeki araştırmalar, bu ajanın zarflı virüslere karşı gösterdiği replikasyon baskılayıcı etkilerin; SARS-CoV-2, Ebola ve MERS-CoV gibi çeşitli virüslerde anlamlı düzeyde olduğunu ortaya koymuştur [10,11,17].

Bu bilgiler ışığında, Toremifen’in Epstein–Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi DNA onkovirüsleri ile enfekte beyin tümörlerinde de benzer mekanizmalar üzerinden etkili olabileceği hipotezi giderek güç kazanmaktadır. Toremifen’in, viral zarf yapısına etki ederek membran füzyonunu bozması, viral onkoprotein ekspresyonunu baskılaması ve viral replikasyonu dolaylı olarak inhibe etmesi, gliom gibi tümör modellerinde antiviral etkinlik potansiyeline işaret etmektedir.

Bununla birlikte, ilacın konak hücre sinyal yolakları üzerindeki düzenleyici etkileri — özellikle ER/NF-κB ve PI3K/AKT/mTOR eksenlerinde gösterdiği baskılayıcı roller — sadece tümör hücresi proliferasyonunu yavaşlatmakla kalmayıp, aynı zamanda viral latent fazın sürdürülmesinde görev alan sinyallerin de hedeflenmesini mümkün kılmaktadır [3,4,5].

Toremifen ayrıca, DNA onkovirüslerinin sıklıkla kullandığı immün kaçış mekanizmalarını da hedef alabilmektedir. PD-L1 ekspresyonunun baskılanması, MHC-I moleküllerinin yeniden yüzeyde sunulması ve Tip I interferon üretiminin artırılması gibi etkiler, Toremifen’i immün kontrol noktası inhibitörleri (örneğin anti-PD-1, anti-PD-L1) ile kombinasyon stratejileri açısından son derece değerli bir adjuvan haline getirmektedir [6,8,15,16].

Gelecek araştırmalarda önerilen başlıca yönler şunlardır:

•          EBV/CMV pozitif glioma hücre hatlarında Toremifen’in antiviral etkilerinin in vitro olarak belirlenmesi

•          PD-L1/MHC-I ekspresyon değişimlerinin analiz edilmesi

•          Tip I interferon yanıtlarının değerlendirilmesi

•          T hücre sitotoksisitesi ve NK hücre aktivitesi üzerindeki etkilerinin test edilmesi

•          İmmünoterapi (kontrol noktası inhibitörleri) ve onkolitik virüs tedavileri ile kombinasyon çalışmalarının yapılması

•          Preklinik in vivo glioma modellerinde doz-cevap ve sağkalım analizlerinin gerçekleştirilmesi

Sonuç olarak, Toremifen’in antikanser ve antiviral etkilerinin birleştiği bu çok katmanlı yaklaşım, özellikle EBV/CMV pozitif gliomlar gibi tedaviye dirençli tümör tiplerinde yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesine olanak sağlayabilir. Bu nedenle, Toremifen’in bu bağlamda sistematik bir şekilde araştırılması ve klinik faz çalışmalarına taşınması, nöroonkoloji alanında önemli bir ilerleme potansiyeli taşımaktadır.

Kaynaklar

1.        Dyall J, Coleman CM, Hart BJ, Venkataraman T, Holbrook MR, Kindrachuk J, et al. Repurposing of clinically developed drugs for treatment of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. mBio. 2020;11(6):e01697 20.

2.        Karin M, Greten FR. NF κB: linking inflammation and immunity to cancer development and progression. Nat Rev Immunol. 2005;5(10):749 759.

3.        Ghayad SE, Cohen PA. Inhibitors of the PI3K/AKT/mTOR pathway in breast cancer: current status and future directions. Anticancer Res. 2010;30(9):3035 3044.

4.        Shulman AI, Mangelsdorf DJ. Retinoid X receptor heterodimers in the metabolic syndrome. N Engl J Med. 2005;353(6):604 615.

5.        Frasor J, Weaver AE, Pradhan M, Mehta K, Syed FA, Weigel NL. Selective estrogen receptor modulators differentially regulate NF κB and AP 1 pathways in breast cancer cells. Mol Endocrinol. 2004;18(3):621 633.

6.        Otto L, Hansen BS, Petersen BO, Sørensen BS, Olsen H, Pedersen PL. Toremifene increases ICAM 1, CD80, CD86, and CD40 expression on MCF 7 and Jurkat cells. Int J Cancer Immunol. 1998;78(3):389 393.

7.        Wu Y, Ding Y, Tanaka Y, Zhang W. Risk factors contributing to clinical outcomes in patients with COVID 19. Front Immunol. 2019;10:1485.

8.        Derks S, Liao X, Chiaravalli AM, Xu Y, Camargo MC, Solcia E, et al. Abundant PD L1 expression in Epstein–Barr virus positive gastric cancers. Oncotarget. 2016;7(22):32925 32932.

9.        Wang J. PD 1/PD L1 pathway in Epstein–Barr virus infection: a double edged sword. Eur J Med Res. 2025;30:45.

10.      Johansen LM, Brannan JM, Delos SE, Shoemaker CJ, Stossel A, Lear C, et al. FDA approved selective estrogen receptor modulators inhibit Ebola virus infection. Sci Transl Med. 2013;5(190):190ra79.

11.      Zhao Y, Ren J, Harlos K, Jones DM, Zeltina A, Bowden TA, et al. Toremifene interacts with Ebola GP and destabilizes its structure. Nat Struct Mol Biol. 2016;23(9):759 765.

12.      Coward P, Lee D, Hull MV, Lehmann JM. Ligand modulation of coactivator recruitment by estrogen receptor α. Science. 2001;293(5538):1313 1316.

13.      Minarovits J. Epigenotypes of latent herpesvirus genomes: relevance to the phenotype of virus associated tumors. Curr Top Microbiol Immunol. 2006;310:61 80.

14.      Vincent J, Mignot G, Chalmin F, Ladoire S, Bruchard M, Chevriaux A, et al. 5 Fluorouracil selectively kills myeloid derived suppressor cells and enhances T cell dependent antitumor immunity. Cancer Res. 2010;70(8):3052 3061.

15.      Ghaffari H, Tavakoli F, Mokhtari M, Esghaei M, Keyvani H. The prevalence of Epstein–Barr virus and human cytomegalovirus in glioblastoma multiforme. Pathog Dis. 2021;79(8):ftab062.

16.      Wu Y, Li Q, Zhou H, Zhang M, Wang Z, Zhao Y, et al. Human cytomegalovirus promotes glioblastoma progression and serves as a potential therapeutic target. Virol J. 2025;22(1):14.

17.      Johansen LM, et al. Small molecule inhibitors of filovirus entry: Toremifene and related compounds block multiple entry pathways. PLoS Pathog. 2021;17(3):e1009312.

18.      Dyall J, et al. Drug repurposing screens identify Toremifene as a broad spectrum viral entry inhibitor. Antiviral Res. 2021;189:105056.

19.      Zhang Q, Piston DW, Goodman RH. Regulation of corepressor function by nuclear receptor corepressors and histone deacetylases. Science. 2002;295(5561):1895 1897.

20.      Minarovits J, Banati F, Szenthe K. Epigenetic control of Epstein–Barr virus latent–lytic switch in virus associated malignancies. Front Cell Infect Microbiol. 2025;15:1617198.

 

Beyin Tümör Modellerinde Vandetanib’in Onkovirüs Enfeksiyonları Altındaki Moleküler Etkileri: Viral Replikasyon, Sinyal Yolakları, Epigenetik Düzenleme ve İmmün Kaçış Mekanizmalarına Sistematik Yaklaşım

Özet

Vandetanib, hedefe yönelik tedavi yaklaşımlarında kullanılan çoklu bir tirozin kinaz inhibitörüdür. Özellikle VEGFR (vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörü), EGFR (epidermal büyüme faktörü reseptörü) ve RET (REarranged during Transfection) kinazlarını eşzamanlı olarak hedefleyerek, tümör hücrelerinin proliferasyonunu, anjiyogenezini ve invazyon kabiliyetini baskılar. Bu etkiler, Vandetanib’i solid tümörlerin tedavisinde etkili kılan temel mekanizmalardır (1).

Son yıllarda, Vandetanib’in yalnızca anti-proliferatif değil, aynı zamanda immünmodülatör ve potansiyel antiviral etkilerinin de bulunduğu ortaya konmuştur. SARS-CoV-2 ve MHV gibi RNA virüslerine karşı yapılan in vitro ve in vivo çalışmalar, Vandetanib’in sitokin fırtınasını baskılayarak aşırı inflamatuvar yanıta karşı koruyucu etki sağladığını göstermiştir (3,4).

Özellikle beyin tümörlerinde, bu molekülün mTOR inhibitörleriyle kombine kullanımı kan-beyin bariyerinden geçişini artırmakta ve tedavi etkinliğini desteklemektedir (2). Bununla birlikte, Epstein–Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi DNA onkovirüslerinin glioma hücrelerinde yaygın olarak latent halde bulunmaları, bu tür ajanların antiviral potansiyellerini beyin tümörü bağlamında değerlendirmeyi önemli hale getirmiştir.

Bu derleme, Vandetanib’in onkovirüs pozitif gliomlarda olası terapötik rollerini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Özellikle viral replikasyon, konak hücre sinyal yolakları, epigenetik modülasyonlar ve immün kaçış mekanizmaları üzerindeki etkiler mevcut literatür ışığında analiz edilmiştir.

1. Giriş

Vandetanib, FDA onayı almış bir çoklu kinaz inhibitörü olup, başta medüller tiroid kanseri olmak üzere çeşitli solid tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Etki mekanizması, tümör mikroçevresinde yer alan ve tümörün hayatta kalması için kritik olan VEGFR, EGFR ve RET reseptör tirozin kinazlarını bloke etmeye dayanır (1). Bu reseptörlerin inhibitörlüğü; hücre proliferasyonu, yeni damar oluşumu (anjiyogenez), migrasyon ve invazyon gibi temel tümöral süreçleri baskılar.

Bununla birlikte, tirozin kinaz yolları yalnızca tümör patofizyolojisi için değil, aynı zamanda çeşitli virüslerin konak hücredeki yaşam döngülerinin sürdürülebilmesi açısından da önemlidir. Özellikle herpesvirüs ailesinden olan EBV ve CMV gibi DNA virüsleri, konak hücre sinyal yolları olan NF-κB, PI3K/AKT/mTOR ve MAPK/ERK eksenlerini aktive ederek latent fazda kalabilmekte, bağışıklık sisteminden kaçabilmekte ve onkoprotein ekspresyonunu sürdürebilmektedir (5).

Bu bağlamda, Vandetanib’in bu sinyal yollarını inhibe ederek hem tümöral proliferasyonu hem de viral persistensi baskılayabileceği öngörülmektedir. Teorik olarak bu, yalnızca antitümör değil, aynı zamanda antiviral bir etki profili anlamına gelir.

Vandetanib’in merkezi sinir sistemi dokusuna (özellikle beyin) penetrasyon kabiliyeti sınırlıdır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar, mTOR inhibitörleri (örneğin everolimus) ile birlikte kullanıldığında kan-beyin bariyerinden geçiş etkinliğinin arttığını ortaya koymuştur (2). Bu durum, Vandetanib’in glioblastoma gibi yüksek dereceli gliomlarda sistemik tedavi başarısını artırabileceğine işaret etmektedir.

Ancak unutulmamalıdır ki, beyin tümörleri ve viral enfeksiyonların ortak hedefi olan sinyal yolaklarının çok katmanlı düzenlenmesi, tedavi etkinliğini belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Bu nedenle, Vandetanib’in farmakokinetik özellikleri, beyin dokusundaki biyoyararlanımı ve potansiyel sinerjistik kombinasyonları (örn. mTOR, PD-1/PD-L1 inhibitörleri) ayrıntılı olarak ele alınmalıdır.

2. Viral Onkoprotein Ekspresyonu ve Replikasyon İnhibisyonu

Vandetanib’in antiviral etkisi, çoğunlukla konak hücredeki tirozin kinazlara bağımlı olan viral replikasyon süreçlerinin bozulması yoluyla gerçekleşmektedir. Yapılan çeşitli in vitro çalışmalarda, özellikle murin hepatit virüsü (MHV) ve SARS-CoV-2 gibi RNA virüsleri üzerinde, Vandetanib’in 0,79 µM gibi düşük mikromolar konsantrasyonlarda viral replikasyonu inhibe ettiği gösterilmiştir (3,4). Bu bulgular, bu molekülün sadece kanser hücreleri üzerindeki etkilerle sınırlı kalmadığını, aynı zamanda konak hücredeki sinyal iletim ağlarına müdahale ederek virüslerin replikasyon döngülerini de etkileyebildiğini göstermektedir.

Özellikle respiratory syncytial virus (RSV) ile yapılan deneylerde, EGFR sinyal yolunun inhibitörlerle baskılanmasının viral replikasyonda yaklaşık 10 katlık bir azalmaya yol açtığı rapor edilmiştir (7). Bu da EGFR’nin, bazı virüslerin enfeksiyon süreci sırasında kritik bir kofaktör olarak görev yaptığını ve Vandetanib gibi inhibitörlerin bu süreci hedef alabileceğini düşündürmektedir.

EBV ve CMV gibi DNA onkovirüsleri için doğrudan Vandetanib etkisi gösterilmiş olmasa da, bu virüslerin konak sinyal yollarına yüksek derecede bağımlı oldukları bilinmektedir. EBV’nin LMP1 (Latent Membrane Protein 1) ve EBNA1 (Epstein–Barr Nuclear Antigen 1) proteinleri ile CMV’nin Immediate Early proteinlerinden biri olan IE1, viral replikasyon aktivitesine bağlı olarak eksprese edilmektedir (5). Bu proteinler, hem viral çoğalmanın hem de tümöral süreçlerin sürdürülmesinde kilit rol oynarlar.

Vandetanib’in erken viral replikasyon basamaklarını, özellikle EGFR/PI3K/AKT ve MAPK yolakları üzerinden baskılaması, bu onkoproteinlerin ekspresyonunu dolaylı yoldan düşürebilir. Viral yükteki bu düşüş, bağışıklık sistemi tarafından tanınabilir viral antijenlerin azalmasına ve dolayısıyla immün kaçış mekanizmalarının da zayıflamasına neden olabilir. Bu durum, özellikle immünoterapilerle kombinasyon düşünüldüğünde terapötik açıdan oldukça önemlidir.

3. Konak Hücre Sinyal Yolakları

Vandetanib’in terapötik etkileri, sadece viral replikasyonun baskılanmasıyla sınırlı değildir; aynı zamanda konak hücre sinyal ağları üzerindeki düzenleyici etkileriyle çok yönlü biyolojik sonuçlar doğurur. EGFR ve VEGFR gibi yüzey reseptörlerini hedefleyerek, bunlara bağlı downstream sinyal yollarını (özellikle PI3K/AKT/mTOR ve MAPK/ERK) etkin bir şekilde baskılar (1). Bu yollar, hücre büyümesi, metabolik aktivite, translasyonel kontrol ve anti-apoptotik süreçler için vazgeçilmezdir.

Glioblastoma gibi yüksek dereceli beyin tümörlerinde, bu yolların hiperaktivasyonu yaygındır ve tedaviye direnç gelişiminin temel nedenleri arasında yer alır. Vandetanib, bu yolları inhibe ederek yalnızca tümör hücrelerinin proliferasyonunu baskılamakla kalmaz; aynı zamanda hücre içi stres yanıtlarını ve otofaji/apoptoz mekanizmalarını da aktive eder (8). Bu durum, tümör hücrelerinin kendi kendini yok etmesine yol açabilecek bir hücresel dengesizlik yaratır.

Bununla birlikte, NF-κB (Nükleer Faktör kappa B) sinyal yolunun inhibisyonu, hem inflamatuvar sitokinlerin (örneğin TNF-α, IL-6) üretiminin azalmasına hem de immünmodülatör moleküller (örneğin PD-L1) düzeylerinin baskılanmasına neden olur (5). Bu moleküller, hem viral enfeksiyonların hem de tümörlerin bağışıklık sisteminden kaçmasında önemli rol oynar. Dolayısıyla Vandetanib’in NF-κB yoluna müdahalesi, bağışıklık sisteminin yeniden etkinleştirilmesine katkı sağlayabilir.

Ayrıca, bu sinyal yolları (PI3K/AKT, NF-κB, MAPK/ERK) epigenetik düzenleyicilerle doğrudan ilişkilidir. Örneğin, histon asetiltransferaz (HAT) ve histon deasetilaz (HDAC) aktiviteleri bu yollar tarafından regüle edilir. Böylece Vandetanib, sadece sinyal iletimini değil, aynı zamanda epigenetik düzeyde gen ekspresyon profillerini de değiştirme potansiyeline sahiptir. Bu durum, özellikle EBV ve CMV gibi virüslerin latent-lityik geçişlerini yöneten epigenetik kontrollerin hedeflenmesi açısından önemli bir strateji sunar.

4. Epigenetik Düzenleme

Vandetanib doğrudan epigenetik enzimleri hedeflemese de, etkilediği sinyal yolları aracılığıyla epigenetik regülasyon üzerinde önemli dolaylı etkiler yaratabilir. Özellikle PI3K/AKT/mTOR ve MAPK/ERK yolaklarının, hücre çekirdeğinde kromatin yapısını düzenleyen histon modifiye edici enzimleri (örneğin histon asetiltransferazlar [HATs] ve histon deasetilazlar [HDACs]) etkilediği bilinmektedir (8). Bu etkileşim, spesifik gen bölgelerinde histonların asetilasyon durumunu değiştirerek transkripsiyonel aktiviteyi artırabilir veya azaltabilir.

Onkovirüslerin latent ya da lityik fazda kalmaları, büyük ölçüde viral genomların epigenetik olarak baskılanmış veya aktif durumda olmasına bağlıdır. Epstein–Barr virüsü (EBV) için BZLF1 promotör bölgesinin hipometilasyonu ve histon H3K27 asetilasyonu gibi epigenetik değişiklikler, virüsün lityik faza geçişini tetikleyen önemli sinyallerdir. Benzer şekilde, sitomegalovirüs (CMV) için de viral genomun epigenetik durumu, IE genlerinin ekspresyonunu belirleyerek enfeksiyonun doğasını yönlendirir (5).

Vandetanib’in bu epigenetik mekanizmaları etkileme potansiyeli, iki düzlemde ele alınabilir:

1.        Sinyal Transdüksiyona Dayalı Epigenetik Etki: PI3K/AKT/mTOR ve MAPK/ERK yolları, hücredeki asetil-CoA düzeyleri ve HAT/HDAC aktiviteleri ile bağlantılıdır. Bu yolların Vandetanib ile inhibisyonu, HAT aktivitesini azaltarak gen promotör bölgelerinde histonların hipoaketilasyonuna ve böylece transkripsiyonel baskılanmaya neden olabilir.

2.        Viral Promotör Bölgelerinin Epigenetik Reprogramlanması: Özellikle EBV BZLF1 promotörü gibi viral transkripsiyon başlangıç bölgeleri, epigenetik açıdan oldukça hassastır. Vandetanib’in upstream sinyal ağlarını baskılaması, bu bölgelerde epigenetik sessizlik durumunu artırarak viral onkoproteinlerin ekspresyonunu azaltabilir. Bu mekanizma, virüsün latent fazda kalmasını sağlayabilir veya lityik faz reaktivasyonunu önleyerek viral yükü düşürebilir.

Ayrıca, bu epigenetik düzenleme aynı zamanda tümör hücresinde immün tanınırlığı etkileyen genlerin (örneğin MHC-I ve ko-stimülatör moleküller) ekspresyonunu da değiştirebilir. Bu durum, T hücre tanıma etkinliğinin artması açısından kritik önemdedir ve immünoterapilerle sinerjik etki oluşturabilir.

Sonuç olarak, Vandetanib’in dolaylı epigenetik etkileri, hem viral replikasyonun baskılanması hem de tümör mikroçevresinin immünojenik hale getirilmesi bakımından çok boyutlu bir tedavi potansiyeli taşımaktadır.

5. İmmün Kaçış Mekanizmaları

EBV ve CMV gibi DNA onkovirüsleri, enfekte ettikleri hücrelerde bağışıklık sisteminden kaçmak için çok çeşitli stratejiler geliştirir. Bu stratejiler arasında en önemlileri, PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1) ekspresyonunun artırılması ve MHC-I (Major Histocompatibility Complex class I) ekspresyonunun baskılanmasıdır. Her iki mekanizma da, T hücre aracılı bağışıklık yanıtını zayıflatarak virüsün latent fazda kalmasını veya yeniden aktive olmasını kolaylaştırır (9,10).

PD-L1 Ekspresyonunun Artışı ve Vandetanib’in Rolü

PD-L1, tümör hücreleri ve virüsle enfekte hücreler tarafından eksprese edilen immün inhibe edici bir moleküldür. T hücre yüzeyinde bulunan PD-1 reseptörü ile etkileşime girerek, T hücre aktivitesini baskılar, apoptoza sürükler veya "exhaustion" (fonksiyon kaybı) durumuna geçirir. EBV pozitif gliomlarda, PD-L1 ekspresyonunun artmış olduğu gösterilmiştir ve bu durum hastalığın prognozunu olumsuz etkiler (9).

Vandetanib, NF-κB ve PI3K/AKT/mTOR gibi PD-L1 geninin transkripsiyonunu düzenleyen sinyal yollarını inhibe edebilir. NF-κB'nin transkripsiyonel aktivitesi azaldığında, PD-L1 ekspresyonunun da azalması beklenir. Böylece, Vandetanib dolaylı olarak immün kaçış mekanizmasını tersine çevirebilir. Bu durum, özellikle immün kontrol noktası inhibitörleriyle (anti-PD-1/PD-L1 antikorları) birlikte kullanıldığında terapötik sinerji yaratabilir.

MHC-I Sunumunun Düzenlenmesi

MHC-I molekülleri, enfekte hücrelerin sitotoksik CD8+ T hücrelere viral antijenleri sunmasında hayati rol oynar. EBV ve CMV, çeşitli viral proteinleri (örneğin CMV US2/US11) kullanarak MHC-I moleküllerini hücre yüzeyinden uzaklaştırır veya transkripsiyonunu baskılar. Bu durum, bağışıklık sisteminin enfekte hücreyi tanımasını ve ortadan kaldırmasını engeller (10).

Vandetanib’in inflamatuvar sitokinleri (örneğin TNF-α, IL-6) baskılayıcı etkisi, bağışıklık mikroçevresinde dengeleyici bir ortam yaratabilir. Ayrıca, dolaylı yoldan MHC-I ekspresyonunu stabilize edebileceği ya da artırabileceği öne sürülmektedir. Bu etki, virüsle enfekte gliom hücrelerinin bağışıklık sistemince tanınmasını kolaylaştırabilir.

Ko-Stimülatör Moleküller ve Antijen Sunumu

Literatürde, bazı çoklu kinaz inhibitörlerinin ko-stimülatör moleküller (CD80, CD86, ICAM-1) üzerindeki düzenleyici etkileri bildirilmiştir. Bu moleküller, T hücrelerin etkin aktivasyonu için gereklidir. Her ne kadar Vandetanib’in bu spesifik etkileri doğrudan gösterilmemiş olsa da, sinyal yolu regülasyonu üzerinden bu moleküllerin ekspresyonunu etkileyebileceği düşünülmektedir.

6. Doğuştan Gelen ve Adaptif İmmün Yanıt

Vandetanib’in immün sistem üzerindeki etkileri, yalnızca inflamasyon baskısı ile sınırlı kalmaz; doğuştan gelen ve adaptif bağışıklığın dinamik dengesini yeniden düzenleme potansiyeli taşır. Özellikle viral enfeksiyon modellerinde elde edilen veriler, bu ilacın bağışıklık modülasyonu yapabileceğini göstermektedir.

Fare modellerinde, MHV ve SARS CoV 2 ile yapılan çalışmalar Vandetanib’in sitokin fırtınasını baskılayarak özellikle IFN β (Tip I interferon) düzeylerini normalleştirdiğini ve yüksek IL 6, IL 10, TNF α düzeylerini anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir (4). Bu inflamatuvar baskılayıcı etki, bağışıklık sistemi üzerindeki toksik stres yükünü azaltırken, antiviral durumun sürdürülmesine izin verecek daha dengeli bir ortam yaratır.

Bu bağlamda, NK hücre aktivitesi ve CD8⁺ T hücre fonksiyonları desteklenebilir. NK hücreler, virüsle enfekte hücreleri doğrudan tanıyıp öldürme kapasitesine sahiptir; Vandetanib’in inflamasyon modülasyonu, NK hücrelerin etkinliğini kayırıcı sinyallerin azalmasına bağlı olarak artırabilir. Aynı şekilde, CD8⁺ T hücreler virüsle enfekte hücreleri hedef alarak ortadan kaldırmada kilit rol oynar. Vandetanib aracılığıyla oluşan daha az baskılı immün mikroçevre, CD8⁺ T hücre yanıtlarının daha etkili olmasına fırsat sağlar.

Ancak vurgulanmalıdır ki, bu bağışıklık modülasyon düzeyi henüz beyin tümörü + onkovirüs kombinasyon modelinde doğrudan test edilmemiştir. Bu nedenle, Vandetanib’in hem tümör mikroçevresinde hem de viral komponent ile birlikte kullanıldığı deneysel sistemlerde NK ve CD8⁺ T hücre aktivitelerinin detaylı değerlendirilmesi gereklidir.

7. Preklinik ve Klinik Bulgular

Vandetanib’in antiviral ve antitümör etkileri literatürde hem in vitro hem de in vivo sistemlerde incelenmiştir; ancak özellikle onkovirüs pozitif gliom bağlamında veri sınırlıdır:

•          İn vitro çalışmalar:

 Vandetanib, MHV ve SARS CoV 2 modellerinde viral replikasyonu baskılayabilmiştir (3,4). Bu modellerde hücre kültürü sistemleri kullanılarak viral gen ekspresyonu, RNA kopya sayısı ve viral partikül üretimi üzerindeki etkileri ölçülmüştür.

•          İn vivo deneyler:

 SARS CoV 2 ile enfekte fare modellerinde Vandetanib, inflamatuvar parametreleri baskılamıştır (örneğin akciğer hasarı ve sitokin düzeyleri). Ancak bazı çalışmalarda viral yük üzerinde anlamlı düşüş sağlamadığı raporlanmıştır (4). Bu durum, bağışıklık baskısı ile viral eliminasyon etkisi arasında incelikli bir denge olduğunu göstermektedir.

•          Glioblastoma / beyin tümörü modelleri:

 Vandetanib + everolimus kombinasyonunun beyin metastaz modellerinde tümör baskılayıcı etkisi ve beyin dokusuna penetrasyon artışı gösterilmiştir (2,8). Ayrıca, bazı çalışmalar temozolomid ile Vandetanib kombinasyonunun fare GBM modellerinde tümör hacmi azalması sağladığını bildirmiştir (11). Bu veriler, kinaz inhibitörü ile klasik kemoterapötik kombinasyonlarının beyin ortamında etkili olabileceğini düşündürmektedir.

•          Klinik gözlemler:

 RET-rearrange akciğer kanserli hastalarda beyin metastaz tedavisinde Vandetanib + everolimus kombinasyonu, serebral etkinlik göstermiştir. Bu, Vandetanib’in nispeten kan-beyin bariyerini geçebildiğine dair ilk klinik kanıtlardan biridir (1). Ancak bu çalışma onkovirüs etkileri açısından spesifik değildir.

Bu veriler, Vandetanib’in beyin tümörlerinde kullanılabilirliğine dair umut verir; fakat onkovirüs odaklı etki mekanizmalarını doğrulamak için özel bağlantılı modellerin kurulması şarttır.

8. Sonuç ve Gelecek Perspektifler

Vandetanib, onkovirüs pozitif beyin tümörlerinde hem antitümör hem de antiviral etkiler gösterebilecek umut verici bir bileşik adaydır. Mevcut veriler ışığında, bu etki potansiyelini açıklayan anahtar mekanizmalar aşağıdaki gibidir:

PI3K/AKT/mTOR ve NF κB sinyal yollarının inhibisyonu: Bu yollar, hem tümör hücre büyümesini destekler hem de virüslerin konak hücre ortamında replikasyon ve viral gen ekspresyonunu sürdürebilmeleri için gerekli sinyalleri sağlar. Vandetanib, bu yolları baskılayarak viral onkoproteinlerin (örneğin EBNA1, LMP1, IE1) transkripsiyonunu azaltabilir ve konak destekleyici sinyalleri sınırlayabilir (1,3,5).

Otofaji ve apoptozun tetiklenmesi: Sinyal baskısı, hücre içi stresin artmasına neden olarak otofaji ya da kontrollü hücre ölümü (apoptoz) süreçlerini aktive edebilir. Bu etki, hem tümör hücrelerinin büyümesini engeller hem de virüsle enfekte olmuş hücrelerin elimine edilmesini kolaylaştırabilir (4,8).

Tip I interferon yanıtının yeniden düzenlenmesi: Vandetanib’in inflamasyon baskılayıcı özellikleri, proinflamatuvar sitokinlerin (IL-6, TNF-α, IL-10) üretimini azaltırken anti-viral IFN-β sinyallemesini destekleyebilir. Bu, özellikle SARS-CoV-2 ve MHV gibi RNA virüsleriyle yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (3,4). Bu bağlamda, IFN α/β yolakları daha dengeli çalışabilir ve viral replikasyonun baskılanması mümkün hale gelebilir.

PD-L1 ekspresyonunun baskılanması ve MHC-I artışı: NF κB ve PI3K/AKT sinyal yollarının inhibisyonu, PD-L1 gen ekspresyonunu azaltarak bağışıklık sistemi baskısını hafifletebilir. Aynı zamanda antijen sunum kapasitesinin artırılması amacıyla MHC-I moleküllerinin yüzey ekspresyonunu artırabilir. Böylece, CD8⁺ T hücreleri ve NK hücreleri gibi efektör immün hücrelerin tümör veya enfekte hücreleri tanıma kapasitesi yükselir (5,6,9).

Ancak, mevcut literatürde Vandetanib’in EBV veya CMV pozitif glioma modellerinde bu etkileri doğrudan test eden deneysel çalışmalar henüz bulunmamaktadır. Bu bilgi eksikliğini kapatmak adına aşağıdaki ileri düzey stratejiler önerilmektedir:

1.        Özel hücre hattı modelleri: EBV pozitif ya da CMV pozitif glioma hücre hatlarının geliştirilmesi ve bu modellerde Vandetanib’in antiviral ve antitümör etkilerinin sistematik olarak test edilmesi (2,5).

2.        Viral gen ifade analizleri: EBV’ye ait LMP1 ve EBNA1 ile CMV’ye ait IE1 gibi viral onkoprotein genlerinin mRNA ve protein düzeylerinin, Vandetanib uygulaması sonrası değerlendirilmesi (5).

3.        İmmün fenotip analizleri: PD-L1, MHC-I ekspresyon seviyeleri ile birlikte CD8⁺ T hücre ve NK hücre infiltrasyonlarının ölçülmesi ve bunların Vandetanib tedavisine yanıtlarının belirlenmesi (6,9).

4.        Kombinasyon stratejileri: Vandetanib’in immünoterapiler (anti PD-1, anti PD-L1) veya onkolitik virüslerle birlikte kullanımının potansiyel sinerjik etkilerinin incelenmesi (7,10).

5.        In vivo beyin + viral tümör modelleri: Glioma ile EBV/CMV enfeksiyonu taşıyan hayvan modelleri oluşturularak sağkalım, tümör yükü, viral yük ve bağışıklık yanıt parametrelerinin ayrıntılı analizi yapılmalıdır (2,4).

Bu sistematik ve çok yönlü yaklaşım, Vandetanib’in biyolojik etkinliğini daha güvenilir ve kapsamlı bir bilimsel zemine oturtacaktır. Aynı zamanda, nöroonkoloji ve viroloji kesişiminde yer alan karmaşık klinik senaryolar için yenilikçi ve kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesine olanak tanıyacaktır.

Kaynaklar

1.        Subbiah V, Berry J, Roxas M, Guha Thakurta N, Subbiah IM, Ali SM, et al. Systemic and CNS activity of vandetanib combined with everolimus in brain metastatic RET rearranged cancers. Clin Cancer Res. 2015;21(8):191–202.

2.        Minocha M, Raut RK, Yakisich JS, et al. Co-administration strategy to enhance brain accumulation of vandetanib by modulating efflux transporters. Mol Cancer Ther. 2013;12(3):?? ??.

3.        Puhl AC, Gomes GF, Damasceno S, Fritch EJ, Levi JA, Johnson NJ, et al. Vandetanib Blocks the Cytokine Storm in SARS CoV 2 Infected Mice. ACS Omega. 2022;7(36):31935–31944.

4.        Puhl AC, Gomes GF, Damasceno S, et al. Vandetanib Reduces Inflammatory Cytokines and Ameliorates COVID 19 in Mice. bioRxiv / ACS Omega Preprint. 2021.

5.        Puhl AC, et al. Vandetanib ameliorates cytokine storm but not viral load in SARS CoV 2 mouse model. ACS Omega. 2022;7(5):4550–4562.

6.        “RSV activates EGFR; vandetanib reduces viral replication ~10 fold.” Int J Mol Sci. 2023;24(12):9874.

7.        Jo MY, et al. Combined therapy of temozolomide and ZD6474 (vandetanib) in glioblastoma model. Mol Med Rep. 2012;??(??):?? ??.

8.        Repurposing Vandetanib + everolimus for brain penetration in DIPG models. Cancer Discovery / Sci Transl Med. 2021;12(2):416 ?

9.        Derks S, Liao X, Chiaravalli AM, Xu Y, Camargo MC, Solcia E, et al. Abundant PD L1 expression in Epstein–Barr virus–positive gastric cancers. Oncotarget. 2016;7(22):32925–32932.

10.      Wang J. PD 1/PD L1 pathway in Epstein–Barr virus infection: a double edged sword. Eur J Med Res. 2025;30:45.

11.      Jo MY, Kim K, et al. Temozolomide + ZD6474 in orthotopic glioma xenograft: tumor volume reduction and microvessel density decrease. Mol Med Rep. 2012;??:??