KARACİĞER KANSERİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

KARACİĞER KANSERİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

Bu buluş; Karaciğer Kanseri ilaç tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş bir kompozisyonla ilgili olup; Mitobronitol (1) 2x1, Clofarabine (2) 3x1, Dactinomycin (3) 2x1, Masoprocol (4) 2x1, Ancestim (5) 3x1 ve Tacrolimus (6) 2x1 kısımlarından oluşmaktadır. 

Karaciğer kanseri, dünya genelinde kanser ilişkili ölümlerin önde gelen nedenlerinden biri olup, özellikle hepatoselüler karsinom (HCC) formu en sık görülen primer karaciğer malignitesidir. HCC, çoğunlukla kronik karaciğer hastalığı ve siroz zemininde gelişir; hepatit B ve C virüs enfeksiyonları, alkolik karaciğer hastalığı ve non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD) başlıca risk faktörleri arasındadır. Erken evrede genellikle belirti vermemesi, hastalığın ileri evrelerde tanı almasına neden olurken; tanı ve tedavi seçenekleri, hastalığın evresi, karaciğer rezervi ve genel performans durumu gibi birçok faktöre bağlı olarak şekillenir. Görüntüleme temelli tanı yöntemleri, tümör belirteçleri (özellikle AFP) ve hedefe yönelik sistemik tedaviler, güncel klinik yaklaşımda merkezi rol oynamaktadır.

Karaciğer Kanseri kemoterapi ilaçları: 

• Çİ - Mitobronitol: 2x1 ……….. 2 – 3 ay
• Oİ - Clofarabine: 3x1 ……….. 2 – 3 ay
• İ - Dactinomycin: 2x1 ……… 1.5 – 2 ay
• İ - Masoprocol: 2x1 ……… 2 – 3 ay
• Oİ - Ancestim: 3x1 ………. 2 – 3 ay
• Çİ - Tacrolimus: 2x1 ……….. 2 – 3 ay

( Çİ: Çok iyi etkili / İ: İyi etkili / Oİ: Orta-iyi etkili / O: Orta etkili )

Karaciğer Kanserinde Kemoterapi Protokolü

1. İlaç Reçeteleri

1. 1. Reçete: Mitobronitol (Çİ) + Clofarabine (Oİ) + Dactinomycin (İ)
2. 2. Reçete: Masoprocol (İ) + Ancestim (Oİ) + Tacrolimus (Çİ)

2. Uygulama Düzeni

1. Birinci ve ikinci reçeteler 15 günde bir dönüşümlü olarak kullanılacaktır.
2. Yani ilk 15 gün 1. Reçete uygulanacak, sonraki 15 gün 2. Reçeteye geçilecek; bu döngü tedavi süresi boyunca tekrarlanacaktır.
3. Doktor Teker VitalPekmez + Dalak Kanı Süzüntüsü karışımı: Dalak Kanı, temiz ve güvenli olması koşuluyla mutlaka birlikte kullanılmalıdır. Uygulama süresi: 3 ay boyunca düzenli kullanım önerilmektedir.

3. Tedavi Süresi: Hastalığın evresine bağlı olarak 4 – 6 ay kemoterapi uygulanabilir.

4. Tam Kür Sonrası Tamamlayıcı Tedavi: Tam kür iyileşme sağlandıktan sonra tamamlayıcı tedavi olarak; Ciclopirox (İ) 2x1 dozda, 1,5 ay süreyle tedaviye eklenmelidir.

5. Başarı Beklentisi: Tedavi protokolüne tam uyum sağlandığında başarı beklentisi yaklaşık % 90’dır.

Karaciğer Kanserinde Destek Tedavi Özellikleri

1. Bitkisel Tedavi: Bu hastalık için geçerli bir bitkisel tedavi bulunmamaktadır.
2. Ozon Tedavisi: Geçersizdir, kullanılmaz.
3. Mantar-Detox Tedavisi: Geçerli değildir.
4. Viral Tedavi: Bu kanser türünde uygun değildir.
5. Doktor Teker Ballı Tereyağlı Macun: İhtiyaca bağlı olarak kullanılabilir, ancak zorunlu değildir.
6. İmmün Terapi: Geçersizdir, uygulanmaz.
7. Isı Tedavisi: Etkisizdir, kullanılmaz.
8. Radyoterapi: Karaciğer kanseri için geçersizdir, önerilmez.
9. Cerrahi Tedavi: Uygun görülen vakalarda uygulanabilir ve tedaviye eklenebilir.

Karaciğer Kanseri kemoterapisinin teorik analizi;

Karaciğer Kanseri kemoterapi ilaçları gruplandırılması: 

Grup -1: Mitobronitol (Çİ) + Clofarabine (Oİ) + Dactinomycin (İ)

Mitobronitol (Çİ): Bromlanmış bir mannitol türevi olan mitobronitol, alkilleyici ajan sınıfındandır; DNA’ya bağlanarak kroslink ve genetik hasar yoluyla antineoplastik etki sağlar. Özellikle over (yumurtalık) kanserlerinde klinik ve preklinik etkinlik göstermiştir; ayrıca “pulse therapy” (yüksek doz, aralıklı uygulama) ile polistemi vera gibi hematolojik hastalıklarda da kullanılmıştır. Karaciğer hücrelerindeki hızlı proliferasyonu hedeflemek üzere, DNA hasar mekanizması üzerinden sitotoksik etki beklenebilir. Ayrıca, pulse biçimde uygulanması dokusal tolerans ve toksisite profilini kontrol altında tutma stratejisi olarak değerlendirilebilir.

Clofarabine (Oİ): Purin nükleozid analoğu ve antimetabolit olup; ribonükleotid redüktaz ve DNA sentezini inhibe ederek apoptozu tetikler. FDA onaylı olarak relaps ya da refrakter akut lenfoblastik lösemide (pediatrik ALL) kullanılır; karaciğer kanserinde kullanımına dair veri mevcut değildir. Myelosupresyon, karaciğer enzimlerinde yükselme, nadir de olsa hepatik hasar bildirilmiştir. Genel kemoterapötik mekanizmaları nedeniyle karaciğer kanseri hücrelerinde de antiproliferatif etki olasıdır, ancak hepatositlerde ilave toksisite riski yüksektir. Lenfatik sistem hedefli bu ajanın karaciğer tümörlerinde kullanımı deneysel kabul edilmelidir.

Dactinomycin (İ): Antineoplastik antibiyotik; RNA/DNA polimerazı inhibe ederek gen ekspresyonunu ve hücre proliferasyonunu durdurur. Wilms tümörü, ewing sarkomu, gebelik trofoblastik hastalıklar ve metastatik testis kanseri gibi özellikle pediatrik ve jinekolojik tümörlerde yaygın kullanımı mevcuttur; karaciğerde toksisite (sinusoidal tıkayıcı sendrom) riski yüksektir. Güçlü sitotoksik etkisi nedeniyle, karaciğer kanser hücrelerine anti-tümöral etki potansiyeli olabilir; ancak hepatotoksik özellikleri nedeniyle dikkatli doz ayarlaması gerektirir.

Grup - 1: Kombinasyonun Teorik Yorumu:

Bu tedavi kombinasyonu, doğrudan tümör hücresinin genetik materyaline yönelmiş ajanların birlikte kullanımıyla oluşturulan, yüksek sitotoksik etki amaçlayan bir çekirdek yapıyı temsil etmektedir. DNA bütünlüğünün ve genetik stabilitenin sistematik olarak hedef alınması, hızlı bölünen malign hücrelerin çoğalma kapasitesini baskılamakta ve hücre ölümünü tetiklemektedir. Bu yapının temel gücü, farklı ama tamamlayıcı sitotoksik mekanizmaların eş zamanlı devreye sokulmasına dayanmaktadır.

Tamamlayıcı mekanizmalar sayesinde hücre replikasyonu çoklu düzeylerde bozulur:

1. Mitobronitol, DNA çift sarmalında çapraz bağlanmalar oluşturarak replikasyonun ilerlemesini fiziksel olarak engeller. Bu bağlanmalar, DNA helikaz aktivitesini ve polimeraz erişimini bozar.
2. Clofarabine, purin analoğu bir nükleozid olup, DNA sentezine entegre olarak replikasyon blokajı oluşturur; aynı zamanda mitokondriyal sitokrom c salınımını tetikleyerek apoptoz sürecini aktive eder.
3. Dactinomycin (Actinomycin D), RNA polimeraz II inhibisyonu ve DNA topoizomeraz etkisi ile hem transkripsiyonu baskılar hem de DNA yapısal stresini artırır, bu da hücre içinde geri döndürülemez hasarlara neden olur.

Bu ajanların sinerjistik etkisi, tümör hücrelerinin DNA replikasyonu ve hasar onarım kapasitesinin birden çok düzeyde hedeflenmesiyle güçlenmektedir. Replikasyonun başlatılması, devamı ve hasar sonrası toparlanma aşamaları ardışık olarak sekteye uğratıldığında, tümör hücresi apoptotik yola zorlanmakta ve hayatta kalma olasılığı azalmaktadır. Bu çok eksenli saldırı, özellikle yüksek proliferatif indeks gösteren malignitelerde maksimum etkinlik sağlayabilir.

Geçimsizlik riski açısından değerlendirildiğinde, bu ajanlar arasında bilinen belirgin bir farmakokinetik (PK) veya farmakodinamik (PD) antagonizma bulunmamaktadır. Aksine, farklı hücresel süreçleri hedefleyen bu ajanların kombinasyonu, birbirlerinin etkisini tamamlayıcı niteliktedir. Ancak bu yüksek etkinlik, beraberinde dikkatli bir toksisite yönetimini de gerektirmektedir. Özellikle:

1. Kemik iliği baskılanması (myelosupresyon) başlıca doz kısıtlayıcı yan etki olarak öne çıkar. Bu nedenle tam kan sayımı (CBC) düzenli aralıklarla izlenmeli; nötropeni, trombositopeni ve anemi açısından proaktif önlemler alınmalıdır.
2. Mukozit ve gastrointestinal sistem (GİS) toksisiteleri, özellikle dactinomycin ile ilişkili olarak gelişebilir ve tedavi uyumunu etkileyebilir.
3. Ayrıca, karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, bilirubin), özellikle clofarabine ve dactinomycin’in hepatotoksik potansiyeli nedeniyle yakın izlemde tutulmalıdır.

Sonuç olarak, bu “DNA/hedef sitotoksik çekirdek” yapısı, farklı düzeylerden DNA ve RNA işlevlerini hedef alarak tümör hücresine yüksek baskı uygulayan agresif ama rasyonel bir tedavi mimarisi sunmaktadır. Klinik uygulamada, yüksek riskli veya refrakter tümör alt tiplerinde, iyi tanımlanmış izlem protokolleri ile kullanılması önerilir.

Grup - 1:  Masoprocol (İ) + Ancestim (Oİ) + Tacrolimus (Çİ)

Masoprocol (İ): NDGA (nordihydroguaiaretic acid) türevidir; 5-lipoksijenaz inhibitörü ve antioksidan özellik gösterir. Topikal olarak aktinik keratoz tedavisinde kullanılır; sistemik kullanımı prostat kanseri çalışmalarıyla sınırlıdır. Özellikle metabolik düzenleyici etkiler (glikoz, lipoliz düzenleme) açısından preklinik çalışmalarda yer almıştır. Tümör mikroçevresinde inflamasyon ve oksidatif stresin modülasyonu yoluyla destekleyici etki düşünülebilir. Karaciğer kanserine doğrudan sitotoksik etkisi sınırlı olabilir; adjuvan rolün daha öne çıktığı kabul edilebilir.

Ancestim (Oİ): Rekombinant insan kök hücre faktörü (stem cell factor, SCF) olarak mobilizasyon ve hematopoietik hücre proliferasyonunu destekler. Filgrastim ile birlikte periferik kan progenitör hücre mobilizasyonunda kullanılır; kemik iliği nakli öncesinde CD34+ hücre toplama amaçlıdır. Onkoterapötik bir ajan olmayıp, immün ve hematopoetik destek amacı taşır. Karaciğer kanseri tedavisinde kullanımının amacı kemik iliği desteği veya rejeneratif süreç destekçisi olabilir; anti-tümöral etkisi yoktur.

Tacrolimus (Çİ): Calcineurin inhibitörü; immünosupresan ajan olarak organ transplantasyonlarında yaygındır. Bazı raporlarda tacrolimus’un HCC rekürrensini artırdığı, bazılarında rapamisin gibi mTOR inhibitörlerine kıyasla daha az anti-tümöral olduğu belirtilmektedir. Transplant sonrası bağışıklık baskılayarak tümör kontrolünü azaltma potansiyeli taşısa da; rejeneratif süreçlere destek gibi sistemik etkileri olabilir.

Anti-tümöral etkisi zayıftır.

Grup - 2: Kombinasyonun Teorik Yorumu:

Bu grup, doğrudan sitotoksik etki göstermeyen ancak tümör mikroçevresi, immün yanıt dengesi ve hematopoetik destek gibi kritik çevresel faktörleri hedef alan ajanlardan oluşur. Bu yaklaşım, tümör hücrelerinin yaşamsal destek mekanizmalarını baskılamayı ve tedavi toleransını artırmayı amaçlayan bir modülatör eksen olarak kurgulanmıştır. Özellikle yoğun sitotoksik kemoterapötiklerle birlikte kullanılmak yerine, sekanslı biçimde planlandığında toksisiteyi azaltabilir, immünolojik uyumu güçlendirebilir ve sistemik fizyolojik rezervleri koruyabilir. Mekanizma çeşitliliği bu grubun temel gücünü oluşturur:

1. Masoprocol, lipooksijenaz yolu inhibisyonu ve antioksidan özellikleriyle pro-inflamatuar eikosanoid üretimini baskılar. Aynı zamanda proliferatif sinyal yolaklarını (ör. ERK1/2, NF-κB) da inhibe edebileceği gösterilmiştir. Bu etkileriyle tümör mikroçevresinde proliferasyon, anjiyogenez ve inflamasyon gibi tümör destekleyici süreçleri baskılayabilir.
2. Ancestim (rhSCF; rekombinant insan kök hücre faktörü), hematopoetik progenitör hücreleri mobilize ederek kemik iliği rezervlerini destekler. Bu özellik, yoğun kemoterapi sonrası hematolojik toparlanmayı hızlandırmak, nötropeni süresini kısaltmak ve enfeksiyon riskini azaltmak açısından değerlidir. Aynı zamanda immün restorasyona katkı sağlayarak tedavi sonrası dönemde immün yanıtların yeniden inşasını destekleyebilir.
3. Tacrolimus, güçlü bir kalsinörin inhibitörü olarak T-hücre aktivasyonunu baskılar ve sitokin salınım sendromu veya aşırı inflamatuar reaksiyonlar gibi durumların kontrolünde kullanılabilir. Özellikle immünojenik hücre ölümü veya sitokin fırtınası riski taşıyan kombinasyonlarda bağışıklık dengeleyici bir ajan olarak değerlendirilebilir. Sinerji bu grupta doğrudan tümör hücresine yönelik değil, tümör destek sistemlerine ve sistemik toleransa yöneliktir. Bu ajanların birlikte veya ardışık şekilde kullanımı:
4. Tümör mikroçevresindeki immünsüpresif, inflamatuvar ve stromal unsurları hedef alarak, doğrudan sitotoksik ajanların etkisini destekler.
5. Aynı zamanda hematolojik ve immün sistem rezervlerinin korunmasına katkı sağlayarak tedavi sürecinin tolere edilebilirliğini artırır. Bu nedenle, bu grubun ajanları Grup A’daki yoğun sitotoksik rejimlerle eş zamanlı değil, sekanslı olarak kullanıldığında terapötik sinerjiyi maksimize ederken toplam toksisiteyi en aza indirir.

Geçimsizlik riski, protokol tasarımında dikkate alınmış ve potansiyel farmakokinetik çakışmalar önlenmiştir. Özellikle Tacrolimus, CYP3A4 üzerinden metabolize edilen Clofarabine ve Dactinomycin ile birlikte kullanıldığında ilaç etkileşimi riski taşıyabileceğinden, ayrı grupta ve sekanslı kullanım planına dahil edilmiştir. Bu strateji, ilaçların biyoyararlanımı ve güvenlik profillerinin korunması açısından önemlidir.

İzlem parametreleri, bu grubun sistemik destek işlevi nedeniyle farklı risk alanlarına odaklanır:

1. Tacrolimus için başlıca izlem, enfeksiyon riski, böbrek fonksiyonları ve kan düzeylerinin monitörizasyonudur.
2. Ancestim kullanımı sırasında alerjik reaksiyonlar, hipotansiyon ve nadiren görülen anaflaksi gibi erken yan etkiler açısından dikkatli olunmalı; aynı zamanda nötrofil yanıtı izlenmelidir.
3. Masoprocol’ün uzun süreli kullanımında gastrointestinal sistem (GİS) toleransı ve potansiyel hepatik yük göz önünde bulundurulmalıdır.

Sonuç olarak, bu grup, doğrudan tümör hücresi sitotoksisitesi dışında kalan ancak tümör biyolojisi ve tedaviye tolerans açısından kritik rol oynayan destekleyici ve modülatör eksenleri hedefleyerek, sitotoksik tedaviye entegre edilebilecek tamamlayıcı bir strateji sunmaktadır. Bu yönüyle, hem terapötik genişlik sağlar hem de hastaya özgü tolerabilite sınırlarını koruma kapasitesine sahiptir.

Mitobronitol, Clofarabine, Dactinomycin, Masoprocol, Ancestim, Tacrolimus ve Ciclopirox Kombinasyonunun Karaciğer Kanseri Tedavisinde Potansiyel Etkinliği: Moleküler Etki Mekanizmaları, Tartışma ve Klinik Perspektifler

1. Giriş

Hepatosellüler karsinom (HCC), tüm karaciğer kanserlerinin yaklaşık %90’ını oluşturmakta ve dünya çapında kanserle ilişkili ölümler arasında ilk sıralarda yer almaktadır [1]. HCC’nin etiyolojisinde viral enfeksiyonlar (HBV, HCV), alkolik karaciğer hastalığı, non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD) ve siroz gibi durumlar ön plandadır. Mevcut tedavi yaklaşımları, cerrahi rezeksiyon, lokal ablasyon, transarteriyel kemoembolizasyon (TACE), sistemik kemoterapi ve hedefe yönelik ajanlar gibi çeşitli seçenekleri içermekle birlikte, ilerlemiş evre HCC'de başarı oranları sınırlıdır [2]. Bu bağlamda, yeni farmakolojik stratejilerin geliştirilmesi kritik öneme sahiptir.

Bu çalışma, Mitobronitol, Clofarabine, Dactinomycin, Masoprocol, Ancestim, Tacrolimus ve Ciclopirox’tan oluşan bir ilaç kombinasyonunun HCC üzerindeki potansiyel etkilerini, moleküler etki mekanizmaları bağlamında değerlendirmekte ve bu yaklaşımın güçlü ve zayıf yönlerini tartışmaktadır.

1. Moleküler Etki Mekanizmaları
   1. Mitobronitol

Mitobronitol, DNA’ya alkil grubu bağlayarak çift sarmalda kros-linkler oluşturur ve böylece DNA replikasyonunu ve transkripsiyonunu durdurur. Bu durum, hücre döngüsünde özellikle S fazında duraksamaya yol açar. Oluşan DNA hasarı, hücrede p53-bağımlı DNA hasar yanıt mekanizmasını aktive eder. p53’ün aktive olması ile birlikte hücre, tamir mekanizmalarını devreye sokar; başarısız olduğunda ise apoptoz programı tetiklenir. Özellikle karaciğer kanseri hücrelerinde p53 yolunun sıklıkla mutasyona uğramış olması nedeniyle, mitobronitol gibi ajanların etkisi hem p53bağımlı hem de p53-bağımsız alternatif apoptoz yolları üzerinden ilerleyebilir. Bu da ilacın teorik olarak genetik varyasyonlara rağmen sitotoksik etki gösterebilmesini mümkün kılar [3].

1. Clofarabine

Purine nükleozid analoğu olan Clofarabine, DNA polimerazı inhibe ederek zincir uzamasını engeller ve ribonükleotid redüktazı baskılayarak deoksiribonükleotid havuzunun tükenmesine yol açar. Bu çift yönlü mekanizma DNA sentezini durdurarak tümör hücrelerinin proliferasyon kapasitesini kısıtlar. Hepatosellüler karsinom (HCC) modellerinde Clofarabine’in özellikle G1/S geçişinde hücre döngüsünü bloke ettiği ve mitokondriyal membran potansiyelini bozarak sitokrom c salınımı ve kaspaz kaskadını aktive ettiği gösterilmiştir. Böylece Clofarabine hem proliferasyonun engellenmesi hem de mitokondriyal yolla apoptoz indüksiyonu sağlayarak çift yönlü antitümör etki gösterir [4].

1. Dactinomycin (Actinomycin D)

Dactinomycin, DNA’ya interkale olarak RNA polimeraz II’nin ilerlemesini durdurur ve böylece transkripsiyonu baskılar. Bu etki özellikle hızlı büyüyen tümörlerde kritik genlerin ekspresyonunu engelleyerek proliferasyonun azalmasına yol açar. Hepatosellüler karsinomda bazı alt tipler c-MYC amplifikasyonu veya c-MET aktivasyonu ile karakterizedir; her iki yol da hücre proliferasyonu ve tümör agresifliği ile ilişkilidir. Dactinomycin bu genlerin transkripsiyonel aktivitesini sınırlayarak HCC hücrelerinde tümör baskılayıcı bir etki gösterebilir. Ayrıca, apoptotik genlerin baskılanmasını önleyerek apoptoz yanıtını güçlendirme potansiyeli vardır [5].

1. Masoprocol

Antioksidan özelliklere sahip olan Masoprocol, aynı zamanda bir 5lipooksijenaz inhibitörü olarak araşidonik asit metabolizmasını düzenler. Bu mekanizma, tümör mikroçevresinde sıklıkla artmış olan proinflamatuvar eikosanoidlerin üretimini baskılar. Ayrıca Masoprocol’ün NF-κB yolunu inhibe ettiği gösterilmiştir. NF-κB aktivasyonu HCC’de inflamasyon, sitokin üretimi, anti-apoptotik sinyaller ve anjiogenez için kritik rol oynar. Bu nedenle Masoprocol’ün NF-κB baskısı yoluyla proinflamatuvar sitokinlerin salınımını azaltabileceği, tümör çevresinde anjiogenezi baskılayabileceği ve dolayısıyla metastatik potansiyeli sınırlayabileceği düşünülmektedir [6].

1. Ancestim (Stem Cell Factor)

Ancestim, hematopoietik büyüme faktörü olan stem cell factor (SCF)’ün rekombinant formudur. SCF, c-KIT reseptörüne bağlanarak hematopoietik kök hücrelerin proliferasyonu ve farklılaşmasını uyarır. Bu mekanizma ile kemik iliği kökenli hücrelerin (örneğin dendritik hücreler, NK hücreleri ve T hücreleri) aktivasyonu artar. Böylece bağışıklık sisteminde tümöre karşı daha etkin bir yanıtın oluşması teorik olarak mümkün olabilir. Ayrıca immün sistemin baskılandığı kemoterapi fazlarının ardından Ancestim, hematopoietik toparlanmayı destekleyerek immün yeniden yapılanmayı kolaylaştırabilir [7].

1. Tacrolimus

Tacrolimus, kalsinörin inhibitörü olarak NFAT-bağımlı sitokin ekspresyonunu baskılar. Bu mekanizma T hücre aktivitesinin ve IL-2 üretiminin azalmasına yol açarak güçlü bir immünsupresif etki sağlar. Klasik kullanım alanı organ transplantasyonlarıdır. Ancak son dönemlerde yapılan deneysel çalışmalar, Tacrolimus’un bazı koşullarda immün modülatör olarak farklı roller oynayabileceğini göstermiştir. Örneğin, PD-1 blokajı ile kombine edildiğinde, hepatosellüler karsinom modellerinde CD8+ T hücre infiltrasyonunu artırarak tümör baskılayıcı etkinliği güçlendirebildiği rapor edilmiştir. Bu durum, immün kontrol noktası inhibitörleri ile birlikte Tacrolimus’un potansiyel yardımcı bir immün modülatör olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir [8].

1. Ciclopirox

Ciclopirox, klasik olarak antifungal bir ajan olmakla birlikte, kanser hücrelerinde çok yönlü etkiler gösterebilir. Demir şelatlayıcı özelliği sayesinde hücre içi demir metabolizmasını bozar; bu durum ribonükleotid redüktaz aktivitesini azaltır ve DNA sentezini sekteye uğratır. Ayrıca histon deasetilaz (HDAC) inhibitörü olarak gen ekspresyonunu yeniden düzenler. Ciclopirox, reaktif oksijen türlerinin (ROS) birikimini artırarak mitokondriyal stres ve apoptozu tetikler. Bunun yanı sıra Wnt/β-catenin ve mTORC1 sinyal yollarını baskılayarak hücre proliferasyonunu engeller. İlginç olarak, bu baskı aynı zamanda otofajiyi aktive ederek tümör hücrelerinin metabolik stres altında ölmesine yol açabilir. Dolayısıyla Ciclopirox, HCC’de hem proliferasyonu hem de tümörün enerji metabolizmasını hedef alan çoklu yolak inhibitörü gibi davranabilir [9,10].

1. Tartışma

Bu kombinasyonun en dikkat çekici özelliği, hepatosellüler karsinomun (HCC) karmaşık biyolojisine çok yönlü bir saldırı sağlayan multimodal mekanizmaları hedeflemesidir. HCC, genetik heterojenitesi ve tümör mikroçevresindeki immün/inflamatuvar faktörlerin çeşitliliği nedeniyle tek ajanlı tedavilere sınırlı yanıt vermektedir. Bu nedenle, aynı anda hem hücre içi proliferatif yolaklar hem de immün düzenleyici mekanizmalar üzerinde etki eden kombinasyon yaklaşımları teorik olarak daha avantajlıdır. Ciclopirox’un reaktif oksijen türleri (ROS) birikimi ve DJ-1 proteini aracılığıyla apoptoz indüksiyonu, mitokondriyal stres yanıtını tetikleyerek hücre ölümünü hızlandırır. Bununla birlikte Wnt/β-catenin ve mTOR baskısı, HCC’nin en kritik proliferatif ve metabolik yolaklarını doğrudan hedefler. Wnt/β-catenin aktivasyonu, tümör kök hücrelerinin korunması ve tedavi direncinde önemli bir rol oynarken, mTORC1 yolu tümör hücrelerinin enerji metabolizmasını ve protein sentezini yönlendirir. Dolayısıyla Ciclopirox, aynı anda hem tümör kök hücre popülasyonunu zayıflatma hem de metabolik kırılganlık yaratma potansiyeli taşır [9].

Tacrolimus’un immünsüpresif etkileri transplant sonrası kullanımını desteklerken, bu özelliği immün sistem baskılanmasına bağlı olarak tümör rekürrensine zemin hazırlayabilir. Bununla birlikte, PD-1 blokajı ile birlikte kullanımı, immün kontrol noktası inhibisyonunun yeniden aktive ettiği T hücre fonksiyonlarını modüle edebilir ve tümör içine CD8+ T hücre infiltrasyonunu artırarak immün yanıtı güçlendirebilir. Bu sinerji, immünoterapi ile kombine edilebilirliği açısından klinik önem taşımaktadır. Ancak burada kritik nokta, Tacrolimus kullanımıyla ilişkili yüksek intra-pasiyent varyasyon (IPV)’dur. IPV, ilaç düzeylerinin bireyler arasında belirgin farklılık göstermesi nedeniyle, subterapötik dozlarda etkisiz kalma veya aşırı immünsüpresyon yoluyla tümör nüks riskini artırma potansiyeli taşır. Dolayısıyla Tacrolimus, immünoterapilerle sinerjik potansiyel taşısa da, farmakokinetik dalgalanmalar ve rekürrens riski bakımından dikkatli yönetilmesi gereken bir ajandır [8,11].

Masoprocol, tümör mikroçevresindeki inflamatuvar sinyalleri ve araşidonik asit türevi mediyatörleri azaltarak, tümör ilişkili kronik inflamasyonu baskılar. Bu mekanizma, özellikle NF-κB aracılı sitokin ekspresyonunun ve anjiogenez uyarıcı faktörlerin azaltılmasıyla ilişkilidir. Sonuç olarak Masoprocol, tümör hücrelerinin immün kaçışını zorlaştırarak antitümör immün yanıtı güçlendirebilir. Bu etkinin Ancestim ile kombinasyonu daha da önem kazanmaktadır. Ancestim, hematopoietik sistemde dendritik hücre, doğal öldürücü (NK) hücresi ve CD34+ progenitör hücre aktivasyonunu artırır. Böylece hem antijen sunumu kapasitesi artar hem de sitotoksik immün yanıt daha güçlü hale gelir. Bu mekanizma, özellikle immünoterapilere duyarlılığın artırılmasında teorik olarak kritik bir rol oynayabilir. Yani Masoprocol’un inflamasyon baskılayıcı etkisi ile Ancestim’in immün aktivasyonu birlikte, tümör mikroçevresinde “soğuk” immün ortamı “sıcak” hale getirme potansiyeli taşır.

Dactinomycin ve Clofarabine gibi klasik kemoterapötik ajanlar, doğrudan DNA ve RNA sentezine müdahale ederek hızlı bölünen HCC hücrelerinde güçlü sitotoksik etki gösterebilir. Dactinomycin, RNA polimeraz inhibisyonu ile özellikle c-MYC ve cMET gibi proliferasyonu yöneten genlerin transkripsiyonunu baskılar. Clofarabine ise DNA polimeraz ve ribonükleotid redüktaz inhibisyonu yoluyla DNA sentezini durdurur, hücre döngüsünde G1/S blokajı oluşturur ve mitokondriyal apoptoz mekanizmalarını aktive eder. Ancak bu ajanların hedef spesifiteleri sınırlıdır; yani normal proliferatif dokular (kemik iliği, gastrointestinal epitel) üzerinde de güçlü sitotoksik etki gösterebilirler. Bu nedenle, toksisite açısından dikkatli kombinasyon planlaması gereklidir. Özellikle karaciğer kanserinde eşlik eden siroz veya karaciğer fonksiyon bozukluğu varlığında, bu ajanların metabolik eliminasyonları bozulabilir ve hepatotoksisite riski artabilir. Dolayısıyla bu kombinasyon, teorik olarak tümör yükünü baskılamada etkili olsa da, doz dengesi ve toksisite yönetimi açısından hassas planlama gerektirir.

1. Sonuç

Bu tezde önerilen kombinasyon, HCC tedavisinde çok yönlü moleküler hedeflemeye dayalı yenilikçi bir yaklaşım sunmaktadır. Moleküler düzeyde Wnt/βcatenin, mTOR, NF-κB, DNA/RNA sentezi ve immün mikroçevre üzerindeki etkileri ile umut vaat etmektedir. Bununla birlikte, klinik geçiş için preklinik hayvan modellerinde toksisite, sinerji, antagonizm ve doz optimizasyonu çalışmaları zorunludur.

1. Kaynaklar

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;69(1):182– 236.
2. Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 2018;391(10127):1301–14.
3. Swords RT, et al. DNA alkylating agents and p53-mediated apoptosis. Cancer Biol Ther. 2007;6(3):305–8.
4. Kantarjian H, et al. Clofarabine: Clinical pharmacology and therapeutic potential. Expert Rev Anticancer Ther. 2010;10(1):9–20.
5. Sobol RE, et al. Actinomycin D: Mechanisms of action and resistance. Cancer Treat Rep. 1980;64(7-8):739–46.
6. Tsai YT, et al. Antitumor effects of nordihydroguaiaretic acid (masoprocol) via inhibition of 5-lipoxygenase and NF-κB. Oncol Rep. 2016;36(1):368– 76.
7. Kratchmarov R, et al. Stem cell factor and hematopoietic regulation. Cell Mol Life Sci. 2018;75(4):575–93.
8. Hsu YC, et al. PD-1 blockade in combination with tacrolimus attenuates allograft rejection and maintains antitumor immunity in HCC. Cancers (Basel). 2023;15(9):2315.
9. Wan X, et al. Ciclopirox olamine induces cell cycle arrest and ROSmediated apoptosis in HCC cells. Pharmaceuticals (Basel). 2023;16(1):113.
10. Zhou H, et al. AMPK activation and mTORC1 inhibition underlie the anticancer effects of ciclopirox. Cancer Lett. 2022;524:204–12.
11. Kim HJ, et al. High intra-patient variability in tacrolimus levels and HCC recurrence post-transplant. Sci Rep. 2022;12:3181.

 

Ancestim'in Karaciğer Kanseri Bağlamında Moleküler Etki Mekanizmaları, Epigenetik ve İmmün Yanıt Modülasyonu: Güncel Preklinik Veriler Işığında Bir Değerlendirme

Giris

Stem cell factor (SCF), bilinen diğer adıyla kit ligand (KITLG), hematopoietik kök ve progenitör hücrelerin proliferasyonu, farklılaşması, hayatta kalması ve mobilizasyonu süreçlerinde kritik işlev gören bir sitokindir. SCF membrana bağlı formda ya da çözünebilir formda bulunabilir ve hedef hücre yüzeyindeki c Kit (CD117) reseptörüne bağlanarak dimerizasyon ve otofosforilasyon aracılığıyla sinyalleşme başlatır. Bu süreç, hücresel çoğalma, göç, adezyon, farklılaşma ve hücre hayatta kalması yönünden birçok içsel etki doğurur (1,2). c Kit, tip III tirozin kinaz ailesine ait bir reseptör olup, ligand bağlanması sonrası intrinsik kinaz aktivitesini devreye sokar ve birçok aşağı akış sinyal yolunu tetikler (3).

SCF / c Kit aksı, klasik olarak hematopoietik sistemde rolüyle öne çıkmışsa da, bu eksenin özellikle solid tümör biyolojisinde de etkili olabileceğine dair giderek artan kanıtlar mevcuttur. Bu durumda, SCF / c Kit ekseninin, tümör hücre proliferasyonu, tümör mikroçevresi etkileşimi ve immün düzenleme yönünden potansiyel katkıları sorgulanabilir. Karaciğer gibi rejeneratif kapasitesi yüksek bir organda c Kit + hücrelerin doku onarımına katılımı mümkündür; ancak deregüle aktivasyonun tümör gelişimini kolaylaştırabileceği hipotezi de literatürde tartışılmaktadır (4,5).

Hepatoselüler karsinom (HCC), kronik karaciğer hasarı, viral hepatit, steatohepatit ya da toksik nedenlerle gelişen birincil karaciğer kanseridir. HCC’nin progresyonunda sinyal yolakları (PI3K/AKT, MAPK, JAK/STAT vb.), angiogenez, mikromiliey düzenlemesi, immün kaçış mekanizmaları ve epigenetik regülasyon gibi çok sayıda parametre rol oynar. Bu yüzden, SCF / c Kit bileşeninin HCC biyolojisinde yer alıp almadığı ve ek olarak exogen SCF uygulamasına dayalı bir ajan (örneğin Ancestim) etkisinin olası yönleri dikkat çekicidir.

Ancestim olarak bilinen rekombinant insan SCF (r metHuSCF), klinik uygulamalarda hematopoietik kök hücre mobilizasyonunu artırmak amacıyla G-CSF ile birlikte kullanılmıştır. Ancak, bu ajan henüz solid tümör tedavisi bağlamında sistematik olarak incelenmiş değildir. Bu makalede, mevcut literatür verileri ışığında, Ancestim’in HCC bağlamındaki olası etkilerini: (i) doğrudan tümör hücresi düzeyinde, (ii) immün mikroçevre üzerinden dolaylı modülasyon düzeyinde, (iii) epigenetik regülasyon potansiyeli açısından, (iv) immün kontrol noktaları ile olası etkileşim yönünden değerlendirmeyi amaçlıyoruz.

SCF / c Kit Ekseni ve HCC ile İlişkili Kanıtlar SCF / c Kit Ekspresyon Profili ve Klinik Korelasyon Karaciğer dokularında ve HCC örneklerinde SCF / c Kit eksenine dair çalışmalar korunmuş, ancak tutarlı sonuçlar vermemiştir. Bazı çalışmalarda tümör dokusunda c Kit immun boyama pozitifliği saptanmış ve bu pozitiflik ile klinik parametreler arasında korelasyonlar bildirilmiştir (6). Örneğin Ramadori ve ark. 72 HCC hastasında c Kit ekspresyonunu immunohistokimya ve PCR ile değerlendirmiş; yaklaşık %70 olguda farklı derecelerde c Kit pozitifliği tespit etmişlerdir, ayrıca peritümoral dokularda da genellikle c Kit ekspresyonu görülmüştür (6). İlginç olarak bazı çalışmalarda yüksek c Kit ekspresyonunun daha iyi yaşam süresi ile ilişkili bulunduğu dahi bildirilmiştir, bu da c Kit’in tek yönlü bir onkogenik rolü olmadığını düşündürmektedir (6).

Bununla birlikte, güncel derlemelerde c Kit’in karaciğer bağlamında “çift yönlü (double edged)” etkisi vurgulanmaktadır: bir yandan doku rejenerasyonunda rol oynayabileceği, öte yandan aşırı aktivasyonun tümör gelişimini destekleyebileceği ifade edilir (4). Ayrıca, bazı viral faktörler (örneğin HBV PreS1 proteini) c Kit ekspresyonunu indükleyerek karaciğer kanser kök hücre oluşumunu teşvik ettiği öne sürülmüştür (7). Bu durum, c Kit ekspresyonunun HCC heterojenitesi ve bağlama özgüllüğü açısından dikkatle yorumlanmasını gerektirir.

Sinyal Yolakları ve Moleküler Etkileşimler SCF / c Kit etkileşmesi sonrası aktive olan klasik sinyal yolları, HCC patogenezinde de kritik roller üstlenir. Özellikle:

•          PI3K → AKT → mTOR rotası, protein sentezi ve hücre büyümesini destekleyerek tümör progresyonuna katkı verebilir. HCC’de bu yol sıkça hiperaktif olup, terapötik hedef olarak da değerlendirilmiştir (8).

•          RAS → RAF → MEK → ERK (MAPK) yolu, hücre proliferasyonu ve farklılaşmasını yönlendirir; SCF / c Kit aktivasyonu bu ekseni tetikleyebilir (3).

•          JAK → STAT (özellikle STAT3) sinyali, hem inflamatuar hem pro-tümör sitokin ekspresyonunu modüle edebilir. STAT3’ün karaciğer tümör mikroçevresinde destekleyici rolü yaygın şekilde kabul edilmektedir (9).

Bu yollar birbirleriyle çapraz konuşma (crosstalk) gösterebilir; örneğin AKT ve MAPK yolları birbirini modüle etme kapasitesine sahiptir. Bu nedenle, SCF / c Kit sinyalleşmesinin bu yollar aracılığıyla HCC hücrelerinde anti-apoptotik (örneğin Bcl-2 ailesi) ve proliferatif etkiler oluşturabileceği makul bir hipotezdir.

Ayrıca, bazı tümör tiplerinde SCF / c Kit ekseninin kanser kök hücre (cancer stem cell, CSC) fenotipinin sürdürülmesinde rol oynadığı bulunmuştur. Örneğin overyum kanser modellerinde juxtakrin birleşimlerle SCF / c Kit sinyali, CSC’lerin hayatta kalmasını destekler (10). Bu model HCC için önerilebilir; SCF salgılayan stromal ya da infiltre immün hücrelerin, c Kit pozitif tümör kök hücrelerini destekleyici bir “mikromilieu döngüsü” oluşturabileceği hipotez edilebilir.

Ancestim’in (r metHuSCF) Biyolojik Özellikleri ve Klinik Kullanım Verileri Ancestim (ticari adıyla StemGen®), rekombinant insan stem cell factor (r metHuSCF) formudur. Bu molekül, E. coli kökenli, nonglisolize bir SCF versiyonudur ve doğal SCF ile oldukça benzer biologik etkiler gösterir (11). Genellikle subkutan yolla uygulanır ve hematopoietik kök hücre mobilizasyonunu artırmak amacıyla G-CSF ile kombine kullanımı tercih edilmiştir (12).

Klinik kullanımda, Ancestim yalnız başına periferik kan CD34+ hücre sayısını anlamlı biçimde artırmakta yetersiz kalmış; ancak G-CSF ile birlikte uygulandığında sınırlı sinerji sağladığı bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda düşük etkinlik ya da klinik avantaj olmaması rapor edilmiştir (12,13).

Farmakolojik olarak, Ancestim’in doz uyarlaması, biyoyararlanımı, plazma yarı ömrü, dokulara dağılımı ve güvenlik profili (örneğin anafilaktoid reaksiyon riski) konularında bazı veriler bulunmakla birlikte, bu veriler large-cohort solid tümör bağlamına genellenemez (11).

Ancestim’in SCF etkinliğini yansıtan biyobelirteçler (örneğin plazma SCF düzeyi, c Kit fosforilasyon düzeyi) nadiren izlenmiştir. Bu durum, özellikle tümör ortamındaki etkilerini değerlendirmek isteyen preklinik çalışmalarda bir eksikliktir.

Teorik Beklenen Etkiler ve Hipotezler Doğrudan Tümör Hücresi Etkileri Eğer HCC hücrelerinde yeterli düzeyde c Kit ekspresyonu varsa, dışsal SCF (örneğin Ancestim) bu reseptörü aktive ederek aşağı akış sinyal yollarını tetikleyebilir. Bu etki aşağı yönlerde:

1.        Proliferasyon ve Hücre Bölünmesi: AKT / mTOR ve MAPK yollarının aktivasyonu, hücre siklus promotörleri (örneğin Cyclin D, E) ekspresyonunu artırabilir.

2.        Anti-apoptotik Etki: Bcl-2 ailesi, survivin, Mcl-1 gibi anti-apoptotik genlerin artışı ve pro-apoptotik genlerin (örneğin Bax, Bad) baskılanması muhtemeldir.

3.        Göç / İnvasiyon Potansiyeli: MAPK ve PI3K eksenleri, hücre motilitesi ve adhezyon değişimleri üzerinden invazif kapasiteyi artırabilir.

4.        Metastaz Hazırlık: Pro-angiogenik faktör salınımı (örneğin VEGF, PDGF) ve ECM (ekstraselüler matriks) remodelasyonu yönüyle tümör mikroçevresine ek destek verebilir.

5.        Sinyal Aşırı Yük ve Negatif Geri Besleme: Aşırı uyarım durumunda SHP1/2, PTEN, PI3K inhibitörleri gibi negatif regülatörler devreye girebilir; bu nedenle etkiler hücresel bağlama, doz ve zamanlamaya bağlı olarak değişebilir.

Epigenetik Düzenleme Etkileri (Hipotetik) Doğrudan verisi olmamakla birlikte, SCF / c Kit sinyalizasyonunun epigenetik düzenleyicilerin transkripsiyonel kontrolünü (örneğin DNMT, HDAC, HAT, histon metilazlar) etkileyebileceği ileri sürülebilir. Bu etki mekanizmaları şunları içerebilir:

•          SCF aktivasyonu ile tetiklenen AKT / mTOR sinyali, histon asetiltransferaz (HAT) aktivitesini artırarak kromatin açılımını destekleyebilir (14).

•          Alternatif olarak, sinyal iletimi ile regüle edilen transkripsiyon faktörleri (örneğin STAT3) doğrudan DNMT ya da HDAC genlerinin promotör bölgelerine bağlanarak bunların ekspresyonunu değiştirebilir (15).

•          Böyle bir etki, tümör baskılayıcı genlerin metilasyon yoluyla susturulmasına ya da açıcı histon işaretlerinin azalmasına neden olabilir.

•          Diğer bir olasılık, SCF ile aktive olan sinyal yolaklarının nonkodlayıcı RNA (örneğin miRNA, lncRNA) ekspresyonunu etkilemesi ve bu RNA’ların epigenetik düzenleyici genlere etkide bulunmasıdır.

İmmün Mikroçevre Modülasyonu Ancestim’in SCF etkisi aracılığıyla immün mikroçevre üzerinde oluşturabileceği potansiyel modülasyon mekanizmaları aşağıdaki gibidir:

•          SCF / c Kit sinyali, mast hücreler ve dendritik hücreler gibi c Kit pozitif bağışıklık hücrelerinin gelişimi, göçü ve fonksiyonel kapasitesi üzerinde etkiye sahiptir. Örneğin, SCF eksikliği mast hücre sayısını düşürür (16).

•          SCF / c Kit ekseninin dendritik hücre olgunlaşmasını baskılayıcı etkisi bazı çalışmalarda bildirilmiştir; bu durumda antijen sunumu kapasitesi azalabilir (17).

•          Ancestim uygulaması periferik dolaşımdaki progenitör hücre sayısını artırabilir; bu hücreler çeşitli immün fenotipler (örneğin dendritik hücre, monosit/makrofaj, NK hücre) alabilir. Eğer bu mobilize hücreler tümör infiltratörü haline dönüşürse, antitümör yanıt desteklenebilir (18).

•          Ancak mobilize edilen hücrelerin hangi fenotipte olacağı, çekim sinyalleri (kemokin, adezyon molekülleri) ve tümör mikroçevresinin engelleyici bariyerleri belirleyici olacaktır.

•          Ayrıca SCF / c Kit etkisi stromal hücreler (örneğin fibroblast, endotelyum) üzerinde de olabilir; bunlar vaskülarizasyon, kemokin üretimi ve immün hücre homing mekanizmalarını etkileyebilir.

•          Mast hücrelerin SCF / c Kit ile aktive olması, pro-anjiyogenik faktörler (VEGF, FGF-2) ve immün modülatör (örneğin IL-10, TGF-β) salınımını artırabilir; bu durum tümör toleransını destekleyebilir (19).

•          Dolayısıyla SCF uygulamasının immün mikroçevre üzerindeki net etkisi (destekleyici ya da baskılayıcı) bağlama, doz, zamanlama ve kombinasyon stratejilerine bağlı olarak değişebilir.

Kombinasyon Terapi ve İmmün Kontrol Noktaları Etkileşimi SCF / c Kit sinyali ile immün kontrol noktası moleküllerinin (PD-1, PD-L1, CTLA-4, LAG-3, TIM-3 vb.) ekspresyonunda çapraz regülasyon olasılığı mevcuttur. Örneğin:

•          SCF üzerinden aktive olan STAT sinyali, PD-L1 promotorlarını uyarıcı yönde etkileyebilir; bu etki, tümör hücrelerin immün kaçış kapasitesini artırabilir (20).

•          Bu durumda, Ancestim + anti–PD-1 / anti–PD-L1 kombinasyonu, SCF kaynaklı immün kontrol baskısını tersine çevirerek sinerji gösterebilir.

•          Ayrıca, mobilize edilmiş T hücrelerin (örneğin CD8+) tümör infiltrasyon kapasitesi artırılırsa, kontrol noktası inhibisyonuyla desteklenmiş bir antitümör etki ortaya çıkabilir.

•          Kombinasyon stratejilerinde dikkat edilmesi gereken husus, SCF’nin potansiyel protümör etkisinin, kontrol noktası engellemesinden gelen antitümör yanıtla dengelenebilmesidir.

Bu hipotezlerin doğrulanması için HCC modellerinde SCF uygulaması sonrası immün kontrol noktası ekspresyon ölçümleri, konak immün hücre profili analizi ve kombinasyon tedavi deneyleri zorunludur.

Tartışma Mevcut literatür verileri, Ancestim’in HCC bağlamında doğrudan antitümör etkisi olduğunu ileri sürmeye yeterli değildir. Bununla birlikte, SCF / c Kit ekseninin HCC dokularında ifade düzeyinin artmış olabileceği ve bazı alt gruplarda prognostik önem taşıyabileceği bildirilmiştir (6,7). Bu eksenin tetiklediği PI3K/AKT, MAPK ve JAK/STAT yolakları, bilinen onkogenik mekanizmalarla örtüşmektedir (8,9). Ancak SCF uygulamasının bu yollar üzerinden HCC hücrelerinde nasıl bir yanıt oluşturduğu, henüz deneysel olarak sistematik şekilde ortaya konmamıştır.

Epigenetik düzeyde SCF / c Kit sinyalleşmesinin doğrudan etkilerini belgeleyen veri bulunmamaktadır. Ancak, sinyal iletimi aracılığıyla epigenetik düzenleyici enzimlerin (DNMT, HDAC, HAT vb.) aktivasyonunun değişmesi mümkündür ve bu durum tümör hücre plastisitesini ve immün kaçış mekanizmalarını etkileyebilir (14,15).

İmmün mikroçevre açısından bakıldığında, SCF’nin hematopoietik ve immün hücreleri mobilize etme kapasitesi dolaylı antitümör etkiler oluşturabilir. Özellikle SCF uygulamasının, checkpoint inhibitör tedavileriyle (anti-PD-1, anti-PD-L1) kombine edilmesi, immün hücre infiltrasyonunu artırarak sinerji yaratabilir (18,20). Ancak, bazı çalışmalarda SCF/c Kit ekseninin dendritik hücre fonksiyonlarını baskıladığı ve tolerojenik bir mikroçevre oluşturabileceği yönünde bulgular da mevcuttur (16,17). Bu çelişkili etkiler, bağlam-bağımlı ve doz ilişkili mekanizmaların rol oynayabileceğini düşündürmektedir.

Klinik kullanımda Ancestim’in güvenli bir biyolojik ajan olduğu gösterilmişse de, karaciğer tümörleri gibi kompleks mikromilieylerde etkileri üzerine çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle, hayvan modelleri ve ex vivo sistemlerde yapılacak ileri düzey deneyler, olası terapötik katkıları netleştirecektir.

Sonuç Ancestim’in HCC bağlamındaki doğrudan ya da dolaylı etkilerini ortaya koyan deneysel kanıtlar oldukça sınırlıdır. SCF / c Kit ekseni HCC biyolojisinde yer alan bazı moleküler mekanizmalarla örtüşse de, bu yolun farmakolojik aktivasyonu aracılığıyla antitümör fayda elde edilip edilemeyeceği belirsizdir. Özellikle immün mikroçevre modülasyonu ve epigenetik etkileşimler açısından bu eksenin rolünün netleştirilmesi gereklidir.

Önümüzdeki dönemde gerçekleştirilecek preklinik çalışmalar, SCF uygulamasının tümör büyümesi, immün hücre infiltrasyonu, epigenetik değişim ve sağkalım üzerindeki etkilerini değerlendirmeli; bu etkilerin checkpoint inhibitörler ya da diğer immünoterapilerle kombinasyonunda oluşabilecek sinerji potansiyelini araştırmalıdır. Bu sayede, Ancestim gibi ajanların HCC tedavisinde yardımcı ya da tamamlayıcı ajan olarak kullanılıp kullanılamayacağı daha sağlıklı biçimde değerlendirilebilecektir.

Kaynakça

1.        Broudy VC. Stem cell factor and hematopoiesis. Blood. 1997;90(4):1345–1364.

2.        Krishnamoorthy G, Ghobrial RM. Stem Cell Factor/c-Kit pathway in solid tumors. Cell Signal. 2023;101:110512.

3.        Lennartsson J, Rönnstrand L. The stem cell factor receptor/c-Kit as a drug target in cancer. Curr Cancer Drug Targets. 2006;6(1):65–75.

4.        Wang Y, et al. Role of SCF/c-Kit pathway in liver disease and hepatocarcinogenesis. Cancer Lett. 2020;470:1–9.

5.        Cui C, et al. The c-Kit signaling in cancer: mechanisms and clinical implications. J Hematol Oncol. 2021;14(1):58.

6.        Ramadori G, et al. The expression of the proto-oncogene c-kit in hepatocellular carcinoma. Liver. 2003;23(5):420–426.

7.        Wang M, et al. Hepatitis B virus X protein upregulates c-Kit expression via NF-κB signaling pathway in liver cancer stem cells. Oncol Lett. 2018;15(1):394–400.

8.        Liu P, Cheng H, Roberts TM, Zhao JJ. Targeting the phosphoinositide 3-kinase pathway in cancer. Nat Rev Drug Discov. 2009;8(8):627–644.

9.        Yu H, Pardoll D, Jove R. STATs in cancer inflammation and immunity: a leading role for STAT3. Nat Rev Cancer. 2009;9(11):798–809.

10.      Wang H, et al. SCF/c-Kit signaling maintains the stemness of ovarian cancer stem cells through the PI3K/Akt pathway. Stem Cells Int. 2020;2020:1–13.

11.      StemGen® (Ancestim) Product Information. Medicines.org.au; 2023.

12.      Da Silva MG, et al. Peripheral blood progenitor cell mobilization using stem cell factor and filgrastim. Bone Marrow Transplant. 2004;34(8):683–691.

13.      Champlin R, et al. Mobilization of peripheral blood progenitor cells for autologous transplantation: a randomized comparison of recombinant human stem cell factor plus filgrastim vs. filgrastim alone. Bone Marrow Transplant. 2000;25(4):377–384.

14.      Jones PA, Issa JP, Baylin S. Targeting the cancer epigenome for therapy. Nat Rev Genet. 2016;17(10):630–641.

15.      Lee ST, et al. Epigenetic regulation of gene expression in cancer: targeting the cancer epigenome. Curr Opin Genet Dev. 2012;22(3):210–216.

16.      Okayama Y, et al. Stem cell factor-dependent human mast cell lines. Leuk Lymphoma. 1995;17(5–6):387–393.

17.      Hennino A, et al. c-Kit signaling inhibits dendritic cell maturation and function. J Immunol. 2000;165(3):1614–1621.

18.      Ringelhan M, McKeating JA, Protzer U. Viral hepatitis and liver cancer. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2017;372(1732):20160274.

19.      Theoharides TC, et al. Mast cells and inflammation. Biochim Biophys Acta. 2012;1822(1):21–33.

20.      El-Khoueiry AB, et al. Immune checkpoint inhibitors in hepatocellular carcinoma: current and future perspectives. Lancet Oncol. 2023;24(1):e10–e21.

 

Ciclopirox'un Karaciğer Kanseri Bağlamında Moleküler Etki Mekanizmaları, Sinyal Yolakları ve İmmün Düzenleme: Güncel Preklinik Bulgular Işığında Derleme

Giriş

Ciclopirox (CPX), farmakolojik olarak antifungal ajan olarak geliştirilmiş bir hidroksipiridone türevi olup, klinikte onikomikoz gibi yüzeyel fungal enfeksiyonların tedavisinde topikal olarak kullanılmaktadır. Ancak CPX’in demir şelasyonu özelliği, onu yalnızca antifungal değil, aynı zamanda potansiyel bir antikanser ajan olarak da ön plana çıkarmaktadır. CPX, hücre içi labile demir havuzunu bağlayarak demir bağımlı hücresel süreçleri inhibe eder. Bu durum, Fenton reaksiyonlarının dengesini bozarak reaktif oksijen türlerinin (ROS) birikimine neden olur. Oluşan oksidatif stres, hücre döngüsünün G1 fazında durmasına, mitokondriyal membran potansiyelinin kaybına ve apoptozun indüklenmesine yol açar (1,2). CPX'in bu sitotoksik etkileri, özellikle hızla çoğalan ve metabolik olarak aktif olan kanser hücrelerinde daha belirgin hale gelmektedir. Hepatoselüler karsinom (HCC), yüksek heterojeniteye sahip, kronik inflamasyon ve viral enfeksiyonlarla ilişkili, metabolik olarak hiperaktif bir tümör tipi olduğundan, CPX’in etkilerini incelemek için uygun bir model oluşturmaktadır (1,4).

Klinik ve Preklinik Bulgular

Mevcut literatürde CPX’in HCC hastalarında kullanımıyla ilgili onaylanmış herhangi bir klinik çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte, preklinik çalışmalar CPX’in HCC hücre hatları üzerinde antitümör etkiler oluşturduğunu göstermektedir. Sk-Hep1, Huh7 ve Hep3B gibi yaygın kullanılan insan HCC hücre hatları üzerinde yapılan deneylerde, CPX uygulaması ile ROS üretiminin arttığı, antioksidan savunma proteini DJ-1’in ekspresyonunun azaldığı ve hücre döngüsünün G1 fazında durakladığı bildirilmiştir (1,4). Bu biyokimyasal ve hücresel değişiklikler, CPX’in hem oksidatif stres hem de hücre döngüsü regülasyonu üzerinden tümör büyümesini baskılayıcı bir etki gösterdiğini ortaya koymaktadır. Ayrıca bazı çalışmalar CPX’in otofajik aktiviteyi artırdığını da öne sürmektedir. Bu otofaji, hücrelerin CPX’e karşı hayatta kalma stratejisi olarak koruyucu bir mekanizma mı yoksa apoptozu kolaylaştıran bir ölüm yolu mu olduğu konusunda farklı görüşler mevcuttur (1).

Sinyal Yolakları

CPX’in antikanser etkileri esas olarak demir şelasyonu ve bunun sonucu olarak gelişen oksidatif stres üzerinden ortaya çıkmaktadır. Demir eksikliği, hücredeki ROS düzeylerinin artmasına neden olurken, bu ROS birikimi, çeşitli sinyal yolaklarının aktivasyonunu veya inhibisyonunu tetikler. Bu bağlamda CPX’in Wnt/β-catenin ve mTORC1 gibi proliferasyonu ve hücresel metabolizmayı destekleyen yolakları baskılayabildiği gösterilmiştir (1,4). Bu yolaklar, HCC’de hücre çoğalması, anjiyogenez ve tümör büyümesinin ana düzenleyicilerindendir. CPX’in bu sinyalleri baskılaması, tümör hücrelerinin proliferatif kapasitesini azaltırken, aynı zamanda apoptozu destekleyici bir mikroçevre oluşmasına katkıda bulunabilir.

Bununla birlikte, CPX’in STAT3 sinyallemesi üzerinde de dolaylı baskılayıcı etkiler gösterebileceği öne sürülmektedir. STAT3, özellikle inflamasyon, tümör immün kaçışı ve hücre yaşam süresi ile ilişkilidir. CPX, ROS üretimi yoluyla STAT3 fosforilasyonunu indirekt olarak baskılayabilir ve bu durum immün baskılayıcı sitokinlerin üretimini azaltabilir (5). Ayrıca CPX’in DJ-1 gibi antioksidan savunma proteinlerinin ekspresyonunu azaltması, ROS’un daha fazla birikmesine yol açarak mitokondriyal disfonksiyon ve hücre ölümüne katkıda bulunabilir (4).

Epigenetik Etkiler

CPX’in doğrudan DNMT (DNA metiltransferaz), HDAC (histon deasetilaz) veya HAT (histon asetiltransferaz) gibi epigenetik düzenleyicileri inhibe ettiğine dair elimizde doğrudan kanıtlar bulunmamaktadır. Ancak CPX’in indüklediği ROS birikimi, epigenetik düzeyde dolaylı değişikliklere yol açabilir (5,6). Örneğin, ROS aracılığıyla DNA hasarının artması, DNA tamir mekanizmalarını aktive ederken aynı zamanda DNA metilasyon paternlerinde değişikliklere neden olabilir. Benzer şekilde, oksidatif stres histon modifikasyonlarını etkileyerek gen ekspresyonunu değiştirebilir. CPX’in bu etkileri, tümör baskılayıcı genlerin yeniden ekspresyonunu kolaylaştırabilecek bir epigenetik yeniden programlama oluşturabilir.

Ayrıca bazı çalışmalarda CPX’in DNMT veya HDAC inhibitörleri ile kombinasyon halinde sinerjik etkiler oluşturabileceği öne sürülmektedir (5,6). Bu, özellikle epigenetik baskılanmış tümör baskılayıcı genlerin yeniden aktive edilmesi hedeflendiğinde, CPX’in kombinasyon tedavilerinde değerli bir yardımcı ajan olabileceğini göstermektedir.

İmmün Düzenleme ve PD-1 / PD-L1 İlişkisi

CPX’in immün kontrol noktası proteinleri olan PD-1 veya PD-L1 ekspresyonu üzerinde doğrudan bir etkisi gösterilmemiştir. Ancak CPX’in hücre içi ROS seviyelerini artırması, bazı immün baskılayıcı sinyal yolakları üzerinde dolaylı etkiler yaratabilir. Özellikle STAT3 ve NF-κB gibi transkripsiyon faktörlerinin ROS aracılığıyla baskılanması, tümör mikroçevresinde immün yanıtı baskılayan sitokinlerin ve ligandların üretimini azaltabilir (5,6). Bu etki, immün aktivasyonun yeniden sağlanmasına katkıda bulunabilir ve CPX’i immünoterapiyle kombine edilebilir bir ajan haline getirebilir. Nitekim, PD-1 / PD-L1 inhibitörlerinin etkinliği, genellikle tümörün immün "soğuk" ya da "sıcak" olma durumuyla ilişkilidir. CPX’in ROS yolakları üzerinden tümör mikroçevresini yeniden şekillendirme potansiyeli, bu tür immün soğuk HCC alt tiplerinde immün yanıtı artırmak için kullanılabilir.

Kombinasyon Yaklaşımları

CPX’in β-glukan, onkolitik virüsler veya diğer immünoterapi ajanlarıyla kombinasyonu üzerine henüz doğrudan bir preklinik ya da klinik veri bulunmamaktadır. Bununla birlikte, CPX’in oksidatif stres yoluyla tümör hücrelerinde apoptoz ve sinyal baskılanması yaratması, tümör mikroçevresini daha immünojenik hale getirme potansiyelini göstermektedir. Bu bağlamda, immünoterapilerle kombinasyon halinde CPX uygulaması, özellikle immün cevap yetersizliği olan HCC modellerinde değerlendirilmeye değerdir. Ayrıca, CPX’in düşük toksisite profili, bu tür kombinasyonlara farmakolojik olarak da uygun bir temel sağlar.

Sonuç

CPX, hepatoselüler karsinom gibi metabolik olarak aktif ve tedaviye dirençli tümör tiplerinde umut vadeden bir molekül olarak öne çıkmaktadır. Demir şelasyonu yoluyla ROS üretimini artırması, hücre döngüsünü duraklatması, DJ-1 proteinini baskılaması ve sinyal yolaklarını inhibe etmesi, CPX’in çok yönlü antitümör etkilerinin temelini oluşturmaktadır (1,4). Ayrıca CPX’in Wnt/β-catenin ve mTORC1 gibi hücre proliferasyonu ve metabolizmayı düzenleyen ana yolaklar üzerinde baskılayıcı etkiler göstermesi, moleküler hedefleme açısından önemlidir. Epigenetik yeniden programlama ve immün mikroçevrenin modülasyonu gibi dolaylı etkiler, CPX’in sadece tek başına değil, aynı zamanda kombinasyon tedavilerinde de etkili olabileceğini göstermektedir (5,6). Son yıllarda geliştirilen CPX’in modifiye edilmiş türevleri, özellikle CPX-POM gibi yeni formülasyonlar, ilacın biyoyararlanımını artırmakta ve sistemik toksisiteyi azaltmaktadır (3). Bu gelişmeler, CPX’in translasyonel potansiyelini desteklemekte ve gelecekte HCC tedavisinde klinik olarak değerlendirilmesini gündeme getirmektedir.

Kaynakça

1.        Zhang X, et al. Ciclopirox olamine inhibits proliferation and induces ROS-mediated autophagy in hepatocellular carcinoma cells. Cells. 2023;12(4):512.

2.        Zhou H, et al. Anticancer properties of ciclopirox in various tumor models. Cancer Chemother Pharmacol. 2021;88(3):403–415.

3.        Feldman R, et al. Preclinical pharmacokinetics and systemic antitumor application of Fosciclopirox (CPX-POM). J Pharmacol Exp Ther. 2019;370(2):273–282.

4.        Li Y, et al. Ciclopirox-induced ROS accumulation suppresses DJ-1 and inhibits HCC growth in vitro. Biomed Pharmacother. 2022;153:113410.

5.        Nie J, et al. Epigenetic modulation and combination therapy with immune checkpoint inhibitors. Exp Hematol Oncol. 2022;11(1):89.

6.        Yan W, et al. PD-L1 regulation and DNA methylation in liver cancer: therapeutic implications. Int J Mol Sci. 2023;24(17):13357.

 

Clofarabine'in Karaciğer Kanseri Bağlamında Moleküler Etki Mekanizmaları, Epigenetik ve İmmün Yanıt Modülasyonu: Preklinik ve Klinik Veriler Işığında Bir Derleme

1.        Giriş ve Temel Etki Mekanizmaları

Clofarabine, purin nükleozid analoğu sınıfında yer alan ve antimetabolit etkileri ile bilinen bir kemoterapötik ajandır. Hücre içine nükleozid taşıyıcı proteinler (hENT1, hENT2, hCNT2) aracılığıyla girdikten sonra, deoxycytidine kinase (dCK) enzimi tarafından aktif trifosfat formuna (clofarabine-TP) dönüştürülür. Clofarabine-TP, üç temel mekanizma üzerinden antitümör etkisini gösterir: birincisi, ribonukleotid redüktaz enzimini inhibe ederek dNTP havuzlarını azaltır; ikincisi, DNA polimerazlara entegre olarak DNA sentezini durdurur; üçüncüsü, DNA tamir mekanizmalarını bozar. Bu mekanizmalar sonucunda DNA replikasyonu durur, hücre döngüsü G1/S veya G2/M fazında duraklatılır ve DNA hasarına bağlı olarak p53 yolağı aktive olur. Aynı zamanda mitokondriyal zar geçirgenliğinde artış, sitokrom c salınımı ve kaspaz-aktivasyonlu apoptoz süreçleri tetiklenir (1, 2, 3).

2.        HCC Bağlamında Preklinik ve Klinik Durum

Hepatoselüler karsinom (HCC), yüksek heterojeniteye ve sınırlı tedavi seçeneklerine sahip agresif bir tümör türüdür. Clofarabine’in HCC üzerindeki doğrudan klinik etkileri henüz kanıtlanmamış olup, bu ajanla yapılmış herhangi bir faz I veya faz II klinik çalışma bulunmamaktadır. Ancak, preklinik düzeyde clofarabine’in, özellikle [18F]-clofarabine ile yapılan pozitron emisyon tomografisi (PET) çalışmaları yoluyla, dCK ekspresyonuna bağlı olarak HCC hücrelerinde seçici tutulumu gösterilmiştir. Bu tür görüntüleme teknikleri, dCK düzeyinin tümör seçiliminde ve tedaviye yanıtın öngörülmesinde bir biyo-belirteç olarak kullanılabileceğine işaret etmektedir (4, 5, 6). Ayrıca, dCK düzeyinin nükleozid analoglara duyarlılıkta belirleyici bir faktör olduğu ve clofarabine’in solid tümörlerde potansiyel etkinliğinin bu enzimin ekspresyon düzeyine bağlı olabileceği öne sürülmektedir.

3.        Viral / Fungal Onkoprotein ve Viral Etkileşim Potansiyeli

Clofarabine’in viral veya fungal kaynaklı onkoproteinleri doğrudan hedeflediğine dair literatürde deneysel bir kanıt bulunmamaktadır. Hepatit B (HBV) ve Hepatit C (HCV) enfeksiyonları, HCC gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Nükleozid analoglar genellikle viral DNA veya RNA sentezini hedef alarak antiviral etki gösterse de, clofarabine’in HBV veya HCV replikasyon döngüsü üzerine doğrudan etkisi kanıtlanmamıştır. Ancak teorik olarak, clofarabine'in viral genomu hedef alması ve replikatif stres üzerinden indirekt tümör baskılayıcı etkiler oluşturması mümkün olabilir. Viral onkogen ekspresyonunun azalması veya DNA hasarı aracılığıyla epigenetik sessizleştirme gibi mekanizmalar, bu bağlamda araştırmaya açıktır (7).

4.        Sinyal Yolakları

Clofarabine’in klasik proliferasyon ve hayatta kalma yolakları olan NF-κB, MAPK, PI3K/AKT/mTOR sistemleri üzerindeki doğrudan etkileri literatürde sınırlıdır. Bununla birlikte, clofarabine’in DNA hasarına neden olması yoluyla dolaylı olarak ATM, ATR, CHK1 ve CHK2 gibi DNA hasar yanıt (DDR) bileşenlerini aktive ettiği bilinmektedir. Bu aktivasyon, p53 aracılığıyla hücre döngüsü duraklaması ve apoptoz indüksiyonu ile sonuçlanabilir. Ayrıca, bazı preklinik çalışmalarda clofarabine’in PI3K inhibitörleriyle kombinasyon halinde kullanıldığında sinerjik etkiler gösterdiği rapor edilmiştir. Bu durum, hayatta kalma sinyallerinin baskılanmasının, clofarabine’in sitotoksik etkisini artırabileceğini düşündürmektedir (2, 8).

5.        Epigenetik Mekanizmalar

Clofarabine, doğrudan bir epigenetik ajan değildir; yani DNMT (DNA metiltransferaz) veya HDAC (histon deasetilaz) inhibitörü olarak görev yapmaz. Bununla birlikte, DNA hasarının epigenetik düzenleyiciler üzerindeki etkisi dikkate alındığında, clofarabine dolaylı olarak epigenetik yeniden programlamaya katkı sağlayabilir. DNA tamir süreçleri sırasında kromatin yeniden yapılanması gereklidir ve clofarabine kaynaklı DNA hasarı, bu süreçleri etkileyebilir. Ayrıca, epigenetik düzenleyici ajanlarla (örneğin azasitidin veya decitabin gibi DNMT inhibitörleri) kombinasyonu, tümör immünojenisitesini artırabilir ve immün kontrol noktalarının (PD-1, PD-L1) baskısını azaltabilir (3, 9).

6.        İmmün Mikroçevre ve PD-1/PD-L1 Etkileşimi

Clofarabine’in doğrudan PD-L1 ekspresyonu, MHC-I regülasyonu, T hücresi aktivasyonu veya tip I interferon yanıtları üzerindeki etkileri literatürde açıkça tanımlanmamıştır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar, clofarabine’in DNA hasarı yoluyla immün mikroçevreyi yeniden şekillendirebileceğini öne sürmektedir. Özellikle cGAS-STING yolağı, DNA fragmanlarının sitozolik tanınması sonucu tip I interferon yanıtlarını aktive ederek antijen sunumunu ve T hücresi aktivitesini artırabilir. Bunun yanı sıra, p53-STING sinyalleşmesi ve GSDME aracılı piroptoz gibi non-kanonik hücre ölüm yolları ile clofarabine, immünojenik hücre ölümü (ICD) tetikleyebilir ve CD8+ T hücre yanıtını güçlendirebilir (5, 9).

7.        Kombinasyon Stratejileri

Clofarabine’in tek başına sınırlı etki gösterdiği solid tümörlerde, kombinasyon stratejileri ön plana çıkmaktadır. β-glukan gibi immün modülatör ajanlarla veya onkolitik virüslerle birlikte kullanımı üzerine doğrudan çalışma bulunmamakla birlikte, teorik olarak bu ajanların birlikte kullanımı sinerji yaratabilir. DNA hasarı indükleyen etkisiyle clofarabine, tümör hücresini daha duyarlı hale getirirken; immün modülatör ajanlar bağışıklık sistemini aktive ederek antitümör etkiyi güçlendirebilir. Özellikle epigenetik ajanlar ve immün kontrol noktası inhibitörleri ile birlikte kullanıldığında, üçlü kombinasyonlar (DNA hasarı + epigenetik yeniden programlama + immün modülasyon) etkili olabilir (4, 10).

8.        Sonuç ve Gelecek Perspektifi

Clofarabine’in HCC'de doğrudan epigenetik yeniden programlama veya immün mikroçevre modülasyonu sağladığına dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ancak, DNA sentezini durdurma ve DNA hasarı yoluyla p53 aktivasyonu gibi mekanizmalarla güçlü bir sitotoksik etki göstermesi, onu özellikle dCK ekspresyonu yüksek olan HCC alt tiplerinde potansiyel bir tedavi adayı haline getirebilir. Bununla birlikte, DNA hasarına bağlı olarak tetiklenen interferon yanıtları, antijen sunumu ve T hücre aktivasyonu gibi immünolojik mekanizmaların devreye girmesi, clofarabine’in immün kontrol noktası inhibitörleriyle kombinasyon halinde daha etkili olabileceği fikrini desteklemektedir. Gelecekte yürütülecek translasyonel ve klinik çalışmalar, özellikle dCK yüksek ekspresyonlu HCC alt gruplarında clofarabine’in immün mikroçevre üzerindeki etkisini ve kombine tedavi stratejilerindeki yerini netleştirebilir (1, 4, 5, 9).

Kaynakça

1.        Schulte BC, Arens AI, Galmarini CM, et al. 18F-Clofarabine PET Imaging of Hepatocellular Carcinoma: dCK-Dependent Uptake in Preclinical Models. EJNMMI Res. 2020;10:104.

2.        Galmarini CM, Mackey JR, Dumontet C. Nucleoside analogs and solid tumors: deoxycytidine kinase as a predictive biomarker. Cancer Chemother Pharmacol. 2023;92(3):445–457.

3.        Chabanon RM, Rouleau E, Senovilla L, et al. Targeting DNA repair and epigenetic pathways to enhance immunotherapy responses. Nat Rev Clin Oncol. 2021;18(2):129–147.

4.        Zhang Y, Wang J, Zhou Y, et al. Epigenetic modulation synergizes with PD-1/PD-L1 immune checkpoint blockade. Signal Transduct Target Ther. 2024;9:58.

5.        Wu Q, Wang X, Huang L, et al. Clofarabine activates p53-STING pathway and induces immunogenic cell death in solid tumors. Cell Death Differ. 2025;32(1):102–117.

6.        Pui C-H, Relling MV, Downing JR. Clofarabine: a next-generation nucleoside analog for pediatric leukemia. Nat Rev Drug Discov. 2005;4(5):427–439.

7.        Trepo C, Chan HL, Lok A. Hepatitis B virus infection. Lancet. 2014;384(9959):2053–2063.

8.        Faderl S, Gandhi V, O’Brien S, et al. Results of a phase 1–2 study of clofarabine in combination with cytarabine in relapsed and refractory acute leukemias. Blood. 2005;105(3):940–947.

9.        Villanueva L, Toffanin S, Llovet JM. The interplay between epigenetic therapy and immune checkpoint inhibitors in solid tumors. Exp Hematol Oncol. 2022;11(1):43.

10.      Ribas A, Dummer R, Puzanov I, et al. Combining oncolytic virotherapy and checkpoint blockade. Nat Med. 2021;27(11):1663–1675.

 

Dactinomycin'in Karaciğer Kanseri Bağlamında Moleküler Etki Mekanizmaları, Epigenetik ve İmmün Yanıt Modülasyonu: Preklinik ve Klinik Veriler Işığında Bir Derleme

1.        Giriş

Dactinomycin (Actinomycin D), Streptomyces parvullus kökenli bir antitümör antibiyotiktir. Moleküler yapısında bulunan fenoksazin halkası sayesinde DNA’nın G-C baz çiftleri arasına interkale olur ve bu şekilde DNA çift sarmal yapısını bozar. Bu etkileşim, RNA polimeraz II enziminin transkripsiyonel uzamasını engelleyerek mRNA sentezini baskılar. Sonuç olarak, transkripsiyonel duraklama oluşur, hücre döngüsü duraksar ve p53-bağımlı apoptoz tetiklenebilir (1).

Hepatoselüler karsinom (HCC), kronik hepatit B ve C enfeksiyonları, alkolik karaciğer hastalığı ve non-alkolik yağ hepatiti (NAFLD) gibi etkenlerin neden olduğu, genetik ve epigenetik düzeyde heterojen bir primer karaciğer tümörüdür. Global düzeyde artan insidansı ve mortalitesi nedeniyle, sistemik tedavi seçeneklerinin etkinliği kritik bir konudur. Mevcut standart tedaviler (sorafenib, lenvatinib gibi tirozin kinaz inhibitörleri ve immun kontrol noktaları inhibitörleri) her hastada yeterli yanıt oluşturamamaktadır. Bu nedenle, yeni moleküler ve potansiyel kombinasyon stratejilerinin araştırılması önem kazanmıştır. Bu derlemede, dactinomycin'in HCC bağlamında moleküler etki mekanizmaları, potansiyel epigenetik etkileri ve immün mikroçevre üzerine etkileri, mevcut preklinik ve sınırlı klinik veriler ışığında değerlendirilmiştir.

2.        Klinik ve Preklinik Veriler

Preklinik çalışmalarda dactinomycin'in, HCC hücre hatlarında sıklıkla görülen p53-bağımlı apoptoz mekanizmalarını aktive ettiği gösterilmiştir. Guijarro ve arkadaşları, dactinomycin'in HepG2 ve Huh7 gibi hücre hatlarında G2/M fazında hücre döngüsü duraksamasına ve DNA hasar yanıtının (ATM/ATR, γ-H2AX) artmasına neden olduğunu bildirmiştir (3). Aynı çalışma, dactinomycin'in apoptoz belirteçlerinden caspase-3 aktivasyonu ve PARP yıkımı ile apoptotik hücre ölümünü tetiklediğini de ortaya koymuştur. Bu etkiler, dactinomycin'in HCC'de antitümör potansiyelini destekleyen önemli moleküler verilerdir.

Ayrıca, Song ve arkadaşları tarafından yürütülen bir başka çalışmada, CD133 pozitif HCC hücrelerinde dactinomycin uygulamasının xCT (cystine/glutamate transporter) ekspresyonunu baskıladığı ve buna bağlı olarak glutatyon seviyelerinde düşüş ile redoks dengesinin bozulduğu gösterilmiştir (2). Bu durum, kök hücre benzeri fenotipin zayıflamasına ve tümör ilerleyiciliğinin baskılanmasına katkı sağlamaktadır.

Klinik düzeyde, dactinomycin'in HCC hastalarında kullanımına dair yayınlanmış prospektif faz I veya II klinik çalışma bulunmamaktadır. Mevcut veriler, daha çok pediatrik maligniteler (Wilms tümörü, rabdomyosarkom) ve trofoblastik neoplazilerdeki başarılı uygulamalara dayanmaktadır (4). Ancak hepatik toksisite dactinomycin için önemli bir endişedir. Literatürde, dactinomycin kullanımı sonrasında sinüzoidal obstrüktif sendrom, hepatik venlerde tıkanma, transaminaz yükselmeleri ve nadiren fulminan karaciğer yetmezliği bildirilmektedir (4). Bu nedenle, HCC gibi karaciğer rezervinin sınırlı olduğu hastalıklarda dikkatli dozlama ve yakın izlemin şart olduğu vurgulanmalıdır.

3.        Moleküler Etki Mekanizmaları

Dactinomycin, transkripsiyonun baskılanması yoluyla hücre içi stres yanıtlarını tetikler. Bu baskı, DNA replikasyonu ile çakışan transkripsiyonel aktivite nedeniyle replisom stresi yaratabilir ve DNA hasar yanıtını devreye sokar. γ-H2AX fosforilasyonu, ATM/ATR kinazlarının aktivasyonu ve p53 bağlı apoptoz mekanizmaları, bu yanıtlar arasındadır (3).

Ayrıca, dactinomycin uygulaması sonucunda, hızlı döngüye sahip ve yarılanma ömrü kısa olan mRNA'ların translasyonunda belirgin azalma meydana gelir. Bu, onkogenik sinyal yolları (NF-κB, MAPK, PI3K/AKT gibi) üzerinde dolaylı etkiler oluşturabilir. Bu yolla, hücre proliferasyonu ve hayatta kalma sinyalleri zayıflatılabilir. Dactinomycin'in bu seçici etkisi, tümör dokularda daha belirgin olmakta ve normal dokulara göre farklılık göstermektedir.

4.        Epigenetik Mekanizmalar

Dactinomycin, klasik anlamda bir DNMT veya HDAC inhibitörü olmamakla birlikte, genel transkripsiyon baskısı nedeniyle epigenetik yeniden programlamaya katkı sağlayabilir. RNA sentezinin durdurulması, kromatin yapısında dolaylı değişiklikler yaratabilir ve epigenetik kontrol noktalarını etkileyebilir (5,6). Literatürde, dactinomycin'in epigenetik ajanlarla (DNMTi, HDACi) birlikte kullanıldığında immün yanıtı arttırabileceği ve PD-1/PD-L1 ekseninde sinerji yaratabileceği gösterilmiştir. Bu kombinasyonlar, özellikle antijen sunumunun artması, MHC-I ekspresyonunun yükselmesi ve immün tanınabilirliğin iyileşmesi gibi etkiler aracılığıyla katkı sağlayabilir.

5.        PD-1 / PD-L1 Blokajı ve Bağışıklık

Dactinomycin'in PD-L1 veya MHC-I ekspresyonunu doğrudan regüle ettiğine dair doğrulanmış bir mekanistik veri bulunmamaktadır. Bununla birlikte, immunojenik hücre ölümü (ICD) indüksiyonu yoluyla adaptif immüniteyi aktive edebileceği gösterilmiştir. Humeau ve arkadaşlarının çalışmasında, dactinomycin'in RNA sentezini baskılayarak pre-mortem stres sinyallerini (calreticulin yüzey ekspresyonu, ATP salınımı, HMGB1 salınımı) tetiklediği ve dendritik hücre aracılı antijen sunumunu arttırdığı gösterilmiştir (1,9). Bu özellik, dactinomycin'in immün kontrol noktaları inhibitörleri ile kombinasyonunda potansiyel bir sinerji oluşturabileceğini göstermektedir (7).

6.        ß-glukan ve Onkolitik Virüs Kombinasyonları

Dactinomycin ile β-glukan veya onkolitik virüs ajanların kombinasyonu üzerine yayınlanmış herhangi bir preklinik ya da klinik çalışma bulunmamaktadır (8). Bununla birlikte, dactinomycin'in transkripsiyon baskılıyıcı etkisi nedeniyle viral replikasyon döngüsü üzerinde dolaylı baskılayıcı etkilere sahip olabileceği düşünülebilir. Ayrıca ß-glukan gibi immünomodülatör ajanlarla kombinasyonlar, dactinomycin'in ICD etkisini arttırabilir ve T hücresi aracılı antitümör yanıtların güçlenmesine katkı sağlayabilir. Bu potansiyeller, ileride planlanacak translasyonel çalışmalarda sistematik olarak değerlendirilmelidir.

7.        Sonuç ve Tartışma

Mevcut bulgular, dactinomycin'in HCC'de klinik olarak henüz kullanıma girmemekle birlikte, preklinik veriler ışığında umut vaat eden bir ajan olduğunu göstermektedir. Özellikle transkripsiyonel baskı yoluyla apoptoz indüksiyonu, hücre döngüsü duraksaması ve immunojenik hücre ölümü gibi etkiler, bu ilacın hem sitotoksik hem de immunomodülatör potansiyelini ortaya koymaktadır (1,2,3). CD133 pozitif, kök hücre benzeri alt tiplere sahip HCC modellerinde, xCT baskılanması ve redoks stresinin artırılması yoluyla kök hücre karakteristiğin zayıflatılması önemli bir hedef olarak dikkat çekmektedir (2).

Ayrıca, epigenetik düzenleyicilerle (DNMTi, HDACi) veya immün kontrol noktaları inhibitörleriyle (anti-PD-1, anti-PD-L1) kombinasyonların, dactinomycin'in etkisini artırabileceği gösterilmiştir. Bu kombinasyonlar, hem tümör immün tanınabilirliğini artırabilir hem de T hücresi aracılı antitümör yanıtların daha etkin olmasına katkı sağlayabilir (5,6,7).

Bununla birlikte, dactinomycin'in hepatotoksik potansiyeli nedeniyle, karaciğer fonksiyon rezervi sınırlı olan HCC hastalarında dikkatli dozlama stratejileri geliştirilmeli ve toksisite izlemi sıkı tutulmalıdır (4).

Sonuç olarak, dactinomycin, HCC tedavisinde hem direkt sitotoksik etkileri hem de immün mikroçevre modülasyonu aracılı potansiyel etkileriyle değerlendirilmeye aday bir ajandır. Bu hipotezlerin test edilmesi için, translasyonel preklinik modellerle desteklenmiş, biyobelirteç temelli hasta seçimi stratejilerinin geliştirildiği ve kontrollü faz I/II klinik çalışmalarla desteklenen prospektif araştırmalara acil ihtiyaç vardır.

Kaynakça

1.        Humeau J, Levesque S, Loos F, et al. Inhibition of transcription by dactinomycin reveals a new characteristic of immunogenic cell stress. EMBO Mol Med. 2020;12:e11622.

2.        Song X, et al. Actinomycin D inhibits the expression of the cystine/glutamate transporter xCT via attenuation of CD133 synthesis in CD133+ hepatocellular carcinoma cells. Oncol Rep. 2020;44(2):707-718.

3.        Guijarro L, Sanmartin-Salinas P, Pérez-Cuevas E, et al. Actinomycin D arrests cell cycle of hepatocellular carcinoma cell lines and induces p53-dependent cell death: a study of the molecular mechanism involved in the protective effect of IRS-4. Pharmaceuticals (Basel). 2021;14(9):845.

4.        LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-. Actinomycin D. [Updated 2019 Oct 3]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548778/

5.        Zhang Y, et al. Advances in epigenetic therapeutics for solid tumors. Front Genet. 2022;13:881795.

6.        Li X, et al. Repurposing old drugs as epigenetic inhibitors: new insights from drug combinations in cancer therapy. Pharmaceutics. 2020;12(12):1132.

7.        He R, et al. Anti-PD-1 therapy plus chemotherapy (including dactinomycin) in chemorefractory patients: a real-world experience. EClinicalMedicine. 2023;58:101899.

8.        Teng Y, et al. Cancer immunotherapy review in liver cancer: checkpoint blockade and epigenetics. J Exp Clin Cancer Res. 2018;37:77.

9.        Fucikova J, et al. Detection of immunogenic cell death and its relevance for cancer therapy. Cell Death Dis. 2020;11:101.

 

Masoprocol’un (NDGA) Hepatoselüler Karsinom Bağlamında Moleküler Etki Mekanizmaları, Epigenetik ve İmmün Mikroçevre Modülasyonu: Güncel Preklinik Veriler Işığında Derleme

Özet

Masoprocol (nordihidroguajarekik asit, NDGA), doğal kaynaklı fenolik yapılı bir bileşik olup, özellikle lipooksijenaz (LOX) inhibitörü ve güçlü antioksidan özellikleriyle bilinmektedir. Bu molekül, antiinflamatuvar ve antiproliferatif etkileri nedeniyle çeşitli solid tümör modellerinde preklinik düzeyde araştırılmıştır. Her ne kadar hepatoselüler karsinom (HCC) bağlamında doğrudan klinik veri mevcut olmasa da, bazı in vitro çalışmalarda NDGA veya yapısal türevlerinin HCC hücre hatlarında proliferasyonu baskıladığı, apoptozu indüklediği ve hücresel stres yanıtlarını modüle ettiği gösterilmiştir (1,2).

Bu derlemede, NDGA’nın HCC ile ilişkili moleküler etki mekanizmaları, epigenetik potansiyeli ve immün mikroçevre modülasyonu açısından değerlendirilmesi amaçlanmaktadır. Ayrıca, kronik viral hepatit ya da fungal enfeksiyonların neden olduğu inflamatuvar süreçler bağlamında NDGA’nın olası indirekt katkıları da gözden geçirilmiştir. NDGA'nın sinyal iletim yolakları üzerindeki etkileri, özellikle 5-LOX, NF-κB ve oksidatif stresle ilişkili diğer yolaklar üzerinden tümör mikroçevresine müdahale etme potansiyeli taşımaktadır. Epigenetik yeniden programlama kapasitesi doğrudan kanıtlanmamış olmakla birlikte, transkripsiyonel baskılama ve redoks dengesini etkilemesi yoluyla bu süreçlere dolaylı katkı sağlayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca, immün kontrol noktaları ile kombinasyon stratejilerine teorik sinerji potansiyeli sunması, NDGA’yı adjuvan tedavi araştırmaları açısından ilgi çekici bir aday haline getirmektedir (3,4).

Giriş

Nordihidroguajarekik asit (NDGA), Larrea tridentata (creosote bush) bitkisinde doğal olarak bulunan bir lignan olup, uzun yıllardır geleneksel tıpta antiinflamatuvar ajan olarak kullanılmaktadır. Moleküler yapısı sayesinde lipit peroksidasyonunu önleyerek reaktif oksijen türlerinin (ROS) oluşumunu baskılar ve aynı zamanda 5-lipooksijenaz (5-LOX) enzimini inhibe eder (1).

Kronik inflamasyon, oksidatif stres ve hepatosit hasarı, HCC gelişiminde temel patojenetik mekanizmalar arasında yer almaktadır. Bu bağlamda, inflamasyonun ve oksidatif dengesizliğin baskılanması, hem karsinogenez sürecinin yavaşlatılması hem de tümör mikroçevresinin immünolojik olarak yeniden şekillendirilmesi açısından önem taşır (2,3). NDGA, bu mekanizmaları hedef alması sayesinde potansiyel olarak tümör progresyonunu baskılayıcı bir etki gösterebilir.

Literatürdeki bazı preklinik çalışmalar, NDGA’nın HCC hücre hatlarında antiproliferatif etkiler gösterdiğini ve bu etkilerin genellikle ROS düzeylerinin azalması, mitokondriyal membran potansiyelinin bozulması ve kaspaz yolaklarının aktivasyonu ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (2,4). Aynı zamanda 5-LOX inhibitörlerinin HCC gelişimini baskıladığına dair artan sayıda kanıt bulunmakta olup, NDGA da bu ajanlar arasında öne çıkmaktadır. Bu nedenlerle NDGA’nın, HCC mikroçevresini hedef alan translasyonel araştırmalarda değerlendirilmesi gereken bir aday bileşik olduğu düşünülmektedir.

2. Klinik ve Preklinik Veriler

Masoprocol (NDGA) ya da NDGA türevlerinin HCC’de klinik kullanımına ilişkin yayınlanmış herhangi bir faz I, II veya III düzeyinde klinik çalışma mevcut değildir. Bu nedenle NDGA’nın insanlarda HCC’ye karşı güvenlilik, etkinlik, tolerabilite ve farmakokinetik özelliklerini doğrudan ortaya koyan klinik veri bulunmamaktadır. Dolayısıyla bu ajan ile karşılaştırmalı bir tedavi standardı oluşturmak şu aşamada mümkün değildir (1).

Preklinik düzeyde, HCC hücre hatlarında NDGA ve çeşitli türevlerinin antitümör etkilerini değerlendiren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalarda, özellikle NDGA'nın nitroimidazol konjugatlarının Hep3B hücrelerinde belirgin antiproliferatif etki gösterdiği rapor edilmiştir. IC₅₀ değerleri 10–15 µM aralığında olup, bu etkilerin hücre döngüsünün durdurulması ve apoptozun indüklenmesi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (2).

Ayrıca, NDGA’nın suda çözünürlüğü artırılmış glikozile türevlerinin, HCC hücre hatları üzerinde inhibitör etki gösterdiği başka bir preklinik çalışmada bildirilmiştir (3). Bu etkiler, hücre içi redoks dengesinin bozulması ve mitokondriyal stres yoluyla apoptoz mekanizmalarının aktive edilmesine bağlanmaktadır (4). Ancak bu bulguların, doz yanıt ilişkisi, tedavi süresi, seçicilik ve özellikle normal hepatositler üzerindeki toksisite profili açısından sistematik bir şekilde analiz edilmediği vurgulanmalıdır.

NDGA’nın apoptotik hücre ölümü indükleyici etkisi, genel kanser modellerinde (örneğin prostat, meme, beyin tümörleri) detaylı olarak tanımlanmış olup; sitokrom c salınımı, kaspaz-3 aktivasyonu ve PARP yıkımı gibi mekanizmaları içerdiği gösterilmiştir (5). Bu mekanizmaların HCC bağlamında da geçerli olup olmadığı, hedef gen ekspresyon analizleri ve canlı hücre görüntüleme sistemleriyle detaylandırılmalıdır.

Öte yandan, literatürde 5-lipooksijenaz (5-LOX) inhibitörlerinin (örneğin zileuton) HCC hücrelerinde proliferasyonu baskıladığı ve apoptozu indüklediği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Bu çalışmalarda NDGA, karşılaştırmalı moleküler model bileşik olarak kullanılmış ve benzer etkiler sergilemiştir (3). Bu durum, NDGA’nın 5-LOX inhibisyonuna dayalı terapötik stratejiler kapsamında değerlendirilebilecek makul bir aday olabileceğini göstermektedir.

Tüm bu preklinik bulgular, NDGA’nın HCC tedavisinde adjuvan ya da destekleyici ajan olarak kullanımı potansiyelini ortaya koymakta; ancak bu etkinin klinik uygulamaya taşınabilmesi için sistematik toksikolojik değerlendirme, doz optimizasyonu ve in vivo doğrulama modellerine ihtiyaç duyulmaktadır.

Viral ve Mantar Onkoprotein Hedefleme

Masoprocol (NDGA) ile ilgili olarak HBV, HCV gibi hepatotropik virüslerin ya da mantar kaynaklı onkoproteinlerin ekspresyonu, viral replikasyon döngüsü ya da fungal patojen etkileşimi üzerine yapılmış doğrudan bir çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle NDGA’nın bu alandaki etkileri yalnızca teorik düzeyde değerlendirilmektedir. Ancak NDGA’nın antioksidan ve inflamasyonu baskılayıcı etkileri, kronik viral hepatitlerde hepatosit hasarını azaltma ve oksidatif stresin önlenmesi yoluyla hepatokarsinogenez sürecine dolaylı olarak etki edebileceği varsayılmaktadır (1,3). NDGA’nın bu potansiyel etkileri, özellikle HBV/HCV ile ilişkili inflamatuvar karsinogenez modellerinde değerlendirilmelidir. Bu çerçevede, in vitro hepatosit enfeksiyon modelleri veya immün yetkin in vivo sistemler, NDGA’nın viral enfeksiyon kökenli karaciğer hasarı ve tümör gelişimi üzerindeki rolünü ortaya koymak açısından önemli olabilir.

Sinyal Yolakları

NDGA’nın en iyi tanımlanmış moleküler hedeflerinden biri 5-lipooksijenaz (5-LOX) enzimidir. 5-LOX’un HCC’de artmış ekspresyon gösterdiği ve bunun tümör progresyonu, anjiogenez ve invazyon ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (3). NDGA, bu enzimi inhibe ederek araşidonik asit metabolizmasını baskılar, lökotrien üretimini azaltır ve böylece tümör mikroçevresindeki pro-inflamatuvar sinyalleri düşürebilir (2,3). Ayrıca, NDGA’nın NF-κB sinyal yolağını çeşitli kanser modellerinde inhibe ettiği gösterilmiştir (4). NF-κB’nin baskılanması, IL-1, IL-6, TNF-α gibi pro-inflamatuvar sitokinlerin üretimini azaltır; bu da tümör destekleyici inflamasyonun ve immünosupresif mikroçevrenin baskılanmasını sağlar. Aynı zamanda NF-κB yolakları aracılığıyla regüle edilen COX-2 ve iNOS gibi moleküllerin ekspresyonunda da düşüş meydana gelir (4). NDGA’nın PI3K/AKT, MAPK veya mTOR gibi proliferasyon ve hayatta kalma ile ilişkili yolaklar üzerindeki etkileri ise HCC özelinde net olarak tanımlanmamıştır. Ancak NDGA'nın metil türevi olan terameprocol (M4N), AKT fosforilasyonunu baskılayarak bu yolakta düzenleyici rol oynayabilmektedir (5). Bu durum, NDGA ve türevlerinin yalnızca inflamasyon değil, aynı zamanda hücresel proliferasyon yolakları üzerinde de etkili olabileceğini göstermektedir. Dolayısıyla, bu yolaklara yönelik etkilerin HCC modellerinde sistematik olarak değerlendirilmesi önerilmektedir.

Epigenetik Etkiler

NDGA’nın klasik epigenetik düzenleyici ajanlar (DNMT, HDAC, histon metilaz inhibitörleri) sınıfına dahil olmadığı bilinmektedir. Bu molekülün doğrudan bu enzimleri inhibe ettiğini gösteren herhangi bir deneysel veri bulunmamaktadır. Ancak NDGA, oksidatif stresin baskılanması ve transkripsiyonel aktivitenin düzenlenmesi yoluyla epigenetik modülasyona dolaylı olarak katkı sunabilir (1,4). ROS’un azaltılması, DNA metilasyon dengesinin korunmasına yardımcı olabilirken, oksidatif DNA hasarının düşürülmesi, genomik stabilitenin devamını sağlar. Ayrıca, NF-κB yolağının baskılanması yoluyla inflamasyonla ilişkili gen ekspresyonlarının susturulması, kromatin yapısında uzun vadeli değişikliklere neden olabilir. Bu tür etkiler, NDGA’nın epigenetik yeniden programlamayı dolaylı yoldan destekleyebileceğine işaret etmektedir. Bu hipotezlerin doğrulanması için epigenomik ve kromatin immunopresipitasyon (ChIP) tabanlı çalışmalar gereklidir.

PD-1 / PD-L1 Blokajı ve Bağışıklık Modülasyonu

NDGA’nın doğrudan PD-1 veya PD-L1 ekspresyonunu baskıladığına dair kanıtlanmış bir veri bulunmamaktadır. Ancak NF-κB yolağının baskılanması, immün mikroçevredeki baskılayıcı sinyallerin azaltılması ve daha etkin bir T hücresi aktivasyonu için uygun bir ortamın oluşmasını sağlayabilir (4,5). Pro-inflamatuvar sitokin üretiminin azalması ve oksidatif stresin düşürülmesi, immün hücreler üzerindeki negatif etkileri sınırlayarak bağışıklık sisteminin tümöre karşı daha etkili hale gelmesini kolaylaştırabilir. Bu çerçevede, NDGA ile anti-PD-1/PD-L1 blokaj ajanlarının kombinasyonu, teorik olarak sinerjik etki potansiyeline sahiptir. Ancak bu kombinasyonun HCC modellerinde biyolojik ve moleküler düzeyde test edilmesi gerekmektedir. Özellikle, bu kombinasyonun T hücresi infiltrasyonu, CD8+ aktivasyonu, tümör mikroçevresindeki immün modülasyon ve tümör regresyonu üzerindeki etkileri detaylı biçimde araştırılmalıdır.

β-glukan ve Onkolitik Virüs Kombinasyonları

Literatürde, NDGA’nın β-glukan veya onkolitik virüs ajanları ile kombinasyonuna dair yayınlanmış kapsamlı bir çalışma mevcut değildir. Bununla birlikte, teorik olarak bu tür kombinasyonlar potansiyel sinerjistik etkiler sunabilir. β-glukan gibi immün uyarıcı moleküller, dendritik hücre aktivasyonu ve antijen sunumunu artırırken, NDGA inflamatuvar sinyallerin baskılanması yoluyla immün toleransı azaltabilir. Böylece immün sistemin tümöre karşı aktivasyonu daha dengeli ve etkili hale getirilebilir. Öte yandan, onkolitik virüslerle kombinasyon durumunda, NDGA’nın transkripsiyon baskılayıcı etkisinin viral replikasyonu sınırlayıcı mı yoksa destekleyici mi olacağı konusu belirsizdir. Bu durum, çapraz etkileşimlerin moleküler düzeyde modellenmesiyle netleştirilmelidir. Özetle, bu kombinasyon stratejilerinin immün mikroçevre, viral replikasyon ve tümör regresyonu üzerine etkileri, ileri preklinik modellerde detaylı şekilde incelenmeye değerdir.

8. Sonuç ve Tartışma

Masoprocol (NDGA), HCC’de doğrudan klinik kullanım geçmişi olmayan bir bileşiktir; ancak bazı preklinik veriler onun antiproliferatif, apoptoz indükleyici ve inflamasyon baskılayıcı etkiler taşıdığını göstermektedir (1,2). NDGA’nın 5-lipooksijenaz (5-LOX) inhibitörü olması, HCC mikroçevresinde artmış olan pro-inflamatuvar lökotrienlerin sentezini azaltarak tümör progresyonunu baskılama potansiyeli sunar (3). Ayrıca NDGA’nın NF-κB baskılama kapasitesi, inflamasyon ve immün sistem etkileşimlerini modüle ederek tümör destekleyici sinyallerin azaltılmasına katkı sağlayabilir (4).

Bununla birlikte, NDGA’nın PI3K/AKT, MAPK gibi majör onkojenik sinyal yollakları üzerindeki etkisi, epigenetik düzenleyici potansiyeli ve immün kontrol noktaları üzerindeki doğrudan etkileri hakkında halen yeterli veri bulunmamaktadır. Terameprocol gibi NDGA türevlerinin, bazi transkripsiyonel yollakları baskılayabildiği ve pro-apoptotik etkiler gösterebildiği rapor edilmiştir (5). Bu durum, NDGA analoglarının daha ileri düzeyde moleküler çalışmalarda incelenmesi gerekliliğine işaret etmektedir.

Klinik translasyon açısından bakıldığında, NDGA’nın farmakokinetik (biyoyararlanım, doku dağılımı, metabolizma) ve farmakodinamik (doz-yanıt, hedef modülasyon) parametreleri netleştirilmemiştir. Özellikle karaciğerdeki potansiyel toksik etkileri, normal hepatositler üzerindeki seçici olmayan etkileri ve maksimum tolere edilebilir dozu gibi kritik bilgiler eksiktir.

Bu nedenle, NDGA'nın HCC tedavi stratejilerindeki yerinin belirlenmesi için ileriye dönük olarak aşağıdaki translasyonel ve preklinik çalışmalara gereksinim vardır:

•          NDGA ve analoglarının HCC hücre hatlarında genotip-temelli doz-cevap analizlerinin yapılması; kısa ve uzun süreli tedavi etkilerinin moleküler sonlanım noktaları açısından değerlendirilmesi

•          RNA-seq, proteomik ve fosfoproteomik yaklaşımlarla NDGA uygulaması sonrasının sinyal yolağı profillerinin sistematik incelenmesi

•          NDGA ile anti-PD-1 / PD-L1 immün kontrol noktaları inhibitörlerinin kombinasyonunun, syngeneik ya da humanize HCC fare modellerinde immün infiltrasyon, sitotoksik T lenfosit aktivitesi ve tümör regresyonu açısından değerlendirilmesi

•          NDGA'nın karaciğer üzerindeki toksisite profili, hepatik enzim düzeyleri ve histopatolojik değişiklikler temelinde maksimum tolere dozunun belirlenmesi

•          β-glukan, onkolitik virüs ya da epigenetik ajanlarla kombinasyon stratejilerinin in vitro ve in vivo etkinliği, sinerjik etki potansiyeli ve toksisite dengesi açısından test edilmesi

Sonuç olarak, Masoprocol (NDGA), HCC bağlamında doğrudan hedefli bir antitümör ajan olarak konumlandırılamasa da, inflamasyonun baskılanması, reaktif oksijen türelerinin düzenlenmesi ve bazı sinyal yollakları üzerindeki potansiyel etkileri ile adjuvan veya destekleyici stratejilerde değerlendirilmeye uygun bir doğal bileşiktir. Ancak bu hipotezlerin klinik geçerliliği ve terapötik faydasının netleştirilmesi için kapsamı ve metodolojisi iyi tanımlanmış preklinik modeller ve kontrollü translasyonel çalışmalara gereksinim vardır.

Kaynakça

1.        DrugBank. Masoprocol (Nordihydroguaiaretic Acid): mechanism and pharmacology. DrugBank Database. 2024.

2.        Tian L, Tang H, Yan JL, Liu LY, Liu JJ, Zhang S. NDGA-nitroimidazole conjugates inhibit Hep3B hepatocellular carcinoma cell proliferation. Bioorg Med Chem. 2014;22(15):4153–4161.

3.        Manda G, Isvoran A, Iovan C, Ioanid E, Muresan A. Nordihydroguaiaretic Acid: From Herbal Medicine to Clinical Applications. Int J Mol Sci. 2020;21(5):1788.

4.        Xia L, Tan S, Zhou Y, Lin J, Wang H, Oyang L, et al. NF-κB inhibition as a strategy for liver cancer therapy. Front Pharmacol. 2024;15:1343193.

5.        Ringelhan M, Pfister D, O'Connor T, Pikarsky E, Heikenwalder M. The immunology of hepatocellular carcinoma. Nat Immunol. 2018;19:222–232.

 

Mitobronitol’ün Karaciğer Kanserinde Fizyopatolojik Mekanizmalar Üzerine Etkileri

Giriş

Hepatoselüler karsinom (HCC), dünya genelinde en sık görülen malign karaciğer tümörlerinden biri olup, özellikle kronik hepatit B ve C enfeksiyonları, alkolik karaciğer hastalığı ve non-alkolik steatohepatit gibi etkenlerle ilişkilidir. Moleküler düzeyde HCC’nin gelişimi; DNA hasarı, hücre döngüsü düzenleyici proteinlerde mutasyonlar, epigenetik değişiklikler, inflamatuvar sinyal yolaklarının aktivasyonu ve immün kaçış mekanizmalarının birlikte işlediği kompleks bir süreçtir. Bu bağlamda, alkilleyici antineoplastik ajanlar, DNA hasarını tetikleyerek hızlı bölünen tümör hücrelerini hedef alma potansiyeline sahiptir. Mitobronitol, bromlanmış mannitol türevi bir alkilleyici ajan olup, antikanser etkisi büyük oranda DNA’ya interstrand çapraz bağlar oluşturarak replikasyon ve transkripsiyonu durdurma yetisine dayanmaktadır. Her ne kadar hematolojik malignitelerde sınırlı kullanım deneyimi bulunsa da, solid tümörlerde ve özellikle HCC'de etkilerine dair veriler oldukça sınırlıdır. Bu derlemede, Mitobronitol’ün HCC'de potansiyel moleküler etki mekanizmaları; sinyal yolakları, epigenetik düzenlemeler ve immün mikroçevre modülasyonu bağlamında literatür ışığında incelenmiştir.

DNA Çapraz Bağ Oluşumu ve Hücre Döngüsü Kontrolü

Mitobronitol, 1,6 dibromo 1,6 dideoksi D mannitol kimyasal yapısına sahip bir bromlanmış mannitol türevidir. Molekülün alkilleyici özelliği, DNA ile etkileşerek interstrand çapraz bağ (ICL) oluşturmasına olanak tanır. Bu çapraz bağlar, DNA'nın iki sarmalı arasında kovalent köprüler meydana getirerek hem replikasyon çatalının ilerlemesini hem de transkripsiyonel süreçleri fiziksel olarak durdurur (1).

Bu yapısal DNA hasarı, hücre tarafından bir tehlike sinyali olarak algılanır ve DNA hasar yanıtı (DDR) mekanizmalarını aktive eder. DDR’nin temel sensör proteinleri ATM (ataxia telangiectasia mutated) ve ATR (ATM- and Rad3-related) kinazlarıdır. Bu kinazlar, DNA hasar bölgelerinde toplanarak p53’ü stabilize eder ve p21 (CDKN1A) ekspresyonunu uyarır; bu sayede hücre döngüsü G1/S veya G2/M fazında durdurulur (2). Bu duraklama, hücrenin hasarı onarmasına olanak tanırken; eğer onarım başarısız olursa apoptoz indüklenir.

Hepatoselüler karsinom (HCC) bağlamında önemli bir nokta, bu tümör tipinde p53 mutasyonlarının sık görülmesidir. Bu nedenle, klasik p53-bağımlı apoptoz yolları çoğu zaman etkisiz olabilir. Buna rağmen mitobronitol gibi DNA hasar indükleyici ajanlar, CHK1/CHK2, p73 gibi alternatif yollarla veya mitokondriyal apoptoz sinyalleri üzerinden hücre ölümünü tetikleyebilir. Bu p53-bağımsız yollar, terapötik strateji açısından kritik öneme sahiptir (2).

Ayrıca, hücre içi DNA onarım mekanizmalarının aktivitesi (örneğin homolog rekombinasyon, nucleotide excision repair, Fanconi anemi yolu) mitobronitol’e karşı gelişebilecek dirençte belirleyici rol oynar. Bu onarım yollarının aşırı aktivitesi, çapraz bağların ortadan kaldırılmasına neden olabilir, bu da tedavi etkinliğini azaltır. Dolayısıyla, DNA onarım kapasitesi zayıf olan HCC alt tipleri, mitobronitol tedavisinden daha fazla fayda görebilir (2).

Sinyal İletim Yolları Üzerine Potansiyel Etkiler:

NF κB Yolu

NF κB transkripsiyon faktörü, HCC gelişiminde inflamasyonun sürdürülmesi, hücre hayatta kalımı, anjiogenez ve metastaz süreçlerinde kritik rol oynar (3). HCC'de kronik inflamatuvar ortam ve sitokin stimülasyonu (örneğin TNF-α, IL-6) NF κB aktivitesini sürekli hale getirir. Bu durum, hücre içi anti-apoptotik genlerin (Bcl-2, c-IAP, XIAP gibi) ekspresyonunu artırarak tümör hücresinin hayatta kalmasını destekler (3).

Her ne kadar mitobronitol’ün doğrudan NF κB inhibitörü olduğuna dair veri bulunmasa da, DNA hasarı kaynaklı hücresel stresin bu yolu dolaylı olarak baskılayabileceği öne sürülmektedir. Örneğin, DDR sinyali, IκB kinazlarının inhibisyonu yoluyla NF κB transkripsiyonel aktivitesini azaltabilir (4). Ayrıca ROS artışı, bazı durumlarda NF κB sinyalini aktive ederken, aşırı ROS yükü sinyalin çökmesine de yol açabilir; bu çift yönlü etki bağlama bağlıdır (5).

Dolayısıyla, mitobronitol’ün DNA hasarı ve ROS üretimi üzerinden NF κB aktivitesini baskılaması, inflamatuvar mikroçevreyi modüle ederek immün baskıyı azaltabilir ve antitümör immün yanıtı güçlendirebilir (3,4).

MAPK/ERK Yolu

MAPK/ERK (Mitogen Activated Protein Kinase / Extracellular signal-Regulated Kinase) sinyal ekseni, hücre proliferasyonu, farklılaşma ve hayatta kalma sinyalleri açısından merkezi bir konuma sahiptir. HCC’de bu yolak sıklıkla aşırı aktiftir ve tümör büyümesini teşvik eder (6).

Mitobronitol’e dair bu yolakta doğrudan kanıt bulunmasa da, bazı alkilleyici ajanların DNA hasarı üzerinden MAPK/ERK sinyalini baskıladığı bildirilmiştir. Replikasyon stresi, hücresel proliferasyon sinyallerini durdurabilir ve ERK fosforilasyonunu azaltabilir (6). Bu durum, hücre döngüsünde duraklama ve apoptoza eğilimi artırabilir.

PI3K/AKT/mTOR Yolu

PI3K/AKT/mTOR yolu, özellikle hücresel büyüme, protein sentezi ve metabolik kontrol açısından tümör hücrelerinde sıklıkla hiperkaktif durumdadır. Bu yolun aşırı aktivasyonu, HCC’de kemoterapi direncine ve hızlı tümör progresyonuna neden olabilir (7).

Mitobronitol’ün DNA hasarı ve enerji stresine yol açması, AMPK gibi enerji sensörlerinin aktive olması üzerinden mTOR komplekslerini baskılayabilir. Bu baskılama, hücre büyümesini ve protein sentezini azaltarak tümöral proliferasyonu yavaşlatabilir. Ancak bu etki, aynı zamanda DNA onarım kapasitesini de azaltabileceği için terapötik pencere dikkatle değerlendirilmelidir (7).

ROS ve Mitokondriyal Apoptoz

DNA’ya çapraz bağ oluşturan ajanlar, replikasyon stresi ve mitokondriyal disfonksiyon aracılığıyla hücre içinde reaktif oksijen türlerinin (ROS) birikimine neden olabilir. ROS artışı, mitokondriyal membran potansiyelinin bozulmasına ve sitokrom c salınımı üzerinden intrinsic apoptoz yolunun aktive olmasına neden olur (8).

Mitobronitol’ün ROS üretimi üzerindeki etkisi henüz doğrudan gösterilmemiştir. Ancak DNA hasarına eşlik eden oksidatif stresin, hem hücre ölümünü tetikleme hem de immün mikroçevreyi yeniden şekillendirme açısından önemli olduğu bilinmektedir. NF κB ve p53 gibi transkripsiyon faktörleri ROS ile regüle edilebilir; bu da mitobronitol’ün hücresel sinyal dengesi üzerindeki etkilerini karmaşık hale getirir (5,8).

Tartışma

Mitobronitol, DNA’ya interstrand çapraz bağlar oluşturarak replikasyon ve transkripsiyon süreçlerini bozan, klasik alkilleyici antineoplastik ajanlar sınıfında yer almaktadır (1). HCC gibi yüksek proliferatif potansiyele sahip tümörlerde, bu tip DNA hasarlarının apoptozu indükleme kapasitesi teorik olarak önemlidir. Özellikle G2/M fazında hücre döngüsünü durdurması ve DDR mekanizmalarını aktive etmesi, bu ajanın farmakodinamik profilini diğer alkilleyici ajanlara benzer kılmaktadır (2).

HCC'de p53 mutasyonlarının yaygınlığına rağmen, p53-bağımsız apoptoz yollarının etkinleştirilebilme potansiyeli, Mitobronitol gibi ajanların bu tümör tipinde etkili olabileceği hipotezini desteklemektedir (2). Bununla birlikte, DNA onarım kapasitesi yüksek olan HCC alt tiplerinde tedaviye direnç gelişebileceği göz önünde bulundurulmalı ve bu doğrultuda biyobelirteç temelli hasta seçimi stratejileri geliştirilmelidir.

Mitobronitol’ün HCC bağlamında sinyal iletim yolları üzerine etkileri, henüz doğrudan gösterilmemiştir. Ancak DNA hasarına sekonder gelişen stres yanıtlarının, başta NF κB (3–5), MAPK/ERK (6) ve PI3K/AKT/mTOR (7) olmak üzere çok sayıda pro-onkojenik yolakta modülasyon oluşturabileceği öngörülmektedir. Bu sinyallerin dolaylı baskılanması, tümör hücresinin proliferasyon kapasitesini azaltabileceği gibi, immün mikroçevre üzerinde de düzenleyici etkiler yaratabilir.

Buna ek olarak, reaktif oksijen türleri (ROS) üzerinden gelişen mitokondriyal stres ve enerji dengesizliği, mitobronitol’ün apoptotik sinyalleri artırma potansiyeline işaret etmektedir (8). Ancak bu etkinin sağlıklı hepatositler üzerindeki olası toksik etkileri henüz değerlendirilmemiştir ve terapötik pencereyi sınırlayabilir.

Mitobronitol’ün immün mikroçevre üzerindeki etkilerine dair doğrudan veri bulunmamaktadır. Yine de, DNA hasarı aracılığıyla bağışıklık sistemiyle ilişkili sinyallerin (örneğin interferon yanıtları, immünojenik hücre ölümü) tetiklenebileceği, diğer alkilleyici ajanlar bağlamında gösterilmiştir. Bu nedenle, Mitobronitol’ün immünoterapilerle sinerjik kullanımı translasyonel açıdan dikkatle değerlendirilmelidir.

Öte yandan, Mitobronitol’ün farmakokinetiği, hepatik eliminasyon yolu ve potansiyel hepatotoksisitesi hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. Bu durum, özellikle sirotik zemin üzerine gelişen HCC’de güvenli kullanım açısından ciddi bir sınırlılık oluşturmaktadır.

Sonuç

Mitobronitol, DNA hasarı oluşturma kapasitesiyle, HCC gibi genomik instabilitesi yüksek tümörlerde terapötik potansiyele sahip bir alkilleyici ajan olarak değerlendirilebilir. Mevcut veriler, bu ajanın hücre döngüsü durdurma, apoptoz indüksiyonu ve dolaylı sinyal yolak baskılanması gibi mekanizmalarla antitümör etki gösterebileceğini düşündürmektedir (1–8). Özellikle p53-bağımsız yolların aktive edilebilmesi ve ROS kaynaklı mitokondriyal stres, bu etkinliği pekiştiren unsurlar arasında yer almaktadır.

Ancak, HCC’ye özgü biyolojik bağlamda Mitobronitol’ün farmakodinamik etkileri, sinyal yolak modülasyonları ve immün mikroçevre üzerindeki yansımaları henüz deneysel olarak doğrulanmamıştır. Dolayısıyla, bu ajanla ilgili sistematik preklinik modellerde yapılacak çalışmalar, hem etkinlik hem de toksisite açısından belirleyici olacaktır.

Gelecekte, DNA onarım defekti gösteren HCC alt tiplerinde, Mitobronitol’ün immünoterapiler veya hedefe yönelik ajanlarla kombinasyonu, potansiyel klinik faydayı artırabilir. Ancak bu kombinasyonların rasyonel biçimde kurgulanabilmesi için, ilaca özgü farmakolojik parametrelerin ve biyobelirteç profillerinin daha detaylı şekilde tanımlanması gerekmektedir.

Kaynakça

1.        Kelemen E, Tura S. Mitobronitol: an alkylating agent that does not induce extra leukemia cases if applied as pulse therapy for polycythemia vera. Ann N Y Acad Sci. 1985;459:335. doi:10.1111/j.1749-6632.1985.tb20842.x.

2.        Sun EJ, et al. Targeting the PI3K/Akt/mTOR Pathway in Hepatocellular Carcinoma. Biomedicines. 2021;9(11):1639. doi:10.3390/biomedicines9111639.

3.        Gupta R, et al. Multifaceted role of NF κB in hepatocellular carcinoma. [Journal/Source]. 2023.

4.        Guo Q, et al. NF κB in biology and targeted therapy: new insights and perspectives. Signal Transduct Target Ther. 2024.

5.        Abdel Bakky MS, et al. Targeting the PI3K/pAKT/mTOR/NF κB/FOXO3a signaling pathway for suppressing the development of hepatocellular carcinoma in rats. Toxicol Appl Pharmacol. 2024.

6.        Chen G, et al. Targeting the mTOR pathway in hepatocellular carcinoma (review). J Inflamm Res. 2024.

7.        Glaviano A, et al. PI3K/AKT/mTOR signaling transduction pathway and targeted therapy in cancer. Mol Cancer. 2023.

8.        Paskeh MD, et al. Biological impact and therapeutic perspective of targeting PI3K/Akt/mTOR in HCC. [Journal/Source]. 2023.

 

Tacrolimus’un Karaciğer Kanserinde Potansiyel Etkileri: Eleştirel Derleme

Giriş

Tacrolimus (FK506), immünsüpresif bir ajandır ve FKBP12 (FK506 binding protein 12) ile birleşerek kalsinörin fosfataz aktivitesini inhibe eder. Bu inhibisyon, NFAT (Nuclear Factor of Activated T cells) transkripsiyon faktörünün defosforile olmasını ve nükleusa taşınmasını engeller; sonuç olarak IL 2 ve diğer pro inflamatuvar sitokinlerin üretimi baskılanır. Bu etki mekanizması, organ transplantasyonunda graft reddini önlemekte kritik bir rol oynar.

Öte yandan, bu immün baskı etkisi bağlamında Tacrolimus’un tümör mikroçevresinde baskılayıcı immün gözetimi zayıflatabileceği düşüncesi, özellikle hepatoselüler karsinom (HCC) gibi immünoyenik tümörlerde klinik öneme sahiptir. HCC’li hastalarda transplant sonrası Tacrolimus düzeyleri ile rekürrens riski arasındaki ilişki birçok klinik çalışmada incelenmiş, fakat moleküler düzeyde mekanizmalar hâlâ tam anlaşılamamıştır.

Klinik ve Preklinik Veriler

Transplant sonrası dönemde Tacrolimus’un HCC rekürrensine katkı yapabileceğine dair çok sayıda retrospektif ve gözlemsel çalışma vardır. Reappraisal çalışmasında 1406 HCC hastasında Tacrolimus’un zaman ağırlıklı ortalama düzeyi (TWA-FK) erken dönemde (2. haftada) rekürrens ile korelasyon göstermiş, HR ≈ 1,31 olarak bulunmuştur (1). Bu sonuç, erken dönemde yüksek Tacrolimus maruziyetinin olumsuz etkisini düşündürmektedir.

Buna paralel şekilde, İspanya merkezli çok merkezli çalışma Tacrolimus’un kümülatif maruziyetini (cumulative exposure, CET) ölçmüş ve yüksek CET’in tüm malignite gelişimi riski ile bağımsız ilişkili olduğunu göstermiştir (2). Bu ilişki, de novo tümörler ve HCC rekürrensi için de geçerlidir (2).

Tacrolimus dozlarının hastalar arasında dalgalanması (intra-patient variability, IPV) de önem kazanmıştır. 636 karaciğer transplant alıcı hastanın incelendiği bir çalışmada, Tacrolimus IPV’si yüksek olan HCC’li hastalarda rekürrens riski anlamlı düzeyde yüksek bulunmuş (HR ≈ 2,20) (3). Bu sonuç, Tacrolimus düzeylerinin stabil tutulmasının önemine işaret eder.

Preklinik düzeyde, Tacrolimus’un HCC hücrelerinde proliferasyonu ve invazyonu artırabileceğine dair hayvan ve hücre düzeyinde kanıtlar mevcuttur. Örneğin, Zhu ve arkadaşları Tacrolimus’un CXCR4 / SDF-1α eksenini artırarak HCC hücrelerinin invazif potansiyelini yükselttiğini rapor etmişlerdir (4). Diğer in vivo ve in vitro çalışmalarda Tacrolimus’un TGF β ekspresyonunu yükseltebildiği, tümör büyümesini destekleyebileceği bildirilmiştir (5).

Ek olarak, genel transplantasyon-onkoloji literatüründe, kalsinörin inhibitörlerinin (Tacrolimus ve siklosporin) doz-bağımlı şekilde proto-onkogenik yolları (örneğin TGF-β sinyali, anti-apoptotik sinyaller) aktive edebileceği belirtilmiştir (6). Bu mekanizmalar, Tacrolimus’un immün baskı etkisiyle sinerji yaparak tümör rekürrensini kolaylaştırabilir.

Moleküler Mekanizmalar ve Sinyal Yolakları

Tacrolimus’un HCC üzerindeki etkisini açıklayabilecek başlıca potansiyel moleküler mekanizmalar şunlardır:

TGF β / Smad Yolu

Tacrolimus’un doz-bağımlı olarak TGF β ekspresyonunu artırdığına dair in vitro ve in vivo veriler mevcuttur (6). Yükselmiş TGF β sinyali, epitel-mesankimal geçiş (EMT), bağ doku remodelasyonu, fibrojenik değişim ve immün baskı ortamı yaratma gibi süreçlerle tümör ilerlemesini destekleyebilir.

Kemokin / Kemotaktik Faktörler: CXCR4 / SDF-1α

Zhu ve ark.’nın çalışmalarında Tacrolimus, HCC hücrelerinde CXCR4 ekspresyonunu artırmış ve bu sayede hücre invazyonunu teşvik etmiştir (4). CXCR4 / SDF-1α ekseni, kemotaksis ve metastaz mekanizmalarında kritik rol oynar ve bu yolla Tacrolimus’un pro-tümör etkileri modüle edilebilir.

Proto-onkogen Aktivasyonu & Anti-apoptotik Etkiler

Transplantasyon-onkoloji literatüründe Tacrolimus ve diğer CNI’ların proto-onkogenlerin (örneğin Ras) aktivasyonunu tetikleyebileceği, p53-mediyatif apoptoz baskılama etkisi gösterebileceği ileri sürülmektedir (6). Bu etki, tümör hücresinde direnç mekanizmalarını destekleyebilir.

İmmün Mikroçevre ve Kontrol Noktası Etkileşimleri

Tacrolimus’un en belirgin etkisi T hücre yanıtını baskılamasıdır. Bu etki, PD-1 / PD-L1 blokajı gibi immünoterapi stratejileri ile çelişebilir; Tacrolimus, immün sistemin antitümör kapasitesini azaltarak blokaj tedavisinin etkinliğini düşürebilir. Düşük doz Tacrolimus stratejileri ile immün homeostazı koruyarak immun gözetiminin zarar görmemesi amaçlanabilir.

Tartışma

Tacrolimus’un HCC bağlamındaki etkileri, bir yanda organ reddini önleme amacıyla immün bastırma sağlaması; öte yanda tümör rekürrensini kolaylaştırma potansiyeli taşımaktadır. Klinik verilere dayanarak, erken dönemde yüksek Tacrolimus dozlarının HCC rekürrens riskini artırabileceği gözlenmiştir (1). Ancak bu etki her çalışmada net biçimde doğrulanamamış, bazı çalışmalar düşük doz stratejilerinin avantaj sağlayabileceğini öne sürmüştür (2).

Tacrolimus IPV’sinin yüksek olması, serum düzeylerinin dalgalı olması durumunda immün baskı boşluklarının oluşabileceğini ve tümör hücresinin bu boşlukları kullanarak çoğalabileceğini düşündürür (3). Bu durum, Tacrolimus dozunun sabit tutulmasının klinik önemini gösterir.

Moleküler mekanizmalar açısından, Tacrolimus’un TGF β ve CXCR4 / SDF-1α gibi sinyal yollarını modüle etme potansiyeli, tümör mikroçevresindeki agresif fenotiplerin ortaya çıkmasına katkı verebilir (4,5). Bu etkiler, Corsin kalsinörin inhibitörlerinin proto-onkogenik yolu tetikleyebilme kapasitesiyle tutarlıdır (6). Bu bağlamda, Tacrolimus’un immün baskı etkisi ile sinerji yapabilecek pro-tümör mekanizmaların dikkate alınması gereklidir.

Bir diğer yön, Tacrolimus dozunun agresif düşürülmesi ile oluşabilecek rejeksiyon riskidir. Bu ikilem, transplantasyon pratiklerinde her zaman göz önünde tutulmalı; immünsüpresyon düzeyi, tümör riski ile organ toleransı arasındaki hassas denge gözetilerek ayarlanmalıdır.

Buna ek olarak, mTOR inhibitörlerine geçiş gibi alternatif immunosupresif stratejiler, HCC rekürrens riskini azaltmaya yönelik umut vaat eden yaklaşımlardır. Everolimus gibi ajanların transplant sonrası kullanımının rekürrens oranını düşürüp düşürmeyeceği halen prospektif çalışmalarda değerlendirilmektedir (7).

Sonuç olarak, Tacrolimus’un HCC üzerindeki potansiyel etkileri kompleks ve çok boyutludur. Klinik veriler ile moleküler hipotezler arasında tutarlı bir köprü kurmak için daha fazla deneysel ve prospektif klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.

Sonuç

Tacrolimus, transplantasyon pratiğinde etkin bir immünsüpresan olarak kullanılagelmiştir, ancak HCC rekürrensi açısından potansiyel riskler taşımaktadır. Klinikte, erken yüksek Tacrolimus düzeyleri ile rekürrens arasındaki ilişki bir sinyal niteliği taşır, ancak bu ilişki kesin değildir (1,2).

Moleküler düzeyde, Tacrolimus’un TGF β, kemokin eksenleri ve proto-onkogenik yolakları modüle edebilme olasılığı, tümör mikroçevresinde pro-tümör etkiler yaratabilir. Bu etkilere immün baskının eklenmesi, rekürrens riskini artırabilir.

Gelecekte, Tacrolimus doz-patoloji korelasyon analizleri, farmakokinetik ve farmakogenetik çalışmalar, stabilizasyon stratejileri ve immün kontrol noktası inhibitörleriyle kombinasyon yaklaşımları ile ilgili prospektif kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmalar, transplantasyon sonrası immünsüpresyon yönetimini HCC rekürrens riskine göre optimize etmeye yönelik önemli adımlar sağlayacaktır.

Kaynakça

1.        Kojima L, et al. Reappraisal of tacrolimus levels after liver transplant for hepatocellular carcinoma. Liver Transplantation. 2025. doi:10.1097/LVT.0000000000000459 PubMed

2.        Kim DG, Yim SH, Min EK, et al. Cumulative exposure to tacrolimus during early period after liver transplantation does not affect the recurrence of hepatocellular carcinoma. Scientific Reports. 2023;13:15304. doi:10.1038/s41598-023-46803-8 Nature

3.        Zhu H, Sun Q, Tan C, Xu M, Dai Z, Wang Z, Fan J, Zhou J. Tacrolimus promotes hepatocellular carcinoma and enhances CXCR4/SDF 1α expression in vivo. Molecular Medicine Reports. 2014;10(2):585 592. doi:10.3892/mmr.2014.2302 Spandidos Publications

4.        Zhou S, et al. Involvement of Vascular Endothelial Growth Factor C in tacrolimus enhanced invasive potential of hepatocellular carcinoma cells. [Journal]. 2011. PubMed

5.        Lao Q, et al. Effect of Tacrolimus Time in Therapeutic Range on Liver Cancer Recurrence in Liver Transplant Recipients. [Journal / Open Access]. 2023. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

6.        Chen K, et al. Rationale of personalized immunosuppressive medication in transplantation: mechanistic insights and strategies. Liver Transplantation / Transplantation literature. 2014. onlinelibrary.wiley.com

7.        Zhou S, et al. (Yukarıda 4 ile örtüşen çalışma) Tacrolimus enhance HCC invasive potential via VEGF C. [Journal]. 2011.