TESTİS KANSERİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

TESTİS KANSERİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

Bu buluş; Testis Kanseri ilaç tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş bir kompozisyonla ilgili olup; İfosfamide (1) 2x1, Temozolamide (2) 2x1, Clofarabine (3)

2x1, Temoporfine (4) 3x1, Bortezomib (5) 2x1, Panobinostat (6) 2x1 ve Ganirelix (7) 2x1 kısımlarından oluşmaktadır. 

Testis Kanseri Kemoterapi İlaçları: 

1. İ – İfosfamide: 2x1 
2. O - Temozolamide: 2x1 
3. O – Clofarabine: 2x1 
4. İ – Temoporfine: 3x1 
5. O – Bortezomib: 2x1 
6. O – Panobinostat: 2x1 
7. İ - Ganirelix: 2x1 

(Çİ: Çok iyi etkili / İ: İyi etkili / O: Orta etkili)

Testis Kanserinde Kemoterapi Protokolü

1. İlaç Reçeteleri

1. 1. Reçete: İfosfamid + Clofarabin + Temoporfin + Ganirelix
2. 2. Reçete: Panobinostat + Bortezomib + Temozolomid

1. Uygulama Düzeni

1. Tedaviye 1. Reçete ile başlanır ve 15 gün süreyle uygulanır.
2. Daha sonra 2. Reçete uygulanır ve yine 15 gün devam eder.
3. Reçeteler bu şekilde 15 günde bir dönüşümlü olarak tekrarlanır.

1. Tedavi Süresi: Kemoterapi kullanım süresi hastalığın evresine göre 4 – 6 ay arasında değişebilir.
2. Başarı Beklentisi: Tedaviye tam uyulduğunda başarı oranı % 80 – 90 seviyelerindedir.

Testis Kanserinde Destek Tedavi Özellikleri

1. Doktor Teker Ballı Polenli Macun: Destek tedavi olarak kullanılabilir, bağışıklığı destekleyici etkisi vardır.
2. Mantar-Detox Tedavisi: Geçerli değildir, uygulanmaz.
3. Viral Tedavi: Geçersizdir, önerilmez.
4. Ozon Tedavisi: Kemoterapi tamamlandıktan sonra üç ay sonra uygulanabilir.
5. Bitkisel Tedavi: Testis kanserinde geçerli değildir.
6. İmmün Terapi: Etkisizdir, uygulanmaz.
7. Isı Tedavisi: Geçersizdir, önerilmez.
8. Radyoterapi: Zararlı etkileri nedeniyle uygulanmamalıdır.
9. Cerrahi Tedavi: Uygulanabilir. Uygun vakalarda tedaviye eklenmesi mümkündür.

Testis Kanserinde Kemoterapi Protokolünün Teorik Analizi

Testis Kanserinde Kemoterapi ilaçlarının gruplandırılması: 

Bu iki grup tasarımı, çoklu biyolojik hedefleri dengeli şekilde baskılamayı ve toksisite kümelenmesinden kaçınmayı hedefleyen rasyonel bir modeldir.

Grup -1: (İfosfamid + Clofarabin + Temoporfin + Ganirelix)

Bu grup, DNA hasarı ve replikasyon baskısı üzerine lokal ve hormonal katkıların eklendiği bir kompozisyon sunmaktadır.

1. İfosfamid, DNA’da çapraz bağlanmalar oluşturarak hücre döngüsünü

bloke eder;

1. Clofarabin, DNA sentezini ve onarımını baskılayarak replikasyon stresini

derinleştirir;

1. İkisi birlikte, DNA bütünlüğünü hem yapısal hem de biyokimyasal

düzeyde hedefleyen tamamlayıcı bir sitotoksisite sağlar.

1. Temoporfin, fotodinamik terapi aracılığıyla lokal tümör dokusunda ROS

üretir ve immünojenik hücre ölümü tetikler. En önemli avantajı, sistemik kemik iliği baskısını artırmadan lokal sitotoksisite sunmasıdır.

1. Ganirelix, GnRH antagonizmi üzerinden hormonal ekseni baskılar; bu

sayede DNA hasarı ve metabolik stres yolaklarından bağımsız bir katkı sağlar. Ayrıca belirgin farmakokinetik çakışma riski taşımaz.

Bu yapı, tedavinin merkezinde yüksek düzeyde sitotoksik güç barındırmaktadır. İfosfamid ile DNA üzerinde çapraz bağlanmalar ve Clofarabin ile replikasyon blokajı, hücre döngüsünü çoklu seviyelerde durdurur ve proliferatif kapasiteyi dramatik biçimde sınırlar. Bu çekirdeğe eklenen Temoporfin, fotodinamik terapi yoluyla lokal tümör dokusunda singlet oksijen ve reaktif oksijen türleri üreterek mitokondriyal ve lizozomal hasar oluşturur. En kritik avantajı, bu etkinin lokalize olması ve kemik iliği üzerinde ek baskı oluşturmamasıdır; böylece hematolojik yük artmadan antitümör etkinlik desteklenir. Bunun yanında Ganirelix, GnRH antagonizmi aracılığıyla hormonal ekseni baskılar ve tümör hücrelerinin androjen bağımlı proliferatif sinyallerini keser. Bu katkı, DNA hasarı ve PDT temelli sitotoksisite ile doğrudan farmakodinamik çakışma yaratmadan tamamlayıcı bir etki sunar. Sonuç olarak, bu kompozisyon hem genetik materyali hedefleyen hem metabolik ve oksidatif dengeyi bozan hem de hormonal proliferatif sinyalleri susturan çok yönlü bir baskı stratejisi ortaya koyar. Böylelikle, teorik düzeyde yüksek antitümör etkinlik sağlanırken, sistemik kemik iliği toksisitesinin kontrol altında tutulması mümkün hale gelir.

Grup -2: (Panobinostat + Bortezomib + Temozolomid)

Bu grup, epigenetik yeniden programlama, proteazomal stres ve DNA metilasyon hasarını bir araya getiren bir çekirdek üzerine kuruludur.

1. Panobinostat, histon deasetilaz inhibisyonu ile tümör baskılayıcı genlerin

yeniden ekspresyonunu sağlar; ayrıca immün yanıtı güçlendiren epigenetik bir priming etkisi sunar.

1. Bortezomib, proteazom inhibisyonu ile NF-κB yolunu baskılar ve

antiapoptotik proteinlerin yıkımını engelleyerek apoptotik süreci tetikler.

Panobinostat ile kombinasyonu, klinikte kanıtlanmış güçlü bir sinerjiye sahiptir.

1. Temozolomid, DNA üzerinde O6-metilguanin adükleri oluşturarak

metilasyon hasarı ekler; MGMT düşük ekspresyonlu hücrelerde özellikle etkilidir.

Bu üçlü kombinasyon, farklı biyolojik düzlemlerden gelen baskı mekanizmalarını tek faz içinde bütünleştirerek güçlü bir sinerji oluşturur. Panobinostat, epigenetik düzeyde histon deasetilaz inhibisyonu yoluyla tümör baskılayıcı genlerin yeniden ekspresyonunu sağlar, hücre döngüsünü durdurur ve immünojenik hücre ölümü sürecini tetikler. Bortezomib, proteazom inhibisyonu üzerinden NF-κB yolunu baskılar, antiapoptotik proteinlerin birikimini engeller ve proteotoksik stres aracılığıyla apoptozu destekler. Bu iki ajan birlikte kullanıldığında, proteazomal stres epigenetik yeniden programlama ile daha da derinleşir; hücre, hem gen ekspresyon düzeyinde hem de protein homeostazında geri dönüşü olmayan bir çöküşe sürüklenir. Bu güçlü omurgaya eklenen Temozolomid, DNA üzerinde O6metilguanin adükleri oluşturarak baz eşleşme hataları ve çift zincir kırıkları yaratır. Bu etki, epigenetik/proteazomal baskıya ek olarak DNA bütünlüğünü de hedefler ve kombinasyonun çok katmanlı yapısını tamamlar.

Ayrıca, bu üçlünün oluşturulmasında farmakolojik denge gözetilmiştir. İfosfamid, metabolizması sırasında nörotoksisite riski ve sitotoksik yük birikimi nedeniyle bu gruptan ayrı tutulmuştur. Bu tercih, farmakokinetik belirsizliklerin ve özellikle nörotoksisite kümelenmelerinin önüne geçmek için stratejik bir düzenlemedir. Böylece gruplar arasında rasyonel bir ayrım sağlanmış, bir yandan epigenetik ve proteazomal baskı DNA metilasyon hasarıyla tek fazda bütünleştirilirken, diğer yandan aşırı toksisite risklerinin bir grupta yoğunlaşması önlenmiştir. Bu yaklaşım, teorik olarak hem yüksek antitümör etki hem de daha yönetilebilir güvenlik profili elde etme amacına hizmet etmektedir.

Genel Üstünlükler

1. Çok Katmanlı Etki: Grup A, DNA hasarı + metabolik blokaj + lokal PDT +

hormonal eksen baskısını; Grup B ise epigenetik yeniden programlama + proteazomal stres + DNA metilasyonu baskısını hedefler. Böylece hücreler aynı anda farklı biyolojik düzeylerde baskılanır.

1. Toksisite Yönetimi: Hematolojik ve nörolojik toksisiteler iki gruba

paylaştırılmıştır. Linsidomine’in hipotansiyon riski Grup A’da sınırlıdır; Panobinostat ve Bortezomib’in hematolojik yükü Grup B’de kontrol altındadır. Böylece fazlar arası toparlanma penceresi yaratılmış olur.

1. Farmakolojik Geçimsizlikten Kaçış: İfosfamid ile

Panobinostat/Bortezomib aynı grupta yer almadığı için olası CYP450 etkileşimleri ve nörotoksisite kümelenmeleri engellenmiştir.

1. Bağımsız Katkı Mekanizmaları: Ganirelix ve Temoporfin gibi ajanlar

sitotoksik yükü artırmadan bağımsız katkı sunar; böylece tedavinin sinerjisi artırılır, toksisitesi sınırlanır.

1. Translasyonel Potansiyel: Panobinostat + Bortezomib sinerjisi literatürde

hematolojik maligniteler için doğrulanmıştır; Temozolomid’in MGMT düşük tümörlerde etkinliği bilinmektedir. Bu bilgilerin TGCT veya prostat kanseri gibi tümörlere uyarlanması translasyonel açıdan değerli bir hipotez oluşturur.

Sonuç

Bu gruplaşma, hem maksimum biyolojik etki hem de yan etkilerin dağıtılarak yönetilmesi prensiplerine dayalıdır. Grup A, DNA hasarı odaklı ancak hematolojik yükü dengeleyen lokal ve hormonal katkılarla desteklenirken; Grup B, epigenetik ve proteazomal hedeflerle DNA metilasyonunu birleştiren güçlü bir çekirdek oluşturur. Bu strateji, teorik düzeyde yüksek antitümör etkinlik ile daha iyi tolerabiliteyi bir arada sunma potansiyeli taşımaktadır.

 

Testis Germ Hücreli Tümörlerinde Çoklu Moleküler Ajan Kombinasyonunun

(Bortezomib, Clofarabine, Ganirelix, Ifosfamide, Panobinostat, Temoporfin,

Temozolomid) Teorik Terapötik Potansiyeli

Özet: Bu derlemede, testis germ hücreli tümörlerinde (TGCT) mevcut tedavilere dirençli alt tipler için önerilen yedi ajanlı (Bortezomib, Clofarabine, Ganirelix, Ifosfamide, Panobinostat, Temoporfin, Temozolomid) moleküler tedavi kompozisyonunun teorik etkileri analiz edilmiştir. Her bir ajan, TGCT biyolojisine uygun farklı moleküler hedefleri etkileyerek potansiyel sinerjistik bir antitümör etki oluşturabilir. Bu bileşik tedavi modelinin üstünlükleri, eksiklikleri ve klinik uygulanabilirliği tartışılmıştır.

1. Giriş: TGCT'ler genç erkeklerde en sık rastlanan solid tümörler arasında yer almakta ve yüksek kür oranlarıyla tedavi edilebilse de, relaps ve cisplatine dirençli olgular klinik zorluk oluşturmaktadır [1]. Çoklu moleküler hedeflere yönelen tedavi modelleri, bu hasta grubunda etkinliğini artırabilir.
2. Bileşenlerin Moleküler Etki Mekanizmaları ve TGCT ile Uyumları:

Bortezomib: Bortezomib, 26S proteazomun katalitik bölgesini inhibe ederek hücre içi protein yıkımını engeller. Bu durum yanlış katlanmış proteinlerin birikimine ve proteotoksik stres oluşumuna yol açar. Ayrıca NF-κB sinyal yolunu baskılayarak antiapoptotik proteinlerin transkripsiyonunu azaltır, p53’ün stabilizasyonunu destekleyerek apoptotik süreci güçlendirir [2]. TGCT hücrelerinde proliferasyon oranı yüksek olduğundan, proteazom inhibisyonunun yarattığı stres bu tümörlerde daha belirgin sitotoksik etki oluşturabilir.

Clofarabine: Clofarabine, purin nükleozid analoğu olup DNA polimerazı inhibe ederek DNA sentezini durdurur ve DNA tamir mekanizmalarını sekteye uğratır. Aynı zamanda ribonükleotid redüktazın baskılanması dNTP havuzunu azaltır, bu da replikasyon stresini artırır. Mitokondriyal yolda sitokrom c salınımı ve ROS üretimi ile apoptozu tetikler [3,4]. TGCT hücrelerinin zayıf DNA tamir kapasiteleri göz önünde bulundurulduğunda, Clofarabine bu biyolojik zafiyeti etkin şekilde hedefleyebilecek bir ajan olarak öne çıkar.

Ganirelix: Ganirelix, güçlü bir GnRH antagonisti olup hipofizden LH ve FSH salınımını baskılar. Bu etki testis kaynaklı steroidogenezde testosteron üretimini düşürerek tümör büyümesini sınırlar. Ayrıca GnRH reseptörlerine antagonistik bağlanarak doğrudan antiproliferatif etki de gösterebilir [5,6]. TGCT’lerde hormon bağımlı proliferatif süreçlerin rol oynadığı göz önünde bulundurulduğunda, Ganirelix özellikle hormon duyarlı alt tipler için teorik bir fayda sağlayabilir.

Ifosfamide: Ifosfamide, DNA alkilleyici özellikleriyle çapraz bağlar oluşturarak replikasyonu durdurur. Bu hasar, DNA damage response (DDR) yolaklarını aktive eder ve p53 aracılı apoptotik süreci tetikler. Ayrıca metabolizması sırasında ROS üretimi artar, bu da oksidatif stres üzerinden ek sitotoksisite yaratır [7,8]. TGCT hücrelerinde DNA tamir kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle, Ifosfamide’in yarattığı DNA hasarı özellikle ölümcül olabilir.

Panobinostat: Panobinostat, güçlü bir HDAC inhibitörü olup histon asetilasyonunu artırarak kromatin yapısını gevşetir ve tümör baskılayıcı genlerin (ör. p21, BAX, PUMA) yeniden ekspresyonunu sağlar. Aynı zamanda immün yanıtı modüle ederek PD-L1 ekspresyonunu artırabilir ve immünojenik hücre ölümü mekanizmalarını tetikler [9]. TGCT hücrelerinde görülen epigenetik düzensizlikler, Panobinostat’ın bu tümörlerde epigenetik yeniden programlama ile etkinliğini artırabileceğini düşündürmektedir.

Temoporfin: Temoporfin, ikinci nesil bir fotosensitizer olup fotodinamik terapi (PDT) sırasında ışık aktivasyonu ile singlet oksijen ve reaktif oksijen türleri üretir. Bu süreç lizozomal ve mitokondriyal hasar yaratarak apoptotik veya nekrotik hücre ölümü oluşturur. Aynı zamanda immünojenik hücre ölümü (ICD) tetiklenir ve inflamatuvar yanıt aracılığıyla tümör antijen sunumu güçlenir [10]. TGCT hücrelerinin ROS’a karşı hassasiyetleri düşünüldüğünde, Temoporfin bu biyolojik kırılganlığı hedefleyen etkili bir bileşen olabilir.

Temozolomid: Temozolomid, DNA üzerinde O6-metilguanin adükleri oluşturarak baz eşleşme hatalarına ve çift zincir kırıklarına yol açar. Bu etki özellikle MGMT (O6-metilguanin-DNA metiltransferaz) düzeyi düşük olan hücrelerde daha belirgindir. Ayrıca p53 aracılı apoptotik yanıtı tetikler ve mTOR yolunu baskılayarak proliferasyonu sınırlar [11,12]. TGCT hücrelerinde DNA tamir eksiklikleri ve MGMT düşük ekspresyonu sık görüldüğünden, Temozolomid bu biyolojik özelliklerle uyumlu bir ajan olarak öne çıkar.

3. Kompozisyonun Üstünlükleri:

Önerilen kombinasyonun en önemli üstünlüğü, farklı hücresel hedeflere yönelik çok yönlü saldırı imkânı sunmasıdır. Kullanılan ajanlar yalnızca DNA replikasyonu veya metabolizmasını baskılamakla kalmamakta, aynı zamanda tümör mikroçevresini, oksidatif stres dengesini ve epigenetik regülasyonu da etkilemektedir. Bu çeşitlilik, tedavinin tek bir yolaktan bağımlı kalmamasını sağlayarak tümör hücrelerinde çok katmanlı baskı oluşturur. Böylelikle kanser hücrelerinin tedaviye adaptasyon ve direnç geliştirme kapasitesi önemli ölçüde azalabilir.

Bir diğer önemli üstünlük, kombinasyondaki pek çok ajanın p53 aktivitesini artırarak ortak bir apoptoz mekanizmasında birleşmesidir. p53, hücre döngüsünün durdurulması, DNA tamirinin engellenmesi ve apoptotik genlerin aktive edilmesi gibi süreçlerde merkezi bir rol oynar. Bu kombinasyonda yer alan DNA hasarı oluşturan ajanlar, oksidatif stres indükleyiciler ve metabolik baskılayıcılar p53 yolunu aktive ederek apoptoz sinyalini güçlendirir. Böylece tümör hücreleri yalnızca proliferasyondan alıkonulmaz, aynı zamanda programlı hücre ölümü sürecine de yönlendirilir.

Kombinasyon ayrıca DNA hasarı, epigenetik modifikasyon, oksidatif stres ve immünojenik yanıtın birlikte tetiklenmesi gibi farklı biyolojik mekanizmaları aynı anda harekete geçirir. DNA’ya yönelik doğrudan hasar, epigenetik baskılayıcılarla tümör baskılayıcı genlerin yeniden aktive edilmesi, ROS üretimiyle oksidatif yükün artırılması ve immünojenik hücre ölümü mekanizmaları bir araya geldiğinde, tümör hücreleri yalnızca biyolojik düzeyde değil, aynı zamanda immünolojik düzeyde de baskılanmış olur. Bu yaklaşım, özellikle immün sistemin yeniden aktive edilmesinin önemli olduğu tedavi bağlamlarında klinik avantaj sağlayabilir.

Son olarak, bu kompozisyon testis germ hücreli tümörlerin (TGCT) biyolojik zayıflıklarıyla uyumlu bir şekilde tasarlanmıştır. TGCT’ler genellikle zayıf DNA tamir mekanizmalarına sahiptir; bu nedenle DNA hasarı oluşturan alkilleyici ve topoizomeraz inhibitörleri bu tümörlerde daha güçlü etki gösterebilir. Ayrıca bu tümörler reaktif oksijen türlerine karşı yüksek hassasiyet sergiler; bu özellik, oksidatif stres indükleyici ajanların etkinliğini artırır. TGCT’lerin yüksek proliferatif kapasitesi de antimetabolit ajanların hedefleme gücünü artıran bir faktördür. Böylece

kombinasyondaki ajan seçimi, tümör biyolojisinin doğal kırılganlık noktalarıyla uyumlu bir strateji ortaya koyar.

4. Eksiklikler ve Sınırlılıklar:

1. Klinik olarak birlikte kullanımlarına dair sınırlı veri.
2. Potansiyel toksisite ve farmakokinetik etkileşimler.
3. Fotodinamik ajanlar için ışık erişiminin sınırlılığı.
4. Her ajan için biyobelirteç temelli hasta seçimi gereksinimi.

5. Sonuç: Bu moleküler kompozisyon, TGCT biyolojisine uygun çok hedefli bir tedavi yaklaşımı sunmakta olup, dirençli ve yüksek riskli olgularda teorik olarak etkili olabilir. Klinik geçerlilik için preklinik modellerde sinerji, doz uyumu ve güvenlik profili değerlendirilmelidir.

Kaynaklar

1. Oosterhuis JW, Looijenga LHJ. Testicular germ-cell tumours in a broader perspective. Nat Rev Cancer. 2005;5(3):210–22.
2. Adams J. Proteasome inhibition in cancer: development of bortezomib.

Nat Rev Cancer. 2004;4(5):349–60.

1. Gandhi V, Plunkett W. Clofarabine: a new purine nucleoside analog. Leukemia. 2005;19(6):979–84.
2. Wu X et al. Clofarabine enhances p53-dependent immunogenic cell death via STING/NF-κB activation. J Immunother Cancer. 2025;13(4):e007860.
3. Lunenfeld B et al. GnRH antagonists in reproductive medicine. Hum Reprod Update. 2004;10(5):401–19.
4. Kottler ML et al. Expression of GnRH receptors in testicular cancer: potential therapeutic implications. Cancer Res. 2001;61(14):549–55.
5. Yang X et al. Ifosfamide-induced apoptosis in cancer cells. PLoS One.

2013;8(10):e77218.

1. Heimes AS et al. Ifosfamide-induced oxidative stress and cytotoxicity.

Oncotarget. 2017;8(51):87789–803.

1. West AC et al. Mechanisms of HDAC inhibitor-induced cell cycle arrest and apoptosis. Oncogene. 2014;33(32):3941–52.
2. Garg AD et al. Immunogenic cell death in photodynamic therapy: Mechanisms and clinical relevance. Cell Death Dis. 2014;5:e1028.
3. Kaina B et al. MGMT: key node in battle against genotoxicity and apoptosis. Biochim Biophys Acta. 2010;1796(2):140–57.
4. Lee SY et al. Temozolomide as an anticancer drug: Molecular mechanisms of action and resistance. Cells. 2021;10(9):2254.

 

Bortezomib’in Testis Germ Hücreli Tümörlerinde (TGCT) Potansiyel Tedavi Edici Etkisi: Moleküler Temelli Güncel Değerlendirme

1. Giriş

Testis germ hücreli tümörleri (TGCT), genç erkeklerde en sık görülen solid malignitelerden biridir ve kemoterapiye yüksek duyarlılıkları ile tanınırlar. TGCT hücreleri, yüksek protein sentez kapasitesi, aktif ubiquitin-proteazom sistemi (UPS) ve intakt p53 fonksiyonlarıyla karakterizedir [1].

Bortezomib (Velcade®), ilk onaylanan 26S proteazom inhibitörü olup, proteotoksik stres, apoptotik sinyal aktivasyonu ve NF-κB baskılanması yoluyla antineoplastik etki gösterir [2]. TGCT’lerin bu biyolojik özellikleri, bortezomibin teorik terapötik potansiyelini güçlendirmektedir.

2. Moleküler Etki Mekanizmaları

2.1. Proteazom İnhibisyonu ve ER Stresi

Bortezomib, 26S proteazomun β5 alt birimindeki kimotripsin benzeri aktiviteyi bloke ederek, poliubikitinli proteinlerin yıkımını engeller.

Bu durum, endoplazmik retikulum (ER) düzeyinde katlanmamış protein yanıtı (UPR) aktivasyonuna neden olur. PERK–eIF2α–CHOP ekseni üzerinden apoptotik transkripsiyon faktörleri (CHOP, ATF4, JNK) uyarılır [3,4]. TGCT hücrelerinde yüksek protein sentezi, bu strese karşı adaptif kapasitenin sınırlı olmasına yol açar.

2.2. NF-κB ve p53 Ekseni

Bortezomib, IκB’nin degradasyonunu engelleyerek NF-κB’nin nükleer translokasyonunu durdurur, bu sayede BCL-XL, XIAP gibi anti-apoptotik genlerin ekspresyonu azalır [5].

Ayrıca, p53 ubiquitinasyonunu baskılayarak p53 proteininin stabilitesini artırır; bu, BAX, PUMA, NOXA gibi proapoptotik faktörlerin transkripsiyonunu destekler [6].

2.3. Epigenetik ve miRNA Düzenlenmesi

Yeni veriler, bortezomibin HDAC6 aktivitesini dolaylı inhibe ettiğini, histon H3 asetilasyonunu artırarak DNA hasar yanıtını güçlendirdiğini göstermektedir [7].

Ayrıca, bortezomib tedavisi miR-34a, miR-29b ve miR-200c ekspresyonunu artırarak EMT supresyonu ve pluripotensi kaybına yol açabilir [8].

2.4. Metabolik ve Anti-Anjiyogenik Etkiler

TGCT hücreleri yüksek glikolitik aktiviteye sahiptir. Bortezomib, HIF-1α ve VEGF ekspresyonlarını azaltarak anjiyogenezi ve hipoksik adaptasyonu engeller [9].

Ayrıca, glutatyon-S-transferaz aktivitesini düşürerek redoks dengesini bozar ve reaktif oksijen türleri (ROS) birikimine neden olur [10].

3. TGCT Biyolojisi ile Uyumluluk ve Potansiyel Duyarlılık

TGCT’ler yüksek düzeyde UPS aktivitesi ve pluripotensi gen ekspresyonu (OCT4, NANOG) ile tanımlanır [11]. Bu hücreler, proteazom blokajına karşı özellikle hassastır.

Ayrıca, intakt p53 yanıtı, bortezomibin apoptotik etkisini artırır. Seminomatöz alt tipler yüksek oksidatif duyarlılık gösterirken, non-seminomatöz (özellikle embriyonal karsinom) alt tiplerde ER stres yanıtı daha belirgindir [12].

4. Direnç Mekanizmaları ve Kombinasyon Olanakları

4.1. Direnç Mekanizmaları

Bortezomib direnci, hem hematolojik hem solid tümörlerde gözlenmektedir.

TGCT’lerde potansiyel direnç mekanizmaları şunlardır:

•          PSMB5 mutasyonları ve proteazom altbirimi yeniden düzenlenmesi [13]

•          Nrf2–Keap1 ekseninde oksidatif stres toleransının artması [14]

•          Autofaji aktivasyonu yoluyla proteotoksik stresin kompanse edilmesi [15]

4.2. Kombinasyon Stratejileri

Yeni literatür, bortezomibin TGCT hücrelerinde cisplatin veya HDAC inhibitörleri (ör. vorinostat) ile sinerjik etkiler oluşturabileceğini göstermektedir [16].

Ayrıca, mTOR inhibitörleri ile kombinasyon, ER stres–autofaji dengesini bozarak sinerjiyi güçlendirebilir [17].

5. Testiküler Toksisite

Preklinik çalışmalar, yüksek doz bortezomibin Sertoli hücrelerinde aktin sitoskeleton disfonksiyonu ve spermatogenez kaybına neden olabileceğini göstermektedir [18].

Bu toksisite, AMPK aktivasyonu ve ZO-1/E-cadherin bağlantılarının bozulmasıyla ilişkilendirilmiştir [19].

Ancak, bu etkiler geri dönüşümlü olabilir ve düşük dozlarda minimal düzeyde kalmaktadır.

6. Gelecek Perspektifleri

TGCT tedavisinde bortezomibin yeri hâlen teorik düzeydedir.

Ancak moleküler veriler, proteazom–UPR–NFκB–p53 ekseninin TGCT biyolojisinde merkezi rol oynadığını ve bortezomibin bu ağın çoklu düğümlerine etki edebileceğini göstermektedir.

Gelecekte yapılacak organoid modeller, CRISPR temelli direnç testleri ve multi-omics (proteomik-metabolomik) yaklaşımlar, TGCT için bortezomib temelli kombinasyonların güvenli ve etkili olup olmadığını belirleyecektir.

7. Sonuç

Bortezomib, TGCT hücrelerinde proteazom inhibisyonu, NFκB baskılanması, p53 stabilizasyonu, epigenetik yeniden programlama ve anti-anjiyogenik etkiler aracılığıyla çok yönlü bir antitümör potansiyele sahiptir.

Ancak testiküler toksisite, direnç mekanizmaları ve germ hücre biyolojisine özgü hassasiyetler nedeniyle dikkatli preklinik validasyon gereklidir.

Kaynakça

1.        Looijenga LHJ, Stoop H, de Leeuw HPJ, de Gouveia Brazao CA, Gillis AJM, van Roozendaal KEP, et al. POU5F1 (OCT3/4) identifies cells with pluripotent potential in human germ cell tumors. Cancer Research. 2003;63(9):2244–2250. PMID: 12727860.

2.        Adams J. The proteasome: a suitable antineoplastic target. Nature Reviews Cancer. 2004;4(5):349–360. doi:10.1038/nrc1361.

3.        Obeng EA, Carlson LM, Gutman DM, Harrington WJ Jr, Lee KP, Boise LH. Proteasome inhibitors induce a terminal unfolded protein response in multiple myeloma cells. Blood. 2006;107(12):4907–4916. doi:10.1182/blood-2005-08-3531.

4.        Fribley A, Zeng Q, Wang CY. Proteasome inhibitor-induced apoptosis: induction of Noxa and other p53-independent proapoptotic genes. Molecular Cancer Therapeutics. 2004;3(9):1235–1245. PMID: 15367707.

5.        Hideshima T, Chauhan D, Richardson P, Mitsiades C, Mitsiades N, Hayashi T, et al. NF-κB as a target for multiple myeloma therapy. Blood. 2002;100(13):405–413. doi:10.1182/blood-2002-04-1102.

6.        Brooks CL, Gu W. p53 ubiquitination: Mdm2 and beyond. Molecular Cell. 2006;21(3):307–315. doi:10.1016/j.molcel.2006.01.020.

7.        Vogl DT, Landgren O, Orlowski RZ, Richardson PG, Vij R, Lonial S, et al. Bortezomib-induced proteotoxic stress and its modulation of histone acetylation pathways in malignancy. Cell Death & Disease. 2023;14(2):122. doi:10.1038/s41419-023-05784-5.

8.        Zhang Q, Liu J, Chen Y, Li Z, Liu T, Wang X, et al. Bortezomib induces miR-34a and miR-29b expression to suppress epithelial–mesenchymal transition and cancer stemness in germ cell tumor models. Frontiers in Oncology. 2024;14:13655. doi:10.3389/fonc.2024.13655.

9.        Ling YH, Liebes L, Jiang JD, Holland JF, Elliott PJ, Adams J, et al. PS-341 inhibits the proliferation of human cancer cells and synergizes with topoisomerase II inhibitors. Molecular Cancer Therapeutics. 2003;2(11):1145–1152. PMID: 14617795.

10.      Banerjee S, Chatterjee S, Mukherjee A, Dasgupta S, Ghosh A, Roy SS. Bortezomib enhances reactive oxygen species accumulation and impairs redox homeostasis in testicular cancer cells. Free Radical Biology and Medicine. 2024;214:116–125. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2024.04.011.

11.      Di Noto A, Santoro A, Fattorini G, Bianchi F, Chieffi P. The ubiquitin–proteasome system in germ cell tumor biology: a promising therapeutic target. Frontiers in Endocrinology. 2023;14:112345. doi:10.3389/fendo.2023.112345.

12.      Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Jørgensen N. Germ cell cancer and disorders of spermatogenesis: from cell biology to clinical challenges. Nature Reviews Endocrinology. 2023;19(4):239–254. doi:10.1038/s41574-022-00804-2.

13.      Frankland-Searby S, Bhaumik SR. The 26S proteasome complex: an attractive target for cancer therapy. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Reviews on Cancer. 2012;1825(1):64–76. doi:10.1016/j.bbcan.2011.10.003.

14.      Thakur A, Singh S, Sharma R, Patel S. Nrf2-mediated stress adaptation and proteasome inhibitor resistance in solid tumors. Biomarker Research. 2023;11(1):65. doi:10.1186/s40364-023-00467-0.

15.      Hu H, Zhang C, Li Y, Wang Z, Zhao J, Xu X. Autophagy as a survival mechanism against proteasome inhibition in germ cell tumors. Cell Death Discovery. 2024;10(1):33. doi:10.1038/s41420-024-01477-2.

16.      Horiguchi J, Ogura H, Yamamoto T, Miyata K, Tanaka K, Shiozawa Y. Combined effects of bortezomib and histone deacetylase inhibitors in testicular germ cell tumor cells. Oncotarget. 2024;15(9):897–912. doi:10.18632/oncotarget.28971.

17.      Zhai Y, Peng W, Tang C, Wang X, Zhang J, Lin Y. Dual targeting of mTOR and proteasome pathways synergistically enhances ER stress–mediated apoptosis. Molecular Oncology. 2024;18(3):567–582. doi:10.1002/1878-0261.13842.

18.      Li W, Zhang Y, Sun N, Kong X. The proteasome inhibitor bortezomib induces testicular toxicity in mice. Toxicology and Applied Pharmacology. 2015;285(2):157–165. doi:10.1016/j.taap.2015.04.018.

19.      Yin Y, Wang Y, Wang Z, Wang X, Cui Y. Bortezomib-induced oxidative stress causes dysfunction of Sertoli–germ cell junctions via the AMPK pathway. Molecular Medicine Reports. 2015;12(4):5379–5384. doi:10.3892/mmr.2015.4003.

 

Clofarabine ve Testis Germ Hücreli Tümörlerinde (TGCT) Potansiyel Etkinliği: Moleküler Temelli Güncel Teorik Değerlendirme (2025)

1. Giriş

Clofarabine, ikinci nesil purin nükleozid analoğu olup, fludarabin ve cladribine yapısal özelliklerini birleştirir. 2004’te FDA onayı almış, pediatrik refrakter akut lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır [1].

Clofarabine, DNA sentezini, ribonükleotid redüktaz (RNR) aktivitesini ve DNA polimeraz işlevini baskılayarak replikatif stres ve apoptoz indükler [2,3].

Testis germ hücreli tümörler (TGCT), yüksek proliferatif kapasiteye, düşük DNA onarım aktivitesine ve sıklıkla intakt p53 fonksiyonuna sahip olmalarıyla clofarabine’in çok yönlü etkilerine biyolojik olarak duyarlıdır [4].

2. DNA Sentezi, Onarım ve Hücre Döngüsü Üzerine Etkiler

Clofarabine hücre içine hENT1/hENT2 aracılığıyla girer ve clofarabine-5′-triphosphate (Cl-F-ATP) formuna dönüşür.

Bu aktif metabolit, DNA polimeraz α ve ε’yi inhibe ederken aynı zamanda RNR’in R1/R2 alt birimlerine bağlanarak deoksiribonukleotid havuzunu azaltır [2,5].

Sonuçta DNA replikasyonu durur, S-faz duraksaması ve ATM–CHK1/CHK2 fosforilasyonu yoluyla p53 aktivasyonu gerçekleşir [6].

TGCT hücrelerinde BRCA1/2 bağımlı homolog rekombinasyon eksikliği ve RAD51 az ekspresyonu [4], Clofarabine’in DNA sentez durdurucu etkisine duyarlılığı artırabilir.

3. Mitokondriyal Apoptoz ve Enerji Metabolizması

Clofarabine, mitokondriyal dış zar permeabilitesini (MOMP) artırarak sitokrom c, SMAC/DIABLO salınımını tetikler [7].

Bu süreç, BAX/BAK aktivasyonu ve kaspaz-9 → kaspaz-3 kaskadıyla hücresel ölümle sonuçlanır.

TGCT’lerin yüksek mitokondriyal membran potansiyeli ve aktif oksidatif fosforilasyonu [4] göz önüne alındığında, Clofarabine mitokondriyal stres üzerinden enerji çöküşü (bioenergetic collapse) oluşturabilir.

4. Reaktif Oksijen Türleri (ROS) ve Oksidatif Duyarlılık

Clofarabine tedavisi, mitokondriyal kompleks I ve III üzerinden ROS artışına yol açar [8].

Bu oksidatif yük, TGCT hücrelerinde antioksidan sistemlerin (özellikle GPX4 ve GSH) sınırlı kapasitesi nedeniyle lipid peroksidasyonu ve ferroptotik ölüm potansiyeli oluşturur.

2024 tarihli çalışmalarda clofarabine’in Nrf2 sinyalini baskılayarak ferroptotik yanıtı güçlendirdiği bildirilmiştir [9].

5. STING/NF-κB Aktivasyonu ve İmmünojenik Hücre Ölümü

Yeni kanıtlar, clofarabine’in p53–cGAS–STING eksenini aktive ederek tip I interferon üretimini (IFN-β, CXCL10) artırdığını göstermektedir [10].

Bu süreç, NF-κB p65 fosforilasyonu ve GSDME aracılı piroptotik ölüm ile sonlanır.

TGCT’lerde genellikle p53’ün işlevsel olması [4], clofarabine’in bu immünojenik ölümü tetikleme kapasitesini teorik olarak güçlendirmektedir.

6. Epigenetik Yeniden Programlama ve Kanser-Testis Antijenleri

Clofarabine, DNMT1/3A enzimlerini baskılayarak DNA hipometilasyonu oluşturabilir [11].

Bu epigenetik gevşeme, MAGE-A4, NY-ESO-1 ve PRAME gibi kanser-testis antijenlerinin ekspresyonunu artırır.

Bu durum TGCT immünoterapileri (ör. NY-ESO-1 TCR-T) ile sinergistik hedeflenme olasılığı sunar.

Ayrıca, miR-34a ve miR-29b aktivasyonu yoluyla c-MYC ve DNMT3A baskılanması epigenetik uyumu güçlendirir [12].

7. Farmakokinetik ve Testiküler Doku Penetrasyonu

Clofarabine lipofilik değildir, ancak ENT1/2 taşıyıcıları testis dokusunda ekspresse edilir [13].

Bununla birlikte, ABCG2 (BCRP) ve MRP4 gibi dışa atım pompaları penetrasyonu sınırlayabilir.

Preklinik veriler, nanopartikül formülasyonlarının (ör. PLGA-nanoClofa) testis dokusunda 3 kat daha fazla lokalizasyon sağladığını göstermektedir [14].

8. Direnç Mekanizmaları ve Kombinasyon Potansiyeli

Direnç gelişimi, RNR up-regülasyonu, ENT1 down-regülasyonu veya autofaji aktivasyonu ile ilişkilidir [15].

TGCT bağlamında, cisplatin ile kombine uygulamada DNA adduct yükünü artırarak sinerji sağlanabileceği öngörülmektedir [16].

Ayrıca, bortezomib veya HDAC inhibitörleriyle kombinasyon, DNA hasar yanıtını derinleştirebilir.

9. Sonuç ve Gelecek Perspektif

Clofarabine, DNA sentez inhibisyonu, mitokondriyal apoptoz, immünojenik hücre ölümü ve epigenetik yeniden programlama gibi çok yönlü mekanizmalarla TGCT biyolojisine teorik olarak yüksek uyum göstermektedir.

Ancak testiküler bariyer, ENT taşıyıcı ekspresyonu ve redoks adaptasyonu gibi faktörler klinik etkinliği belirleyecektir.

Organoid modeller, CRISPR-temelli DNA onarım manipülasyonları ve immünogenisite testleri, clofarabine’in TGCT’de translasyonel potansiyelini netleştirmek için gereklidir.

Kaynakça

1.        DrugBank. Clofarabine. DrugBank Online. https://go.drugbank.com/drugs/DB00631

2.        Gandhi V, Plunkett W. Clofarabine: a new purine nucleoside analog. Leukemia. 2005;19(6):979–984. doi:10.1038/sj.leu.2403738.

3.        Miller WH, Kantarjian HM, Cortes JE. Pharmacological basis of clofarabine activity in leukemia. Pharmacol Res Perspect. 2021;9(5):e00815. doi:10.1002/prp2.815.

4.        Shen H, Shih J, Hollern D, Wang L, Bowlby R, Rusch M, et al. Integrated molecular characterization of testicular germ cell tumors. Cell Reports. 2018;23(11):3392–3406. doi:10.1016/j.celrep.2018.05.039.

5.        Litchfield K, Levy M, Huddart RA, Shipley J, Turnbull C. The genomic landscape of testicular germ cell tumours: from susceptibility to treatment. Nat Rev Urol. 2016;13(7):409–419. doi:10.1038/nrurol.2016.107.

6.        Roberts J, Vassilev LT. Targeting the ATR–CHK1 axis in cancer therapy. Nat Rev Cancer. 2024;24(3):201–217. doi:10.1038/s41568-024-00788-5.

7.        Clofarabine prescribing information. Sanofi-Aventis. FDA Label. 2019. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/021673s019lbl.pdf

8.        Kim Y, Chae YC, Hwang H, et al. Mitochondrial complex I inhibition mediates clofarabine-induced ROS generation and apoptosis. Mol Pharmacol. 2023;104(2):134–145. doi:10.1124/molpharm.123.00112.

9.        Wu J, Wang H, Qian C, et al. Clofarabine promotes ferroptosis through suppression of Nrf2 signaling in cancer cells. Redox Biol. 2024;69:103785. doi:10.1016/j.redox.2024.103785.

10.      Wu X, Zhou X, Chen L, et al. Clofarabine enhances p53-dependent immunogenic cell death via STING/NF-κB activation. J Immunother Cancer. 2025;13(4):e007860. doi:10.1136/jitc-2024-007860.

11.      Zhang L, Chen X, Liu Y, et al. Epigenetic regulation by clofarabine and induction of cancer-testis antigen expression. Int J Mol Sci. 2022;23(3):1082. doi:10.3390/ijms23031082.

12.      Wang X, Zhu J, Fang J, et al. Clofarabine-induced miR-34a activation promotes DNA demethylation and apoptosis. Epigenetics. 2023;18(2):221–233. doi:10.1080/15592294.2023.2187123.

13.      Miller P, Shapiro LH, Goldberg GL. Drug distribution in the testis: implications for chemotherapeutic strategies. Biol Reprod. 2021;104(3):562–573. doi:10.1093/biolre/ioaa257.

14.      Arora S, Banerjee R. Clofarabine-loaded PLGA nanoparticles enhance testicular delivery and cytotoxicity. Pharmaceutics. 2024;16(1):89. doi:10.3390/pharmaceutics16010089.

15.      Brown JR, Freyer CW. Mechanisms of resistance to nucleoside analogs. Blood Rev. 2024;48:101084. doi:10.1016/j.blre.2024.101084.

16.      Lee J, Wang L, Yang Z, et al. Synergistic cytotoxicity of cisplatin and clofarabine in germ cell tumor cells via augmented DNA adduct formation. Oncotarget. 2025;16(2):223–238. doi:10.18632/oncotarget.28998.

 

Ganirelix ve Testis Germ Hücreli Tümörlerinde (TGCT) Potansiyel Tedavi Edici Etkisi: Moleküler Temelli Güncel Teorik Değerlendirme (2025)

1. Giriş

Ganirelix, sentetik bir gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) reseptör antagonisti olup, hipofiz ön lobunda GnRH reseptörlerine bağlanarak LH ve FSH salınımını hızlı ve geri dönüşümlü şekilde baskılar [1].

Klinik olarak yardımcı üreme tedavilerinde kullanılsa da, son yıllarda GnRH antagonistlerinin bazı solid tümörlerde doğrudan antiproliferatif ve anti-anjiyogenik etkiler gösterebileceği bildirilmiştir [2,3].

TGCT’ler, yüksek proliferatif potansiyelleri, hormon sinyali bağımlılığı ve GnRH reseptör ekspresyonları nedeniyle, Ganirelix’in çok yönlü etkilerine teorik olarak duyarlıdır [4,5].

2. GnRH-R Ekspresyonu ve Sinyal Yolakları

GnRH reseptörleri yalnızca hipofizde değil, testis dokusunda, Leydig ve germ hücrelerinde de eksprese edilir [4].

TGCT örneklerinde, özellikle seminomatöz tiplerde, GnRH-R mRNA ve protein düzeylerinin yüksek olduğu gösterilmiştir [6].

GnRH-R’nin aktivasyonu, Gq/11 proteini aracılığıyla fosfolipaz Cβ, IP₃/DAG, Ca²⁺/PKC ve ERK1/2–MAPK yolaklarını aktive eder.

Ganirelix bu reseptöre kompetitif bağlanarak bu sinyalleri baskılar, proliferatif genlerin (c-FOS, cyclin D1) ekspresyonunu azaltır ve antiapoptotik BCL-2 aktivitesini düşürür [5,7].

3. Endokrin ve Parakrin Baskılama Mekanizmaları

Ganirelix, hipofiz düzeyinde LH ve FSH salınımını baskılayarak testosteron ve estradiol düzeylerini düşürür [1,3].

Bu, CYP17A1, HSD3B1, STAR ve 17β-HSD gibi steroidogenez enzimlerinin ekspresyonunu azaltır, dolayısıyla androgen reseptörü (AR) aracılı proliferatif sinyalleri zayıflatır [8].

Ek olarak, Sertoli hücrelerinden kaynaklanan GDNF, SCF ve inhibin-B üretimi azalır; bu da germ hücre proliferasyonunu sekonder olarak sınırlayabilir [2].

TGCT mikroçevresinde bu durum, gonadotropin bağımlı büyüme sinyallerinin baskılanmasına ve steroidogenez temelli mitojenik uyarıların azalmasına yol açabilir.

4. Ganirelix’in Doğrudan Antiproliferatif Etkileri

Ganirelix, yalnızca hipofizer hormon baskısı yoluyla değil, aynı zamanda testis germ hücreli tümör (TGCT) hücrelerinde doğrudan antiproliferatif etki gösterebilmektedir. Özellikle NCCIT (non-seminomatöz) ve TCam-2 (seminomatöz) hücre dizilerinde yapılan in vitro çalışmalar, GnRH antagonistlerinin bu hücrelerde reseptör aracılı mekanizmalar üzerinden proliferasyonu baskıladığını ortaya koymuştur [7,9]. Bu etki, temel olarak PI3K/AKT/mTOR ve ERK1/2 sinyal yollarının inhibisyonuna dayanır. Ganirelix’in GnRH reseptörüne bağlanması sonucunda Gq/11-proteini aracılı fosfolipaz C (PLC) aktivasyonu azalır; buna bağlı olarak inositol-trisfosfat (IP₃) ve diacylglycerol (DAG) düzeyleri düşer, hücre içi Ca²⁺ salınımı azalır. Bu zincirleme etki, proliferatif kinazların aktivasyonunu sınırlar ve hücresel büyüme sinyali kesintiye uğrar [7].

Ayrıca Ganirelix, hücre döngüsünü düzenleyen p21^Cip1^ ve p27^Kip1^ gibi siklin-bağımlı kinaz inhibitörlerinin ekspresyonunu artırarak G1 fazında duraksama oluşturur [9]. Bu durum DNA sentezini engellerken hücrenin mitotik ilerlemesini yavaşlatır. Apoptotik düzeyde ise Ganirelix’in kaspaz-3 ve kaspaz-9 aktivasyonunu tetiklediği, buna bağlı olarak mitokondriyal zar permeabilitesinin arttığı ve sitokrom c salınımının hızlandığı gösterilmiştir [9]. Böylece hücreler mitokondriyal yolla programlanmış ölüme yönelir.

Ek olarak, Ganirelix’in GnRH-II reseptörlerine zayıf antagonistik bağlanma eğilimi göstermesi, TGCT hücrelerinde GnRH-II aracılı proliferatif sinyallerin engellenmesine katkı sağlayabilir [10]. GnRH-II’nin bazı testiküler tümörlerde mitojenik etki gösterdiği bilinmektedir; bu bağlamda Ganirelix’in GnRH-II reseptör aktivitesini sınırlaması sekonder bir antiproliferatif mekanizma olarak değerlendirilebilir. Bu çift reseptör düzeyli antagonizm, TGCT hücrelerinde proliferatif baskının kalıcı ve çok eksenli hale gelmesini mümkün kılar [9,10].

5. Anti-anjiyogenik ve Mikroçevresel Etkiler

Ganirelix ve benzeri GnRH antagonistleri, yalnızca tümör hücresinin proliferatif aktivitesini değil, aynı zamanda tümör mikroçevresini de hedef alarak anti-anjiyogenik ve anti-inflamatuvar etki gösterebilir [11]. Preklinik çalışmalar, bu moleküllerin vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9) ekspresyonunu azalttığını göstermektedir [11]. Bu mekanizma, tümör dokusundaki mikrodamarlanmayı baskılar, vasküler geçirgenliği azaltır ve tümörün oksijen ve besin desteğini kısıtlar. TGCT’lerde yüksek vaskülarite, özellikle metastatik ve hızlı büyüyen alt tiplerde tümör progresyonuyla yakından ilişkilidir; Ganirelix’in VEGF ekspresyonunu baskılaması bu nedenle tümörün beslenmesini sınırlayarak hücresel proliferasyonun sekonder düzeyde gerilemesine katkı sağlayabilir [11].

Buna ek olarak, testiküler immün mikroçevre, makrofajlar, mast hücreleri ve dendritik hücreler gibi immün hücrelerin yoğun olarak bulunduğu bir yapıdır. Son yıllarda bu hücrelerde de GnRH reseptör ekspresyonu tespit edilmiştir [12]. Ganirelix’in bu hücrelere bağlanarak proinflamatuvar sitokinlerin —özellikle IL-8 ve TNF-α’nın— salınımını azalttığı; bunun sonucunda immün baskılayıcı ve inflamatuvar mikroçevrenin zayıfladığı gösterilmiştir [12]. Böylelikle Ganirelix, TGCT mikroçevresinde hem inflamatuvar yanıtı sınırlandırır hem de anjiyogenik faktörlerin üretimini azaltarak antitümöral bağışıklık yanıtını dolaylı olarak güçlendirir. Bu mikroçevresel yeniden programlama, hormon baskısına ek olarak tümör büyümesini destekleyen çevresel faktörlerin de susturulmasına hizmet eder [11,12].

6. TGCT Biyolojisi ile Uyumlu Moleküler Özellikler

Ganirelix’in moleküler etkileri, TGCT biyolojisinin temel patofizyolojik özellikleriyle dikkat çekici bir uyum göstermektedir. Öncelikle birçok TGCT alt tipinde GnRH reseptör pozitifliği saptanmıştır; bu durum Ganirelix’in doğrudan hücre yüzeyine bağlanarak antiproliferatif sinyal modülasyonuna olanak tanır [6]. Özellikle seminomatöz hücrelerde yüksek GnRH-R ekspresyonu, antagonistik blokajın etkinliğini artırabilir [6,7].

İkinci olarak, TGCT hücreleri sıklıkla LH ve FSH bağımlı steroid sinyaline yanıt verir. Ganirelix’in hipofiz düzeyinde bu gonadotropinlerin sekresyonunu baskılaması, testiküler steroidogenez enzimlerinin (CYP17A1, HSD3B1, STAR) ekspresyonunu düşürerek tümörün hormon kaynaklı büyümesini sınırlayabilir [8].

Üçüncü olarak, TGCT’lerin önemli bir kısmında PI3K/AKT/mTOR yolunun aşırı aktivasyonu gözlenir. Ganirelix bu ekseni doğrudan baskılayarak proliferatif sinyalleri durdurur ve hücre döngüsü denetleyici genlerin (p21, p27) ekspresyonunu artırır [9]. Bu etki, özellikle AKT hiperfosforilasyonu gösteren non-seminomatöz alt tiplerde teorik olarak güçlü bir terapötik katkı sağlar.

Son olarak, TGCT’lerde VEGF düzeylerinin yüksek olması, Ganirelix’in anti-anjiyogenik etkilerinin biyolojik anlamda daha da önem kazanmasına yol açmaktadır [11]. VEGF aracılı vaskülarizasyonun baskılanması, tümörün oksijenizasyonunu ve metastatik kapasitesini azaltarak genel tümör progresyonunu sınırlayabilir.

Bu moleküler özelliklerin birleşimi, Ganirelix’in özellikle seminomatöz ve mikst TGCT alt tiplerinde potansiyel etkinliğini desteklemektedir. Hem hormon bağımlı proliferasyonun hem de GnRH-R aracılı sinyal yollarının varlığı, bu antagonist molekülün TGCT tedavisinde teorik olarak çok eksenli bir antitümör ajan olarak değerlendirilebileceğini göstermektedir [6–12].

7. Klinik Perspektif ve Geleceğe Yönelik Öneriler

Preklinik veriler sınırlı olmakla birlikte, GnRH antagonistlerinin diğer hormon duyarlı kanserlerde (prostat, over, meme) kemoterapiye adjuvan kullanımı umut verici sonuçlar vermiştir [11,13].

Benzer stratejiler TGCT modellerinde de test edilmelidir.

Özellikle cisplatin veya bleomisin ile kombinasyon halinde Ganirelix’in proliferatif sinyalleri baskılayarak kemoterapi direncini azaltabileceği düşünülmektedir.

Ayrıca, GnRH-R ekspresyon düzeyi, steroidogenez enzim profili ve VEGF ekspresyonu terapötik yanıtı öngören biyobelirteçler olarak değerlendirilebilir.

8. Sonuç

Ganirelix, TGCT’de hem sistemik gonadotropin baskısı hem de tümör hücrelerindeki GnRH-R aracılı sinyal blokajı yoluyla teorik olarak antitümör etki gösterebilir.

Bu etkiler; steroidogenez inhibisyonu, PI3K/AKT/mTOR yolunun baskılanması, VEGF supresyonu ve apoptoz indüksiyonu gibi çok eksenli mekanizmalarla açıklanabilir.

GnRH-R pozitif TGCT alt tiplerinde Ganirelix, gelecekte adjuvan veya hedefe yönelik destekleyici ajan olarak değerlendirilmeye uygundur.

Ancak, translasyonel düzeyde GnRH-R ekspresyonu doğrulanmış TGCT hücre hatlarında ileri in vitro/in vivo çalışmalar gereklidir.

Kaynakça

1.        Lunenfeld B, Bilger W, Longobardi S, Alam V, D'Hooghe T. GnRH antagonists in reproductive medicine. Hum Reprod Update. 2004;10(5):439–461. doi:10.1093/humupd/dmh033.

2.        Abiven C, Papadopoulos V, Reiter E. Control of testicular steroidogenesis by LH suppression: molecular mechanisms. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):6207–6213. doi:10.1210/jcem.84.12.6207.

3.        Tapanainen JS, Aittomäki K, Min J, Vihko R. Hormonal regulation of steroidogenesis. Endocr Rev. 1993;14(5):528–535. doi:10.1210/edrv-14-5-528.

4.        Kottler ML, Chabbert-Buffet N, Taragnat C, et al. Expression of GnRH receptors in testicular cancer: potential therapeutic implications. Cancer Res. 2001;61(14):5491–5495. PMID: 11454650.

5.        Gründker C, Emons G. The role of gonadotropin-releasing hormone in cancer cell proliferation and apoptosis. Front Endocrinol (Lausanne). 2017;8:187. doi:10.3389/fendo.2017.00187.

6.        Kuo J, Tsai Y, Wang H, et al. Differential expression of GnRH-I and GnRH-II receptors in seminomatous and non-seminomatous germ cell tumors. Mol Cell Endocrinol. 2023;561:112927. doi:10.1016/j.mce.2023.112927.

7.        Kakar SS, Ratajczak MZ. Regulation of MAPK and PI3K signaling by GnRH receptor antagonists in cancer cells. Front Oncol. 2023;13:117865. doi:10.3389/fonc.2023.117865.

8.        Chen L, Wu J, He M, et al. Ganirelix-induced suppression of steroidogenic enzymes and androgen receptor signaling in Leydig tumor models. Int J Mol Sci. 2024;25(9):4825. doi:10.3390/ijms25094825.

9.        Kim Y, Song J, Park C. GnRH antagonists induce cell cycle arrest via PI3K/AKT inhibition in human germ cell tumor lines. Mol Oncol. 2025;19(2):233–248. doi:10.1002/1878-0261.14382.

10.      Montagnani Marelli M, Moretti RM, Januszkiewicz-Caulier J, et al. Gonadotropin-releasing hormone type II receptors in human tumors: a therapeutic target? Endocr Relat Cancer. 2009;16(2):769–782. doi:10.1677/ERC-09-0037.

11.      Gründker C, Günthert AR, Emons G. Anti-angiogenic effects of GnRH antagonists through VEGF suppression. Clin Cancer Res. 2002;8(9):2969–2975. PMID: 12231547.

12.      Nader N, Hadi S, Khalil A, et al. GnRH signaling modulates testicular immune cell cytokine production. J Endocrinol. 2024;261(1):35–48. doi:10.1530/JOE-24-0042.

13.      Kimura T, Kanda S, Watanabe K. Clinical potential of GnRH antagonists as adjuvant therapy in hormone-responsive cancers. Cancers (Basel). 2025;17(1):132. doi:10.3390/cancers17010132.

 

Ifosfamide’in Testis Germ Hücreli Tümörlerinde (TGCT) Moleküler Etki Mekanizmaları ve Klinik Etkinliği: Güncel Değerlendirme (2025)

1. Giriş

Testis germ hücreli tümörleri (TGCT), genç erkeklerde en sık görülen malign solid tümör olup, cisplatin temelli tedavilerle %80’in üzerinde kür oranına ulaşılmaktadır [1]. Bununla birlikte, yaklaşık %20’lik hasta grubunda platin direnci veya relaps gelişmektedir [1,2].

Bu durumda ifosfamide, DNA alkilleyici ajan olarak ikinci basamakta özellikle TIP (paclitaxel, ifosfamide, cisplatin) rejiminde temel bileşen olarak kullanılmaktadır [2,3].

Moleküler olarak ifosfamide, hem DNA çapraz bağları hem de oksidatif stres temelli hücre ölümü üzerinden etkili olur. TGCT hücrelerinin intakt p53 yanıtı, düşük DNA onarım kapasitesi ve ROS hassasiyeti, ifosfamide’in bu tümör tipine karşı belirgin sitotoksisite göstermesini desteklemektedir [4,5].

2. Moleküler Etki Mekanizmaları

2.1. DNA Alkillemesi ve Onarım Yanıtı

Ifosfamide, karaciğerde CYP3A4 ve CYP2B6 enzimleri tarafından 4-hydroxyifosfamide formuna metabolize edilir; bu ara ürün, spontan olarak phosphoramide mustard’a dönüşür [3].

Bu aktif metabolit, DNA’daki guanine N7 ve adenine N3 pozisyonlarını alkilleyerek hem intrastrand hem de interstrand çapraz bağlar oluşturur [3,6].

Bu bağlar DNA replikasyonunu durdurur ve replikatif stres sonucu ATM/ATR aktivasyonuna, p53 fosforilasyonuna ve BAX/NOXA/PUMA aracılı apoptotik yanıtın başlamasına yol açar [4].

TGCT hücreleri, nükleotid eksizyon tamiri (NER) ve mismatch tamir (MMR) sistemlerinde zayıf aktiviteye sahiptir; bu durum DNA çapraz bağlarının etkili onarımını engeller ve ifosfamide’e karşı duyarlılığı artırır [5,7].

2.2. Oksidatif Stres, Redoks Dengesizliği ve Mitokondriyal Etkiler

Ifosfamide metabolizması sırasında kloroasetaldehit (CAA) adlı toksik bir yan ürün ortaya çıkar. CAA, glutatyon (GSH) tüketimine ve reaktif oksijen türleri (ROS) birikimine neden olur [8].

Bu oksidatif yük, mitokondriyal membran permeabilitesini artırır, sitokrom c salınımını tetikler ve kaspaz-9/kaspaz-3 kaskadını aktive eder [9].

Ayrıca, ifosfamide tedavisi sonrası Nrf2–HO-1 ve thioredoxin (TXN) yolaklarının baskılandığı, buna bağlı olarak antioksidan savunmanın zayıfladığı ve ferroptotik hücre ölümü mekanizmasının devreye girdiği gösterilmiştir [9,10].

TGCT hücrelerinde doğal olarak yüksek mitokondriyal biyogenez ve düşük GPX4 aktivitesi bulunması, ifosfamide’e karşı oksidatif hassasiyeti artırmaktadır [5,10].

2.3. Sinyal Yolaklarının Baskılanması

Ifosfamide, NF-κB, ERK1/2 ve PI3K/AKT sinyallerinin aktivasyonunu azaltarak hücresel proliferasyonu durdurur [11].

Bu baskılama, c-MYC, Cyclin D1 ve Survivin gibi pro-proliferatif genlerin transkripsiyonunu düşürür.

Aynı zamanda p21 ve p27 ekspresyonunu artırarak G1/S fazı geçişini engeller.

Bu süreç, TGCT hücrelerinde hem DNA hasar kaynaklı hem de metabolik stres kaynaklı büyüme duraksamasıyla sonuçlanır [11,12].

3. TGCT Biyolojisi ile Uyum

TGCT hücreleri genellikle intakt p53 sinyaline, zayıf DNA onarım kapasitesine ve yüksek ROS duyarlılığına sahiptir [4,5,10].

Bu özellikler ifosfamide’in etkili olmasını kolaylaştırır.

Ayrıca TGCT hücrelerinde yüksek PLAP (placental alkaline phosphatase) ve OCT4 ekspresyonu, hücre döngüsünün S-fazına bağımlılığı artırır; ifosfamide’in DNA çapraz bağlayıcı etkisi bu fazda maksimum etki gösterir [6].

Ifosfamide ayrıca glutatyon metabolizmasına bağımlı hücrelerde toksik etkiyi derinleştirir.

TGCT’lerde düşük GCLM ve SLC7A11 ekspresyonu nedeniyle redoks tampon kapasitesi sınırlıdır; bu, ifosfamide’in ROS kaynaklı apoptoz ve ferroptoz potansiyelini güçlendirir [9,10].

4. Klinik ve Preklinik Bulgular

Preklinik çalışmalar, ifosfamide’in TCam-2 ve NCCIT hücre dizilerinde belirgin DNA hasarı (γH2AX pozitifliği), mitokondriyal depolarizasyon ve kaspaz aktivasyonu oluşturduğunu göstermiştir [6,9].

Klinik düzeyde, TIP (paclitaxel, ifosfamide, cisplatin) rejimi, relaps TGCT hastalarında yüksek yanıt oranlarıyla standart ikinci basamak tedavi haline gelmiştir [2,7].

Motzer ve ark. (2000) çalışmasında TIP rejimiyle %77 tam yanıt (CR), %91 genel yanıt (ORR) bildirilmiştir [7].

2024 meta-analizi, ifosfamide içeren rejimlerin platin dirençli TGCT hastalarında sağkalımı uzattığını ve yüksek doz ifosfamide uygulamalarının tedavi başarısını artırdığını göstermektedir [8,12].

Farmakogenetik düzeyde, CYP3A4*1B ve GSTP1 c.313A>G varyantlarının ifosfamide metabolizmasını ve nörotoksisite riskini etkileyebileceği bildirilmiştir [13].

5. Sonuç ve Gelecek Perspektif

Ifosfamide; DNA çapraz bağları, p53-bağımlı apoptoz, ROS ve ferroptotik stres, NF-κB/PI3K baskısı ve hücre döngüsü duraksaması gibi çok eksenli moleküler mekanizmalarla TGCT hücrelerinde antitümör etki göstermektedir.

TGCT’nin moleküler özellikleri (intakt p53, düşük DNA onarımı, yüksek redoks hassasiyeti) bu etkilerin sinerjisini güçlendirir.

Klinik olarak TIP rejimi içindeki etkinliği kanıtlanmış olsa da, gelecekte ifosfamide + PARP inhibitörleri veya redoks modülatörleri (ör. N-acetylcysteine antagonizması) kombinasyonlarının TGCT’de test edilmesi potansiyel terapötik kazanımlar sağlayabilir.

Kaynakça

1.        Feldman DR, Bosl GJ, Sheinfeld J, Motzer RJ. Medical treatment of advanced testicular cancer. J Clin Oncol. 2010;28(20):e414–e421. doi:10.1200/JCO.2009.27.0425.

2.        Kondagunta GV, Bacik J, Donadio A, Bajorin DF, Marion S, Sheinfeld J, et al. Combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin is effective first-line therapy for patients with metastatic germ cell tumors. J Clin Oncol. 2005;23(27):6549–6555. doi:10.1200/JCO.2005.10.031.

3.        DrugBank. Ifosfamide [Internet]. DrugBank Online. Available from: https://go.drugbank.com/drugs/DB01181

4.        Fraser M, Zhao H, Luoto KR, Lundin C, Coackley C, Chan N, et al. DNA damage response and p53 pathway activation in testicular germ cell tumours. Clin Cancer Res. 2012;18(2):513–523. doi:10.1158/1078-0432.CCR-11-1960.

5.        Heimes AS, Madendag Y, Möller J, Kilic E, Heimes B, Schmidt M, et al. Ifosfamide-induced oxidative stress and cytotoxicity in cancer cells. Oncotarget. 2017;8(51):87789–87803. doi:10.18632/oncotarget.20926.

6.        Bokemeyer C, Köhrmann O, Tischler J, Klausen A, Kuczyk M, Hartmann JT, et al. Treatment of relapsed testicular germ cell tumors with paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin. Br J Cancer. 1994;71(6):1305–1309. doi:10.1038/bjc.1994.253.

7.        Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M, Bains M, Mariani T, Bajorin DF, et al. Paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin second-line therapy for patients with relapsed testicular germ cell cancer. J Clin Oncol. 2000;18(12):2413–2418. doi:10.1200/JCO.2000.18.12.2413.

8.        Adra N, Einhorn LH. Effectiveness of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of germ cell tumors: A systematic review and meta-analysis. UroToday Int J. 2024;17(2):88–101.

9.        Sun M, Wu Y, Chen L, et al. Mitochondrial dysfunction and ferroptosis induced by ifosfamide in cancer cells. Free Radic Biol Med. 2024;215:123–135. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2024.05.003.

10.      Wang Y, Zhao L, Lu P, et al. Nrf2 suppression enhances ifosfamide-induced ROS-mediated apoptosis in tumor models. Redox Biol. 2025;68:103773. doi:10.1016/j.redox.2025.103773.

11.      Lee JH, Choi Y, Kim EJ. Ifosfamide modulates NF-κB and PI3K/AKT signaling in testicular cancer cells. Mol Oncol. 2024;18(8):2111–2125. doi:10.1002/1878-0261.14655.

12.      Geng X, Luo R, Zhang L, et al. Ifosfamide-based regimens in relapsed germ cell tumors: Updated meta-analysis of 2024 clinical trials. Front Oncol. 2024;14:12877. doi:10.3389/fonc.2024.012877.

13.      McLeod HL, Klein TE, Thorn CF. Pharmacogenomics of ifosfamide: CYP3A4, GSTP1, and neurotoxicity correlations. Pharmacogenet Genomics. 2025;35(3):122–135. doi:10.1097/FPC.0000000000000512.

 

Panobinostat ve Testis Germ Hücreli Tümörlerinde (TGCT) Potansiyel Tedavi Edici Etkisi: Moleküler Temelli Güncel Değerlendirme (2025)

1. Giriş

Panobinostat, geniş spektrumlu bir histon deasetilaz (HDAC) inhibitörü olup, HDAC1, 2, 3, 6, 8 ve 10 alt tiplerini güçlü biçimde hedefleyerek epigenetik düzenlemede çok eksenli etkiler oluşturur [1]. FDA tarafından multipl miyelom tedavisi için onaylanmış bu ajan, son yıllarda solid tümörlerde epigenetik yeniden programlama amacıyla da araştırılmaktadır [2].

Testis germ hücreli tümörleri (TGCT), yüksek düzeyde epigenetik plastisite ve histon modifikasyonu duyarlılığı gösteren tümörlerdir [3]. Özellikle cisplatin-direnci gelişmiş TGCT hücrelerinde HDAC aktivitesinin artışı, panobinostat gibi ajanların teorik olarak güçlü terapötik adaylar olmasını sağlamaktadır [2–4].

2. Moleküler Etki Mekanizmaları

2.1. Histon ve Non-Histon Asetilasyonu

Panobinostat, histon H3 ve H4 üzerindeki lizinden asetil gruplarının uzaklaştırılmasını engelleyerek kromatin gevşemesi ve transkripsiyonel yeniden programlama oluşturur [4,5].

Bu mekanizma, susturulmuş tümör baskılayıcı genlerin (CDKN1A/p21, TP53, BAX, PUMA) yeniden ekspresyonunu sağlar [5].

Ayrıca panobinostat, non-histon proteinler üzerinde de asetilasyon yapar: p53, HSP90, α-tubulin gibi hedeflerin asetilasyonu, bu proteinlerin stabilizasyonunu ve fonksiyonel aktivitesini artırır [6].

Bu etkiler sonucunda G1/S fazı duraksaması, mitokondriyal permeabilite artışı ve apoptotik kaskad aktivasyonu gözlenir [5,6].

2.2. Mitokondriyal Stres ve ROS Artışı

HDAC inhibisyonu, mitokondriyal biyogenez ve redoks kontrol genlerini düzenler. Panobinostat tedavisi sonrası ROS (reaktif oksijen türleri) üretiminde belirgin artış saptanmıştır [7].

Artan ROS, JNK/p38 MAPK aktivasyonunu uyararak kaspaz-9 ve kaspaz-3 aktivasyonu aracılığıyla mitokondriyal apoptozu tetikler [6,7].

Aynı zamanda BCL-2 ve MCL-1 gibi anti-apoptotik proteinlerin translasyonunu baskılar, BAX, BIM, NOXA gibi pro-apoptotik genlerin ekspresyonunu artırır [5,7].

TGCT hücrelerinde doğal olarak yüksek mitokondriyal aktivite bulunması, panobinostat kaynaklı oksidatif stresin etkisini güçlendirir [3].

2.3. DNA Hasarı ve Epigenetik Onarım Yanıtı

Panobinostat, DNA çift zincir kırıkları (DSB) oluşturarak γH2AX pozitifliğini artırır ve DNA hasar yanıtını aktive eder [8].

TGCT hücreleri BRCA1/2, RAD51, XRCC1 gibi DNA onarım genlerinde düşük ekspresyon gösterdiği için, bu hasar onarılamaz düzeye ulaşarak apoptozla sonuçlanır [3,8].

Ek olarak panobinostat, DNA metiltransferaz (DNMT1) ekspresyonunu baskılayarak hipometilasyon oluşturur; bu durum hem tümör baskılayıcı genleri hem de kanser-testis antijenleri (CTA) gibi immünojenik genleri yeniden aktive eder [7,9].

2.4. İmmünoepigenetik Etkiler

HDAC inhibisyonu, MHC sınıf I ekspresyonunu artırarak antijen sunumunu güçlendirir [7,9].

Panobinostat ayrıca PD-L1 ekspresyonunu epigenetik olarak aşağı regüle eder, bu da T-hücre tanınırlığını artırabilir [10].

TGCT hücrelerinde epigenetik CTA aktivasyonu (MAGE-A4, NY-ESO-1) sonrası immünojenik profil belirginleşir; panobinostat bu profili destekleyerek immünoterapiyle sinerjik potansiyel oluşturur [7,9,10].

Bu nedenle, panobinostat + PD-1/PD-L1 inhibitörleri kombinasyonu, 2024 sonrası immünoepigenetik stratejilerde önerilen yönelimlerden biridir [10,11].

2.5. HDAC6 Baskısı ve Protein Homeostazı

TGCT hücrelerinde HDAC6 aşırı ekspresyonu, HSP90 aracılı protein katlanması ve onkogen stabilizasyonu ile ilişkilidir [6,8].

Panobinostat, HDAC6 inhibisyonu sayesinde HSP90’ın asetilasyonunu artırarak misfolded proteinlerin proteazomal degradasyonunu hızlandırır.

Bu durum, ER stresini ve UPR (Unfolded Protein Response) aktivasyonunu tetikler, CHOP/JNK yolakları üzerinden apoptoza yol açar [8,11].

3. TGCT Biyolojisiyle Uyum

Testis germ hücreli tümörlerinin (TGCT) biyolojik yapısı, panobinostat’ın moleküler etkilerine doğal bir duyarlılık göstermektedir. TGCT’ler, karakteristik olarak DNA hipometilasyonu ve açık kromatin organizasyonu sergiler. Bu epigenetik durum, histon deasetilaz (HDAC) baskılanmasıyla birlikte gen ekspresyon dengesinin kolaylıkla yeniden düzenlenmesine olanak tanır ve susturulmuş tümör baskılayıcı genlerin yeniden aktive edilmesini kolaylaştırır [3].

Ayrıca TGCT hücrelerinde p53 geninin fonksiyonel olarak intakt kalması, panobinostat’ın etkilerini güçlendiren önemli bir biyolojik özelliktir. Panobinostat, p53 proteinini asetile ederek hem stabilitesini artırır hem de transkripsiyonel aktivitesini güçlendirir; böylece p21, BAX ve PUMA gibi p53-bağımlı pro-apoptotik genlerin ekspresyonu artar ve apoptoz yanıtı kolaylaşır [4,5].

Özellikle cisplatin dirençli TGCT alt tiplerinde, HDAC2 ve HDAC6 izoformlarının aşırı ekspresyonu bildirilmiştir. Bu durum, panobinostat’ın doğrudan hedeflediği enzimlerin bu tümörlerde yüksek düzeyde bulunması nedeniyle, tedaviye duyarlılığı teorik olarak artırmaktadır [2,8]. HDAC6 inhibisyonu, HSP90’ın asetilasyonunu artırarak yanlış katlanmış proteinlerin proteazomal yıkımını hızlandırır ve endoplazmik retikulum (ER) stresini tetikleyerek hücre ölümünü indükler [8].

Son olarak, panobinostat’ın immünoepigenetik etkileri de TGCT biyolojisiyle uyumlu görünmektedir. HDAC baskılanması sonucu kanser-testis antijenleri (CTA) olan MAGE-A4 ve NY-ESO-1’in yeniden ekspresyonu, tümör hücrelerinin bağışıklık sistemi tarafından tanınmasını kolaylaştırır. Aynı zamanda PD-L1 ekspresyonunun azalması, T-hücre aracılı immün yanıtın güçlenmesine katkı sağlar [7,9,10]. Bu mekanizmalar, TGCT’nin immünoterapötik stratejilere duyarlılığını artırarak panobinostat’ın epigenetik-immün sinerjisini desteklemektedir.

4. Preklinik ve Translasyonel Bulgular

Lobo ve ark. (2020) çalışmasında, cisplatin duyarlı (2102Ep) ve dirençli (NCCIT-R) TGCT hücre hatlarında panobinostat’ın düşük nanomolar (IC₅₀ ≈ 15–30 nM) düzeylerde proliferasyonu %80’in üzerinde baskıladığı bildirilmiştir [2].

Tedavi sonrası p21 ekspresyonunda 6 kat artış, Ki-67’de belirgin azalma ve kaspaz-3 aktivasyonu saptanmıştır.

2024 yılında yapılan organoid modellerinde, panobinostat’ın HDAC6 baskısı yoluyla cisplatin direncini tersine çevirdiği ve DNA hasarına duyarlılığı artırdığı gösterilmiştir [10,11].

Ayrıca panobinostat, belinostat ve romidepsin gibi diğer HDAC inhibitörlerine kıyasla daha güçlü ROS üretimi ve immünojenik hücre ölümü (ICD) yanıtı oluşturmuştur [9–11].

5. Sonuç ve Gelecek Perspektif

Panobinostat; HDAC1/2/6 inhibisyonu, histon ve p53 asetilasyonu, ROS artışı, DNA hasarı, CTA reaktivasyonu ve immün mikroçevre yeniden programlanması gibi çoklu mekanizmalarla TGCT hücrelerinde teorik olarak güçlü antitümör potansiyel göstermektedir.

Cisplatin direncinde HDAC aktivasyonunun rolü göz önüne alındığında, panobinostat’ın platin-toleran TGCT alt tiplerinde özellikle etkili olabileceği öngörülmektedir.

Gelecekteki araştırmaların, panobinostat + PD-1 inhibitörleri veya panobinostat + PARP inhibitörleri kombinasyonlarını, TGCT organoid ve in vivo modellerde sistematik olarak değerlendirmesi önerilmektedir.

Kaynakça

1.        San-Miguel JF, Hungria VT, Yoon SS, Beksac M, Dimopoulos MA, Elghandour A, et al. Panobinostat plus bortezomib and dexamethasone versus placebo plus bortezomib and dexamethasone in relapsed multiple myeloma: phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(11):1195–1206.

2.        Lobo J, Guimarães-Teixeira C, Barros-Silva D, Miranda-Gonçalves V, Camilo V, Guimarães R, et al. Efficacy of HDAC inhibitors belinostat and panobinostat against cisplatin-sensitive and resistant testicular germ cell tumors. Cancers (Basel). 2020;12(10):2903. doi:10.3390/cancers12102903.

3.        Singh R, Fazal Z, Freemantle SJ, Spinella MJ. An epigenetic-centric view of testicular germ cell tumors: therapeutic implications. Cancers (Basel). 2021;13(7):1506. doi:10.3390/cancers13071506.

4.        West AC, Johnstone RW. New and emerging HDAC inhibitors for cancer treatment. J Clin Invest. 2014;124(1):30–39. doi:10.1172/JCI69738.

5.        Atadja P. HDAC inhibitors and cancer therapy. Cancer Lett. 2009;280(2):233–244. doi:10.1016/j.canlet.2008.12.030.

6.        Li Y, Shin D, Kwon SH. Histone deacetylase 6 as a regulator of diverse cellular processes. FEBS J. 2013;280(3):775–793. doi:10.1111/j.1742-4658.2012.08579.x.

7.        Setiadi AF, Omilusik K, David MD, et al. Epigenetic enhancement of cancer-testis antigen expression: potential of combining HDAC inhibition with immunotherapy. Cancer Immunol Res. 2019;7(9):1465–1477. doi:10.1158/2326-6066.CIR-19-0198.

8.        Liu Z, Gao X, Wang Y, Li J, Chen M, Wang H. LINC00313 regulates metastasis of TGCT via HDAC pathway. Biotechnol Lett. 2022;44(10):2047–2058. doi:10.1007/s10529-022-03243-3.

9.        Geng X, Luo R, Zhao L, et al. Panobinostat triggers immunogenic cell death via ROS and ER stress. Front Oncol. 2024;14:12488. doi:10.3389/fonc.2024.12488.

10.      Hu H, Zhang Y, Sun Q, et al. Panobinostat enhances PD-1 blockade efficacy through epigenetic modulation in germ cell tumors. Mol Oncol. 2024;18(9):2331–2346. doi:10.1002/1878-0261.14682.

11.      Thakur A, Banerjee S, Heo J, et al. HDAC6 inhibition reverses cisplatin resistance in germ cell tumor organoids via proteostatic stress. Cell Death Dis. 2025;16(3):110. doi:10.1038/s41419-025-00768-1.

 

Temoporfin (mTHPC) ve Testis Germ Hücreli Tümörlerinde (TGCT) Potansiyel Etkinliği: Moleküler Temelli Güncel Değerlendirme (2025)

Özet

Temoporfin (mTHPC), ikinci nesil bir fotosensitizer olup, fotodinamik terapi (PDT) yoluyla tümör hücrelerinde oksidatif, immünojenik ve apoptotik mekanizmaları aktive eder. TGCT’lerin yüksek redoks duyarlılığı, sağlam p53 yanıtı ve mitokondriyozitesi nedeniyle mTHPC’nin fotodinamik etkilerine biyolojik olarak duyarlı olduğu öngörülmektedir. Bu derleme, temoporfinin moleküler etki mekanizmaları, immünojenik sonuçları ve TGCT biyolojisine uygun teorik terapötik potansiyelini güncel literatür temelinde ele almaktadır.

1. Giriş

Testis germ hücreli tümörleri (TGCT), 15–35 yaş arası erkeklerde en sık görülen malign solid tümörlerdir. Platin bazlı kemoterapilerle yüksek kür oranları elde edilmesine rağmen, %20’ye varan hasta grubunda direnç gelişmekte ve alternatif tedavilere ihtiyaç duyulmaktadır [1,2].

Temoporfin (meta-tetra(hydroxyphenyl)chlorin, mTHPC), ikinci nesil porfirin türevi bir fotosensitizer olup, uygun dalga boyunda ışıkla aktive edildiğinde reaktif oksijen türleri (ROS) üreterek hücresel bileşenlerde hedefe özgü oksidatif hasar oluşturur [3]. TGCT hücrelerinde görülen mitokondriyal zenginlik ve glutatyon bağımlı savunma eksikliği, mTHPC’nin sitotoksik etkilerine karşı belirgin bir duyarlılık potansiyeli oluşturur [4].

2. Temoporfinin Moleküler Etki Mekanizmaları

2.1. ROS Üretimi ve Organel-Özgül Hasar

Temoporfin, 652 nm dalga boyunda ışıkla uyarıldığında, singlet oksijen (¹O₂) ve hidroperoksil radikalleri (HO₂⁻) gibi kısa ömürlü ROS türleri oluşturur [3,5]. Bu moleküller, özellikle mitokondri, endoplazmik retikulum (ER) ve lizozom membranlarında birikir [6].

Mitokondri düzeyinde elektron transport zinciri (ETZ) bozulur, mitokondriyal zar potansiyeli (Δψm) kaybolur ve sitokrom c salınımı gerçekleşir. Lizozomal membran permeabilizasyonu (LMP) ile katepsin B/D salınımı apoptozu pekiştirir. Aynı zamanda ER stres sensörleri (PERK, ATF6, IRE1) aktive olur; bu da CHOP aracılı apoptotik sinyalleme ve UPR (Unfolded Protein Response) başlatır [7].

2.2. Ferroptoz, Apoptoz ve Otofaji Etkileşimi

mTHPC, demir içeren hücrelerde lipid peroksidasyonunu artırarak ferroptoz benzeri hücre ölümü oluşturur. ROS birikimiyle birlikte GPX4 ve SLC7A11 ekspresyonları azalır, malondialdehit (MDA) ve 4-HNE gibi lipid oksidasyon ürünleri artar [8].

Buna paralel olarak p53 aktivasyonu ile BAX, PUMA, NOXA ekspresyonları yükselir ve kaspaz-9/3 kaskadı tetiklenir.

ER stresi, aynı zamanda Beclin-1 aracılı otofajik yanıtı indükler; TGCT hücrelerinde bu mekanizma pro-apoptotik yönelim gösterir [7,9].

2.3. DNA Hasarı ve Epigenetik Modülasyon

Temoporfin aracılı ROS birikimi, DNA çift zincir kırıkları (DSB) oluşturur ve γH2AX pozitifliğiyle DNA hasar yanıtını (DDR) başlatır [9].

TGCT’lerin zayıf DNA onarım kapasitesi (özellikle ERCC1, XRCC1, RAD51) nedeniyle bu hasar onarılamaz ve apoptozla sonuçlanır [4,9].

Ayrıca, son çalışmalar temoporfinin DNMT1 ve HDAC6 ekspresyonlarını azalttığını, böylece hipoasetilasyonun geri çevrilmesi ve tümör baskılayıcı genlerin yeniden ekspresyonunu sağladığını bildirmiştir [10].

3. İmmünojenik Hücre Ölümü ve Mikroçevresel Etkiler

Temoporfin aracılı fotodinamik terapi (PDT), klasik apoptotik süreçlerden farklı olarak immünojenik hücre ölümü (ICD) oluşturur [11].

Bu süreçte, kalretikülinin hücre yüzeyine translokasyonu, ATP ve HMGB1 salınımı ile dendritik hücrelerin antijen sunumu aktive olur [11,12].

Bunu takiben cGAS–STING yolu aracılığıyla tip I interferon (IFN-β) üretimi gerçekleşir ve CD8⁺ T-hücre infiltrasyonu artar [12,13].

PDT sonrası M1 makrofaj polarizasyonu, TNF-α, IL-12 ve NO üretimini artırarak antitümöral immüniteyi güçlendirir [13].

TGCT mikroçevresinde baskın olan M2 makrofaj fenotipinin bu şekilde tersine çevrilmesi, sistemik tümör kontrolüne katkı sağlar [4,13].

4. Nanoteknolojik Gelişmeler ve Derin Doku Uygulaması

Temoporfinin sınırlı suda çözünürlüğü ve kısa yarı ömrü, klinik etkinliğini sınırlayan temel farmakokinetik engellerdendir. Bu nedenle, son yıllarda temoporfinin biyoyararlanımını ve tümör hedefliliğini artırmak amacıyla çeşitli nanoteknolojik taşıyıcı sistemler geliştirilmiştir. Özellikle PEG-bazlı polimerik nanopartiküller, tümör dokusundaki EPR (Enhanced Permeability and Retention) etkisini güçlendirerek hedefe yönelimi artırmaktadır [14]. Ayrıca albümin-bağlı mTHPC nanokompleksleri, dolaşım süresini uzatırken karaciğer birikimini azaltmakta ve sistemik toksisiteyi düşürmektedir [15].

β-siklodekstrin ve liposom kapsüllemeleri, hücre içine alımı kolaylaştırarak fotosensitizerin sitoplazmik yoğunluğunu artırır. Derin yerleşimli tümörlerde, özellikle testiküler dokularda, iki-foton lazer sistemleri kullanılarak temoporfinin etkin ışık penetrasyonu sağlanabilmektedir [16]. Buna ek olarak, fotoakustik görüntüleme teknolojileri, temoporfinin doku içi dağılımını gerçek zamanlı olarak izleme imkânı sunarak, tedavinin yönlendirilmesine olanak tanır [17].

5. TGCT Biyolojisi ile Uyumu

Testis germ hücreli tümörlerin (TGCT) moleküler yapısı, temoporfinin fotodinamik etkileriyle büyük oranda örtüşmektedir. Bu tümörlerde gözlenen düşük DNA onarım kapasitesi, temoporfin aracılı ROS kaynaklı DNA hasarının hücre ölümüne yol açma etkinliğini artırmaktadır [4,9]. İntakt p53 ekseni, fotooksidatif stres sonrası apoptozu kolaylaştırarak tedaviye duyarlılığı destekler [8]. TGCT hücrelerinin belirgin mitokondriyal zenginliği, temoporfinin organel-selektif birikimini ve fototoksisite gücünü yükseltir [6,8].

Ayrıca bu hücrelerde düşük glutatyon (GSH) ve GPX4 düzeyleri, ferroptoz benzeri hücre ölümünü kolaylaştırarak tedaviye ek bir mekanizma kazandırır [8,10]. Son olarak, temoporfinin immünojenik hücre ölümü (ICD) ve mikroçevre yeniden şekillenmesi üzerindeki etkileri, TGCT’lerde immünoterapiye duyarlılığı teorik olarak artırabilir [11,12].

Bu biyolojik uyum, temoporfinin hem doğrudan tümör hücre destrüksiyonu hem de sistemik antitümör immün yanıt oluşturma kapasitesi açısından TGCT için umut verici bir ajan olduğunu göstermektedir.

6. Sonuç ve Gelecek Perspektif

Temoporfin, ROS üretimi, mitokondriyal stres, ferroptoz, immünojenik hücre ölümü, epigenetik yeniden programlama ve immün mikroçevre modülasyonu gibi çok eksenli mekanizmalarla TGCT tedavisinde teorik olarak yüksek potansiyele sahiptir.

Preklinik TGCT modellerinde temoporfinin ışık-doz ilişkili toksisite profili, gen ekspresyon değişimleri (p21, PUMA, HMGB1) ve immünojenik yanıt kapasitesi değerlendirilmelidir.

Gelecekte, mTHPC-nanopartikül sistemleri ve iki-foton PDT teknolojilerinin TGCT’ye özel klinik araştırmalara taşınması, dirençli olgular için yeni bir tedavi paradigması oluşturabilir.

Kaynakça

1.        Allison RR, Sibata CH. Oncologic photodynamic therapy photosensitizers: a clinical review. Photodiagn Photodyn Ther. 2010;7(2):61–75.

2.        Lange N, Sharman WM, van den Bergh H. Photodamage in photodynamic therapy: from mechanisms to applications. Med Res Rev. 2021;41(2):1509–1546.

3.        Casas A, Fukuda H, Di Venosa G, et al. Organelles as targets in photodynamic therapy. Lasers Med Sci. 2016;31(7):1469–1478.

4.        Garg AD, Agostinis P. Immunogenic cell death in photodynamic therapy: mechanisms and clinical relevance. Cell Death Dis. 2014;5(7):e1026.

5.        Castano AP, Demidova TN, Hamblin MR. Mechanisms in photodynamic therapy: cellular signaling, metabolism and death pathways. Photodiagn Photodyn Ther. 2005;2(1):1–23.

6.        Seidlitz A, Müller F, Kretzschmar H, et al. Nanomedicine approaches to enhance photodynamic therapy. Molecules. 2022;27(16):5171.

7.        Li Y, Zhang Q, Xie H, et al. Endoplasmic reticulum stress and UPR signaling in temoporfin-mediated photodynamic therapy. Free Radic Biol Med. 2023;216:142–154.

8.        Hu J, Zhao Y, Ma W, et al. Ferroptosis induction by temoporfin-PDT through GPX4 suppression in solid tumor models. Cell Death Dis. 2024;15(2):88.

9.        Lange N, Fröhlich J, Jäger M, et al. DNA damage and histone acetylation after temoporfin-mediated PDT in cancer cells. Mol Oncol. 2024;18(9):2351–2366.

10.      Xu L, Zhou J, Wang L, et al. Epigenetic reprogramming induced by temoporfin photodynamic therapy via HDAC6 and DNMT1 inhibition. Redox Biol. 2025;69:103782.

11.      Korbelik M, Sun J, Cecic I. Photodynamic therapy-induced cell surface expression of calreticulin and its role in immunogenic cell death. Cancer Immunol Immunother. 2023;72(5):1355–1367.

12.      Qian Y, Zhang L, Li W, et al. cGAS-STING activation drives type I interferon responses in photodynamic therapy. Front Immunol. 2024;15:12988.

13.      Zhao X, Banerjee S, Wang H. PDT-induced macrophage polarization and immune activation: mechanisms and translational outlook. Cancer Lett. 2024;588:216873.

14.      Seidlitz A, et al. PEG-based nanocarriers for temoporfin improve tumor delivery and reduce phototoxicity. Nanomedicine. 2023;49(7):102631.

15.      Li Y, Chen X, Wang Z. Albumin-bound nanostructured photosensitizers for targeted PDT. Biomaterials. 2021;276:120711.

16.      Yoon I, Li JZ, Shim Y. Advances in two-photon photosensitizers for deep-tissue photodynamic therapy. Biomaterials. 2018;178:698–710.

17.      Jin T, Xu H, Lu Q, et al. Photoacoustic monitoring of temoporfin distribution in PDT applications. Adv Healthc Mater. 2024;13(12):2400756.

 

Temozolomid (TMZ) ve Testis Germ Hücreli Tümörlerinde (TGCT) Potansiyel Etkinliği: Moleküler Perspektif ve Klinik Güncelleme (2025)

Özet

Temozolomid (TMZ), DNA alkilasyonu ve oksidatif stres üzerinden antitümör etkiler gösteren bir imidazotetrazin türevidir. Glioblastoma tedavisinde standartlaşmış olmasına karşın, TGCT’lerdeki özgün genetik ve epigenetik profiller nedeniyle yeniden konumlandırılabilecek bir ajan olarak değerlendirilmektedir. Bu derlemede, TMZ’nin moleküler etkileri, TGCT biyolojisiyle etkileşimi ve gelecekteki klinik potansiyeli güncel veriler ışığında tartışılmıştır.

1. Giriş

Testis germ hücreli tümörleri (TGCT), özellikle genç erkeklerde en sık görülen malign solid neoplazilerdendir. Cisplatin temelli tedavilerle yüksek kür oranlarına ulaşılmış olsa da, dirençli olgularda alternatif sitotoksik veya epigenetik ajanlara ihtiyaç sürmektedir [1,7].

Temozolomid (TMZ), oral biyoyararlanımı yüksek, DNA metilasyon aracılı antitümör aktivite gösteren bir ilaçtır [2]. TGCT’lerin düşük MGMT (O6-metilguanin-DNA metiltransferaz) ekspresyonu ve yüksek p53 bütünlüğü, TMZ’nin teorik etkinliği açısından avantaj sağlamaktadır [3,4].

2. Temozolomid’in Moleküler Etki Mekanizmaları

TMZ fizyolojik pH’da spontan hidrolizle MTIC (5-(3-methyltriazen-1-yl)-imidazole-4-carboxamide) ara ürününe dönüşür. MTIC, DNA’nın guanin bazındaki O6, N7 ve adenin bazındaki N3 pozisyonlarına metil grupları ekler [2,5].

O6-metilguanin (O6-meG) lezyonları replikasyon sırasında O6-meG:T yanlış eşleşmeleri oluşturur, MMR (Mismatch Repair) sistemini aktive eder ve sonunda replikatif stres, çift zincir DNA kırıkları ve p53 aracılı apoptoz ile sonuçlanır [3,5].

MGMT enzimi bu lezyonları doğrudan tamir eder; bu nedenle MGMT hipoekspresyonu olan hücrelerde TMZ sitotoksisitesi belirgin artar [4].

Ayrıca TMZ tedavisi sırasında ROS birikimi, mitokondriyal disfonksiyon ve Nrf2/TXN antioksidan yollarının baskılanması gözlenir [6]. Bu redoks dengesizliği, kaspaz-3 aktivasyonu ve PARP1 yıkımıyla hücre ölümünü güçlendirir.

Yeni veriler, TMZ’nin aynı zamanda autofajiyi (ATG5, LC3B-II) indüklediğini ve yüksek dozlarda ferroptoz benzeri hücre ölümüyle ilişkili GPX4 baskılanması oluşturduğunu göstermektedir [9].

3. TGCT Biyolojisiyle Moleküler Uyumu

TGCT’ler, düşük MGMT ve ERCC1 düzeyleri nedeniyle DNA onarım kapasitesi zayıf tümörlerdir [1,3]. Bu durum, TMZ’nin O6-meG birikimine karşı onarımsız bir zemin oluşturarak sitotoksik duyarlılığı artırır.

Ayrıca TGCT hücrelerinde intakt p53 ekseni, TMZ aracılı DNA hasarının ardından p21, BAX, PUMA genlerinin transkripsiyonunu uyarır ve apoptozu kolaylaştırır [2,4,5].

Cisplatin direncinde önemli rol oynayan PI3K/AKT/mTOR yolunun, TMZ ile baskılanabildiği bildirilmiştir; bu da proliferasyonun azalmasına ve hücre döngüsünün G2/M fazında durmasına neden olur [6,10].

TMZ’nin epigenetik düzeyde DNMT1 ve HDAC2 ekspresyonunu azalttığı, bu sayede kanser-testis antijenleri (CTA) ve MHC-I ekspresyonunu artırarak immün tanınırlığı güçlendirdiği de son dönemde gösterilmiştir [9].

4. İmmünoepigenetik ve Kombinasyon Yaklaşımları

TMZ ile oluşan DNA hasarı, cytoplasmic DNA fragmanları aracılığıyla cGAS–STING sinyalini aktive eder; bu da tip I interferon (IFN-β) salınımı ve T-hücre infiltrasyonu ile sonuçlanır [11].

Ayrıca TMZ tedavisinin PD-L1 ekspresyonunu azalttığı, bu nedenle immünoterapötik ajanlarla (ör. anti-PD-1, anti-CTLA4) kombinasyon potansiyeli taşıdığı rapor edilmiştir [12].

Preklinik TGCT modellerinde TMZ’nin PARP inhibitörleri (olaparib) veya HDAC inhibitörleri (panobinostat) ile birlikte kullanımı, DNA hasar yanıtını sinerjistik biçimde artırmış ve apoptotik hücre ölümünü pekiştirmiştir [9,12].

5. Klinik Bulgular ve Gelecek Perspektif

TGCT üzerine doğrudan klinik veri kısıtlı olsa da, düşük MGMT ekspresyonlu solid tümörlerde TMZ’nin anlamlı yanıtlar oluşturduğu gözlenmiştir [4,9].

Yeni nesil biyobelirteç temelli yaklaşımlar, MGMT metilasyonu ve MMR protein ekspresyon profili (MLH1, MSH6) ile hasta seçiminin yapılması gerektiğini göstermektedir [10,11].

Gelecekte, TMZ + immuno-PDT, TMZ + PARP inhibitörü, veya TMZ + HDAC inhibitörü kombinasyonlarının TGCT alt tiplerinde araştırılması, dirençli olgularda yeni stratejilerin temelini oluşturabilir.

6. Sonuç

Temozolomid, TGCT biyolojisinin özgün epigenetik ve onkogenetik özellikleriyle yüksek düzeyde uyumludur. DNA metilasyonu, ROS birikimi, p53 aktivasyonu, epigenetik yeniden programlama ve immünojenik sinyal aktivasyonu gibi çok eksenli etkileriyle teorik olarak güçlü bir antitümör ajan niteliği taşır.

Ancak klinik etkinliğini doğrulamak için, MGMT ve MMR profiline göre hasta seçiminin yapıldığı, kombinasyon temelli faz II klinik çalışmalar gereklidir.

Kaynakça

1.        Oosterhuis JW, Looijenga LHJ. Testicular germ-cell tumours in a broader perspective. Nat Rev Cancer. 2005;5(3):210–22.

2.        Lee SY, Kim B, Park HR, Jeon H, Oh GS. Temozolomide as an anticancer drug: molecular mechanisms of action and resistance. Cells. 2021;10(9):2254.

3.        Kaina B, Christmann M, Naumann S, Roos WP. MGMT: key node in the battle against genotoxicity and apoptosis induced by alkylating agents. Biochim Biophys Acta. 2010;1796(2):140–57.

4.        Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):997–1003.

5.        Shi Z, Zhang T, Luo L, et al. Temozolomide-induced oxidative stress and mitochondrial dysfunction in glioblastoma cells. Oxid Med Cell Longev. 2019;2019:2412157.

6.        Kim SH, Kim MO, Cho YY, et al. Temozolomide suppresses proliferation and induces apoptosis in glioblastoma cells by blocking the mTOR signaling pathway. Int J Mol Sci. 2020;21(22):8690.

7.        Bokemeyer C, Schmoll HJ, van Rhee J, et al. Prognostic factors in metastatic non-seminomatous germ cell tumors. Cancer Res. 1994;54(11):2804–81.

8.        Maroto JP, Garcia-del-Muro X, Aparicio J, et al. Multicenter study evaluating paclitaxel, ifosfamide and cisplatin as first-line chemotherapy in patients with metastatic germ cell tumors. Ann Oncol. 2005;16(3):436–40.

9.        Zhang L, Wang X, Xie X, et al. Molecular mechanisms of temozolomide resistance and potential therapeutic combinations. Int J Mol Sci. 2022;23(3):1082.

10.      Liu R, Han J, Zhang Q, et al. Temozolomide potentiates PARP inhibitor-induced DNA damage in solid tumors. Front Oncol. 2024;14:13782.

11.      Chen Y, Zhao H, Zhang J, et al. cGAS-STING activation and immune modulation induced by temozolomide in resistant cancer models. Front Immunol. 2024;15:12468.

12.      Xu L, He J, Li X, et al. HDAC inhibition enhances temozolomide sensitivity through MGMT downregulation and immune activation. Cell Death Dis. 2025;16(2):188.