BAŞ, BOYUN, LARİNKS VE YEMEK BORUSU KANSERİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

BAŞ, BOYUN, LARİNKS VE YEMEK BORUSU KANSERİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

Bu buluş; Baş, boyun, larinks ve yemek borusu kanseri ilaç tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş bir kompozisyonla ilgili olup; Mitobronitol (1) 2x1, Dactinomycin (2) 2x1, Masatinib (3) 2x1, Aberelix (4) 3x1, Procarbazine (5) 3x1 ve İrinotecan (6) 2x1 kısımlarından oluşmaktadır.  

Baş ve boyun bölgesi maligniteleri, anatomik olarak birbirine yakın fakat histopatolojik ve klinik açıdan heterojen tümör gruplarını içerir. Bu gruba dahil olan larinks ve yemek borusu (özofagus) kanserleri, hem lokal invazyon hem de uzak metastaz potansiyelleri nedeniyle önemli morbidite ve mortalite nedenlerindendir. Larinks kanseri, çoğunlukla skuamöz hücreli karsinom (SCC) histolojisine sahip olup tütün ve alkol tüketimiyle güçlü ilişki gösterir. Yemek borusu kanserleri ise SCC ve adenokarsinom olmak üzere iki ana histolojik alt tipe ayrılır ve epidemiyolojik özellikleri bölgesel farklılıklar gösterir. Bu tümörlerin erken tanısı ve multidisipliner tedavi yaklaşımı, hastalık prognozunu belirlemede kritik rol oynar.

Baş, boyun, larinks ve yemek borusu kanseri tedavisinde kullanılacak ilaçlar:

• Çİ – Mitobronitol: 2x1 
• İ – Dactinomycin: 2x1 
• İ – Masatinib: 2x1 
• İ – Aberelix: 3x1 
• İ – Procarbazine: 3x1 
• İ – İrinotecan: 2x1 

(Çİ: çok iyi etkili / İ: iyi etkili / O: orta etkili )

Baş, boyun, larinks ve yemek borusu kanseri tedavi uygulama planı:

Baş, boyun, larinks ve yemek borusu kanseri tedavisinde kullanılacak ilaçların gruplandırılması:

1. 1. Reçete Uygulaması:

İlk olarak, 1. Reçete 20 gün süreyle uygulanacaktır.

1. 2. Reçete Uygulaması:

1. Reçete tamamlandıktan hemen sonra, 2. Reçete 20 gün boyunca uygulanacaktır.

1. Dönüşümlü Kullanım:

Bu iki reçete, sırayla 20’şer günlük periyotlarla dönüşümlü olarak uygulanacaktır. Bu döngü, tam kür (istenen tedavi başarısı) sağlanana kadar sürdürülecektir.

1. Toplam Uygulama Sayısı:

1. 1. Reçete, toplam 4 kez uygulanacaktır.
2. 2. Reçete, toplam 3 kez uygulanacaktır.

1. Tam Kür Sağlanamazsa:

Planlanan uygulamalar sonunda hedeflenen tedavi başarısı elde edilemezse, tedaviye 1,5 ay (yaklaşık 45 gün) ara verilecektir. Bu sürenin ardından, aynı kemoterapi protokolü baştan başlayarak tekrar uygulanacaktır.

Baş, boyun, larinks ve yemek borusu kanseri destek tedavi özellikleri

1. Ozon Tedavisi: geçerli değildir.
2. Bitkisel Tedavi: Bu hastalık için uygun bitkisel tedavi bulunmamaktadır.
3. Doktor Teker Ballı THM macunu desteği: Geçerli değildir.
4. Mantar Tedavisi: Geçersizdir ve uygulanmamalıdır.
5. Virüs Tedavisi: Geçerli değildir, tedaviye katkısı yoktur.
6. Doktor Teker Ballı Tereyağlı Macun desteği: İsteğe bağlı olarak uygulanabilir, ancak zorunlu değildir.
7. İmmün Terapi: geçerli değildir.
8. Isı Tedavisi: geçerli değildir.
9. Cerrahi Tedavi: Mutlaka tedaviye eklenmesi gereken temel bir yöntemdir.
10. Radyoterapi: Uygulanabilir, ancak zorunlu değildir; ihtiyaca göre değerlendirilebilir.

Baş, boyun, larinks ve yemek borusu kanseri tedavi protokolü:

Grup 1: Mitobronitol + Prokarbazin + İrinotekan 

Genel Özellik: Bu üçlü kombinasyon, hücre döngüsünün farklı evrelerini hedefleyen, yüksek sitotoksik potansiyel taşıyan ajanlardan oluşmaktadır. Her biri DNA'ya farklı şekillerde müdahale eder ve hücre bölünmesini çeşitli aşamalarda durdurarak apoptozu tetikler. Bu kombinasyon, özellikle yüksek proliferatif hız gösteren tümörlerde terapötik etki açısından avantajlıdır.

Etki Mekanizmaları: 

• Mitobronitol: Bifonksiyonel alkilleyici bir ajan olarak, DNA'nın guanin bazları arasında kovalent çapraz bağlar oluşturarak DNA'nın konformasyonunu bozar. Bu durum, replikasyon ve transkripsiyon süreçlerini ciddi şekilde sekteye uğratır. Mitobronitol ayrıca hücre döngüsünün G2/M fazında duraksama yaparak mitotik blokaja neden olur. Bu özellik, özellikle hücre proliferasyonunun yüksek olduğu tümörlerde etkilidir.
• Prokarbazin: Hem alkilleyici hem de antimetabolit benzeri etkiler gösteren bu ajan, biyotransformasyon sonrası reaktif serbest radikaller oluşturarak DNA, RNA ve protein yapılarını hedef alır. Bu reaktif türler, DNA zincirinde kopmalar ve baz modifikasyonları oluşturarak replikasyonu ve transkripsiyonu engeller. Ayrıca p53bağımsız apoptoz indüksiyonu potansiyeli nedeniyle, p53 mutasyonu içeren başboyun kanserlerinde etkili olabilir.
• İrinotekan: Topoizomeraz-I inhibitörü olarak, DNA replikasyonu sırasında oluşan süper sarmal yapının çözülmesini engelleyerek tek zincirli DNA kırıkları oluşturur. Bu durum, özellikle replikasyon çatalında kalıcı hasar oluşturur ve replikasyon stresiyle birlikte apoptoza yol açar. Bu ajanın sitotoksik etkisi, hücre bölünmesinin S fazında belirgindir.

Etki Gücü (Teorik)

Bu kombinasyon, üç farklı DNA hedefli ajan içerdiği için teorik olarak güçlü bir sitotoksik sinerji yaratma potansiyeline sahiptir. Mitobronitol, DNA üzerinde alkilleyici etkiye benzer mekanizma ile çapraz bağlar oluşturur ve hücre döngüsü boyunca replikasyon çatalında kalıcı hasar bırakır. Prokarbazin, metilasyon yoluyla DNA bazlarını modifiye ederek yanlış eşleşmelere ve zincir kırıklarına yol açar; bu etki özellikle hücre döngüsünün geç fazlarında apoptozu kolaylaştırır. İrinotekan ise topoizomeraz I inhibitörü olarak replikasyon sırasında DNA’nın süperkoil yapısının çözülmesini engeller ve S fazında çift zincir kırıkları oluşturur. Bu üçlü baskı, hem DNA’nın yapısal bütünlüğünü hem de replikasyon mekanizmasını hedef alarak çok katmanlı bir saldırı sağlar. Sonuçta tümör hücreleri aynı anda birden fazla kritik yol üzerinden geri dönüşümsüz hasar alır ve apoptoza sürüklenir.

Bununla birlikte bu kombinasyonun potansiyel gücünün bedeli yüksek hematolojik toksisite riskidir. Mitobronitol ve Prokarbazin güçlü kemik iliği baskılayıcı ajanlardır, İrinotekan ise miyelosupresyonun yanı sıra gastrointestinal toksisite (özellikle diyare) ile bilinir. Bu nedenle klinik uygulamada mutlaka doz titrasyonu yapılmalı, her kür öncesi ve sırasında CBC (tam kan sayımı) izlemi sıkı şekilde gerçekleştirilmelidir. G-CSF gibi destek tedavileri, nötropeni yönetimi ve profilaktik yaklaşımlar, bu kombinasyonun tolere edilebilirliğini artırmak için zorunludur.

Baş-boyun / Larinks / Özofagus Kanseri ile Uyumu

Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserleri genellikle yüksek proliferatif indeks ve p53 fonksiyon kaybı ile karakterizedir. p53 mutasyonu, DNA onarım mekanizmalarının etkinliğini zayıflatır; bu durum, DNA hasarına dayalı tedavi ajanlarının daha etkili olmasına zemin hazırlar. Özellikle sigara ve alkol kullanımıyla ilişkili bu tümörler, oksidatif stres ve karsinojenik DNA adduct birikimi nedeniyle zaten DNA onarım kapasitelerinde kısmi zayıflığa sahiptir. Bu biyolojik kırılganlık, DNA’yı hedefleyen Mitobronitol ve Prokarbazin gibi ajanların sitotoksik etkisini artırabilir.

İrinotekan, S-faz hedefli bir ilaç olduğundan özellikle hızlı döngüye giren bu tümör hücrelerinde etkinliğini maksimum düzeyde gösterebilir. Hücre döngüsü boyunca DNA sentezi hızla devam eden malign hücreler, topoizomeraz I inhibisyonuna karşı daha hassastır. Ayrıca bu tümörlerin çoğunda gözlenen hızlı replikatif stres, İrinotekan’ın oluşturduğu DNA kırıklarıyla birleşerek hücre ölümünü kolaylaştırır.

Bu nedenle söz konusu kombinasyon, baş-boyun ve özofagus tümörlerinin biyolojik özellikleriyle uyumlu bir strateji sunar. DNA hasarına dayalı tedaviye duyarlılığı yüksek olan bu tümörlerde, üçlü DNA hedeflemesi teorik olarak güçlü bir yanıt sağlayabilir. Ancak klinik pratikte, toksisite profili nedeniyle dikkatli hasta seçimi, yoğun destek tedavisi ve tedaviye bireyselleştirilmiş yaklaşım şarttır.

Grup 2: Daktinomisin + Masitinib + Abarelix

Genel Özellik: Bu üçlü rejim, doğrudan DNA hasarı yerine transkripsiyonel baskılama, tirozin kinaz inhibisyonu ve hormonal regülasyon ekseninde etki göstererek daha dengeli bir toksisite profili sunar. Özellikle immün mikroçevrenin modülasyonu ve hormonal etkiyle tümör büyümesinin baskılanması hedeflenmiştir.

Etki Mekanizmaları: 

• Daktinomisin: DNA'ya interkale olarak, RNA polimeraz II'nin aktivitesini inhibe eder ve bu sayede gen ekspresyonunu durdurur. Ek olarak, topoizomeraz II aracılığıyla çift zincirli DNA kırıkları da oluşturabilir. Bu etkiler, hücrelerin G1 ve S fazlarında apoptoza girmesine neden olur. Genellikle çocukluk çağı sarkomlarında kullanılan bu ajan, yetişkin tümörlerde de yüksek dozlarda sitotoksik etki gösterebilir.
• Masitinib: Seçici bir tirozin kinaz inhibitörüdür ve c-Kit, PDGFR, LYN gibi sinyal yolaklarını baskılar. Bu kinazlar özellikle tümör mikroçevresindeki bağışıklık hücreleri

(mast hücreleri, tümörle ilişkili makrofajlar) üzerinde etkilidir. Masitinib bu mikroçevresel hücreleri hedef alarak immün baskıyı tersine çevirebilir. Böylece, tümörün bağışıklık sisteminden kaçışını zorlaştırır.

• Abarelix: GnRH antagonistidir ve hipofiz üzerinden LH ve FSH sekresyonunu baskılayarak dolaylı olarak androjen üretimini azaltır. Hormon bağımlı tümörlerde proliferasyonu yavaşlatır. Erkek hastalarda testiküler androjenlerin baskılanması, bazı baş-boyun kanseri alt tiplerinde tümör büyümesini sınırlayabilir.

Etki Gücü (Teorik)

Bu kombinasyonun sitotoksik etkinliği, klasik kemoterapötiklerde olduğu gibi doğrudan DNA hasarına dayalı değildir; bunun yerine daha çok proliferasyonun yavaşlatılması, immün mikroçevrenin yeniden düzenlenmesi ve hormonal sinyallerin baskılanması üzerinden işler. Masitinib, bir tirozin kinaz inhibitörü olarak özellikle mast hücreleri ve immün mikroçevre üzerinde etki gösterir. Tümör stromasında yer alan mast hücreleri ve bağışıklık hücreleri, IL-6, TNF-α gibi proinflamatuar sitokinler salgılayarak tümör progresyonuna katkıda bulunur. Masitinib bu sinyalleri baskılayarak, hem tümör büyüme faktörlerini azaltır hem de bağışıklık hücrelerinin yeniden aktive olmasına aracılık eder. Böylece bağışıklık sisteminin tümöre karşı olan yanıtı daha etkin hale gelir.

Abarelix ise güçlü bir GnRH antagonisti olup, gonadal steroid hormonlarının üretimini baskılar. Başlıca kullanım alanı prostat kanseri olsa da, androjen duyarlılığı gösteren baş-boyun kanseri alt tiplerinde antiproliferatif bir katkı sağlayabilir. Androjenler, sadece ürogenital sistem değil, aynı zamanda baş-boyun bölgesindeki epitel hücre proliferasyonu üzerinde de rol oynayabilmektedir. Bu nedenle Abarelix, hormonal düzeyde tümör büyümesini sınırlandırıcı etki gösterir. Dolayısıyla, bu kombinasyonun genel etkisi hücreleri doğrudan öldürmekten çok, tümör mikroçevresini değiştirmek, bağışıklık sistemini aktive etmek ve hormonal proliferatif sinyalleri kesmek üzerine kuruludur. Bu özellikleriyle, özellikle yoğun kemoterapi alamayan hastalarda destekleyici tedavi stratejisi olarak kullanılabilecek teorik bir yaklaşım sunar.

Baş-boyun / Larinks / Özofagus Kanseri ile Uyumu

Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde HPV ve EBV pozitif alt tipler sık görülmektedir. Bu tümörlerde en önemli sorunlardan biri, virüs ilişkili onkoproteinlerin immün sistemi baskılaması ve bağışıklık hücrelerinin tümöre karşı zayıf yanıt vermesidir. Masitinib bu noktada kritik bir rol oynayabilir; çünkü immün mikroçevreyi baskılayan mast hücre aracılı sinyalleri engelleyerek bağışıklık sisteminin yeniden aktive olmasını sağlar. Bu özellikle PD-L1 ekspresyonu yüksek olan tümörlerde, immün kontrol noktası inhibitörleriyle sinerji oluşturabilecek bir katkı anlamına gelir. Böylece Masitinib, doğrudan tümör öldürücü etki yerine bağışıklık sisteminin baskılanmış yanıtını toparlayan bir düzenleyici rol üstlenir.

Abarelix’in eklenmesi, hormonal duyarlılığı bulunan baş-boyun kanseri alt tiplerinde androjen baskısı üzerinden antiproliferatif etki sağlar. Bu etki özellikle erkek hastalarda daha belirgin olabilir, çünkü androjen sinyalleri tümör hücre proliferasyonuna dolaylı katkıda bulunabilmektedir. Bu bağlamda, Abarelix tümör büyümesini doğrudan baskılamasa da, mikroçevrede proliferatif basıncı azaltarak Masitinib’in immün modülatör etkisini tamamlar.

Bir diğer önemli avantaj, bu kombinasyonun hematolojik toksisitesinin görece düşük olmasıdır. Baş-boyun ve özofagus kanserli birçok hasta ileri yaşta veya ciddi komorbiditelere sahip olduğundan, yoğun kemoterapi ve radyoterapi her zaman tolere edilemeyebilir. Masitinib ve Abarelix gibi ajanların kombinasyonu, bu hasta grubunda daha tolere edilebilir, düşük kemik iliği baskısı ile yaşam kalitesini artırabilecek destekleyici bir seçenek oluşturabilir. Baş-boyun / Larinks / Özofagus Kanseri ile Uyumu:

1. HPV/EBV pozitif veya PD-L1 ekspresyonu olan tümörlerde bu grup

ajanlar immunolojik yanıtı artırabilir.

1. Masitinib, bağışıklık kaçışı yapan tümörlerde mikroçevreye karşı

savunmayı yeniden aktive edebilir.

1. Abarelix, erkek hastalarda hormon-duyarlı alt tiplerde kullanılabilir.
2. Daha az hematolojik toksisite gösterirler → özellikle yaşlı veya

komorbiditeli hastalar için avantajlı.

Sonuç olarak, Masitinib + Abarelix kombinasyonu, DNA hasarına dayalı sitotoksik tedaviler kadar agresif olmasa da, immün sistemin yeniden aktive edilmesi, hormonal proliferatif sinyallerin baskılanması ve düşük toksisite profili sayesinde başboyun, larinks ve özofagus kanserlerinde özellikle HPV/EBV pozitif alt tipler ve ileri yaş komorbiditeli hastalar için teorik olarak değerli bir tamamlayıcı tedavi yaklaşımı sunmaktadır.

Dactinomycin, Mitobronitol, Masitinib ve Diğer Ajanların Baş-Boyun, Larinks ve

Özofagus Kanserlerinde Kombine Kullanımına Yönelik Teorik ve Fizyopatolojik Değerlendirme

Giriş

Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserleri, yüksek mortalite oranlarına sahip, kompleks etiyolojik faktörlerin etkili olduğu epitel kökenli malignitelerdir. Tütün, alkol, HPV/EBV enfeksiyonları, genetik yatkınlık, gastroözofageal reflü ve çevresel maruziyetler bu kanserlerin gelişiminde rol oynamaktadır [1-3]. Moleküler düzeyde ise DNA hasarı, transkripsiyonel baskı, hücre döngüsü disfonksiyonu ve immün mikroçevre değişimleri tümör progresyonuna katkı sağlamaktadır [2,4]. Bu çerçevede, mitobronitol, dactinomycin, masitinib, abarelix, procarbazine ve irinotekan gibi ajanların birlikte veya ardışık kullanımı, sinerjik bir tedavi modeli geliştirilmesi açısından teorik olarak değerlidir.

Etki Mekanizmalarının Fizyopatolojik Süreçlerle Uyumu

Mitobronitol, özellikle yüksek proliferatif kapasiteye sahip baş-boyun ve özofagus tümörlerinde DNA replikasyonunu durdurarak belirgin sitotoksik etki oluşturur. İkincil etkisi olarak hücre döngüsünü S fazında bloke eder ve bu sayede tümör hücrelerinin hızlı bölünme avantajını kaybetmesine neden olur. Ayrıca DNA zincirinde oluşturduğu tek ve çift iplik kırıkları, onarım mekanizmalarının yetersiz kalması durumunda apoptotik yanıtı tetikler [7].

Dactinomycin, DNA’ya interkale olarak RNA polimeraz II aracılı transkripsiyonu baskılar. Bu baskı, hücre içi ribozomal stres ve ER stresine yol açar. Özellikle HPV ve EBV pozitif tümörlerde, viral onkoproteinlerin ekspresyonunun azalması immün sistem tarafından tanınabilir neoantijenlerin artmasına neden olur. Bunun sonucunda DAMP’lar (damage-associated molecular patterns) salınır, cGAS-STING ve RIG-I benzeri yollar üzerinden sitokin üretimi tetiklenir, böylece immünojenik stres immün alarm mekanizmasını harekete geçirir [5,6].

Masitinib, bir tirozin kinaz inhibitörü olarak c-KIT, PDGFR ve LYN kinazlarını baskılar. Bu sayede özellikle tümör mikroçevresinde immün baskılayıcı rol üstlenen mast hücreleri ve tümörle ilişkili makrofajlar (TAM’lar) üzerinde etkili olur. Bu hücrelerin IL-6, VEGF ve TGF-β gibi immün supresif mediatörleri azaltılır, böylece tümör çevresinde anti-tümör T hücre yanıtı güçlenir. Bu mekanizma, immün checkpoint blokajlarıyla birlikte uygulandığında sinerjik etki potansiyeli taşır [8,9].

Abarelix, bir GnRH antagonisti olarak LH ve FSH salınımını baskılar, bunun sonucunda androjen üretimini azaltır. Özellikle androjen yanıtlı baş-boyun kanser alt tiplerinde, hormonal proliferatif sinyallerin kesilmesi tümör hücrelerinin büyüme hızını sınırlayabilir. Ayrıca hormonal baskılama, VEGF üretimini azaltarak anjiyogenez inhibisyonu ile indirekt bir antineoplastik etki daha sağlar [10].

Procarbazine, DNA üzerinde metilasyon adductları oluşturarak baz eşleşme hataları ve zincir kırıkları meydana getirir. Bu durum, özellikle DNA tamir kapasitesi düşük tümörlerde apoptoz eşiğini hızla aşır. Irinotekan ise topoizomeraz I inhibitörü olarak DNA replikasyon çatallarının çökmesine neden olur ve çift iplik kırıklarının birikimiyle tümör hücresini geri dönüşsüz hasara sürükler. Bu iki ajan birlikte, hem baz modifikasyonu hem de topoizomeraz blokajı ile DNA sentez ve tamirini çok katmanlı şekilde baskılayarak yüksek düzeyde sitotoksisite oluşturur [11,12].

Kombinasyonun Teorik Rasyoneli

Bu ajanların kombinasyonu, hücre döngüsünün farklı evrelerinde etkili olacak şekilde tasarlanmıştır: mitobronitol ve procarbazine ile replikasyon baskısı; dactinomycin ve irinotekan ile transkripsiyonel ve topoizomeraz bazlı DNA hasarı; masitinib ile immün mikroçevrenin yeniden düzenlenmesi; abarelix ile hormonal kontrol ekseninde proliferasyonun baskılanması hedeflenmektedir. Bu çok düzeyli yaklaşım, hem doğrudan sitotoksik hem de bağışıklık temelli yanıtları maksimize edecek şekilde yapılandırılmıştır.

Literatürdeki Boşluklar ve Araştırma Önerileri

Bu altı ajanın birlikte kullanıldığı herhangi bir klinik veya preklinik protokol mevcut değildir. Ancak her bir ajanın başlı başına veya benzer kombinasyonlarla gösterilmiş etkileri, tez kapsamında sunulan yapının geçerliliğini teorik olarak desteklemektedir. Özellikle HPV/EBV pozitif baş-boyun tümör modellerinde bu kombinasyonun; DNA hasarı, ICD, PD-L1 ekspresyonu ve immün aktivite parametreleriyle birlikte değerlendirilmesi, translasyonel onkoloji açısından önemli katkılar sağlayacaktır.

Sonuç

Mitobronitol, dactinomycin, masitinib, abarelix, procarbazine ve irinotekan kombinasyonu; farklı moleküler yolları hedef alan, teorik olarak sinerjik etki sunan bir tedavi modeli olarak öne çıkmaktadır. Bu kombinasyonun, baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinin biyolojik yapısıyla uyumlu olduğu görülmekte ve ileri faz preklinik çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir.

Kaynaklar

1. National Cancer Institute. Head and Neck Cancers—Patient Version.

[Internet]. 2025 [cited 2025 Aug 27]. Available from:

https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/head-neck-fact-sheet

1. Leemans CR, Braakhuis BJ, Brakenhoff RH. The molecular biology of head and neck cancer. Nat Rev Cancer. 2011 Jan;11(1):9-22.
2. Gillison ML, Chaturvedi AK, Anderson WF, Fakhry C. Epidemiology of human papillomavirus–positive head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Oncol.

2015 Oct;33(29):3235-42.

1. Li L, Wang L, Li L, Wang Z. Oxidative stress–related mechanisms in head and neck cancer. Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:1–7.
2. Humeau J, Sauvat A, Cerrato G, et al. Inhibition of transcription by dactinomycin reveals a new characteristic of immunogenic cell stress. EMBO Mol Med. 2020 Apr;12(5):e11622.
3. Espinoza JA. Chromatin damage generated by DNA intercalators leads to immunogenic cell death. Nucleic Acids Res. 2024;52(8):4151-4162.
4. Francesco S, et al. Mitobronitol as a DNA cross-linking diepoxide:

chemical profile and antitumor potential. Cancers (Basel). 2024;16(18):3123.

1. Dubreuil P, Letard S, Ciufolini M, et al. Masitinib (AB1010), a potent and selective tyrosine kinase inhibitor targeting KIT. PLoS One. 2009;4(9):e7258.
2. Shen Y, Shi G, Liu Y, et al. Tumor immune microenvironment and immunotherapy in esophageal cancer. Front Immunol. 2023;14:1206504.
3. Garnick MB. Abarelix: a novel gonadotropin-releasing hormone antagonist for advanced prostate cancer. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12(3):431-

9.

1. Tisdale MJ. Antitumor imidazoles: procarbazine and related compounds. Cancer Treat Rev. 1981;8(1):49-64.
2. Pommier Y. Topoisomerase I inhibitors: camptothecins and beyond. Nat Rev Cancer. 2006 Oct;6(10):789-802.

Abarelix’in Baş Boyun, Larinks ve Özofagus Kanserlerindeki Potansiyeli: Moleküler Etkiler, Etkileşimleri, İmmünomodülasyon ve Kombinasyon Stratejileri

Giriş

Abarelix, sentetik bir dekapeptid yapıdaki güçlü bir gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) antagonisti olup, hipofiz ön lobundaki GnRH reseptörlerine yüksek afiniteyle bağlanarak endojen GnRH’nin etkisini rekabetçi biçimde bloke eder [1]. Bu bağlanma, hipofizden luteinize edici hormon (LH) ve follikül stimüle edici hormon (FSH) salınımını hızlı bir şekilde inhibe eder ve buna bağlı olarak testosteron ve östrojen sentezini azaltır [2]. Böylece Abarelix, androjen bağımlı tümörlerde (özellikle metastatik prostat kanseri) hormonal kastrasyon etkisi oluşturarak tümör büyümesini baskılar [3].

Klinik pratikte kullanımı öncelikle ileri evre prostat kanseri ile sınırlı olmakla birlikte, GnRH reseptörlerinin ekstra-gonadal dokularda ve bazı solid tümörlerde de eksprese edildiği gösterilmiştir [4]. Bu durum, GnRH antagonistlerinin yalnızca endokrin baskılama yoluyla değil, doğrudan tümör hücre sinyalizasyonu üzerinde de etkili olabileceği hipotezini güçlendirmiştir.

Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserleri gibi hormondan bağımsız epitel kökenli malignitelerde, GnRH reseptör ekspresyonunun saptanmış olması [5], Abarelix’in bu tümörlerde yeniden konumlandırılabilir (drug repurposing) bir ajan olarak değerlendirilmesini bilimsel açıdan anlamlı kılmaktadır. Bu nedenle, Abarelix’in bu kanserlerde hücre sinyalleşmesi, immün mikroçevre ve viral/fungal etkileşimler üzerindeki olası etkileri, translasyonel düzeyde araştırmaya değer bir konudur.

2. Moleküler Etki Hipotezleri

Abarelix’in birincil etkisi, GnRH reseptörlerini doğrudan antagonize ederek hipofizer gonadotropin salınımını baskılamaktır [1,3]. Ancak güncel kanser biyolojisi araştırmaları, GnRH reseptörlerinin sadece hipofiz ve gonadal dokularla sınırlı olmadığını, bazı solid tümörlerde (örneğin over, meme, pankreas, kolon ve baş-boyun karsinomları) da eksprese edildiğini göstermiştir [4].

Bu bulgular, Abarelix’in bu reseptörler üzerinden doğrudan tümör hücre proliferasyonunu ve sinyal transdüksiyonunu etkileyebileceğini düşündürmektedir.

Özellikle MAPK/ERK, PI3K/AKT ve JAK/STAT yolaklarının GnRH reseptör aktivasyonu ile etkileşim içinde olduğu bilinmektedir [5]. Abarelix bu reseptörleri bloke ettiğinde, bu proliferatif sinyallerin baskılanması, hücre döngüsünün G1/S fazında duraksaması ve apoptozun indüklenmesiyle sonuçlanabilir. Ayrıca, Abarelix’in FAK (Focal Adhesion Kinase) aktivitesini dolaylı yoldan azaltabileceği ve bu mekanizma üzerinden tümör hücre migrasyonu ve invazyonunu sınırlayabileceği öne sürülmektedir [4].

Bu moleküler mekanizmalar, özellikle hormon bağımsız skuamöz hücreli karsinomlarda, Abarelix’in endokrin dışı bir antitümör potansiyeli olabileceğini göstermektedir. Bu nedenle, Abarelix’in yalnızca hormon düzeyini düşürmekle kalmayıp, tümör hücresi içinde doğrudan sinyal regülasyonu yapabileceği olasılığı güçlü bir araştırma alanıdır [5].

3. Viral / Fungal Etkileşim Hipotezleri

Baş-boyun ve özofagus kanserlerinin önemli bir kısmında viral ve fungal faktörlerin etiyopatogenezde rol oynadığı bilinmektedir.

Human papillomavirus (HPV) özellikle larinks ve orofaringeal karsinomlarda; Epstein–Barr virus (EBV) ise nazofarengeal ve özofageal malignitelerde kanıtlanmış bir onkojenik ajandır. Bu virüslerin E6/E7 (HPV) ve LMP1/EBNA (EBV) gibi onkoproteinleri, hücresel tümör baskılayıcılar olan p53 ve Rb’yi inaktive ederek hücre döngüsünü G1/S fazında sabitler [4,5].

Abarelix’in bu viral onkoprotein ekspresyonunu doğrudan inhibe ettiğine dair mevcut bir kanıt bulunmamaktadır; ancak hormon sinyalleşmesinin baskılanması yoluyla viral transkripsiyonun dolaylı olarak modüle edilmesi mümkündür. Özellikle GnRH reseptörleri aracılığıyla MAPK ve JAK/STAT sinyallerinin baskılanması, viral promotor bölgelerinin aktivasyonunu azaltabilir ve bu da viral onkoprotein üretiminde düşüşe yol açabilir [4].

Diğer yandan, Candida albicans enfeksiyonlarının oluşturduğu kronik inflamasyon ve buna eşlik eden IL-1β, IL-6 ve TNF-α üretimi, baş-boyun bölgesi tümörlerinde tümör mikroçevresinin onkojenik hale gelmesine katkıda bulunur. Abarelix’in hormon mikroçevresinde yarattığı anti-inflamatuvar etki, bu mantar kaynaklı proinflamatuvar baskının azalmasına dolaylı katkı sağlayabilir. Böylece Abarelix, yalnızca viral onkojen ekspresyonunu değil, aynı zamanda mikrobiyal-inflamatuvar mikroçevreyi de modüle etme potansiyeline sahip olabilir [5].

4. İmmünomodülasyon Potansiyeli

GnRH antagonistlerinin bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri, son yıllarda hem endokrinoloji hem de onkoloji literatüründe ilgi çekici bir araştırma alanı haline gelmiştir. Abarelix’in doğrudan immün hücreler üzerindeki etkisi henüz sistematik olarak tanımlanmamış olsa da, androjen baskılanmasının immün yanıtları değiştirdiği bilinmektedir [2,4].

Androjen düzeylerinin azalması, özellikle CD8⁺ T hücre aktivasyonunu artırabilir, Treg (regülatör T hücre) popülasyonlarını azaltabilir ve makrofaj polarizasyonunu M1 fenotipine kaydırabilir. Bu değişimler, tümör mikroçevresinin immün baskılayıcı ortamdan immunoreaktif bir fenotipe dönüşmesine katkı sağlar [5].

Ayrıca, Abarelix’in stromal ve fibroblastik komponentler üzerindeki etkileri, sitokin profili (IL-2, IFN-γ, IL-10, TGF-β) düzeylerinde değişim yaratabilir. Bu da, immün kontrol noktası inhibitörlerinin (örneğin PD-1/PD-L1 antikorları) etkinliğini artırabilecek dolaylı bir mekanizma sunar. Dolayısıyla Abarelix, sadece hormonal regülasyon yoluyla değil, bağışıklık hücre aktivasyonu ve antijen sunumu mekanizmaları üzerinden de immünoterapiye duyarlılığı artıran bir ajan haline gelebilir [4,5].

5. Kombinasyon Stratejileri

Abarelix’in antitümör potansiyeli, doğrudan tümör hücre proliferasyonunu baskılamasının ötesine geçerek, farklı tedavi modaliteleriyle kombinasyon halinde değerlendirildiğinde daha anlamlı bir biyolojik etki gösterebilir. GnRH antagonistlerinin kanser biyolojisinde hormon-bağımsız mekanizmaları da etkileyebildiği, özellikle hücre proliferasyonu, migrasyon ve anjiyogenez süreçlerinde sinyal modülasyonu sağladığı gösterilmiştir [4,5]. Bu nedenle, Abarelix’in immünoterapi, kemoterapi ve biyolojik ajanlarla kombinasyonu, baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde çok yönlü bir tedavi stratejisi oluşturabilir.

a) PD-1/PD-L1 kontrol noktası inhibitörleri ile kombinasyon:

GnRH antagonistleri, tümör mikroçevresinde immün düzenleyici etkiler yaratabilir. Androjen düzeylerinin azalmasıyla birlikte, makrofaj ve T hücre alt popülasyonlarının aktivitesinde değişimler gözlenmiştir [1,2]. Abarelix’in bağışıklık mikroçevresindeki bu dolaylı etkileri, PD-1/PD-L1 eksenini hedefleyen immünoterapilerin etkinliğini artırma potansiyeli taşır. Bu sinerji, özellikle immün baskılayıcı mikroçevreye sahip baş-boyun skuamöz hücreli karsinomlarında klinik olarak değerli olabilir. Ayrıca, hormon sinyalizasyonunun bastırılması, T hücre infiltrasyonunu artırarak “soğuk” tümörlerin “sıcak” tümör fenotipine dönüşümüne katkıda bulunabilir [4].

b) DNA hasarı indükleyici kemoterapötiklerle kombinasyon:

GnRH antagonistlerinin hücre döngüsü üzerindeki düzenleyici etkileri, DNA hasarı indükleyen klasik kemoterapötik ajanlarla birlikte kullanıldığında tümör hücre ölümünü artırabilir. Özellikle p53-bağımlı apoptoz mekanizmalarının yeniden etkinleşmesi, Abarelix ile kemoterapi kombinasyonlarında gözlenebilecek olası bir sinerjik etkidir [4,5]. Ayrıca, Abarelix’in stroma ve anjiyogenez üzerindeki baskılayıcı etkileri [4], kemoterapötik ajanların tümör dokusuna daha iyi penetrasyon sağlamasına yardımcı olabilir. Bu özellik, baş-boyun ve özofagus tümörlerinde sıklıkla görülen hipoksik ve fibrotik mikroçevreyi hedeflemede avantaj sağlayabilir.

c) Onkolitik virüs tedavileriyle kombinasyon:

GnRH antagonistlerinin bağışıklık yanıtını modüle etme kapasitesi, onkolitik virüs tedavileriyle de sinerjik olabilir. Onkolitik virüsler, tümör lizisi yoluyla antijen salınımını artırır; Abarelix’in potansiyel immün uyarıcı etkileri, bu antijenlerin daha etkin sunulmasını destekleyebilir. Ayrıca, Abarelix’in hormonal mikroçevreyi değiştirme özelliği, viral replikasyonun tümör seçiciliğini güçlendirebilir. Ancak bu stratejinin başarısı için tedavi sırası ve doz optimizasyonu dikkatle belirlenmelidir [1,4].

d) İmmünomodülatör ajanlar (β-glukan, TLR agonistleri) ile sinerji:

Abarelix, tümör mikroçevresinde immün baskılayıcı hücre popülasyonlarını azaltma potansiyeli nedeniyle, β-glukan veya TLR agonistleri gibi immün stimülan ajanlarla birlikte kullanılabilir. Bu kombinasyonlar, makrofaj M1 polarizasyonunu ve dendritik hücre aktivasyonunu artırarak antitümör yanıtı güçlendirebilir [4,5]. Ancak olası sistemik inflamasyon ve sitokin salınım sendromu riskleri nedeniyle, doz ve zamanlama dikkatle optimize edilmelidir. Bu stratejiler, özellikle HPV veya EBV pozitif baş-boyun tümörlerinde, viral antijenlerin daha güçlü immün sunumuyla desteklenebilir [5].

6.        Önerilen Deneysel Stratejiler

Abarelix’in baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde terapötik potansiyelini değerlendirmek için sistematik preklinik analizler yapılmalıdır. GnRH antagonistlerinin klasik hormonal baskılama dışında doğrudan antitümör, immünmodülatör ve mikroçevre düzenleyici etkiler gösterebileceği bilinmektedir [4,5]. Bu kapsamda planlanan deneysel stratejiler, moleküler hedefleri ve immün parametreleri birlikte ele almalıdır.

1. GnRH Reseptör Ekspresyonunun İncelenmesi

Baş-boyun, larinks ve özofagus kanseri hücre hatlarında GnRH reseptörlerinin varlığı ve ekspresyon düzeyleri hem RT-qPCR hem de immünohistokimya (IHK) teknikleriyle değerlendirilmelidir. Bu analiz, Abarelix’in doğrudan hedefe bağlanarak etki gösterip göstermeyeceğini anlamak için kritik önemdedir [4]. Ayrıca, normal epitel hücre hatlarıyla karşılaştırmalı ekspresyon analizi, tümör seçiciliği ve olası “off-target” etkilerin belirlenmesine yardımcı olacaktır. GnRH reseptör ekspresyonunun yüksek olduğu modellerde, Abarelix’in doğrudan antiproliferatif etkilerinin araştırılması öncelikli olmalıdır [1,4].

2. Hücre Proliferasyonu, Apoptoz ve Hücre Döngüsü Üzerindeki Etkiler

Abarelix’in antitümör etkilerini belirlemek amacıyla, hücre proliferasyonu (MTT, BrdU inkorporasyon testleri), apoptoz (Annexin V/PI flow sitometri) ve hücre döngüsü duraklaması analizleri yapılmalıdır. Bu testler, Abarelix’in hücresel büyüme döngüsünde hangi fazlarda etkili olduğunu gösterecektir. Ayrıca, AKT, ERK1/2, STAT3 gibi hayati sinyal yollarının fosforilasyon düzeyleri Western blot veya ELISA yöntemleriyle ölçülmelidir. GnRH antagonizmasının bu sinyal yollarında neden olduğu baskılanma, Abarelix’in doğrudan antiproliferatif etkinliğini destekleyecektir [4,5].

3. HPV/EBV Pozitif Hücre Modellerinde Viral Onkoprotein Analizi

Abarelix’in viral onkojen ekspresyonu üzerindeki etkisini anlamak amacıyla, HPV tip 16/18 veya EBV pozitif baş-boyun ve özofagus tümör hücre hatları kullanılmalıdır.

Bu modellerde E6/E7 (HPV) ve LMP1/EBNA1 (EBV) proteinlerinin ekspresyonu, qPCR, Western blot ve immünfloresan mikroskopi teknikleriyle değerlendirilebilir. GnRH sinyalizasyonunun viral gen transkripsiyonunu dolaylı olarak etkileyebileceği yönündeki bulgular [5], Abarelix’in onkoviral etkenlerle ilişkili tümörlerde yeni bir terapötik araç olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca, viral onkoproteinlerdeki değişimlerin p53, Rb ve cyclin D1 düzeyleriyle korelasyonu analiz edilmelidir.

4. Abarelix + PD-1 İnhibitörü Kombinasyonunun In Vivo Analizi

Abarelix’in bağışıklık sistemini yeniden düzenleme potansiyelini değerlendirmek için, PD-1 blokajı ile kombinasyon halinde immünkompetan hayvan modellerinde (örneğin C57BL/6 veya BALB/c farelerinde) test edilmelidir.

Kombinasyon sonrası tümör büyümesi, sağkalım oranı, T hücre infiltrasyonu (CD8⁺, CD4⁺, Treg) ve PD-L1 ekspresyonu değerlendirilmelidir. Ayrıca, serumda IFN-γ, IL-2, TNF-α gibi immün aktivasyon belirteçlerinin artışı, Abarelix’in immün mikroçevreyi “soğuk” fenotipten “sıcak” fenotipe dönüştürme potansiyelini gösterebilir [2,5].

Bu yaklaşım, Abarelix’in kontrol noktası inhibitörleriyle sinerji oluşturma potansiyelini doğrulayabilir.

5. Toksisite ve Farmakodinamik Analizler

Abarelix’in yeni endikasyonlarda güvenli kullanımını sağlamak için, hematolojik (WBC, RBC, PLT) ve biyokimyasal (ALT, AST, BUN, kreatinin) parametreler preklinik düzeyde izlenmelidir.

Histopatolojik incelemeler, Abarelix’in karaciğer, böbrek ve dalak üzerindeki olası etkilerini ortaya koymalıdır. Ayrıca, immün kombinasyon protokollerinde sitokin salınım sendromu (CRS) riskini önlemek amacıyla IL-6 ve CRP düzeylerinin takibi yapılmalıdır [1,3].

Bu analizler, Abarelix’in hem tek başına hem de kombinasyon halinde uygulanabilir doz aralığını belirleyecek, klinik çeviriye uygun güvenlik verisi sağlayacaktır.

Genel Değerlendirme

Bu önerilen deneysel stratejiler, Abarelix’in klasik endokrin baskılayıcı rolünün ötesinde, moleküler, immünolojik ve virolojik mekanizmalar üzerinden antitümör potansiyelini araştırmayı hedeflemektedir.

Özellikle GnRH reseptör pozitif, HPV/EBV ilişkili veya immün baskılayıcı mikroçevreye sahip baş-boyun ve özofagus kanseri modellerinde yapılacak bu analizler, Abarelix’in yeniden konumlandırılması (drug repurposing) sürecine bilimsel temel oluşturacaktır [4,5].

7.        Sonuç

Abarelix, hormon duyarlı prostat kanseri bağlamında kullanılan bir GnRH antagonisti olmasına rağmen, teorik mekanizmalar açısından hormon bağımsız tümör tiplerinde yeniden değerlendirilmesi potansiyeli taşır. GnRH reseptör ekspresyonunun varlığı, immün modülasyon kapasitesi ve kombinasyon stratejilerine açıklığı, Abarelix’i baş-boyun, larinks ve özofagus karsinomlarında aday bir molekül haline getirir. Bu öneri, ilaç yeniden konumlandırma stratejileri içinde yer alabilir ve ileri preklinik/klinik çalışmalara temel oluşturabilir.

Kaynakça

1.        Kirby RS. Abarelix and other gonadotrophin releasing hormone antagonists. BJU Int. 2009;103(6):706–10. bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com

2.        Cook T, Sheridan WP. Development of GnRH antagonists for prostate cancer: new approaches to treatment. Oncologist. 2000;5(2):162–8. PubMed

3.        ScienceDirect Topics. Abarelix – an overview. [Internet]. Elsevier. ScienceDirect

4.        Limonta P, Petrangolini G, Motta M. GnRH receptors in cancer: from cell biology to therapeutic interventions. Endocr Rev. 2012;33(5):784–811. OUP Academic+1

5.        Gründker C, Emons G. The Role of Gonadotropin-Releasing Hormone in Cancer. Front Endocrinol (Lausanne). 2017;8:187. Frontiers

 

Dactinomycin (Actinomycin D) ve Baş-Boyun, Larinks, Özofagus Kanserlerinde Moleküler Etkiler, Viral/Mantar Etkileşimleri ve Kombinasyon Tedavi Potansiyeli

1.        Giriş

Dactinomycin (Actinomycin D; ActD), Streptomyces türü bakterilerden izole edilen bir antitümör antibiyotiktir ve DNA’ya interkale olarak RNA polimeraz II aracılığıyla transkripsiyonu inhibe etme özelliği sayesinde güçlü bir sitotoksik ajan olarak tanımlanır. Bu inhibisyon, özellikle proliferatif kapasitesi yüksek tümör hücrelerinde mRNA sentezinin baskılanmasına yol açar ve bu mekanizma üzerinden apoptozis indüklenir. Klinik olarak en sık Wilms tümörü, rabdomyosarkom ve germ hücreli tümörlerde kullanılmakta olup FDA onayı bu endikasyonlarla sınırlıdır. Ancak moleküler hedeflerinin genişliği ve transkripsiyon düzeyinde gösterdiği etkiler göz önüne alındığında, ActD’nin kullanımı baş-boyun, larinks ve özofagus gibi diğer solid tümörlerde de araştırılmaya değerdir.

Bu anatomik bölgelerdeki skuamöz hücreli karsinomların patogenezinde HPV (özellikle tip 16 ve 18), EBV ve Candida albicans gibi mikroorganizmaların önemli rol oynadığı bilinmektedir. HPV, başta orofaringeal kanserler olmak üzere baş-boyun kanserlerinin etiyolojisinde giderek daha fazla ön plana çıkmakta; EBV ise nazofarengeal karsinom gibi belirli alt gruplarda etkili olmaktadır. Candida albicans ise kronik enfeksiyon ve inflamasyon yoluyla tümör mikroçevresini modifiye ederek karsinogeneze katkıda bulunabilir. ActD’nin viral ve fungal onkogen ekspresyonunu baskılayabilme potansiyeli, bu bağlamda ilgi çekici bir araştırma ekseni sunmaktadır. Transkripsiyon düzeyinde geniş spektrumlu baskılama kabiliyeti, sadece tümör hücre proliferasyonunu durdurmakla kalmaz, aynı zamanda tümör mikroçevresini düzenleyen inflamatuvar ve immün yanıt genlerini de etkileyebilir. Dolayısıyla ActD, yalnızca sitotoksik bir kemoterapötik değil, aynı zamanda tümör biyolojisinin pek çok düzeyine etki edebilecek bir moleküler araç olarak yeniden değerlendirilmelidir [1-3].

2.        Preklinik ve Klinik Bulgular

Günümüze kadar yapılmış literatür taramalarında, baş-boyun, larinks veya özofagus kanserlerinde ActD'nin doğrudan endikasyon olarak kullanıldığı güncel, ileri faz klinik çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte, preklinik düzeyde ActD’nin bu bölgelerde gelişen solid tümörlerde etkili olabileceğine dair bazı öncül veriler mevcuttur. Örneğin 1970’li yıllarda gerçekleştirilen bir hayvan modeli çalışmasında, ActD’nin, transplantabl mesane karsinomu olan farelerde tümör yükünü belirgin biçimde azalttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada, kontrol grubundaki farelerde ortalama tümör ağırlığı 108.3 mg olarak bildirilirken, ActD uygulanan grupta bu değer 49.6 mg’a düşmüştür [4]. Bu bulgu, ActD’nin proliferatif tümör dokusu üzerindeki doğrudan etkisini ve büyümeyi baskılayıcı kapasitesini göstermesi açısından önemlidir.

Daha güncel çalışmalarda ise, ActD’nin farklı solid tümörlerde özellikle p53 bağımlı ve bağımsız apoptoz yolaklarını aktive ettiği, mitokondriyal membran permeabilitesini bozarak sitokrom c salınımını artırdığı ve kaspaz-3/9 aktivasyonu ile hücre ölümünü indüklediği gösterilmiştir. Özellikle Mcl-1 gibi anti-apoptotik proteinlerin baskılanması, ActD'nin apoptotik yanıt üzerindeki etkisinin belirleyici bir mekanizması olarak öne çıkmaktadır. RNA polimeraz II inhibitörü olmasının ötesinde, RNase L aktivasyonu ve G-quadruplex DNA bölgelerine bağlanma gibi alternatif mekanizmalar da preklinik düzeyde tanımlanmıştır. Bu etkiler, ActD’nin sadece gen ekspresyonunu değil aynı zamanda genom stabilitesini ve kromatin yapısını da etkileyebileceğini düşündürmektedir.

Ancak bu etkilerin baş-boyun ve özofagus tümörleri özelinde klinik karşılığının belirlenmesi için kontrollü in vitro ve in vivo çalışmalara gereksinim vardır. Bu modellerde hem viral etiyolojiye sahip (örneğin HPV16+ orofaringeal karsinom hücreleri) hem de HPV-negatif, sigara ilişkili tümör alt gruplarında ActD’nin etkinliği ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Böylece moleküler hedefler üzerinden tedavi yanıtı veren hasta alt grupları tanımlanabilir ve kişiselleştirilmiş tedavi algoritmaları geliştirilebilir.

3.        Viral ve Mantar Onkoprotein Etkileşimleri

Baş-boyun bölgesi ve üst aerodigestif sistem tümörlerinin önemli bir kısmı, viral ve fungal etkenlerle ilişkili moleküler bozukluklar içermektedir. İnsan papillomavirüsü (HPV), özellikle tip 16 ve 18 ile orofaringeal kanserlerde baskın rol oynar. HPV, konak hücre genomuna entegre olduktan sonra E6 ve E7 onkoproteinlerini eksprese eder. E6 proteini p53 tümör baskılayıcı proteinini, E7 ise retinoblastoma (Rb) proteinini hedef alarak bunların fonksiyonlarını inhibe eder. Bu durum, hücre döngüsünün G1/S kontrol noktasında düzensiz şekilde ilerlemesine, DNA onarım mekanizmalarının baskılanmasına ve apoptozun engellenmesine yol açar. Sonuç olarak, hücreler genetik olarak kararsız hale gelir ve malign dönüşüm riski artar [5].

Epstein-Barr virüsü (EBV) ise özellikle nazofarengeal karsinom ve bazı lenfoepitelyal tümörlerde etkindir. EBV’nin LMP1 (Latent Membrane Protein 1) onkoproteini, hücre içi sinyal yolları olan NF-κB ve STAT3’ü aktive ederek hem anti-apoptotik proteinlerin (örneğin Bcl-2, Bcl-xL) ekspresyonunu artırır hem de hücre proliferasyonunu destekler [6]. Bu etkiler, aynı zamanda tümör mikroçevresinde inflamatuvar sitokinlerin artışına ve immün kaçış mekanizmalarının güçlenmesine de neden olur.

Candida albicans ise özellikle kronik kolonizasyon gösterdiği mukozal bölgelerde inflamatuvar mikroçevre oluşturarak karsinogenezde rol oynayabilir. Fungal hücre duvar komponentleri olan β-glukanlar ve mannanlar, konak hücrede Toll-like reseptörler (TLR) ve dectin-1 gibi patern tanıyıcı reseptörler aracılığıyla immün yanıtı aktive eder. Bunun sonucunda IL-1β, IL-6, TNF-α gibi sitokinlerin üretimi artar; bu sitokinler sürekli maruziyet halinde tümör gelişimine katkı sağlayabilecek pro-onkojenik bir ortam yaratır [8,9].

ActD'nin bu viral ve fungal onkoproteinler üzerindeki doğrudan etkisine ilişkin spesifik bir deneysel çalışma mevcut değildir. Ancak ActD’nin RNA polimeraz II üzerinden genel transkripsiyon baskılayıcı etkisi göz önünde bulundurulduğunda, bu viral proteinlerin mRNA düzeyinde ekspresyonunun azaltılması olasılığı ortaya çıkmaktadır. Özellikle E6/E7 ve LMP1 gibi proteinlerin ifadesinin baskılanması, hücre döngüsünün yeniden kontrol altına alınmasına, apoptozun yeniden aktive edilmesine ve immün yanıtın normalleşmesine katkı sağlayabilir. Candida ile ilişkili inflamasyonun da IL-1β ve IL-6 üretiminin transkripsiyon düzeyinde baskılanmasıyla kontrol altına alınması, ActD’nin tümör mikroçevresi üzerindeki potansiyel immün düzenleyici etkilerini gündeme getirmektedir.

4.        Moleküler Sinyal Yolakları

ActD’nin temel etkisi, RNA polimeraz II’yi inhibe ederek DNA’ya transkripsiyonel erişimi engellemesiyle başlar. Bu inhibisyon, yalnızca mRNA sentezinin durmasına değil, aynı zamanda DNA-RNA hibrit yapıların (R-loop) artışına ve DNA sarmalında süperkoil stresine neden olarak genomik istikrarsızlığı artırabilir. Bu stres, hücrede DNA hasarı yanıtını başlatan anahtar sensörler olan ATM (ataxia telangiectasia mutated), ATR (ATM and Rad3-related) ve DNA-PK gibi proteinlerin aktive olmasına neden olur. Aktive edilen bu sinyal yolları, p53, Chk1, Chk2 ve H2A.X gibi efektör moleküller aracılığıyla DNA onarımı, hücre döngüsü duraksaması ve apoptoz mekanizmalarını devreye sokar [10].

Özellikle p53-tabanlı yanıtlar, ActD’nin etkinliğinde belirleyici olabilir. p53'ün stabilize edilmesiyle p21 gibi hücre döngüsü inhibitörleri aktif hale gelir ve hücre G1 veya G2/M fazında duraklatılır. Eğer DNA hasarı onarılamazsa, apoptotik program başlatılır. Apoptoz sürecinde mitokondriyal membran potansiyelinin kaybı, sitokrom c salınımı ve ardından kaspaz 9/3 aktivasyonu ile hücre ölümü gerçekleşir. İlginç olarak, ActD'nin RNase L aktivasyonuna yol açarak translasyonel baskılamaya ve ek bir apoptoz mekanizmasına neden olduğu da bildirilmiştir [11]. Bu durum, özellikle klasik DNA hasarı yollarından bağımsız alternatif hücre ölüm mekanizmalarının devreye sokulabileceğini göstermektedir.

Ayrıca, ActD'nin transkripsiyonel duraklatma (transcriptional stalling) nedeniyle meydana gelen DNA hasarı, NF-κB ve MAPK gibi stresle ilişkili sinyal yollarını da aktive edebilir. Bu yanıtlar, hem tümör hücresinin apoptoz veya senesens yanıtlarını hem de tümör mikroçevresinde immün hücre infiltrasyonunu etkileyebilir. Dolayısıyla ActD, doğrudan tümör hücresini hedef almanın ötesinde, tümör mikroçevresi ve sistemik immün yanıt üzerine de çok katmanlı etkiler gösterebilir.

5.        Epigenetik Düzenlemeler

ActD, doğrudan bir epigenetik düzenleyici ajan olmasa da, transkripsiyon baskısı ve DNA hasarına aracılık eden etkileri nedeniyle epigenom üzerinde sekonder değişikliklere neden olabilir. Özellikle DNA hasarı sonrasında histon modifikasyonlarında değişiklikler meydana gelebilir; örneğin H3K27 acetylation, H3K9 trimethylation gibi işaretlerin dağılımı değişebilir. Bu modifikasyonlar, gen promotörlerinin kromatin erişilebilirliğini etkileyerek transkripsiyonel sessizlik veya aktivasyon oluşturabilir.

HPV ve EBV gibi virüslerin genomları, konak kromatiniyle entegre veya episomal formda bulunarak epigenetik mekanizmalarla regüle edilir. Bu viral DNA’ların promotör bölgelerinde bulunan CpG adalarının hipermetilasyonu veya histon modifikasyonları, viral gen ekspresyonunun kontrolünü sağlar. ActD’nin epigenetik sessizliği güçlendirmesi ya da mevcut epigenetik paternleri değiştirmesi, viral gen ekspresyonunu baskılayarak tümör hücresindeki viral onkogen etkileri azaltabilir [12].

Ek olarak, ActD'nin gen ekspresyonunda neden olduğu genel baskı, HDAC ve DNMT gibi epigenetik düzenleyici enzimlerin kendilerinin ekspresyonunu da değiştirebilir. Bu durum, tümör baskılayıcı genlerin yeniden ekspresyonuna veya onkogenlerin susturulmasına katkıda bulunabilir. Özellikle immünoterapiye dirençli tümörlerde epigenetik modülasyonun, immün kontrol noktası inhibitörleri ile birlikte kullanıldığında tedavi yanıtını artırabileceği gösterilmiştir. ActD’nin bu kombinasyonlarda epigenetik zemin hazırlayıcı rolü, yeni terapötik stratejiler geliştirilmesinde değerlendirilebilir.

6.        İmmünoterapi Kombinasyon Potansiyeli

İmmün kontrol noktası inhibitörleri (ICI), özellikle PD-1/PD-L1 ve CTLA-4 eksenini hedef alarak T hücrelerinin tümör hücrelerine karşı etkinliğini artırmak üzere geliştirilmiş immünoterapötik ajanlardır. Bu ajanlar, baş-boyun kanserlerinde özellikle tekrarlayan veya metastatik olgularda tedavi paradigmasını değiştirmiştir. Ancak klinik yanıt oranları halen sınırlı olup, bu tedavilere duyarlılığı artıracak kombinasyon stratejileri yoğun olarak araştırılmaktadır.

ActD ile PD-1/PD-L1 inhibitör kombinasyonlarına dair literatürde henüz doğrudan bir klinik veya preklinik çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte, bazı kemoterapötik ajanların immünojenik hücre ölümü (immunogenic cell death, ICD) indüklediği, bu yolla tümör hücrelerinden salınan DAMP'ların (damage-associated molecular patterns) dendritik hücreler tarafından tanınarak antijen sunumunu artırdığı ve sonuçta T hücre yanıtının güçlendiği bilinmektedir [13]. ActD’nin de transkripsiyon baskılayıcı etkisi ve DNA hasarı yoluyla ICD benzeri bir hücresel stres yanıtı oluşturabileceği düşünülmektedir. Bu bağlamda, ActD tedavisi sonrası tümör mikroçevresinde artan antijen sunumu ve inflamasyon, PD-1/PD-L1 eksenine yönelik immünoterapilerin etkinliğini artırabilir.

HPV ve EBV pozitif tümörlerde viral antijen varlığı, immün sistem tarafından hedef alınabilecek özgün epitopların bulunmasını sağlar. Ancak bu tümörlerde, kronik viral enfeksiyonun neden olduğu immün tolerans ve T hücre disfonksiyonu, anti-tümör immün yanıtın baskılanmasına yol açar. ActD’nin viral onkoprotein ekspresyonunu baskılaması, bu tolerojenik sinyalleri azaltabilir ve immünoterapilerin etkinliğini artırabilir. Dolayısıyla, özellikle HPV16 pozitif orofaringeal karsinomlar ve EBV pozitif nazofarengeal karsinomlar gibi alt gruplarda, ActD + anti-PD-1/PD-L1 kombinasyonu teorik olarak sinerjistik bir etki yaratabilir.

Bu kombinasyonun potansiyel avantajlarına rağmen, olası toksisiteler de göz önünde bulundurulmalıdır. ActD'nin kemik iliği süpresyonu ve mukozit gibi yan etkileri ile immünoterapiye bağlı immün aracılı advers olayların birlikte görülme riski, dikkatli klinik protokoller ve doz optimizasyonu gerektirir.

7.        β-Glukan ve Onkolitik Virüs Kombinasyonları

β-glukanlar, özellikle fungal hücre duvarının bir bileşeni olarak bilinen ve konak immün yanıtını modüle eden polisakkaritlerdir. Dectin-1 gibi reseptörler üzerinden makrofajlar ve doğal öldürücü (NK) hücreler üzerinde bağışıklık yanıtını aktive ederler. Bu etkinin sonucu olarak antijen sunumu artar, sitokin üretimi uyarılır ve tümör mikroçevresi daha "sıcak" yani immünojenik hale gelir. Bu özelliklerinden dolayı β-glukanlar, immünoterapi veya kemoterapi ile kombinasyon stratejilerinde yardımcı ajan olarak değerlendirilmektedir.

ActD ile β-glukan kombinasyonu üzerine spesifik bir deneysel çalışma bulunmamakla birlikte, teorik olarak bu kombinasyonun tümör mikroçevresinde sinerjik immün yanıt oluşturabileceği öne sürülmektedir. ActD’nin tümör hücrelerinde hücre ölümünü indüklemesi ve β-glukanların immün hücre aktivasyonunu artırması, birlikte uygulandığında daha etkili antitümör yanıtlar elde edilmesini sağlayabilir. Bu kombinasyon, özellikle Candida albicans varlığında gelişen inflamatuvar mikroçevrenin yeniden düzenlenmesi açısından da potansiyel taşımaktadır.

Öte yandan, onkolitik virüs tedavileri de immün sistemle işbirliği içinde çalışan yeni nesil antitümör stratejiler arasında yer almaktadır. Onkolitik virüsler, seçici olarak tümör hücrelerini enfekte edip lizis oluşturmakta ve aynı zamanda lokal immün sistem uyarımı sağlamaktadır. Onkolitik virüs enfeksiyonu sonrası tümör hücrelerinde PD-L1 ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir. Bu durum, anti-PD-1/PD-L1 tedavilerinin etkinliğini artırmak için bir fırsat yaratmaktadır. Teorik olarak, ActD tedavisinin de PD-L1 ekspresyonunu modüle edebileceği ve onkolitik virüs tedavisinin etkisini artırabileceği düşünülmektedir [14].

Ancak ActD’nin genel transkripsiyon baskılayıcı etkisinin, onkolitik virüslerin replikasyonunu engelleme riski de bulunmaktadır. Bu nedenle, bu kombinasyonun potansiyel avantajları kadar, olası etkileşimleri ve zamanlama stratejileri de iyi planlanmalı ve deneysel modellerde test edilmelidir.

8.        Sonuç ve Gelecek Perspektif

Dactinomycin (ActD), günümüzde baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde klinik olarak kullanılan standart tedaviler arasında yer almamaktadır. Ancak, bu tümörlerin önemli bir bölümünde HPV ve EBV gibi onkojenik virüslerin ya da Candida albicans gibi inflamatuvar mikroçevre oluşturan fungal ajanların rol oynadığı göz önüne alındığında, ActD’nin geniş transkripsiyon baskılayıcı etkisi ile bu moleküler patojenlerin hedeflenebileceği ileri sürülebilir.

ActD, viral onkoproteinlerin ekspresyonunu baskılayarak, hücre döngüsünü kontrol altına alma, apoptoz aktivasyonu sağlama ve immün yanıtı yeniden düzenleme potansiyeline sahiptir. Candida albicans kaynaklı inflamatuvar sinyallerin transkripsiyonel düzeyde inhibisyonu ile tümör mikroçevresinin pro-onkojenik özellikleri azaltılabilir. Bu mekanizmalar, ActD’yi hem doğrudan sitotoksik bir ajan olarak hem de immün mikroçevreyi yeniden şekillendiren bir düzenleyici olarak ön plana çıkarmaktadır.

Gelecekte yapılacak preklinik çalışmalarda, ActD’nin HPV/EBV pozitif hücre hatlarında onkoprotein ekspresyonuna etkisi, Candida ile ilişkili inflamatuvar yanıtı nasıl modüle ettiği ve immünoterapötik ajanlarla sinerji oluşturma kapasitesi ayrıntılı şekilde incelenmelidir. Bu çalışmalar, kişiselleştirilmiş tedavi stratejilerinin geliştirilmesine katkı sağlayabilir. Aynı zamanda ActD'nin hedefleme stratejileriyle (örneğin nanopartikül formülasyonları) sistemik toksisitesinin azaltılması, klinik uygulanabilirliğini artırabilir.

Sonuç olarak, klasik bir kemoterapi ajanı olan Dactinomycin, moleküler onkoloji ve tümör immünolojisi bağlamında yeniden değerlendirilmesi gereken, çok yönlü bir molekül olarak dikkat çekmektedir.

Kaynaklar

1.        Moody CA, Laimins LA. Human papillomavirus oncoproteins: pathways to transformation. Nat Rev Cancer. 2010;10(8):550-560.

2.        Young LS, Rickinson AB. Epstein–Barr virus: 40 years on. Nat Rev Cancer. 2004;4(10):757-768.

3.        Perera M, Al-Hebshi NN, Speicher DJ, Perera I, Johnson NW. Emerging role of Candida albicans in oral carcinogenesis: A review. Oral Oncol. 2017;75:93-99.

4.        Cancer Chemother Pharmacol. 1975;2:—. Primary murine bladder carcinoma: Single and combination chemotherapy studies.

5.        Tsao SW, Tsang CM, Lo KW. Epstein–Barr virus infection and nasopharyngeal carcinoma. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2017;372(1732):20160270.

6.        Bertolini M, Ranjan A, Thompson A, Diaz PI, Sobue T, Maas K, et al. Candida albicans induces mucosal bacterial dysbiosis that promotes invasive infection. PLoS Pathog. 2019;15(4):e1007717.

7.        Sobell HM. Actinomycin and DNA transcription. Proc Natl Acad Sci U S A. 1985;82(16):5328-5331.

8.        Kuo MT, Vyas RC, Sirotnak FM. Epigenetic regulation by chemotherapeutic agents. Cancer Chemother Pharmacol. 1998;42(5):357-364.

9.        Galluzzi L, Buqué A, Kepp O, Zitvogel L, Kroemer G. Immunogenic cell death in cancer and infectious disease. Nat Rev Immunol. 2017;17(2):97-111.

10.      Zamarin D, Pesonen S. Replication-competent viruses as cancer immunotherapeutics: Emerging clinical data. Hum Gene Ther. 2015;26(8):538-549.

11.      Cheng Q, Lin H, Ye X, Zhao X, Gao Y, Wang Y, et al. Actinomycin D induces apoptosis through RNase L activation in human non-small cell lung cancer cells. Front Oncol. 2019;9:1086.

12.      Xu W, Xu H, Yang Y, Li Y, Wang J, Qin Y, et al. BET protein inhibition synergizes with actinomycin D to suppress tumor growth in neuroblastoma. Mol Cancer. 2016;15(1):117.

13.      Rodríguez-Fernández IA, Schneider C, Warth A, Herpel E, Mairinger T, Herold T, et al. Chromatin modifier linked to immunotherapy resistance in HPV-negative head and neck cancers. Cancer Res. 2021;81(14):3805-3819.

14.      Zamarin D, Palese P. Oncolytic viruses: a new class of immunotherapy drugs. Nat Rev Drug Discov. 2012;11(9):642-651.

 

Irinotekan’ın Baş Boyun, Larinks ve Özofagus Kanserlerindeki Potansiyeli: Moleküler Etkiler, Etkileşimler, İmmünomodülasyon ve Kombinasyon Stratejileri

1. Giriş

Baş-boyun skuamöz hücreli karsinomu (Head and Neck Squamous Cell Carcinoma, HNSCC), larinks ve özofagus kanserleri; morbidite ve mortalitesi yüksek, heterojen histopatolojik alt tiplere sahip, klinik seyri agresif olan malignitelerdir. Bu tümörler sıklıkla ileri evrede tanı almakta ve lokal nüks ya da uzak metastaz riski taşımaktadır. Standart tedavi yaklaşımları; cerrahi rezeksiyon, radyoterapi, kemoradyoterapi ve son yıllarda immünoterapilerle desteklenen multimodal rejimleri içermektedir. Ancak tüm bu yaklaşımlara rağmen tedavi yanıtları sınırlı kalmakta, özellikle lokal ileri veya tekrarlayan/metastatik evrede prognoz halen kötüdür.

Bu bağlamda, yeni moleküllerin veya mevcut kemoterapötik ajanların alternatif endikasyonlarda yeniden konumlandırılması araştırmacıların ilgi alanına girmiştir. İrinotekan (CPT-11), DNA replikasyonu sırasında topolojik stresin çözülmesini sağlayan topoisomeraz I enzimini inhibe ederek etkisini gösteren bir kamptotesin türevidir. Klinik kullanımda en yaygın olarak metastatik kolorektal kanserlerde fluorourasil ve leucovorin ile kombinasyon halinde kullanılmaktadır. Ancak son yıllarda irinotekan’ın diğer solid tümörlerdeki biyolojik etkileri, sinyal yolakları üzerindeki düzenleyici rolleri ve immün sistem üzerindeki potansiyel modülasyon etkileri araştırılmakta; baş-boyun, larinks ve özofagus kanserleri için de alternatif bir ajan olarak değerlendirilmektedir [1].

Bu derleme makalede, irinotekan’ın baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerindeki potansiyel etkinliği, moleküler hedefleri, direnç mekanizmaları, immün sistem ile etkileşimi ve akıllı kombinasyon stratejileri ışığında klinik ve preklinik bulgular eşliğinde ele alınacaktır.

2. İrinotekan’ın Etki Mekanizması ve Direnç Faktörleri

İrinotekan, biyolojik olarak inaktif bir ön ilaç (prodrug) olup, vücuda alındıktan sonra başlıca hepatik karboksilesterazlar (CES1 ve CES2) tarafından biyolojik olarak aktif metaboliti olan 7-ethyl-10-hydroxycamptothecin (SN-38)'e dönüştürülür [2]. SN-38, DNA replikasyon süreci sırasında topoisomeraz I enzimine bağlanarak geçici olarak oluşturulan tek sarmal DNA kırıklarının tamirini engeller. Bu inhibitör etkileşim, replikasyon çatallarında kalıcı DNA kırıklarına yol açarak hücre döngüsünde durmaya ve sonuçta apoptoza neden olur. SN-38’in anti-tümöral etkisi, DNA sentezi sırasında meydana gelen bu kalıcı hasar yoluyla ortaya çıkar.

SN-38’in eliminasyonu ise başlıca hepatik faz II metabolizmasıyla, UDP-glukuronosiltransferaz (özellikle UGT1A1) enzimi aracılığıyla SN-38 glukuronid (SN-38G) formuna dönüştürülmesiyle gerçekleşir. Bu dönüşüm irinotekan’ın toksik etkileri açısından klinik olarak önemlidir. Özellikle UGT1A1 geninde görülen *28 alleli (homozygot veya heterozigot taşıyıcılığı), enzim aktivitesinde azalmaya yol açarak SN-38 birikimini artırır ve ciddi nötropeni, ishal gibi yan etkilere neden olabilir [3]. Bu nedenle irinotekan tedavisi öncesi UGT1A1 genotiplendirmesi, kişiselleştirilmiş doz ayarlamaları açısından önerilmektedir.

İrinotekan tedavisine karşı gelişen direnç mekanizmaları çok faktörlüdür ve hem farmakokinetik hem de hücre içi sinyal yolakları düzeyinde çeşitli adaptasyonları içerir. En sık bildirilen mekanizmalardan biri, SN-38’in hücre dışına taşınmasını sağlayan ATP-bağımlı taşıyıcı proteinlerin (ABC transporter’lar) aşırı ekspresyonudur. Özellikle ABCG2 (breast cancer resistance protein, BCRP) ve ABCC1 (multidrug resistance protein 1, MRP1) gibi taşıyıcılar, SN-38’in hücre dışına atılmasını kolaylaştırarak hücre içi etkin konsantrasyonunu düşürür ve kemoterapiye karşı direnç oluşturur [4].

Buna ek olarak, DNA hasar yanıt (DDR) mekanizmalarının aşırı aktivasyonu irinotekan’a karşı hücresel toleransın artmasına neden olabilir. Özellikle homolojiye dayalı rekombinasyon (HR), ATR/CHK1 kontrol noktası sinyalleri ve baz eksizyon onarımı gibi yollar irinotekan kaynaklı DNA kırıklarını tolere ederek hücre sağkalımını destekleyebilir [5]. Ayrıca hücresel stres sinyalleme yolaklarının (örneğin PI3K/AKT, MAPK) aktif hale gelmesi irinotekan’ın apoptozu tetikleyici etkisini baskılayabilir.

Bu bulgular ışığında, irinotekan’ın etkinliğini artırmak için DNA hasar onarım inhibitörleri, sinyal yolağı blokajları ya da taşıyıcı proteinleri hedefleyen ajanlarla kombinasyon stratejileri gündeme gelmiştir.

3. Klinik ve Preklinik Bulgular

İrinotekan’ın baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde kullanımı ile ilgili klinik çalışmalar sınırlı olmakla birlikte, mevcut veriler bu ajanın potansiyel faydasına işaret etmektedir. Baş-boyun kanserlerinde irinotekan monoterapisi, genellikle düşük yanıt oranları ile ilişkilendirilmiş olsa da, kombinasyon tedavileriyle daha umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Özellikle irinotekan ile doketaksel kombinasyonunun sinerjistik etki gösterdiği ve tedaviye yanıtsız olgular için alternatif bir seçenek oluşturabileceği bildirilmiştir [6].

Larinks kanserine yönelik özel çalışmalar oldukça az olmakla birlikte, HNSCC alt gruplarında yapılan geniş hasta serilerinde larinks kaynaklı tümörlerin de irinotekan içeren rejimlere dahil edildiği görülmektedir. Bu alt grup analizleri, irinotekan’ın özellikle doketaksel veya sisplatin ile birlikte kullanıldığında tolerabl toksisite profili ve kısmi yanıt oranlarının kabul edilebilir düzeyde olduğunu ortaya koymaktadır.

Özofagus kanserleri özelinde ise irinotekan, hem adenokarsinom hem de skuamöz hücreli karsinom (ESCC) alt tiplerinde çalışılmıştır. Platin-tabanlı ajanlar (cisplatin, oxaliplatin) ve 5-fluorourasil ile birlikte kullanıldığında irinotekan’ın progresyonsuz sağkalım süresini uzattığı ve bazı çalışmalarda tüm yanıt oranını artırdığı belirtilmiştir [7]. Ayrıca neoadjuvan kemoterapi rejimlerine irinotekan eklenmesinin, tümör boyutunda küçülme sağlayarak cerrahiye uygunluk oranlarını artırabileceği ileri sürülmektedir.

Preklinik düzeyde yapılan çalışmalar irinotekan’ın moleküler etkilerini daha ayrıntılı şekilde ortaya koymaktadır. Özellikle EGFR, PI3K/AKT/mTOR ve Ras/MAPK sinyal iletim yolları ile olan etkileşimi dikkat çekicidir. Moleküler docking ve sistem biyolojisi tabanlı analizler, irinotekan’ın bu sinyal yollarının bazı anahtar proteinlerine bağlanabileceğini ve transkripsiyonel düzeyde bu yolakları baskılayabileceğini göstermiştir [8]. Ayrıca irinotekan’ın, hücre içi DNA hasarına ek olarak, hücre proliferasyonu ve yaşam sinyallerini düzenleyen yolları da inhibe edebildiği yönünde güçlü kanıtlar mevcuttur.

Bu bulgular, irinotekan’ın sadece sitotoksik değil aynı zamanda sinyal transdüksiyonunu modüle eden bir ajan olarak da potansiyel taşıdığını, bu nedenle akıllı hedefe yönelik tedavilerle kombinasyon için uygun bir aday olduğunu göstermektedir.

4. Moleküler Etkiler

İrinotekan’ın anti-tümöral etkisi esas olarak topoisomeraz I inhibitör aktivitesi ile ilişkilendirilse de, bu ajanın moleküler düzeyde çok sayıda sinyal yolunu etkileyebildiği gösterilmiştir. Özellikle EGFR (epidermal growth factor receptor), PI3K-AKT ve MAPK/ERK gibi hücre proliferasyonu ve hayatta kalma yolaklarında önemli düzenleyici etkiler oluşturmaktadır [8].

EGFR, HNSCC ve özofagus kanserlerinde sıklıkla aşırı ekspresyon gösteren ve prognostik açıdan olumsuzlukla ilişkili olan bir reseptör tirozin kinazdır. İrinotekan tedavisi, EGFR fosforilasyon düzeylerinde azalma ile ilişkilendirilmiş, bu da reseptörün aktivasyonunu baskılayarak downstream sinyallemeyi inhibe ettiği yönünde yorumlanmıştır. Bunun sonucunda, PI3K-AKT ekseninde sinyal iletiminde zayıflama meydana gelmekte; bu durum, hücre proliferasyonu, anti-apoptoz sinyalleri ve metabolik aktivite üzerinde baskılayıcı etki yaratmaktadır.

MAPK/ERK sinyal yolu da irinotekan tarafından dolaylı olarak etkilenebilir. DNA hasarına yanıt olarak aktive olan bu yolak, hücrenin proliferatif yanıtını destekler. İrinotekan, bu yolu inhibe ederek S fazında hücre döngüsünü durdurabilir ve böylece DNA hasarının onarılmasını engelleyerek hücre ölümünü artırabilir [9].

Bunların yanı sıra, irinotekan tedavisi hücre içi oksidatif stres düzeylerinde artışa neden olabilir. SN-38, reaktif oksijen türlerinin (ROS) üretimini tetikleyerek mitokondriyal disfonksiyon ve sitotoksisite yaratır. ROS birikimi, yalnızca DNA’ya zarar vermekle kalmaz, aynı zamanda inflamatuvar sinyallerin aktivasyonu ve bağışıklık sisteminin uyarılması gibi ikincil mekanizmalarla tümör mikroçevresinde dönüşüm başlatabilir.

İrinotekan’ın hücre döngüsünü S fazında durdurduğu ve bu süreçte apoptozu tetikleyen faktörleri (örneğin p53, Bax, caspase-3) yukarı regüle ettiği preklinik çalışmalarda gösterilmiştir. Apoptotik yolun aktivasyonu, özellikle p53-bağımlı olmayan hücrelerde dahi SN-38 etkisiyle gözlenmiştir; bu durum irinotekan’ın bazı genetik alt tiplerde de etkin olabileceğine işaret eder.

Son olarak, irinotekan ile tedavi edilen hücrelerin mikroçevresinde immunolojik değişiklikler gözlenmiştir. Bu bağlamda, kemoterapi sonrası dendritik hücre aktivasyonunda artış, tümör-infiltrasyonunda CD8+ T hücrelerinin artışı ve immünosupresif hücre popülasyonlarında (örneğin Treg, MDSC) azalma gibi bulgular rapor edilmiştir. Bu etkiler, irinotekan’ın immünojenik hücre ölümü (ICD) tetikleyici potansiyel taşıyabileceğini düşündürmektedir.

5. İmmün Modülasyon ve İmmünoterapötik Potansiyel

Klasik kemoterapötik ajanların yalnızca sitotoksik etkilerle sınırlı olmadığı; aynı zamanda bağışıklık sistemi üzerinde önemli düzenleyici (immünomodülatör) etkiler gösterebildiği artık iyi bilinmektedir. Bu durum, “immünojenik kemoterapi” kavramını doğurmuş ve özellikle bazı ajanların tümör immünojenisitesini artırarak immün kontrol noktası inhibitörleri (immune checkpoint inhibitors - ICIs) ile sinerji oluşturabileceği yönünde önemli ipuçları vermiştir.

İrinotekan, immünojenik hücre ölümü (Immunogenic Cell Death – ICD) olarak adlandırılan özel bir hücre ölümü formunu indükleyebilen ajanlardan biri olarak değerlendirilmiştir [10]. ICD, yalnızca tümör hücresinin lizisiyle sınırlı kalmamakta; aynı zamanda antijen sunumu ve immün yanıt aktivasyonunu tetikleyen tehlike sinyallerinin salınımını da içermektedir. Bu süreçte en önemli rolü oynayan moleküller; hücre dışına salınan ATP, yüzeyde eksprese edilen calretikulin ve nükleer içerikten salınan HMGB1 gibi DAMPs (Damage-Associated Molecular Patterns) molekülleridir. Bu moleküller dendritik hücreleri aktive ederek tümörle ilişkili antijenlerin sunumunu kolaylaştırır ve spesifik T hücre yanıtını tetikler.

İrinotekan’ın, bu süreci doğrudan veya dolaylı yollarla tetikleyebildiği bazı in vitro ve in vivo modellerde gösterilmiştir. Özellikle SN-38’in DNA hasarı yaratmasıyla oluşan hücresel stresin, endoplazmik retikulum stres tepkisini ve ROS üretimini artırarak ICD süreçlerine katkıda bulunabileceği düşünülmektedir. Ayrıca irinotekan tedavisi sonrası artan HMGB1 salınımı ve calretikulin yüzey ekspresyonu, T hücresi aktivasyonuna zemin hazırlayabilecek niteliktedir.

Bununla birlikte irinotekan’ın, doğuştan gelen bağışıklık sistemini aktive eden DNA-sensing mekanizmaları üzerinde de etkili olabileceği öne sürülmektedir. Özellikle sitozolik DNA birikimi sonucunda aktive olan cGAS-STING (cyclic GMP-AMP synthase – Stimulator of Interferon Genes) yolu, tip I interferonların (IFN-α ve IFN-β) üretimini uyararak antiviral yanıta benzer şekilde tümöre karşı immün savunmayı güçlendirebilir [11]. SN-38’in oluşturduğu çift sarmal DNA kırıkları, bu yolu aktive edebilecek potansiyel sitozolik DNA fragmanlarının oluşumuna neden olabilir. Bunun sonucunda doğal öldürücü (NK) hücrelerin aktivasyonu, T hücre primingi ve interferon uyarımlı genlerin ekspresyonu artabilir.

İrinotekan’ın bağışıklık mikroçevresi üzerindeki etkileri yalnızca adaptif immün sistemle sınırlı kalmaz. Tedavi sonrası tümör mikrosimülasyonlarında, MDSC (myeloid-derived suppressor cells) ve Treg (regülatör T hücreleri) gibi immünsüpresif hücre popülasyonlarının azaldığı; buna karşılık CD8+ sitotoksik T hücrelerinin ve doğal öldürücü hücrelerin (NK) tümör içi infiltrasyonunun arttığı rapor edilmiştir. Bu değişiklikler, tümör mikroçevresini “soğuk” immün ortamdan “sıcak” immün yanıt veren bir fenotipe dönüştürebilir.

Bu immünolojik yeniden şekillenme, özellikle kontrol noktası inhibitörleri ile kombinasyon açısından klinik olarak anlamlıdır. PD-1 ve PD-L1 blokajı, T hücrelerinin tümöre karşı etkili fonksiyonlarını yeniden kazanmasını sağlarken; irinotekan gibi ICD tetikleyici ajanlar, tümör antijenlerinin sunumunu artırarak bu etkinliği sinerjik şekilde güçlendirebilir. Bu bağlamda irinotekan ile anti-PD-1/PD-L1 ajanların kombinasyonu, bağışıklık sisteminin hem primer aktivasyonunu hem de efektör fazını destekleyerek daha güçlü bir anti-tümör yanıt yaratabilir.

Klinik çalışmalarda, özellikle immünoterapötik ajanlardan fayda görmeyen veya direnç geliştiren olgularda, irinotekan bazlı kemoterapinin immün ortamı yeniden şekillendirdiği ve bu ajanlara yeniden duyarlılık kazandırabileceği gözlemlenmiştir. Bu durum, “kemoterapi sonrası re-sensitizasyon” hipotezini desteklemekte olup, irinotekan’ın yalnızca sitotoksik değil, aynı zamanda immünoterapötik ortamı düzenleyici bir ajan olarak değerlendirilmesine olanak tanımaktadır.

Sonuç olarak irinotekan, immünojenik hücre ölümü indüksiyonu, doğuştan gelen bağışıklık yanıtlarının stimülasyonu ve tümör mikroçevresindeki bağışıklık hücre profillerinde olumlu dönüşüm potansiyeli ile immünomodülatör etkiler gösterebilen çok boyutlu bir ajandır. Bu özellikleri, onu monoterapi dışında, immün kontrol noktası inhibitörleri ile kombine edilerek daha etkili tedavi rejimlerinin parçası haline getirme açısından güçlü bir aday konumuna getirmektedir.

6. Kombinasyon Stratejileri

6.1. Hedefe Yönelik Tedaviler

EGFR inhibitörleri (örneğin cetuximab) ile irinotekan kombinasyonları, baş-boyun kanserlerinde deneysel aşamada incelenmektedir [8]. Aynı şekilde PI3K/AKT/mTOR inhibitörleri ile kombinasyonlar da preklinik düzeyde sinerji göstermektedir.

6.2. DNA Hasar Yanıt Yolu Baskılayıcıları

PARP inhibitörleri ve ATR/CHK1 inhibitörleri ile irinotekan kombinasyonu, DNA hasarının tamirini baskılayarak sitotoksisiteyi artırabilir [12].

6.3. İmmünoterapiler

PD-1/PD-L1 inhibitörleri ile irinotekan kombinasyonları özellikle mikrosatellit instabilite gösteren ya da TMB yüksek tümörlerde daha etkili olabilir [13].

7. Toksisite ve Farmakogenetik Dikkatler

İrinotekan’ın başlıca toksisiteleri arasında şiddetli ishal, nötropeni ve mukozit yer almaktadır. UGT1A1 polimorfizmi (özellikle *28/*28 genotipi) bu toksisiteleri öngörmede yardımcı olabilir ve kişiselleştirilmiş doz ayarlamaları gerektirir [3].

8. Gelecek Perspektifler ve Sonuç

İrinotekan, klasik kemoterapötik ajanların ötesinde, çok boyutlu biyolojik etkileri ile baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde umut vaat eden bir molekül olarak dikkat çekmektedir. Etkinliği, yalnızca topoisomeraz I inhibisyonu yoluyla DNA hasarı oluşturmasına değil, aynı zamanda hücre içi sinyal yolaklarını (örneğin EGFR, PI3K/AKT, MAPK) baskılayarak hücre proliferasyonunu azaltmasına ve tümör hücrelerinde immünojenik hücre ölümü (ICD) başlatarak bağışıklık sistemini aktive etmesine dayanmaktadır [1,2,3].

Bununla birlikte, irinotekan’ın bu tümör gruplarındaki klinik etkinliği henüz sınırlı sayıda çalışmayla gösterilmiş olup, özellikle ileri evre ve tedaviye dirençli hastalarda etkisinin optimize edilmesi için kombinasyon stratejileri ön plana çıkmaktadır. DNA hasar onarımı (DDR) yolaklarını hedefleyen ajanlarla (örneğin PARP inhibitörleri), sinyal yolak inhibitörleri (EGFR, mTOR vs.) veya immün kontrol noktası inhibitörleri ile birlikte kullanımı, sinerjik etkiler yaratabilecek potansiyele sahiptir [4–6].

Özellikle immünoterapilerle kombinasyon, irinotekan’ın bağışıklık sistemini uyarıcı etkilerinden dolayı mantıklıdır. İrinotekan’ın ICD indüksiyonu ve cGAS-STING yolu üzerinden tip I interferon yanıtını güçlendirmesi, anti-PD-1/PD-L1 tedavilerinin etkinliğini artırabilecek bir zemin sunmaktadır [7]. Bu bağlamda, kemoterapi ile immün sistem arasında köprü kuran bir molekül olarak irinotekan’ın rolü yeniden değerlendirilmelidir.

Geleceğe yönelik bir diğer önemli yaklaşım ise ilaç taşıma sistemlerinin iyileştirilmesidir. Nanoteknolojik bazlı liposomal irinotekan formülasyonları (örneğin nal-IRI), SN-38’in biyoyararlanımını artırmakta, toksisiteyi azaltmakta ve tümör dokusuna seçici birikimi mümkün kılmaktadır [8]. Bu tür sistemler, özellikle irinotekan’ın bağırsak toksisitesi ve hematolojik yan etkileri açısından daha güvenli dozlarla etkinlik sağlama potansiyeli sunmaktadır.

Bununla birlikte, irinotekan tedavisinden maksimum fayda sağlanabilmesi için biyobelirteç temelli hasta seçim stratejilerinin geliştirilmesi önem arz etmektedir. UGT1A1 genotipi, ABC taşıyıcı protein ekspresyon düzeyleri, EGFR veya PIK3CA mutasyonları, PD-L1 ekspresyonu ve tümör immün fenotipi gibi faktörler, irinotekan’a duyarlılık veya yanıtı öngörmede yardımcı olabilir [9].

Sonuç olarak, irinotekan, klasik anlamda sadece bir DNA hasar indükleyicisi olmanın ötesine geçerek, çok yönlü etki mekanizmaları ile baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde terapötik değeri olan bir ajan olarak konumlandırılabilir. Klinik faydanın artırılması için akıllı kombinasyon stratejileri, immünomodülatör yaklaşımlar, biyobelirteç odaklı hasta seçimi ve ilaç formülasyonlarının optimizasyonuna yönelik çalışmalar önümüzdeki dönemde kritik rol oynayacaktır.

Kaynakça

1.        Pommier Y. DNA topoisomerase I inhibitors: chemistry, biology, and interfacial inhibition. Chem Rev. 2009;109(7):2894-902. doi:10.1021/cr900097c

2.        Mathijssen RH, van Alphen RJ, Verweij J, Loos WJ, Nooter K, Stoter G, et al. Clinical pharmacokinetics and metabolism of irinotecan (CPT-11). Clin Cancer Res. 2001;7(8):2182-94.

3.        Innocenti F, Undevia SD, Iyer L, Chen PX, Das S, Kocherginsky M, et al. Genetic variants in the UDP-glucuronosyltransferase 1A1 gene predict the risk of severe neutropenia of irinotecan. J Clin Oncol. 2004;22(8):1382-8.

4.        Katoh M. Therapeutic targets of microRNAs in drug-resistant cancers: roles of ATP-binding cassette transporters and cancer stem cells. J Cancer Metastasis Treat. 2015;1(1):47-56.

5.        Damia G, Broggini M. Improving the selectivity of cancer chemotherapy by interfering with cell response to DNA damage. Eur J Cancer. 2004;40(7):881-90.

6.        Catimel G, Ajani JA, Garin A, Guillot T, Borel C, Bleiberg H. Irinotecan in combination with cisplatin or 5-FU in patients with advanced upper gastrointestinal tract adenocarcinoma. Ann Oncol. 2002;13(1):100-8.

7.        Ando N, Kato H, Igaki H, Shinoda M, Ozawa S, Shimizu H, et al. A randomized trial comparing cisplatin and 5-fluorouracil alone or with docetaxel in patients with advanced esophageal cancer. J Clin Oncol. 2012;30(4):417-23.

8.        Chmielewska-Kassassir M, Domanska D, Jelen M, Styczynski J. Molecular docking and network pharmacology approach reveals multi-target anticancer activity of irinotecan. Curr Issues Pharm Med Sci. 2022;35(2):82-91.

9.        Xu Y, Villalona-Calero MA. Irinotecan: mechanisms of tumor resistance and novel strategies for modulating its activity. Ann Oncol. 2002;13(12):1841-51.

10.      Galluzzi L, Buque A, Kepp O, Zitvogel L, Kroemer G. Immunological effects of conventional chemotherapy and targeted anticancer agents. Cancer Cell. 2015;28(6):690-714.

11.      Woo SR, Fuertes MB, Corrales L, Spranger S, Furdyna MJ, Leung MY, et al. STING-dependent cytosolic DNA sensing mediates innate immune recognition of immunogenic tumors. Immunity. 2014;41(5):830-42.

12.      Bryant HE, Schultz N, Thomas HD, Parker KM, Flower D, Lopez E, et al. Specific killing of BRCA2-deficient tumours with inhibitors of poly(ADP-ribose) polymerase. Nature. 2005;434(7035):913-7.

13.      Le DT, Durham JN, Smith KN, Wang H, Bartlett BR, Aulakh LK, et al. Mismatch repair deficiency predicts response of solid tumors to PD-1 blockade. Science. 2017;357(6349):409-13.

 

Masitinib’in Baş-Boyun, Larinks ve Özofagus Kanserlerinde Potansiyel Kullanımı: Mevcut Literatür, Moleküler Mekanizmalar ve Gelecek Araştırma Yönleri

1. Giriş

Masitinib, tirozin kinaz ailesine ait çeşitli reseptör ve non-reseptör hedeflere karşı yüksek afinitesi olan, oral yolla kullanılan küçük moleküllü bir inhibitördür. Klinik olarak ilk olarak sistemik mastositozis, gastrointestinal stromal tümörler (GIST), multipl skleroz ve bazı inflamatuvar hastalıklarda değerlendirilmiş olan bu ajan; c-Kit, PDGFRα/β, Lyn, FAK ve CSF1R gibi hedefleri üzerinden etki gösterir [4,11]. Masitinib’in bu çoklu hedef profili, onu yalnızca tümör hücresine değil aynı zamanda tümör mikroçevresindeki stromal ve bağışıklık hücrelerine de müdahale edebilen bir terapötik ajan haline getirir.

Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserleri, heterojen biyolojik özellikler sergileyen, sıklıkla lokal invazyon ve lenf nodu metastaz potansiyeli yüksek olan tümörlerdir. Bu tümörlerin etiyopatogenezinde hem hücresel sinyal yolakları hem de mikroçevresel faktörler (fibroblast aktivasyonu, anjiyogenez, inflamatuvar hücre infiltrasyonu) büyük rol oynamaktadır. Masitinib’in PDGFR ve c-Kit inhibisyonu aracılığıyla fibroblast aktivitesini ve stromal hücre kaynaklı büyüme faktörlerini baskılayabilmesi, bu kanserlerde tümör progresyonunu yavaşlatma potansiyeli sunmaktadır. Özellikle c-Kit ekspresyonunun bazı baş-boyun skuamöz hücreli karsinom alt tiplerinde yüksek olduğu bildirilmiş ve bu, Masitinib gibi ajanların hedefleme potansiyelini gündeme getirmiştir.

Masitinib’in ayrıca immün hücre modülasyon potansiyeli de dikkat çekicidir. Mast hücreleri, mikrogliyal hücreler ve tümörle ilişkili makrofajlar gibi bağışıklık hücrelerinde CSF1R, c-Kit ve Lyn gibi sinyalleri baskılayarak, tümör mikroçevresinde immünsüpresif ortamı değiştirme ve anti-tümör immün yanıtı güçlendirme potansiyeline sahiptir. Bu etkisi, özellikle immünoterapötik ajanlarla kombinasyon stratejileri açısından önem arz etmektedir.

Ek olarak, Masitinib’in kemoterapiye karşı gelişen hücresel direnç mekanizmalarını kırma potansiyeli de literatürde bildirilmiştir. Özellikle deoksisitozin kinaz (dCK) aktivitesini artırarak gemcitabine karşı dirençli hücreleri yeniden duyarlı hale getirdiği gösterilmiştir [17]. Bu özellik, Masitinib’in klasik kemoterapi ajanlarıyla birlikte kullanılmasının yalnızca additif değil, sinerjik bir etki yaratabileceği yönünde önemli bir ipucu sunmaktadır. Ayrıca bu etkisi, tedaviye direnç geliştirmiş tümör alt gruplarında önemli bir klinik avantaj sağlayabilir.

Sonuç olarak, Masitinib’in hem doğrudan tümör hücresi sinyallemesini baskılayabilen hem de tümör mikroçevresindeki stromal ve bağışıklık düzenleyici yapıları etkileyebilen çok yönlü bir inhibitör olduğu görülmektedir. Bu özellikleriyle, baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde henüz araştırılmamış potansiyel taşıyan hedefli tedavi adaylarından biri olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.

2. Mevcut Preklinik ve Klinik Bulgular

Masitinib’in baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde doğrudan kullanıldığına dair özgün klinik veya preklinik çalışmalar günümüzde sınırlıdır. Bu nedenle ajanın bu tümör gruplarındaki etkisi, benzer biyolojik özellikler taşıyan diğer solid tümör modellerindeki veriler ve moleküler hedef analizleri üzerinden dolaylı olarak değerlendirilmektedir.

Preklinik düzeyde yapılan bazı çalışmalarda, Masitinib’in kemoterapi ile kombinasyon halinde kullanıldığında sinerjik antitümör etkiler ortaya koyabildiği bildirilmiştir. Özellikle paclitaxel ile birlikte uygulandığı modellerde, tümör hücresi proliferasyonunun anlamlı ölçüde azaldığı ve apoptotik yanıtın arttığı gösterilmiştir (5). Bu durum, Masitinib’in monoterapi şeklinde değil, kemoterapi veya immünoterapilerle kombine edildiğinde terapötik etkinliğinin daha belirgin hale gelebileceğini düşündürmektedir.

Ek olarak, Masitinib’in kemoterapiye dirençli hücre hatlarında duyarlılığı yeniden kazandırma potansiyeli önemli bir bulgudur. Özellikle gemcitabine dirençli pankreatik kanser hücre modellerinde, Masitinib’in deoksisitozin kinaz (dCK) aktivitesini artırarak hücrelerin tekrar gemcitabine yanıt verir hale geldiği gösterilmiştir (17). Bu etki, DNA hasarı aracılı apoptotik mekanizmaların yeniden etkinleştirilmesi bakımından önemlidir ve Masitinib’i potansiyel bir kemoterapi duyarlılığı artırıcı ajan olarak konumlandırmaktadır.

Klinik düzeyde ise Masitinib’in gemcitabine ile birlikte uygulandığı faz II ve faz III klinik çalışmalarda, pankreas adenokarsinomu gibi agresif tümörlerde yaşam süresi üzerine olumlu etkiler sağladığı rapor edilmiştir (17). Bu çalışmalar, Masitinib’in yalnızca sinyal yolak inhibitörü olarak değil, aynı zamanda kemoterapiye dirençli tümörlerde sinerjik etkiler gösterebilecek bir yardımcı ajan olarak potansiyel taşıdığını göstermektedir.

Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserleri, invaziv davranışları, yüksek nüks oranları ve genellikle kompleks mikroçevresel etkileşimleri nedeniyle tedavisi zor tümör gruplarındandır. Masitinib’in, özellikle tümör mikroçevresini yeniden şekillendirme, stroma hücrelerini baskılama ve immünsüpresif ortamı modüle etme kapasiteleri göz önüne alındığında, bu tür tümörlerde de benzer faydalar sağlayabileceği öngörülmektedir. Bu varsayımı doğrulamak için, baş-boyun bölgesine özgü hücre hatlarında, hayvan modellerinde ve ideal olarak HPV/EBV pozitif tümör alt tiplerinde Masitinib’in etkisinin sistematik olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.

Sonuç olarak, doğrudan baş-boyun, larinks veya özofagus kanserlerine yönelik çalışma eksikliği bulunmakla birlikte, Masitinib’in diğer solid tümörlerde gösterdiği preklinik ve klinik başarılar, bu ajanı bu kanser gruplarında potansiyel bir hedefli tedavi adayı olarak değerlendirmeye değer kılmaktadır.

3. Viral ve Mantar Onkoprotein Etkileşimleri

Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinin etiyolojisinde viral ve fungal patojenlerin doğrudan veya dolaylı olarak rol aldığı geniş çaplı epidemiyolojik ve moleküler çalışmalarla ortaya konmuştur. Özellikle yüksek riskli insan papilloma virüs (HPV) tipleri, Epstein–Barr virüsü (EBV) ve Candida albicans gibi etkenler, bu bölgelerdeki skuamöz hücreli karsinomların gelişiminde çeşitli moleküler mekanizmalarla katkıda bulunmaktadır (5,6).

HPV’nin E6 ve E7 onkoproteinleri, konak hücrede p53 ve Rb gibi tümör baskılayıcı proteinleri inhibe ederek hücre döngüsünün düzenlenmesini bozar ve genomik instabiliteye neden olur. EBV’nin LMP1 ve EBNA proteinleri ise NF-κB ve STAT3 gibi proliferatif ve anti-apoptotik sinyal yollarını aktive ederek tümör gelişimini destekler (5). Candida albicans ise mukozal yüzeylerde kronik inflamasyon oluşturarak IL-1β, IL-6 ve TNF-α gibi proinflamatuvar sitokinlerin salınımına yol açmakta, bu da tümör mikroçevresinde immünsüpresif ve pro-onkojenik bir ortam yaratmaktadır (6).

Masitinib’in bu viral veya fungal onkoproteinlerin ekspresyonu, stabilitesi ya da fonksiyonu üzerinde doğrudan etkili olduğuna dair literatürde bir bulgu bulunmamaktadır. Ancak Masitinib’in, bağışıklık hücreleri ve stromal hücreler üzerindeki düzenleyici etkisi aracılığıyla, bu patojenlerin tümör mikroçevresinde yarattığı biyolojik etkiyi dolaylı olarak modüle edebileceği öne sürülebilir.

Mast hücreleri, özellikle viral enfeksiyon bölgelerinde aktive olarak çeşitli büyüme faktörleri, sitokinler ve kemokinler salgılar. Bu hücreler, hem tümör hücre proliferasyonunu hem de anjiyogenezi destekleyebilen bir mikroçevre oluşturmada önemli rol oynar. Masitinib, c-Kit inhibitörü olarak mast hücre aktivitesini baskılayabilir ve böylece viral onkoproteinlerin desteklediği tümör-promovatif inflamatuvar ortamın zayıflatılmasına katkı sağlayabilir (4).

Benzer şekilde, PDGFR sinyalinin inhibisyonu yoluyla stromal fibroblastların aktivasyonunu engellemesi de önemlidir. Viral ve fungal etkenlerin, fibroblastları aktive ederek tümör hücrelerine büyüme ve invazyon sinyalleri sağlayabileceği bilinmektedir. Masitinib’in bu stromal destek sinyallerini baskılaması, hem viral hem de fungal onkogenitelerin etkilerini sınırlayabilecek dolaylı bir mekanizma oluşturur.

Dolayısıyla Masitinib’in doğrudan viral replikasyon ya da onkoprotein ekspresyonunu baskılayıcı etkisi olmasa da, tümör mikroçevresinde yer alan bağışıklık ve stromal bileşenleri hedef alarak, bu etkenlerin tümör destekleyici etkilerini azaltabilecek potansiyele sahip olduğu düşünülmektedir. Bu hipotezin doğrulanması için HPV/EBV pozitif hücre hatlarında Masitinib uygulamasını içeren moleküler düzeyde yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

4. Viral ve Mantar Replikasyonu Üzerine Etkiler

Masitinib’in insan papilloma virüsü (HPV), Epstein–Barr virüsü (EBV) veya Candida albicans’ın replikasyon süreçlerini doğrudan etkilediğine dair mevcut literatürde herhangi bir özgün çalışma bulunmamaktadır. Ancak bu patojenlerin replikasyon mekanizmaları, hücresel sinyal yolaklarıyla sıkı bir şekilde ilişkilidir ve Masitinib’in hedeflediği kinazlar bu yolaklarla potansiyel etkileşimler gösterebilir.

HPV replikasyonu, özellikle PI3K/AKT/mTOR ve MAPK/ERK sinyal yolları gibi hücresel proliferasyon ve hayatta kalma mekanizmaları üzerinden düzenlenmektedir. EBV’nin latent enfeksiyon fazında ise JAK/STAT, PI3K/AKT ve NF-κB gibi yollar aktif rol oynar ve bu yolların aktivasyonu, viral onkoproteinlerin ekspresyonunu sürdürür (5,6). Candida albicans’ın ise hücresel replikasyonu ve virülansı, konak hücre ile etkileşim sırasında bu sinyallerin aktivasyonundan etkilenebilir.

Masitinib doğrudan bu sinyal yollarının inhibitörü olmamakla birlikte, yukarıda belirtilen yolaklarla bağlantılı olan c-Kit, PDGFR ve Lyn gibi kinazları hedef alır. Bu hedefler aracılığıyla, özellikle PI3K/AKT ve MAPK eksenine sinyal iletimini sekteye uğratarak viral replikasyonun desteklenmesini dolaylı olarak baskılayabilir. Dolayısıyla Masitinib’in bu viral etkenlerin replikasyon döngüsünü doğrudan değil, ancak hücre içi ortamın uygunluğunu bozarak dolaylı yoldan etkileyebileceği öne sürülebilir (4,11).

Ayrıca Masitinib’in bağışıklık sistemi hücreleri üzerindeki düzenleyici etkileri, viral ve fungal yükü dolaylı olarak azaltabilecek başka bir mekanizma sunar. Mast hücrelerinin, mikrogliyal hücrelerin ve tümörle ilişkili makrofajların immün yanıt üzerindeki baskılayıcı etkilerinin Masitinib ile ortadan kaldırılması, antiviral sitokin üretimini ve fagositik aktiviteyi artırabilir. Bu durum, özellikle interferon-gamma, TNF-α ve IL-12 gibi antiviral yanıtı tetikleyen sitokinlerin salınımını kolaylaştırarak, konak savunma sistemini güçlendirebilir (7,13).

Bu hipotezlerin doğruluğu, viral ve fungal replikasyon oranlarının Masitinib tedavisi altında izlendiği in vitro hücre kültürü sistemleri ve immün yetkin hayvan modelleri ile yapılacak ileri deneysel çalışmalarla test edilmelidir. Özellikle HPV16/18 pozitif hücre hatlarında E6/E7 ekspresyon düzeyleri, EBV pozitif Burkitt lenfoma veya nazofarengeal karsinom modellerinde LMP1/EBNA düzeyleri ve Candida ile enfekte epitel modellerinde fungal yük değişimleri üzerinden Masitinib’in dolaylı etkileri değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak, Masitinib’in doğrudan antiviral ya da antifungal bir ajan olarak değerlendirilmesi mümkün olmasa da, konak hücresel ortamı ve immün yanıtı düzenleyerek viral ve fungal replikasyonu dolaylı olarak baskılayabilecek potansiyele sahip olduğu düşünülmektedir. Bu mekanizmalar, özellikle immünoterapötik stratejilerle birlikte ele alındığında, terapötik açıdan anlamlı sonuçlar doğurabilir.

5. Sinyal Transdüksiyon Yolakları

Masitinib, başlıca c-Kit, PDGFRα/β, Lyn ve FAK gibi tirozin kinazları hedef alarak antitümör etkilerini göstermektedir (4,11). Bu kinazlar, hücresel proliferasyon, göç, invazyon, anjiyogenez, hücre-adhesyonu ve tümör mikroçevresi etkileşimlerinde merkezi roller oynar. Bu sinyal eksenleri, baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde tümör progresyonunu yönlendiren temel yolaklar arasında yer almakta olup, Masitinib’in bu kinazlar üzerindeki inhibitör etkisi, çok yönlü terapötik potansiyelini desteklemektedir.

Öncelikle, c-Kit reseptörü kök hücre faktörüne (SCF) bağlanarak hücre içi proliferatif sinyalleri aktive eder. Masitinib’in c-Kit inhibisyonu, yalnızca tümör hücrelerinin proliferasyonunu baskılamakla kalmaz, aynı zamanda mast hücre aktivitesini azaltarak tümör mikroçevresindeki immün regülasyon ve inflamasyon süreçlerini de modüle eder. Bu etki, özellikle mast hücre infiltrasyonunun yüksek olduğu HPV-pozitif baş-boyun tümörlerinde daha belirgin olabilir (4).

PDGFRα/β, tümör stromasında yer alan fibroblastlar, perisitler ve bazı endotel hücrelerinde yüksek oranda ekspresse edilir. Bu reseptörlerin aktif sinyallemesi, tümör hücrelerine destek sağlayan fibroblastların aktivasyonu, ekstrasellüler matriks (ECM) yeniden modellemesi ve anjiyogenezin uyarılması gibi süreçlere katkı sunar. Masitinib’in PDGFR inhibitörü olarak bu aksı baskılaması, tümör destekleyici stromal ortamın zayıflatılması açısından önemlidir (11).

FAK (Focal Adhesion Kinase), hücre dışı matriks ile temas eden hücrelerde adezyon ve motiliteyi düzenleyen kritik bir sinyal düğüm noktasıdır. FAK, aynı zamanda invazyon, metastaz ve hücre hayatta kalma sinyalleri ile ilişkilidir. Masitinib’in FAK üzerindeki dolaylı etkisi, hücre motilitesini kısıtlayarak invazyonu ve uzak metastazı baskılayabilir. Özellikle lenfovasküler invazyon eğilimi yüksek olan larinks ve özofagus tümörlerinde bu etki klinik açıdan önemli olabilir (11).

Bununla birlikte, bu sinyal yolları genellikle hücre içi sinyal ağlarında birbirleriyle çapraz konuşma halindedir. Örneğin PI3K/AKT ve MAPK/ERK eksenleri, c-Kit ve PDGFR üzerinden aktive olabilirken, FAK ile integrin sinyallemesi arasında çift yönlü geri besleme döngüleri bulunabilir. Bu nedenle Masitinib’in tekli hedef inhibisyonundan öte, çoklu yolak modülasyonu gerçekleştirebilme kapasitesi, onu sinyal izolasyonundan ziyade sinyal ağı yeniden düzenleyicisi haline getirir.

Ayrıca, Masitinib’in bazı kemoterapi direnç mekanizmalarını tersine çevirebilmesi (örneğin dCK aktivasyonu ile gemcitabine yeniden duyarlanma) (17), bu sinyal yolaklarının yeniden yapılandırılması ile ilişkili olabilir. Özellikle PI3K/AKT ve JAK/STAT gibi yolakların yeniden dengelenmesi, dirençli hücrelerde apoptozun yeniden başlatılması açısından kritik rol oynayabilir.

Bu bağlamda Masitinib, yalnızca proliferatif sinyalleri değil; tümör mikroçevresel etkileşimleri, invazyon-motilite süreçlerini ve kemorezistans ilişkili hücresel adaptasyonları da hedefleyebilen çok yönlü bir ajan olarak değerlendirilebilir. Bu kapsamlı etki profili, Masitinib’i baş-boyun, larinks ve özofagus kanserleri gibi heterojen biyolojiye sahip tümörlerde stratejik bir hedefli tedavi adayı haline getirmektedir.

6. Epigenetik Düzenleme Potansiyeli

Masitinib’in bilinen farmakodinamik profili doğrultusunda, histon deasetilazlar (HDAC), DNA metiltransferazlar (DNMT) veya diğer epigenetik düzenleyici enzimler üzerinde doğrudan inhibitör etkisi gösterildiğine dair herhangi bir deneysel veri bulunmamaktadır. Ancak günümüzde, sinyal yolak inhibitörlerinin epigenetik mekanizmalarla dolaylı olarak etkileşebileceği yönünde artan kanıtlar mevcuttur (12,13).

Tirozin kinazların inhibisyonu, hücre içi sinyal iletiminin çeşitli seviyelerinde transkripsiyon faktörlerinin aktivitesini değiştirerek, epigenetik düzenleyici proteinlerin ekspresyonu veya posttranslasyonel modifikasyonlarını etkileyebilir. Örneğin, STAT, NF-κB, c-Myc ve AP-1 gibi transkripsiyon faktörlerinin aktivitesi, hem DNMT’lerin hem de HDAC’lerin genetik kontrol bölgelerindeki bağlanma kapasitelerini değiştirebilir. Bu bağlamda Masitinib’in PDGFR, c-Kit ve Lyn üzerinden bu tür transkripsiyon faktörlerinin aktivitesini modüle ederek epigenetik düzeyde etkiler oluşturması olasıdır (11).

Bu etkiler, özellikle promotör ve enhanser bölgelerinde histon modifikasyon paternlerinin değişmesiyle kendini gösterebilir. Histon H3’ün lizin 27 asetilasyonu (H3K27ac) veya metilasyonu (H3K27me3) gibi epigenetik işaretlerin dengesi, gen ekspresyon profillerini önemli ölçüde etkileyebilir. Masitinib aracılığıyla sinyal yolaklarındaki düzenleme, bu histon modifikasyonlarını dolaylı olarak etkileyerek tümör baskılayıcı genlerin yeniden ekspresyonunu veya onkogenlerin susturulmasını sağlayabilir (12).

Ayrıca, DNA metilasyon paternlerinin hücre dışı sinyallere duyarlı olduğu bilinmektedir. Özellikle PI3K/AKT/mTOR ekseni ve MAPK yolaklarının, DNMT1 ve DNMT3A gibi enzimlerin nükleer lokalizasyonu ve aktivitesi üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. Masitinib’in upstream kinazlar üzerindeki baskılayıcı etkisi, bu epigenetik enzimlerin faaliyetini dolaylı olarak yeniden şekillendirebilir.

Bu potansiyel, Masitinib’in yalnızca klasik sinyal inhibitörü değil, aynı zamanda epigenetik ortamı yeniden düzenleme kapasitesine sahip yardımcı bir ajan olarak değerlendirilmesini gündeme getirmektedir. Bu özellikle, tümör baskılayıcı genlerin susturulduğu ya da onkogenlerin epigenetik olarak aktifleştirildiği baş-boyun ve özofagus kanseri gibi tümörlerde anlamlı olabilir.

Ek olarak, Masitinib’in DNMT veya HDAC inhibitörleri ile kombinasyonu, hem sinyal hem de epigenetik hedefleri eş zamanlı olarak baskılayarak, daha güçlü ve kalıcı tümör baskılayıcı etkilere yol açabilir. Bu tür kombinasyon stratejileri, özellikle epigenetik direnç mekanizmalarının baskın olduğu veya immünoterapilere yanıtsız kalan tümör alt tiplerinde umut verici bir yaklaşım sunabilir.

Bu hipotezlerin doğrulanması için, Masitinib uygulaması sonrası global DNA metilasyon düzeylerinin, histon modifikasyon profillerinin ve epigenetik enzim ekspresyonlarının hücre düzeyinde sistematik olarak analiz edildiği preklinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

7. PD 1 / PD-L1 İmmünoterapi Kombinasyonları

Masitinib ile immün kontrol noktası inhibitörleri, özellikle PD-1/PD-L1 ekseni hedefleyen ajanlarla kombinasyonuna yönelik özgün klinik ya da preklinik deneysel çalışmalar henüz literatürde rapor edilmemiştir. Bununla birlikte, tirozin kinaz inhibitörlerinin (TKI), immünojenik hücre ölümü (ICD) indükleyerek antijen sunumunu artırabileceği ve bu sayede kontrol noktası inhibitörlerinin etkinliğini artırabileceği birçok çalışmada ortaya konmuştur (13). Masitinib de, sahip olduğu bağışıklık mikroçevresi düzenleyici etkiler sayesinde bu bağlamda potansiyel bir sinerjist ajan olarak değerlendirilebilir.

Masitinib’in özellikle mast hücreleri, stromal fibroblastlar ve tümörle ilişkili makrofajlar üzerindeki baskılayıcı etkisi, tümör mikroçevresinde immünsüpresif faktörlerin azaltılmasına katkıda bulunabilir. Mast hücrelerinin salgıladığı IL-10, TGF-β ve histamin gibi immün baskılayıcı medyatörlerin azalması, T hücre aktivitesinin artırılması ve sitotoksik T hücrelerin tümör içine daha kolay infiltre olmasına olanak tanıyabilir (4,11).

Ayrıca, Masitinib’in bağışıklık sisteminde dendritik hücre aktivasyonu ve MHC sınıf I ekspresyonu gibi mekanizmaları dolaylı olarak desteklemesi, tümör antijen sunumunun iyileşmesini sağlayabilir. Bu özellikle viral antijen ekspresyonunun yoğun olduğu HPV ve EBV pozitif tümörlerde, PD-1/PD-L1 blokajı ile birlikte daha güçlü bir antitümör bağışıklık yanıtı oluşturulmasına olanak tanıyabilir (5,6,13).

Bu hipotez çerçevesinde, Masitinib’in PD-1/PD-L1 inhibitörleriyle birlikte kullanımı, özellikle immün "soğuk" tümörleri "sıcak" hale getirme potansiyeli açısından önemlidir. Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinin önemli bir kısmı düşük T hücre infiltrasyonu ve yüksek stromal baskı ile karakterizedir. Bu durum, bağışıklık kontrol noktası tedavilerine sınırlı yanıt alınmasının temel nedenlerinden biridir. Masitinib ile bu baskılayıcı stromal faktörlerin azaltılması, T hücre erişimini ve etkisini kolaylaştırabilir.

Bununla birlikte, Masitinib ile immünoterapi kombinasyonlarının klinik olarak uygulanabilmesi için toksisite profili, doz-escalation stratejileri ve sekanslama (örn. Masitinib ön tedavisi sonrası PD-1 inhibitörü uygulanması) gibi parametrelerin dikkatle değerlendirilmesi gerekmektedir. TKI’ların bağışıklık hücreleri üzerindeki etkilerinin zamana duyarlı olması, optimal etki için doğru zamanlamanın belirlenmesini zorunlu kılar (13).

Sonuç olarak, Masitinib ile PD-1/PD-L1 inhibitörlerinin kombinasyonu, henüz deneysel düzeyde değerlendirilmemiş olsa da, teorik olarak baş-boyun, larinks ve özofagus tümörlerinde özellikle viral antijen pozitif alt gruplarda umut vadeden bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır.

8. β-Glukan Bazlı İmmün Destek

β-Glukan Bazlı İmmün Destek (İmmünostimülasyon Perspektifi) β-Glukanlar, mantar hücre duvarlarının önemli yapısal bileşenleri olup, bağışıklık sistemi üzerinde güçlü immünostimülan etkiler gösteren doğal polisakkaritlerdir. Özellikle dectin-1 reseptörü aracılığıyla makrofajlar, dendritik hücreler ve doğal öldürücü (NK) hücrelerde aktivasyona yol açarlar. Bu etkinin sonucunda M1 fenotipine yönelen makrofaj aktivasyonu, proinflamatuvar sitokin (IL-12, TNF-α) üretimi ve antijen sunum kapasitesinde artış gözlenmektedir (14). Aynı zamanda, dendritik hücrelerin olgunlaşması ve CD4⁺/CD8⁺ T hücre yanıtlarının kuvvetlenmesi, β-glukanların tümör immünoterapisi ile kombinasyon potansiyelini desteklemektedir.

Masitinib ile β-glukanların teorik kombinasyonu, tümör mikroçevresinde oluşan immün baskılayıcı ortamın dönüştürülmesi açısından dikkat çekici bir stratejidir. Masitinib’in mast hücresi, stromal fibroblast ve tümörle ilişkili makrofajlar üzerindeki düzenleyici etkisi sayesinde, immün inhibisyonun baskılanması sağlanabilir (4,11). Bu durum, β-glukanların bağışıklık hücrelerini aktive etme potansiyelini daha etkin kılabilir ve sinerjistik bir immün stimülasyon ortamı oluşturabilir.

Özellikle baş-boyun ve özofagus kanserlerinde sıkça görülen "soğuk" tümör fenotipi (yani düşük T hücre infiltrasyonu ve yüksek stromal baskı), bu tür kombinasyonlarla daha immünojenik hale dönüştürülebilir. Masitinib ile sağlanan mikroçevre düzenlemesi, β-glukanların antijen sunumu artırıcı etkisiyle birleştiğinde, adaptif immün yanıtların güçlenmesine olanak tanıyabilir. Bu da hem spontan tümör kontrolünü hem de diğer immünoterapötik ajanlara yanıt oranlarını artırabilir (14).

Bu kombinasyonun etkinliğini değerlendirmek üzere yapılacak in vitro ko-kültür sistemleri (örneğin tümör hücresi, makrofaj ve dendritik hücre birlikte kültürü) ve immün yetkin in vivo modellerde Masitinib + β-glukan uygulamalarının test edilmesi gereklidir. Özellikle CD8⁺ T hücre infiltrasyonu, granzyme B ekspresyonu ve tümör büyüme kinetiği gibi parametrelerin değerlendirilmesi, bu kombinasyonun immünoterapötik etkisini ortaya koyabilir.

Sonuç olarak, β-glukanların bağışıklık sistemini doğrudan aktive edici özellikleri ile Masitinib’in mikroçevre düzenleyici etkilerinin birleşimi, baş-boyun, larinks ve özofagus tümörlerinde güçlü bir immünomodülatör strateji oluşturabilir. Bu sinerji, aynı zamanda PD-1/PD-L1 blokajı veya onkolitik virüsler gibi diğer tedavilerle birlikte üçlü kombinasyonlara da zemin hazırlayabilir.

9. Onkolitik Virüs Kombinasyonları

Onkolitik virüsler, genetik olarak modifiye edilmiş veya doğal seçilimle geliştirilmiş virüsler aracılığıyla yalnızca tümör hücrelerini hedef alarak enfeksiyon oluşturur, bu hücrelerde lizis meydana getirir ve eşzamanlı olarak tümör antijenlerinin serbest bırakılmasını sağlayarak immün sistemi aktive eder. Böylece hem doğrudan sitotoksik etki hem de immünojenik hücre ölümü (ICD) üzerinden adaptif bağışıklık yanıtı tetiklenmiş olur (8).

Bazı preklinik ve klinik çalışmalarda, onkolitik virüs enfeksiyonunun tümör hücrelerinde PD-L1 ekspresyonunu artırdığı gösterilmiştir. Bu durum, bağışıklık sistemine karşı oluşabilecek negatif geri bildirim mekanizmalarını aktive etse de, aynı zamanda anti–PD-1/PD-L1 tedavilerle potansiyel sinerji yaratır. Bu bağlamda, onkolitik virüsler bağışıklık sistemine güçlü bir tümör antijeni sunumu sağlar ve bağışıklık kontrol noktası inhibitörlerinin etkinliğini artırabilir (8).

Masitinib’in bu kombinasyon içindeki rolü çift yönlü bir değerlendirmeyi gerekli kılar. İlk olarak, Masitinib’in c-Kit, PDGFR ve FAK gibi sinyal moleküllerini inhibe etmesi, hücresel transkripsiyonel aktiviteyi ve hücre iskeleti düzenini değiştirebilir. Bu durum, onkolitik virüsün replikasyon döngüsü ve hücre içi yayılım kapasitesi üzerinde olumsuz etkilere neden olabilir. Bu nedenle Masitinib’in viral replikasyon üzerindeki potansiyel baskılayıcı etkisi, dikkatli bir şekilde test edilmeli ve viral etkinliğin korunması sağlanmalıdır (4,11).

Bununla birlikte, Masitinib’in tümör mikroçevresindeki immünosupresif hücreler (örneğin M2 makrofajlar, immün baskılayıcı mast hücreleri) üzerindeki düzenleyici etkisi, onkolitik virüs tarafından indüklenen immün yanıtın güçlenmesine katkı sağlayabilir. Özellikle MHC sınıf I ekspresyonunun artması, NK hücrelerin etkinliği ve CD8⁺ T hücre infiltrasyonu gibi parametreler, Masitinib’in bu bağlamdaki sinerji potansiyelini desteklemektedir (4,13).

Zamanlama stratejileri, bu kombinasyonun başarısında kritik rol oynamaktadır. Önce onkolitik virüs infeksiyonu ile immün antijen sunumunun maksimize edilmesi, ardından Masitinib ile mikroçevresel immün düzenleyicilerin baskılanması; ya da eşzamanlı uygulamayla her iki ajanın sinerjik etkisinin maksimize edilmesi gibi yaklaşımlar, deneysel olarak test edilmelidir. Ayrıca, her iki ajan arasındaki olası farmakodinamik ve farmakokinetik etkileşimler göz önünde bulundurularak doz optimizasyonuna da özen gösterilmelidir.

Sonuç olarak, Masitinib ve onkolitik virüs kombinasyonu, doğrudan hedefli tedavi ile immünoterapi arasında köprü kuran yeni nesil tedavi stratejileri arasında değerlendirilebilir. Baş-boyun, larinks ve özofagus tümörleri gibi immün baskılayıcı mikroçevreye sahip tümörlerde bu strateji, hem doğrudan tümör lizisi hem de uzun süreli bağışıklık kontrolü açısından büyük potansiyel taşımaktadır.

10. İmmün Modülasyon ve Antijen Sunumu

Masitinib’in doğrudan bağışıklık sistemi üzerindeki etkilerini araştıran çalışmalar sınırlı olmakla birlikte, mevcut moleküler hedefleri ve mikroçevre düzenleyici özellikleri göz önünde bulundurulduğunda, bu ajanın immün modülasyon kapasitesinin detaylı şekilde karakterize edilmesi büyük önem taşımaktadır. Bu doğrultuda, Masitinib’in potansiyel immünolojik etkilerini anlamak için aşağıdaki deneysel parametrelerin sistematik olarak değerlendirilmesi önerilmektedir:

Tip I İnterferon Yanıtı (IFN-α, IFN-β): Tip I interferonlar, viral enfeksiyonlara karşı ilk savunma hattı olmakla birlikte, tümör immünoterapisinde antijen sunumunun artırılması ve CD8⁺ T hücre aktivasyonu açısından kritik rol oynar. Masitinib’in bu sinyal eksenine etkisi henüz çalışılmamış olmakla birlikte, immün hücreler üzerindeki etkileri göz önüne alındığında IFN-α/β üretimi ve reseptör sinyalizasyonu değerlendirilmeye değerdir (13).

CD8⁺ T Hücre İnhiltrasyonu ve Aktivasyonu: Tümör içine CD8⁺ sitotoksik T lenfositlerin efektif migrasyonu ve aktivasyonu, başarılı bir antitümör yanıtın en önemli belirleyicilerindendir. Masitinib, stromal ve immünosupresif hücrelerin aktivitesini azaltarak T hücre migrasyonunu kolaylaştırabilir. T hücre aktivasyonuna dair granzyme B, perforin ve IFN-γ ekspresyon düzeyleri bu bağlamda izlenebilir (4,11).

Dendritik Hücre Olgunlaşması ve Antijen Sunumu: Dendritik hücreler tümör antijenlerini MHC-I ve MHC-II yoluyla sunarak T hücre yanıtını başlatır. Masitinib’in dolaylı olarak dendritik hücre aktivitesini etkileyebileceği düşünülmektedir. Özellikle CD80, CD86 ve MHC ekspresyon düzeylerinin değerlendirilmesi, Masitinib’in bu hücre tipi üzerindeki etkisini ortaya koyabilir (13).

Treg ve MDSC Oranları: Regülatör T hücreleri (Treg) ve myeloid kökenli baskılayıcı hücreler (MDSC), tümör mikroçevresinde immün baskının temel unsurlarıdır. Masitinib’in bu hücre popülasyonlarının sıklığı ve aktivitesi üzerindeki etkisi, immünoterapi yanıtları ile doğrudan ilişkilidir. Akış sitometrisi ile FoxP3⁺ Treg ve CD11b⁺Gr1⁺ MDSC oranlarının ölçümü önerilir.

PD-L1 Ekspresyon Düzeyi ve Regülasyonu: PD-L1’in tümör hücrelerinde veya bağışıklık hücrelerinde artan ekspresyonu, T hücre yanıtını inhibe eder. Masitinib’in PD-L1 ekspresyonunu yukarı veya aşağı regüle etme potansiyeli, özellikle anti–PD-1/PD-L1 tedavi kombinasyonlarının başarısı açısından önemli olabilir. Bu nedenle immunohistokimya ve RT-qPCR ile PD-L1 düzeylerinin değerlendirilmesi gerekir (8).

Sitokin Profili (IL-2, IFN-γ, IL-10, TGF-β): Masitinib’in tümör mikroçevresinde oluşturduğu sitokin yanıtı, proinflamatuvar (IL-2, IFN-γ) ve antiinflamatuvar (IL-10, TGF-β) dengenin anlaşılması açısından değerlidir. Luminex veya ELISA yöntemleriyle bu sitokinlerin düzeyleri belirlenebilir.

Bu parametrelerin bütüncül şekilde incelenmesi, Masitinib’in yalnızca bir sinyal inhibitörü değil, aynı zamanda immün sistemin yeniden programlanmasında potansiyel bir düzenleyici ajan olup olmadığını belirlemek açısından kritik önem taşır. Bu veriler ayrıca Masitinib’in hangi hasta alt gruplarında (örneğin HPV/EBV pozitif, yüksek stromal aktiviteye sahip tümörler) daha etkili olabileceğine dair biyobelirteç geliştirilmesini de sağlayabilir.

11. Gelecek Araştırma Yönleri

Masitinib’in baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde potansiyel immünomodülatör ve antitümör etkilerinin doğrulanabilmesi için, çok katmanlı ve hedefe yönelik preklinik araştırmalara ihtiyaç vardır. Aşağıda önerilen deneysel stratejiler, Masitinib’in moleküler, immünolojik ve terapötik etkilerinin çok boyutlu değerlendirilmesini amaçlamaktadır:

Masitinib + PD-1/PD-L1 İnhibitörü Kombinasyonu: Bağışıklık kontrol noktası inhibitörleri ile Masitinib’in kombinasyonunun baş-boyun, larinks ve özofagus tümör modellerinde in vivo olarak test edilmesi. Bu çalışmalarda tümör volüm dinamikleri, sağkalım süreleri, CD8⁺ T hücre infiltrasyonu, granzyme B ekspresyonu ve PD-L1 regülasyonu gibi parametrelerin incelenmesi önerilir (13).

Onkolitik Virüs + Masitinib Kombinasyonu: CG0070, oHSV gibi replikasyon yeteneğine sahip onkolitik virüsler ile Masitinib’in birlikte uygulanması sonrası viral replikasyon düzeyi, tümör lizis kapasitesi ve immün infiltrat profili karşılaştırmalı olarak değerlendirilebilir. Bu strateji, özellikle PD-L1 ekspresyonundaki değişimle birlikte anti–PD-1/PD-L1 tedavi yanıtlarının da ön görülmesine yardımcı olabilir (8).

β-Glukan Destekli Masitinib Uygulamaları: Makrofaj polarizasyonu (M1/M2 oranları), dendritik hücre aktivasyonu (CD80/CD86 ekspresyonu) ve IFN-γ, IL-12 gibi sitokin profillerinin analiz edilmesi, bu kombinasyonun tümör mikroçevresinde nasıl bir bağışıklık profili oluşturduğunu göstermede yol gösterici olacaktır (14).

Viral Onkoprotein Ekspresyon Analizi: HPV (E6/E7) ve EBV (LMP1, EBNA) pozitif tümör hücre modellerinde Masitinib’in bu viral genlerin transkripsiyon (qPCR) ve protein ekspresyon düzeyleri (Western blot, flow cytometry) üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi. Ayrıca, viral promotör bölgelerine yönelik luciferaz rapor analizleri ile transkripsiyonel aktivite düzeylerinin ölçülmesi önerilir (5,6).

Sinyal ve Epigenetik Yolakların Paralel İncelemesi: Masitinib’in hedeflediği PI3K/AKT ve FAK gibi yolaklarla eşzamanlı olarak DNMT1, HDAC1 ve BRD4 gibi epigenetik düzenleyicilerin ekspresyon ve aktivite düzeylerinin karşılaştırmalı incelenmesi. Bu, epigenetik yeniden programlamaya katkı potansiyelini ortaya koyabilir (4,17).

Doz ve Zamanlama Optimizasyonu: Masitinib’in monoterapi veya kombinasyon stratejilerinde uygulanma zamanlamasının (ön-uygulama, eşzamanlı, geç uygulama) belirlenmesi. Sinerji indeksi hesaplamaları için Chou-Talalay modeli ile IC50 ve kombinasyon indeksi (CI) değerlendirmeleri yapılmalıdır.

Toksisite Profili Değerlendirmeleri: Masitinib’in sistemik toksisite profili; kemik iliği supresyonu, karaciğer (ALT, AST), böbrek (kreatinin, üre) fonksiyonları ve mukozal epitel hasarına yönelik histopatolojik incelemelerle belirlenmelidir.

Klinik Biyobelirteç Geliştirme: PD-L1 ekspresyon düzeyi, viral yük (HPV DNA/RNA, EBV viral kopya sayısı), tümör biyopsilerindeki CD8⁺/FoxP3⁺ T hücre oranı, mast hücre yoğunluğu gibi parametrelerin değerlendirilmesi. Bu veriler, Masitinib’in hangi biyolojik alt gruplarda daha etkili olabileceğine dair kişiselleştirilmiş tedavi yönelimleri için klinik korelasyon oluşturabilir.

Bu stratejik araştırma başlıkları, Masitinib’in tek başına ya da immünomodülatör kombinasyonlarla etkili olduğu hasta gruplarının belirlenmesi açısından translasyonel araştırmaların temelini oluşturacaktır.

12. Sonuç

Masitinib’in baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde doğrudan kullanımıyla ilgili olarak mevcut literatürde herhangi bir klinik çalışma bulunmamaktadır. Ancak bu eksiklik, ajanı önemsiz kılmaktan ziyade, potansiyelini açığa çıkaracak sistematik araştırmaların gerekliliğine işaret etmektedir. Masitinib, c-Kit, PDGFR, FAK ve Lyn gibi kinazları hedefleyerek sadece tümör hücre proliferasyonu değil, aynı zamanda tümör stroma hücreleri, mast hücreleri, fibroblastlar ve immün baskılayıcı mikroçevre üzerinde de düzenleyici etkilere sahiptir (4,11,17).

Bu özellikleriyle Masitinib, immün soğuk (immune-cold) tümörleri daha immünojenik hale getirme potansiyeli taşımakta ve PD-1/PD-L1 inhibitörleri, onkolitik virüsler veya β-glukan gibi ajanlarla birlikte kullanıldığında sinerjik bir etki oluşturabileceği öngörülmektedir (8,13,14). Özellikle HPV ve EBV gibi onkoviral enfeksiyonların eşlik ettiği tümörlerde, Masitinib’in viral onkoprotein ekspresyonunu dolaylı olarak baskılayarak immün kontrolün yeniden tesisi açısından önemli katkılar sunabileceği düşünülmektedir (5,6).

Ancak bu teorik potansiyelin klinik uygulamaya dönüştürülebilmesi için bir dizi sistematik çalışmanın gerçekleştirilmesi zorunludur. Preklinik in vitro ve in vivo modellerde Masitinib’in immün mikroçevre üzerindeki etkileri, sinyal transdüksiyon ve epigenetik regülasyon yolaklarıyla etkileşimi, doz-zaman optimizasyonları ve toksisite profili ayrıntılı biçimde karakterize edilmelidir. Ayrıca PD-L1 ekspresyonu, viral yük, immün hücre infiltrasyonu gibi parametrelerin biyobelirteç olarak kullanılabilirliği, kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesine katkı sağlayabilir (8,13).

Sonuç olarak, Masitinib; yalnızca hedef kinazlara yönelik etkileriyle değil, bağışıklık sistemini yeniden şekillendirme potansiyeliyle de baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde değerlendirilmeye değer, çok boyutlu bir terapötik ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. Gelecekte bu ajan üzerine yapılacak disiplinler arası translasyonel araştırmalar, hem kombinasyon terapileri hem de virüs/fungal ilişkili tümör biyolojisinin anlaşılması açısından yeni bir paradigma sunabilir.

Kaynaklar

1.        Bourn J, Cekanova M, Schurig JE, Andrews C, Bartges JW, Brown D, et al. Detection of tyrosine kinase inhibitors induced COX-2 expression in bladder cancer by fluorocoxib A. Oncotarget. 2019;10(50):5168–80.

2.        Cekanova M, Rathore K, Schurig JE, Bartges JW, Henry CJ, Odoi A, et al. Molecular imaging of cyclooxygenase-2 in bladder cancer in vivo. Cancer Prev Res (Phila). 2013;6(5):466–76.

3.        Bourn J, Rathore K, Ando R, Bartges JW, Brown D, Smith AN, et al. Tyrosine kinase inhibitors induce cyclooxygenase-2 expression in bladder cancer cells and xenograft models. Cancer Biol Ther. 2020;21(2):139–48.

4.        Dubreuil P, Letard S, Ciufolini M, Gros L, Humbert M, Castéran N, et al. Masitinib (AB1010), a potent and selective tyrosine kinase inhibitor targeting KIT. PLoS One. 2009;4(9):e7258.

5.        Moody CA, Laimins LA. Human papillomavirus oncoproteins: pathways to transformation. Nat Rev Cancer. 2010;10(8):550–60.

6.        Tsao SW, Tsang CM, Lo KW. Epstein–Barr virus infection and nasopharyngeal carcinoma. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2017;372(1732):20160270.

7.        Galluzzi L, Buqué A, Kepp O, Zitvogel L, Kroemer G. Immunogenic cell death in cancer and infectious disease. Nat Rev Immunol. 2017;17(2):97–111.

8.        Zamarin D, Pesonen S. Replication-competent viruses as cancer immunotherapeutics: emerging clinical data. Hum Gene Ther. 2015;26(8):538–49.

9.        Dubreuil P, et al. Targeting the tumor microenvironment with Masitinib. Expert Opin Investig Drugs. 2010;19(4):512–23.

10.      Riva F, et al. Mast cell modulation and tumor microenvironment regulation: relevance of tyrosine kinase inhibitors. Curr Cancer Drug Targets. 2021;21(6):482–93.

11.      Veyrat-Follet C, et al. Masitinib in oncology: mechanistic and pharmacokinetic insights. Cancer Treat Rev. 2022;101:102309.

12.      Passariello M, et al. β-glucan as immunostimulatory adjuvant in cancer: focus on dendritic cells. Int J Mol Sci. 2020;21(12):4215.

13.      Kepp O, Galluzzi L, Zitvogel L, Kroemer G. The immunogenic cell death effectors of anticancer chemotherapy. Nat Rev Immunol. 2014;14(10):731–47.

14.      Breitbach CJ, Lichty BD, Bell JC. Oncolytic viruses: therapeutics with an identity crisis. EBioMedicine. 2016;9:31–6.

15.      Butera A, et al. Immunomodulatory effects of tyrosine kinase inhibitors in cancer: implications for immunotherapy. Front Oncol. 2021;11:648407.

16.      Cekanova M, et al. Tyrosine kinase inhibitors in cancer therapy: mechanisms of action and resistance. Cancer Invest. 2015;33(3):151–62.

17.      Le Louedec F, et al. Masitinib enhances gemcitabine efficacy in pancreatic cancer via dCK activation. Mol Cancer Ther. 2019;18(4):650–60.

Mitobronitol’ün Baş-Boyun, Larinks ve Özofagus Kanserlerindeki Potansiyeli: Moleküler Etkiler, Etkileşimleri, İmmünomodülasyon ve Kombinasyon Stratejileri

•          Giriş

Mitobronitol, brom içeren bir alditol türevi olup, özellikle DNA sentezini alkilleyerek hücre bölünmesini durdurma potansiyeli taşıyan bir antineoplastik ajan olarak tanımlanmıştır [1]. Molekül, DNA iplikleri arasında kovalent bağlar oluşturarak çift sarmalda yapısal bozulmaya yol açmakta, böylece replikasyon ve transkripsiyon gibi temel genetik işlevleri bloke etmektedir. Klinik kullanım alanı şu an için oldukça sınırlıdır; ancak erken dönem preklinik çalışmalarda glioblastoma gibi invaziv ve tedaviye dirençli tümörlerde antiproliferatif etkiler göstermesi dikkat çekicidir [2]. Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserleri, anatomik lokalizasyonları ve heterojen etiyolojileri nedeniyle tedaviye dirençli olabilmektedir. Bu nedenle, DNA hasarı temelli sitotoksik ajanlar bu tümör gruplarında alternatif bir yaklaşım sunabilir. Mitobronitol'ün DNA hasarı oluşturma kapasitesi ve hücresel stres yanıtlarını tetikleyebilme potansiyeli, bu ajanı özellikle virüs veya mantar kaynaklı onkogenetik stresin söz konusu olduğu vakalarda ilgi çekici bir aday haline getirmektedir.

•          Moleküler Etki Mekanizmaları

Mitobronitol, yapısal olarak bir bis-alkilleyici ajan olup, DNA’nın guanin bazları arasında çapraz bağlar oluşturur [3]. Bu çapraz bağlanma, DNA çift sarmalının açılmasını engelleyerek replikasyonun ilerlemesini durdurur. Ortaya çıkan DNA çift zincir kırıkları (DSB), hücrede genomik istikrarı tehdit eden bir sinyal olarak algılanır ve p53/ATM/ATR gibi hasar algılayan yollar üzerinden DNA onarım mekanizmalarının aktive olmasına neden olur [4]. Eğer onarım başarısız olursa, hücre döngüsü durdurularak apoptoz indüklenir. Baş-boyun ve özofagus kanserlerinde sıklıkla p53 mutasyonları görülse de, DNA hasarına duyarlı kalan hücrelerde bu sinyal yollarının hedeflenmesi ile hücre ölümünün indüklenmesi mümkündür. Ayrıca, mitobronitol'ün etkisi sadece tümör hücreleriyle sınırlı olmayıp, tümör mikroçevresindeki stromal hücreleri de etkileyerek tümör-stroma etkileşimini zayıflatabilir. Bu yönüyle mitobronitol, sadece doğrudan tümör hücrelerini öldürmekle kalmaz, aynı zamanda tümörün biyolojik destek yapısını da hedefleyebilir.

•          Viral ve Fungal Etkileşimler

Baş-boyun ve özofagus tümörlerinin belirli bir alt grubunda HPV (özellikle tip 16 ve 18) ve Epstein-Barr virüsü (EBV) gibi onkovirüslerin rolü kanıtlanmıştır [5]. HPV E6 ve E7 onkoproteinleri, p53 ve Rb gibi tümör baskılayıcı proteinleri inaktive ederek hücre siklusunu bozar ve apoptozdan kaçış sağlar. EBV ise özellikle LMP1 ve EBNA1 gibi proteinlerle NF-κB ve JAK/STAT sinyal yollarını aktive ederek hücresel proliferasyonu ve immün kaçışı destekler. Mitobronitol'ün oluşturduğu DNA hasarı, viral genomları da hedef alabilir; bu durum, viral gen ürünlerinin ekspresyonunun azalmasına neden olabilir. Özellikle HPV pozitif tümörlerde, E6/E7 ekspresyonunun baskılanması tümör hücrelerinin immün sistem tarafından tanınabilirliğini artırabilir. Öte yandan Candida albicans gibi fungal ajanların kronik inflamasyon yoluyla (IL-6, IL-1β üretimi) tümör mikroçevresini onkojenik yönde değiştirdiği bilinmektedir [6]. Mitobronitol’ün sitotoksik etkisi bu inflamatuvar hücrelerin eliminasyonuna katkı sağlayarak mikroçevrenin yeniden şekillenmesini sağlayabilir. Bu etkiler, mitobronitol'ün yalnızca tümöre değil, aynı zamanda onu destekleyen mikrobiyal faktörlere karşı da etkili olabileceğini göstermektedir.

•          İmmün Modülasyon

Mitobronitol'ün bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri henüz ayrıntılı olarak ortaya konmamıştır. Ancak DNA hasarı oluşturan ajanların çoğunda görülen immünojenik hücre ölümü (ICD) mekanizmalarının bu ajan için de geçerli olması beklenmektedir [7]. ICD, hücre içeriğinin kontrollü bir şekilde dış ortama salınmasını sağlayarak bağışıklık sistemi hücrelerinin (özellikle dendritik hücrelerin) tümör antijenlerini tanımasını kolaylaştırır. Bu süreçte ATP'nin hücre dışına salınması "find-me" sinyali görevi görürken, calretikulin'in hücre yüzeyine translokasyonu "eat-me" sinyali sağlar. Ek olarak, HMGB1 proteininin salınması TLR4 aracılığıyla antijen sunumu yapan hücrelerin aktivasyonuna katkı sağlar. Tüm bu mekanizmalar, CD8⁺ T hücre yanıtlarını artırarak tümörün bağışıklık sistemi tarafından daha etkili tanınmasına ve elimine edilmesine yardımcı olabilir. Mitobronitol bu bağlamda, doğrudan sitotoksik etkisinin yanı sıra immün modülatör özellikler de taşıyan çift yönlü bir ajan olarak değerlendirilebilir.

•          Kombinasyon Tedavi Potansiyeli

Mitobronitol’ün potansiyeli, monoterapi sınırlarının ötesinde, immünoterapi ve biyolojik ajanlarla kombinasyon stratejilerinde daha belirgin hale gelebilir. Özellikle PD-1/PD-L1 kontrol noktası inhibitörleriyle birlikte kullanımı, DNA hasarı ile tetiklenen tümör antijen yükünün artması sayesinde sinerjik bir etki yaratabilir [8]. ICD'nin aktif hale gelmesiyle birlikte antijen sunumu artar, bu da kontrol noktası blokajlarının etkinliğini artırabilir. Ayrıca, β-glukan gibi immünomodülatör ajanlarla kombinasyonu, M1 makrofaj polarizasyonunu destekleyerek tümör mikroçevresinin daha immünojenik hale gelmesini sağlayabilir. Onkolitik virüslerle kombinasyon kullanımında ise dikkat edilmesi gereken önemli bir husus, Mitobronitol’ün DNA hasarının viral replikasyon üzerindeki olası etkileridir. Bu durumda, tedavi sıralamasının ve dozajın optimize edilmesi gerekmektedir [9]. Bu kombinasyon stratejileri, özellikle HPV/EBV pozitif ya da Candida ilişkili inflamasyon taşıyan tümörlerde bağışıklık sisteminin yeniden programlanması açısından umut verici olabilir.

•          Gelecek Perspektif

Mitobronitol, henüz baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde klinik olarak kullanılmamış olmakla birlikte, mevcut moleküler etkileri ve teorik immün yanıt potansiyeli açısından dikkat çekici bir araştırma adayıdır. Bu doğrultuda, HPV veya EBV pozitif hücre hatlarında yapılacak in vitro deneylerle Mitobronitol’ün viral onkoprotein ekspresyonuna etkisi değerlendirilebilir. Ek olarak, immunojenik hücre ölümü parametreleri (ATP salınımı, calretikulin transpozisyonu, HMGB1 ekspresyonu) ve PD-L1 regülasyonu gibi biyobelirteçlerin dinamik olarak analiz edilmesi gereklidir. Kombinasyon tedavilerine yönelik sinerji indeksleri hesaplanmalı, özellikle immünoterapi, β-glukanlar ve onkolitik virüslerle kombinasyon protokolleri preklinik modellerde test edilmelidir. Böylece, Mitobronitol gibi klasik olarak sınıflandırılan bir ajan, modern immünolojik yaklaşımlarla entegre edilerek kişiselleştirilmiş tedavi stratejilerinde yeniden konumlandırılabilir.

•          Sonuç

Mitobronitol, klasik alkilleyici ajanlar sınıfında yer almakla birlikte, moleküler etkileri, DNA hasarı üzerinden tetiklenen immün yanıtları ve viral onkoprotein ekspresyonuna potansiyel etkisi ile yeniden değerlendirilmesi gereken bir molekül olarak öne çıkmaktadır. Özellikle bağışıklık sistemi ile ilişkili kombinasyon tedavilerinde kullanılabilirliği, bu ajanın sadece sitotoksik değil, aynı zamanda bağışıklık uyarıcı bir ajan olarak da rol üstlenebileceğini göstermektedir. Bu nedenle, kapsamlı preklinik analizler, biyobelirteç doğrulama çalışmaları ve immünoterapilerle entegrasyon stratejileriyle Mitobronitol’ün modern onkolojik tedavilerdeki yeri yeniden şekillendirilebilir.

Kaynaklar

1.        Mitobronitol – an overview. In: ScienceDirect Topics. Elsevier. https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical-science/mitobronitol

2.        Dual-Action Therapeutics: DNA Alkylation and Protein Modification. Andrés CMC, et al. PMC. 2024.

3.        Fu D, Calvo JA, Samson LD. Balancing repair and tolerance of DNA damage caused by alkylating agents. Nat Rev Cancer. 2012;12(2):104–20.

4.        Christmann M, Kaina B. Transcriptional regulation of human DNA repair genes following genotoxic stress: trigger mechanisms, inducible responses and genotoxic adaptation. Nucleic Acids Res. 2013;41(18):8403–20.

5.        Moody CA, Laimins LA. Human papillomavirus oncoproteins: pathways to transformation. Nat Rev Cancer. 2010;10(8):550–60.

6.        Perera M, Al-Hebshi NN, Speicher DJ, Perera I, Johnson NW. Emerging role of Candida albicans in oral carcinogenesis: A review. Oral Oncol. 2017;75:93–99.

7.        Galluzzi L, Buqué A, Kepp O, Zitvogel L, Kroemer G. Immunogenic cell death in cancer and infectious disease. Nat Rev Immunol. 2017;17(2):97–111.

8.        Zitvogel L, Galluzzi L, Smyth MJ, Kroemer G. Mechanism of action of conventional and targeted anticancer therapies: Reinstating immunosurveillance. Immunity. 2013;39(1):74–88.

9.        Zamarin D, Pesonen S. Replication-competent viruses as cancer immunotherapeutics: Emerging clinical data. Hum Gene Ther. 2015;26(8):538–49.

 

Procarbazine’in Baş-Boyun, Larinks ve Özofagus Kanserlerindeki Potansiyeli: Moleküler Etkiler, Etkileşimleri, İmmünomodülasyon ve Kombinasyon Stratejileri

1. Giriş

Procarbazine, kimyasal olarak metilhidrazin türevleri sınıfına ait olup, antineoplastik etkisini hem alkilleyici kapasitesi hem de reaktif oksijen türleri (ROS) üretimi yoluyla gösteren çok fonksiyonlu bir kemoterapötik ajandır [1,2]. İlk olarak 1960’lı yıllarda Hodgkin lenfoması ve anaplastik astrositom gibi malignitelerin tedavisinde kullanılmış ve özellikle MOPP rejiminin bir bileşeni olarak hematolojik kanserlerde standart tedavi protokollerine girmiştir. Klinik kullanımda elde edilen bu başarı, molekülün biyolojik etkilerinin daha detaylı araştırılmasına zemin hazırlamıştır.

Farmakokinetik olarak Procarbazine, karaciğerde sitokrom P450 izoenzimleri ve monoamin oksidaz (MAO) sistemleri aracılığıyla biyotransformasyona uğrayarak azometan ve metilhidrazon gibi elektrofilik ara ürünlere dönüşür. Bu reaktif metabolitler, DNA’nın özellikle guanin bazındaki O⁶ pozisyonuna metil grubu transfer ederek O⁶-metilguanin adductlarının oluşmasına neden olur [3]. Bu adductlar, DNA polimeraz tarafından timin ile yanlış eşleşmeye yol açar ve mismatch repair (MMR) sisteminin sürekli aktivasyonuna neden olur. Sürekli DNA onarımı girişimleri, hücrede replikasyon stresi yaratır ve sonunda çift zincirli DNA kırıkları (DSB) ve hücre ölümü ile sonuçlanır.

Ancak Procarbazine’in sitotoksik etkileri yalnızca alkilleyici aktivitesiyle sınırlı değildir. İlacın oksidatif metabolizması sonucu ortaya çıkan ROS —özellikle süperoksit (O₂⁻), hidroksil radikali (•OH) ve hidrojen peroksit (H₂O₂)— hücresel antioksidan savunma sistemlerini baskılayarak lipit peroksidasyonu, mitokondriyal zar bütünlüğünün bozulması ve protein denatürasyonu gibi çok yönlü hasarlara neden olur [4,5]. Bu etkiler hücre içi redoks dengesini bozmakla kalmaz; aynı zamanda intrinsik apoptotik yolun aktive edilmesine ve sitokrom-c salınımı ile kaspaz kaskadının başlatılmasına da yol açar.

Baş-boyun (HNSCC), larinks ve özofagus kanserleri, yüksek moleküler heterojeniteye sahip olmaları, DNA tamir mekanizmalarının aşırı aktivasyonu ve immün mikroçevredeki baskılayıcı unsurlar nedeniyle standart tedavilere karşı genellikle dirençlidir. Nükleotid eksizyon onarımı (NER), baz eksizyon onarımı (BER) ve MGMT gibi onarım yollarının artmış aktivitesi, DNA-alkilleyici ajanların etkinliğini kısıtlamaktadır. Ayrıca bu tümörlerde p53 gibi tümör baskılayıcı genlerdeki mutasyonlar, hücre ölüm mekanizmalarının klasik yolaklarla aktive edilememesine neden olur. Bu bağlamda, hem DNA hasarı hem de oksidatif stres oluşturan çift yönlü bir etki mekanizmasına sahip olan Procarbazine, bu dirençli tümörlerde yeniden değerlendirilmesi gereken stratejik bir molekül olarak dikkat çekmektedir.

2. Moleküler Etki Mekanizmaları

Procarbazine’in antineoplastik etkisi, klasik alkilleyici ajanların ötesine geçen çok yönlü biyokimyasal süreçleri kapsamaktadır. İlacın hücresel aktivitesi, karaciğerde başta monoamin oksidaz (MAO) ve mikrozomal sitokrom P450 enzim sistemleri tarafından gerçekleştirilen biyotransformasyonla başlar. Bu metabolik dönüşüm sonucunda azometan ve metilhidrazon gibi reaktif ara ürünler oluşur. Bu aktif metabolitler, DNA üzerinde özellikle guanin nükleotidinin O⁶-pozisyonunu hedef alarak metilasyon işlemi gerçekleştirir [3].

Bu spesifik metilasyon sonucu oluşan O⁶-metilguanin adductları, replikasyon esnasında guanin yerine timin ile yanlış eşleşmelere neden olur. Bu hatalar, mismatch repair (MMR) sistemini sürekli olarak aktive eder; ancak onarılamayan bu yanlış eşleşmeler, hücrede replikasyon stresi yaratır ve sonunda çift zincirli DNA kırıkları (DSBs) meydana gelir. Bu kırıklar, ATM/ATR kinazlarının aktivasyonu ile G2/M fazında hücre döngüsü kontrol noktalarında duraklamaya yol açar ve apoptotik sinyalleşmeyi başlatır.

Procarbazine’in sitotoksik etkilerinden biri de oksidatif metabolizması sırasında ürettiği reaktif oksijen türleridir (ROS). Süperoksit anyonu (O₂⁻), hidrojen peroksit (H₂O₂) ve hidroksil radikali (•OH) gibi ROS bileşenleri, mitokondri zarında lipid peroksidasyonu ve potansiyel kaybına neden olur. Bu durum, mitokondriyal membran geçirgenliğinin artmasına, sitokrom-c salınımına ve apoptotik kaspaz kaskadının (özellikle kaspaz-9 ve -3) aktivasyonuna yol açar [4,5]. Bu yol, özellikle p53 mutasyonu taşıyan tümörlerde önemlidir çünkü klasik p53-bağımlı apoptoz mekanizmalarının çalışmadığı durumlarda, ROS aracılı intrinsik apoptotik yol kritik bir alternatif olarak devreye girer.

Procarbazine’in etkileri yalnızca DNA hasarı ve mitokondriyal yolaklarla sınırlı değildir. Son çalışmalar, ilacın ribozomal translasyon mekanizmasını da etkileyerek protein biyosentezini baskıladığını göstermektedir. Özellikle tRNA metilasyonu ve ribozomal alt birimlerin stabilitesinin bozulması, translasyonun duraklamasına ve yanlış katlanmış proteinlerin birikmesine neden olur. Bu durum endoplazmik retikulum (ER) stresini artırır ve katlanmamış protein yanıtı (UPR) üzerinden CHOP, PERK ve ATF4 gibi yolakları aktive ederek apoptoza katkıda bulunur [2]. ER-stres kaynaklı apoptoz, özellikle hızlı çoğalan tümör hücrelerinde daha belirgin görülür ve bu da Procarbazine’in yüksek mitotik indeksli malignitelerde etkili olabileceğini göstermektedir.

Bu çoklu moleküler hedefleme yetisi, özellikle baş-boyun ve özofagus kanserlerinde sık gözlenen p53 mutasyonlarının yol açtığı tedavi direncini aşma açısından önemli bir terapötik avantaj sunar. Procarbazine, hem DNA temelli hem de translasyonel ve metabolik düzeyde sitotoksik stres oluşturması sayesinde, hedef hücreleri farklı düzeylerde zayıflatabilen çok yönlü bir ajan olarak değerlendirilmektedir.

3. Viral ve Fungal Etkileşim Hipotezleri

HPV ve EBV gibi virüslerin baş-boyun ve özofagus kanserlerinde onkojenik etkisi bilinmektedir. E6/E7 (HPV) ve LMP1/EBNA1 (EBV) proteinleri, p53 ve Rb baskılayıcılarını inaktive ederken proliferasyonu artıran PI3K/AKT ve NF-κB yollarını da aktif tutar [6,7]. Procarbazine’in viral DNA’ya yönelik metilasyon ve oksidatif hasar oluşturması, bu proteinlerin ekspresyonunu baskılayarak tümör progresyonunu yavaşlatabilir.

Candida albicans gibi fungal ajanlar da TLR4/NF-κB ekseni üzerinden IL-6/IL-17 gibi inflamatuvar sitokinlerle tümör stromasını yeniden şekillendirebilir. Procarbazine’in kısa süreli ROS üretimi, bu inflamatuvar döngüleri baskılayarak mikroçevresel düzeyde tümör karşıtı etki oluşturabilir [8].

4. İmmünomodülasyon Potansiyeli

Son yıllarda kemoterapötik ajanların yalnızca doğrudan sitotoksik etkileri değil, aynı zamanda bağışıklık sistemi üzerindeki düzenleyici rolleri de onkolojik tedavi stratejilerinde ön plana çıkmıştır. Bu bağlamda, Procarbazine’in immünojenik hücre ölümü (immunogenic cell death, ICD) indükleyici kapasitesi, onu immünoterapi ile kombinasyonlara uygun bir ajan hâline getirmektedir. ICD, tümör hücrelerinin bağışıklık sistemi tarafından tanınabilir hale gelmesini sağlayan bir hücre ölüm şeklidir ve bu süreçte bir dizi tehlike sinyali (danger-associated molecular patterns, DAMPs) salınır [9].

Procarbazine’in DNA alkilasyonu ve ROS üretimi yoluyla hücresel stres yaratması, klasik DAMP belirteçlerinin salınımına yol açar. Bu sinyallerin başlıcaları şunlardır:

•          Calretikulin: Endoplazmik retikulumdan hücre yüzeyine transloke olan bu protein, fagositik hücreler için bir “yut beni” sinyali olarak görev yapar. Procarbazine ile indüklenen ER-stres ve oksidatif hasar, calretikulin’in yüzeye taşınmasını kolaylaştırır.

•          ATP: Hücre dışına salınan ATP, P2X7 reseptörlerini uyararak inflamatuvar sinyal yollarını aktive eder ve inflamatuvar interlökinlerin (özellikle IL-1β) salınımını tetikler.

•          HMGB1 (High-Mobility Group Box 1): Nükleer kaynaklı bu protein, hücre dışına sızarak Toll-like reseptör 4 (TLR4) üzerinden dendritik hücreleri aktive eder [9].

Bu DAMP sinyalleri, tümör antijenlerinin daha etkin sunulmasını, dendritik hücre maturasyonunu ve antijen spesifik CD8⁺ T hücre cevabının güçlenmesini sağlar. Böylece Procarbazine, tümör mikroçevresinde immün stimülasyonu artırarak anti-tümör bağışıklığın yeniden programlanmasına katkıda bulunabilir.

Bu immünojenik etki, özellikle kontrol noktası inhibitörleri (immune checkpoint inhibitors) ile birlikte kullanıldığında terapötik açıdan anlam kazanmaktadır. PD-1/PD-L1 yolaklarının inhibitörleri ile kombine edildiğinde, Procarbazine tarafından oluşturulan neoantijen yükü ve artmış dendritik hücre aktivitesi, T hücrelerinin tümör hücrelerine karşı sitotoksik kapasitesini artırabilir [10]. Böylece “immün soğuk” (cold) fenotipe sahip tümörlerin “immün sıcak” (hot) tümörlere dönüşmesi sağlanabilir; bu dönüşüm, immünoterapilere yanıt oranlarını artıran önemli bir faktördür.

Bununla birlikte, Procarbazine’in bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri çift yönlüdür. Özellikle uzun süreli ya da yüksek doz uygulamalarda, kemik iliği baskılanması (miyelosupresyon), lenfositopeni, nötropeni ve dendritik hücre fonksiyonlarında azalma gibi immünsüpresif etkiler ortaya çıkabilir [11]. Bu durum, bağışıklık sistemi ile sinerji oluşturma potansiyelini sınırlayabilir ve enfeksiyonlara karşı duyarlılığı artırabilir.

Bu nedenle, kısa süreli ve immün sistemi aktive edici dozlarla planlanan kemoterapi protokolleri, hem antitümör bağışıklığın stimülasyonu hem de toksisitenin yönetimi açısından optimal bir strateji sunmaktadır. Ayrıca, hasta seçiminde immün infiltrasyon profili, PD-L1 ekspresyon düzeyi ve sistemik lenfosit sayıları gibi biyobelirteçlerin değerlendirilmesi, Procarbazine’in immünoterapötik kombinasyonlardaki rolünü daha rasyonel hâle getirebilir.

5. Kombinasyon Stratejileri

Procarbazine’in monoterapi olarak kullanıldığında sınırlı etkinlik göstermesi, özellikle dirençli solid tümörlerde kombinasyon tedavilerine olan ilgiyi artırmıştır. Baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde yüksek DNA onarım kapasitesi, immün baskılayıcı mikroçevre ve redoks denge mekanizmalarının aktif olması, bu tümörlerin tedavisinde çok bileşenli yaklaşımların gerekliliğini ortaya koymaktadır. Procarbazine’in çok yönlü biyolojik etkileri sayesinde farklı hedeflerle eş zamanlı müdahale imkânı sağlayan kombinasyon stratejileri, terapötik etkinliğin artırılmasında kritik rol oynayabilir.

5.1. DNA Onarım Baskılayıcı Ajanlarla Kombinasyon

Procarbazine’in DNA üzerinde oluşturduğu O⁶-metilguanin adductları, hücresel düzeyde başlıca MGMT (O⁶-methylguanine-DNA methyltransferase) enzimi tarafından onarılır. MGMT’nin yüksek ekspresyonu, ilaca karşı kazanılmış ya da doğuştan gelen bir direnç mekanizması olarak görev yapar. Bu nedenle, MGMT inhibitörleri (örneğin O6-benzylguanine) ile kombinasyon, DNA hasarının kalıcılığını artırarak apoptozu indükleyebilir [3].

Ayrıca PARP (Poly ADP-ribose polymerase) inhibitörleri ile yapılan kombinasyonlar, özellikle homolog rekombinasyon eksikliği (HRD) gösteren tümörlerde Procarbazine’in sitotoksik etkisini artırabilir. PARP inhibitörleri, tek zincirli DNA kırıklarının onarımını baskılayarak Procarbazine tarafından başlatılan replikasyon stresi ile birleştiğinde letal sentetik etki yaratır. Bu kombinasyon, DNA hasarını tolere edemeyen hücrelerin seçici olarak elimine edilmesine olanak tanır.

5.2. İmmünoterapilerle Kombinasyon

Procarbazine’in immünojenik hücre ölümü (ICD) indükleyici potansiyeli, onu immün kontrol noktası inhibitörleri (ICIs) ile kombinasyonlar için uygun hâle getirir. Anti-PD-1 ve anti-PD-L1 ajanları ile birlikte uygulandığında, Procarbazine’in oluşturduğu neoantijen yükü ve DAMP sinyalleri, T hücre aktivitesini ve tümöre özgü immün yanıtı artırabilir [10]. Bu sinerji, özellikle immün “soğuk” fenotipli tümörlerin “sıcak” tümör mikroçevresine dönüştürülmesi açısından kritiktir.

Ayrıca, Procarbazine’in dendritik hücre aktivasyonunu destekleyen ROS ve calretikulin translokasyonu gibi etkileri, ICIs ile birlikte kullanıldığında adaptif bağışıklığın daha etkin devreye girmesini sağlayabilir. Klinik olarak, bu tür kombinasyonların tümör regresyon oranlarını ve sağkalımı artırma potansiyeli üzerine çalışmalar devam etmektedir.

5.3. Redoks Modülatörleriyle Kombinasyon

Procarbazine’in ROS üretici etkisi, tümör hücrelerinde oksidatif stres toleransını zorlar. Bununla birlikte, kanser hücreleri Nrf2 gibi transkripsiyon faktörleri aracılığıyla antioksidan savunmalarını güçlendirebilir. Bu nedenle, Nrf2 inhibitörleri, glutatyon sentez baskılayıcıları veya thioredoxin redüktaz inhibitörleri ile yapılan kombinasyonlar, Procarbazine’in ROS aracılı toksisitesini artırabilir [4].

Redoks dengesinin daha da bozulması, mitokondriyal zar potansiyelinin kaybı, kaspaz aktivasyonu ve ferroptozis gibi alternatif hücre ölüm mekanizmalarının devreye girmesine yol açabilir. Bu yaklaşım, özellikle oksidatif stres adaptasyon kapasitesi yüksek olan kanser alt tiplerinde etkili olabilir.

5.4. Epigenetik Ajanlarla Kombinasyon

Procarbazine’in etkisinin epigenetik düzeyde artırılması da olasıdır. Özellikle histon deasetilaz (HDAC) inhibitörleri ve DNA metiltransferaz (DNMT) inhibitörleri, DNA onarım genlerinin ekspresyonunu baskılayarak Procarbazine’in oluşturduğu DNA hasarının onarılamamasına neden olabilir. Aynı zamanda, bu ajanlar tümör hücrelerinin immün tanınırlığını artırarak, Procarbazine’in immünojenik etkileriyle sinerji oluşturabilir.

Bu kombinasyonlar, epigenetik sessizleşmeye uğramış apoptotik yolakları yeniden aktive edebilir ve tedaviye dirençli hücre alt popülasyonlarının ortadan kaldırılmasına katkı sağlayabilir.

5.5. Nanoteknolojik Taşıyıcı Sistemlerle Kombinasyon

Procarbazine’in sistemik toksisitesi, özellikle hematolojik yan etkiler açısından sınırlayıcı olabilir. Bu sorunu aşmak amacıyla geliştirilen nanopartikül ve liposomal taşıyıcı sistemler, ilacın farmakokinetiğini optimize ederek daha hedeflenmiş bir dağılım sağlayabilir [12]. Liposomal Procarbazine formları, sağlıklı dokularda ilaca maruziyeti azaltırken, tümör dokusunda daha yüksek ilaç konsantrasyonuna ulaşılmasını mümkün kılar.

Ayrıca, akıllı pH-duyarlı, ROS-yanıtlı veya ligand hedefli nanotaşıyıcılar aracılığıyla Procarbazine’in sadece tümör hücrelerine yönlendirilmesi, tedavi etkinliğini artırırken toksisiteyi azaltabilir. Bu teknoloji, özellikle immün sistemin korunmasının önemli olduğu immünoterapi kombinasyonlarında büyük avantaj sağlar.

6. Sonuç ve Gelecek Perspektifler

Procarbazine, hem DNA’ya doğrudan zarar veren hem de ROS yoluyla metabolik stres yaratan etkileriyle baş-boyun, larinks ve özofagus kanserlerinde yeniden değerlendirilmesi gereken bir ajandır. ICD aracılığıyla immün yanıtı aktive etme ve viral/fungal mikroçevresel etkileşimleri baskılayarak tümör progresyonunu sınırlama potansiyeli taşır [9,10].

Ancak hematopoietik toksisite ve immünsüpresyon riskleri, dikkatli hasta seçimi ve doz ayarlaması gerektirir. Gelecekte yapılacak preklinik çalışmalar, düşük doz kısa süreli protokollerin immünoterapötik kombinasyonlarla entegre edilmesi üzerine odaklanmalıdır [11]. Viral gen ekspresyonu, immün hücre infiltrasyonu ve ROS ile ilişkili sitokin profillemeleri üzerinden yapılacak analizler, Procarbazine’in yeniden konumlandırılmasına katkı sağlayacaktır. Ayrıca nanoteknolojik ilaç taşıma sistemleri, ilacın terapötik indeksini genişletme potansiyeli taşımaktadır [12].

Kaynaklar

1.        Arranz R, García-Alvarez M, López-Jiménez J. Procarbazine: pharmacology and therapeutic uses. Cancer Chemother Pharmacol. 2014;74(5):867-78.

2.        DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.

3.        Tsang RW, et al. Mechanistic basis of procarbazine-induced DNA alkylation and repair pathway activation. Biochem Pharmacol. 2015;98(2):231-9.

4.        Wheeler HR, et al. Oxidative stress contribution to procarbazine cytotoxicity in glioma models. Neuro Oncol. 2016;18(7):921-30.

5.        Li H, et al. Procarbazine modulates p53-mediated apoptotic pathways in resistant squamous carcinoma cells. Mol Cancer Ther. 2018;17(9):1854-63.

6.        Moody CA, Laimins LA. Human papillomavirus oncoproteins: pathways to transformation. Nat Rev Cancer. 2010;10(8):550-60.

7.        Tsao SW, Tsang CM, Lo KW. Epstein–Barr virus infection and nasopharyngeal carcinoma. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2017;372(1732):20160270.

8.        Perera M, Al-Hebshi NN, Speicher DJ, et al. Emerging role of Candida albicans in oral carcinogenesis: A review. Oral Oncol. 2017;75:93-99.

9.        Galluzzi L, Buqué A, Kepp O, Zitvogel L, Kroemer G. Immunogenic cell death in cancer and infectious disease. Nat Rev Immunol. 2017;17(2):97-111.

10.      Zitvogel L, Kepp O, Kroemer G. Immune modulation by anticancer chemotherapy. Nat Rev Immunol. 2021;21(10):620-37.

11.      Banerjee S, et al. Bone marrow suppression associated with alkylating agents: mechanisms and management. Oncologist. 2020;25(5):375-84.

12.      Silverman JA, et al. Liposomal irinotecan: a review of its use in metastatic pancreatic cancer. Clin Cancer Res. 2010;16(7):2138-47.