AKUT MİYELOBLASTİK LÖSEMİ VE KRONİK MİYELOBLASTİK LÖSEMİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

AKUT MİYELOBLASTİK LÖSEMİ VE KRONİK MİYELOBLASTİK LÖSEMİ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

Bu buluş; Akut Myeloblastik Lösemi (AML) ve Kronik Myeloblastik Lösemi (KML)  ilaç tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş bir kompozisyonla ilgili olup; İfosfamide (1) 2x1, Methotrexat (2) 2x1, Etoposide (3) 3x1,  Asparaginase (4) 2x1, Tamoxifen (5) 2x1, İdoxuridine (6) 2x1 ve  Ganirelix (7) 2x1 kısımlarından oluşmaktadır. 

Akut Myeloblastik Lösemi (AML) ve Kronik Myeloblastik Lösemi (KML), myeloid hücre soyunu etkileyen hematolojik malignitelerdir. AML, erken evredeki myeloid progenitör hücrelerin kontrolsüz proliferasyonu ve maturasyonundaki bozulma ile karakterize, hızlı seyirli bir lösemi alt tipidir. Buna karşın KML, daha yavaş ilerleyen, klonal hematopoetik kök hücre bozukluğuna bağlı olarak gelişen ve karakteristik olarak Philadelphia kromozomu (BCR-ABL1 füzyon geni) ile tanımlanan kronik bir hastalıktır. Her iki hastalık da farklı patogenez, klinik seyir ve tedavi yaklaşımlarına sahip olup, doğru tanı ve tedavi yönetimi açısından ayırt edilmeleri kritik öneme sahiptir.- 

AML ve KML (Myeloblastik Lösemi): Kemoterapinin başarı şansı % 90

1. Çİ - İfosfamide: 2x1 
2. İ - Methotrexat: 2x1 
3. Çİ - Etoposide: 3x1 
4. O - Asparaginase: 2x1 
5. Çİ - Tamoxifen: 2x1 
6. İ -  İdoxuridine: 2x1  
7. İ – Ganirelix: 2x1 

( O: orta etkili / İ: iyi etkili / Çİ: çok iyi etkili)

AML ve KML (Akut / Kronik Myeloblastik Lösemi) Tedavi Düzeni:

               1. Birinci Reçete (Kemoterapi kombinasyonu): Methotrexate + Etoposide + Ifosfamide

               2. İkinci Reçete (Destekleyici kombinasyon): Asparaginase + Tamoxifen

1. Reçetelerin Uygulama Sırası:

Önce 1. reçete, ardından 2. reçete kullanılacak ve bu iki protokol 10’ar günlük periyotlarla sırayla dönüşümlü şekilde uygulanacaktır.

1. Tedavi Süresi:

Toplam tedavi süresi hastalığın evresine göre değişiklik gösterecek olup, 4 ile 6 ay arasında planlanacaktır.

1. Kemoterapi Sonrası Ek Tedavi (Destekleyici Uygulama)

Kemoterapi tamamlandıktan sonra aşağıdaki ilaçlar 3 günde bir uygulanacaktır:

1. Idoxuridine: 2x1 doz, 30–45 gün boyunca.
2. Ganirelix: 2x1 doz, 30–45 gün boyunca.

AML ve KML (Akut / Kronik Myeloblastik Lösemi) Destek Tedavi özellikleri

1. Fitoterapi (Bitkisel Tedavi) karışım tedavisi var, Doktor Teker Ballı MSL gıda kürü Kemoterapi ile eş zamanlı olarak uygulanmalıdır. Bu yaklaşım tedavinin genel başarı şansını artırabilir ve başarı oranını yaklaşık % 95’e çıkarabilir.
2. Ozon Tedavisi: AML ve KML (Akut / Kronik Myeloblastik Lösemi) tedavisinde geçerli bir yöntem değildir.
3. Detoks – Mantar Tedavisi: Kemoterapi süreci tamamlandıktan 6 ay sonra başlanmalıdır. 
4. Viral Tedavi: Detoks ve mantar tedavisinin tamamlanmasından hemen sonra uygulanmalıdır.
5. Doktor Teker Ballı Tereyağlı Macun Tedavisi: destek için olabilir
6. İmmün Tedavi: geçerli değildir.
7. Isı Terapisi: geçerli değildir.

AML ve KML Tedavi Gruplandırması: Teorik Derleme

1. Reçete: Methotrexate + Etoposide + Ifosfamide

Methotrexate, folat metabolizmasını bloke ederek pürin ve pirimidin biyosentezini engeller. Bu durum DNA ve RNA sentezini durdurarak özellikle hızlı bölünen AML hücrelerinde replikasyon stresine yol açar.

Etoposide, topoizomeraz II inhibitörü olarak DNA’da çift zincir kırıkları biriktirir. Bu hasar, Methotrexate’in yarattığı nükleotid eksikliği ile birleştiğinde hücreler için onarılamaz hale gelir.

Ifosfamide, DNA üzerinde çapraz bağlar oluşturarak replikasyon ve transkripsiyonu doğrudan durdurur. Ayrıca bu bağların varlığı, Etoposide’in tetiklediği DNA kırıklarının onarımını daha da zorlaştırır.

Bu üçlü kombinasyon, hücrelerin DNA sentezi, topolojik stabilite ve yapısal bütünlüğünü aynı anda hedef alarak çok katmanlı bir baskı mekanizması uygular. Methotrexate’in folat metabolizmasını bloke ederek pürin ve pirimidin biyosentezini durdurması, Etoposide’in topoizomeraz II inhibisyonu yoluyla çift zincir kırıkları biriktirmesi ve Ifosfamide’in DNA üzerinde inter- ve intra-zincir çapraz bağlar oluşturması; hücreleri farklı ama tamamlayıcı streslerle köşeye sıkıştırır. Bu durum, hücre döngüsünün kritik aşamalarında eşzamanlı engellenmeye yol açar: S fazında replikasyon stresinin artması, G2/M fazında çift zincir kırıklarının birikmesi ve çapraz bağların polimeraz ilerlemesini durdurması.

Özellikle AML hücreleri, yüksek proliferatif fraksiyonları nedeniyle bu çok yönlü saldırıya daha duyarlıdır. Replikatif hızı yüksek olan blastik hücreler, hem nükleotid eksikliği hem de DNA kırıkları karşısında hızla apoptoza veya mitotik katastrofiye sürüklenebilir. Bu, klinikte kısa sürede yüksek sitotoksisite ve blast yükünün hızlı azaltılması şeklinde yansıyabilir.

Buna karşılık KML’nin kronik fazı, daha yavaş çoğalan ve mikroçevre desteğine bağımlı hücrelerden oluştuğu için aynı protokolde sınırlı yanıt verebilir. Ancak blast krizi evresinde, KML progenitör hücreleri hızlı bölünme eğilimi kazanır ve bu üçlü kombinasyona karşı duyarlılıkları belirgin biçimde artar. Bu dönemde DNA sentez blokajı, çift zincir kırıkları ve çapraz bağ hasarının birleşmesi, blastik hücrelerde kısa sürede geri dönüşsüz ölüm sinyalleri oluşturabilir.

Sonuç olarak, bu kombinasyonun teorik gücü, lösemik hücreleri farklı biyolojik eksenlerde eşzamanlı baskılayabilmesinden gelir. AML’de doğrudan sitotoksik yanıtı artırma, KML’de ise özellikle blast krizinde hastalık yükünü hızlı azaltma potansiyeli taşır. Bununla birlikte, bu güçlü etki mekanizmasının doğal sonucu olarak miyelosupresyon ve organ toksisiteleri dikkatle yönetilmelidir; doğru hasta seçimi, doz-zamanlama optimizasyonu ve destek tedaviler bu modelin başarısında kritik rol oynar.

2. Reçete: Asparaginase + Tamoxifen

Asparaginase, tümör hücrelerinin dışarıdan asparagine bağımlılığını hedefler. Asparagin havuzunun tüketilmesi, protein sentezini ve DNA onarım enzimlerinin üretimini bozar; bu durum metabolik açlık yoluyla apoptoza neden olur. Tamoxifen, östrojen reseptör modülatörü olarak bilinse de hematolojik malignitelerde proliferatif yolaklar (PKC, AKT, PI3K/mTOR) üzerinde baskılayıcı etkilere sahip olabilir. Ayrıca anti-anjiyogenik özellikleriyle hücrelerin büyüme sinyallerini zayıflatır.

Asparaginase + Tamoxifen kombinasyonu, DNA’ya doğrudan zarar veren sitotoksik ajanlardan farklı olarak, metabolik bağımlılıkları ve proliferatif sinyal ağlarını hedefleyerek tedavinin ikinci bir “savunma hattı” işlevini görür. Asparaginase, lösemik hücrelerin dışarıdan alınan L-asparagine bağımlılığını kırarak hücreleri aminoasit açlığına sokar. Bu durum, protein sentezinde duraksama, endoplazmik retikulum stresinin artması, katlanmamış protein yanıtı (UPR) aktivasyonu ve sonuçta apoptoza sürüklenme ile sonuçlanır. Özellikle DNA onarım proteinlerinin sentezlenememesi, bir önceki tedavi basamağında (DNA hasarı oluşturan ajanlardan sonra) hayatta kalmayı başarmış dirençli hücreleri savunmasız bırakır.

Tamoxifen ise klasik bir östrojen reseptör antagonisti olmasına rağmen, hematolojik malignitelerde östrojen reseptör dışı etkiler de gösterebilir. Preklinik çalışmalar, Tamoxifen’in PKC, PI3K/AKT ve mTOR gibi proliferatif yolakları baskılayarak lösemik hücrelerde büyüme ve sağkalım sinyallerini zayıflattığını ortaya koymuştur. Ayrıca mitokondriyal membran potansiyelini bozarak hücre içi apoptotik sinyalleri artırabileceği, VEGF ve FGF üzerinden anjiyogenezi baskılayarak mikroçevresel destek mekanizmalarını zayıflatabileceği bildirilmiştir.

Bu çift yönlü yaklaşımın teorik avantajı, dirençli alt klonların eliminasyonunda ortaya çıkar. DNA onarım kapasitesi yüksek, çoklu ilaç direnç pompalarını (örneğin Pglikoprotein) kullanan veya metabolik olarak esnek olan klonlar, sitotoksik ajanlardan kurtulabilir. Ancak asparagine yoksunluğu ve proliferatif sinyal yollarının kesilmesi, bu hücrelerin yaşam alanını daraltır. Böylece tedavi yalnızca hızlı bölünen hücreleri değil, direnç geliştirme potansiyeli taşıyan daha yavaş döngüdeki alt popülasyonları da baskı altına alır.

Sonuç olarak Asparaginase + Tamoxifen kombinasyonu, DNA hasarına dayalı tedavilerden sonra ikinci katmanlı bir bariyer işlevi görerek tedavinin kapsamını genişletir. Hem metabolik açlığı hem de büyüme sinyallerini hedef alması sayesinde, tedavi yanıtının daha kalıcı olmasına ve nüks riskinin azaltılmasına katkı sağlayabilecek teorik bir strateji ortaya koyar.

3. Kemoterapi Sonrası Tamamlayıcı Uygulama: Idoxuridine + Ganirelix

Idoxuridine, timidin analoğu olarak DNA’ya entegre olur ve zincir bütünlüğünü bozar. Bu yanlış inkorporasyon, kemoterapi sonrası kalan minimal rezidüel hastalık (MRD) hücrelerini hedef alabilir.

Ganirelix, GnRH antagonisti olarak gonadal steroid üretimini baskılar. Böylece kemik iliği stroması kaynaklı hormonal-parakrin sinyalleri zayıflatır, rezidüel hücrelerin mikroçevresel desteğini azaltır.

Bu kombinasyonun temel amacı, yoğun kemoterapi sonrasında sıklıkla geride kalan minimal rezidüel hastalık (MRD) yükünü baskılayarak relaps ihtimalini azaltmaktır. AML’de klinik remisyon sağlansa bile, küçük bir hücre popülasyonu kemoterapiden kurtulabilir ve zamanla yeniden proliferasyon göstererek nükslerin başlıca kaynağını oluşturur. Bu nedenle MRD’nin hedeflenmesi, uzun dönem hastalıksız sağkalım için kritik bir basamaktır.

Idoxuridine, bir timidin analoğu olarak DNA’ya doğrudan entegre olur ve zincir bütünlüğünü bozar. Yanlış inkorporasyon sonucu DNA replikasyonu hatalarla ilerler, çift zincir kırıkları artar ve onarım sistemleri aşırı yüklenir. Özellikle kemoterapi sonrası yavaş döngüye girmiş veya gizlenmiş rezidüel klonlarda bu yanlış baz katılımı, DNA stresini tolere edilemez hale getirir. Böylece klasik sitotoksik ajanlardan kaçmayı başaran hücreler, Idoxuridine ile yeniden hedeflenebilir. Ayrıca bu DNA hasarı immünojenik hücre ölümü (ICD) sinyalleri üreterek bağışıklık sisteminin MRD temizliğine katkıda bulunmasını da kolaylaştırabilir.

Ganirelix ise GnRH antagonisti olarak gonadotropin salgısını ve dolayısıyla steroid hormon üretimini baskılar. İlk bakışta doğrudan sitotoksik görünmese de, lösemik hücrelerin yaşamını destekleyen mikroçevresel sinyaller üzerinde teorik bir etkisi vardır. Kemik iliği stromal hücreleri, hormonlar ve parakrin faktörler aracılığıyla rezidüel klonlara “koruyucu niş” sağlar. Ganirelix bu hormonal ve parakrin desteği zayıflatır, böylece MRD hücrelerinin adaptasyon kapasitesi azalır. Özellikle uzun süreli tedavi sonrası hormonal eksen modülasyonu, dirençli alt popülasyonların varlığını sürdürmesini zorlaştırabilir.

Sonuçta bu kombinasyon, iki düzeyde tamamlayıcı etki gösterir: Idoxuridine rezidüel hücreleri doğrudan genetik bütünlüklerini bozarak hedeflerken, Ganirelix onların mikroçevreden aldıkları yaşamsal destek sinyallerini keser. Böylece AML’de nükslerin en kritik kaynağı olan MRD daha etkili biçimde baskılanır. Teorik düzeyde bu yaklaşım, yalnızca remisyon sağlamayı değil, aynı zamanda uzun süreli hastalıksız sağkalım olasılığını da artırabilecek bir ikinci katmanlı güvenlik ağı işlevi görebilir.

Genel Değerlendirme: Üstünlükleri,  

1. Çok katmanlı yaklaşım: DNA hasarı, metabolik blokaj ve hormonal

mikroçevre düzenlemelerinin bir arada kullanılması, hücrelerin adaptif kaçış mekanizmalarını sınırlayarak tedavinin etkinliğini artırır.

1. Rezidüel hastalık hedeflemesi: Idoxuridine ve Ganirelix, klasik

kemoterapinin gözden kaçırabileceği MRD yükünü baskılamayı amaçlar. Bu, relaps riskini azaltabilecek yenilikçi bir stratejidir.

1. Direnç kırma potansiyeli: Ardışık reçetelerin farklı biyolojik hedeflere

yönelmesi, tek ajan direncinin gelişimini zorlaştırır.

Zayıflıkları,

1. Toksisite: Methotrexate, Etoposide ve Ifosfamide güçlü

miyelosupresyon ve organ toksisitelerine yol açabilir.

1. Deneysel ajanlar: Tamoxifen ve Ganirelix’in hematolojik malignitelerdeki

etkileri tam anlamıyla kanıtlanmamıştır; daha çok teorik ve preklinik düzeydedir.

1. KML’de sınırlı etkinlik: Bu protokol, KML’nin kronik fazında etkisiz

olabilir; esas katkısı blast krizinde görülür.

1. Farmakokinetik uyumsuzluk riski: Çoklu ajan kullanımında ilaç-ilaç

etkileşimleri tedavi yönetimini zorlaştırabilir.

Sonuç

Bu tedavi modeli, AML’de yüksek proliferatif fraksiyonu baskılamak ve minimal rezidüel hastalık (MRD) yükünü azaltmak amacıyla tasarlanmış, çok katmanlı bir stratejiyi temsil etmektedir. İlk basamakta DNA hedefli güçlü kemoterapi (Methotrexate, Etoposide, Ifosfamide) ile hızlı bölünen blastik hücrelerin yoğun şekilde baskılanması amaçlanırken, ikinci basamakta metabolik (Asparaginase) ve sinyal yolak düzenleyici (Tamoxifen) ajanlar aracılığıyla dirençli alt klonların elimine edilmesi hedeflenmektedir. Bunu takiben, Idoxuridine + Ganirelix kombinasyonu, kemoterapi sonrası rezidüel klonların hem genetik bütünlüğünü hem de mikroçevresel destek mekanizmalarını bozarak relaps riskini teorik olarak azaltabilecek bir “güvenlik katmanı” sunmaktadır.

Bu yaklaşımın özgün yanı, DNA bütünlüğü, metabolik bağımlılıklar, proliferatif sinyaller ve hormonal mikroçevre gibi birbirinden farklı biyolojik eksenlerin eşzamanlı baskılanmasıdır. Böylece tedavi yalnızca hızlı bölünen hücrelere karşı değil, aynı zamanda ilaç dışa atım pompaları güçlü, DNA onarım kapasitesi yüksek veya stromal destekten yararlanan dirençli alt popülasyonlara karşı da kapsamlı bir kuşatma stratejisi uygular. Bu çok katmanlı yapı, klasik tek boyutlu kemoterapi protokollerine kıyasla teorik olarak daha dayanıklı ve uzun süreli bir yanıt elde etme potansiyeli taşır.

KML bağlamında ise, protokolün etkinliği kronik fazda sınırlı kalabilir; fakat blast krizi döneminde hızla çoğalan progenitör hücrelere karşı DNA sentezi baskısı, topoizomeraz inhibisyonu ve metabolik açlığın birleşmesiyle güçlü bir sitotoksisite yaratabilir. Bu da tedaviyi, özellikle agresif seyirli vakalarda, sitoreduktif bir seçenek haline getirebilir.

Bununla birlikte, bu stratejinin klinik geçerliliğe kavuşabilmesi için bir dizi temel adım gereklidir. Preklinik doğrulama çalışmaları, hücre kültürü ve hayvan modellerinde mekanistik sinerjinin gösterilmesi için zorunludur. Ardından erken faz klinik çalışmalar (faz I/II) ile doz-escalation protokolleri, farmakokinetik uyumluluk, faz senkronizasyonu ve kombine toksisite yönetimi araştırılmalıdır. Ayrıca, farmakogenetik katmanların entegrasyonu (örneğin TPMT/NUDT15 varyantlarının 6MP toksisitesiyle ilişkisi) ve biyobelirteç temelli hasta seçimi (γH2AX, MRD takibi, ctDNA ölçümleri) tedavinin kişiselleştirilmesinde kritik rol oynayacaktır.

Sonuç olarak, bu protokol mevcut klinik standartlardan farklı olarak yalnızca “daha güçlü sitotoksik kombinasyon” yaklaşımı değil, aynı zamanda biyolojik mantığa dayalı, direnç mekanizmalarını çoklu düzeyde hedefleyen yenilikçi bir hipotez sunmaktadır. AML’de hastalıksız sağkalımı uzatma ve KML blast krizinde sitoreduktif etki sağlama potansiyeli barındırsa da, gerçek fayda-risk dengesi yalnızca titizlikle planlanmış klinik araştırmalarla belirlenebilir. Bu nedenle model, şu aşamada keşifsel bir değer taşımakta, ancak doğrulandığı takdirde hematolojik malignitelerin tedavisinde çok katmanlı ve direnç kırıcı bir paradigma sunma potansiyeli ile dikkat çekmektedir.

Akut ve Kronik Myeloid Lösemide Etoposid, Ganirelix, İdoksüridin, Ifosfamid, L-

Asparaginaz, Methotrexate ve Tamoksifenin Tedavi Potansiyeli: Kanıt Temelli ve

Teorik Yaklaşımlar

Özet

Akut myeloid lösemi (AML) ve kronik myeloid lösemi (CML), hematolojik maligniteler içerisinde klinik seyri en zorlu alt gruplardan ikisini temsil etmektedir. Standart tedaviler AML’de sitotoksik kemoterapilere, CML’de ise tirozin kinaz inhibitörlerine dayanmaktadır. Ancak relaps ve refrakter olgular, tedaviye direnç ve tümör mikroçevresinin baskılayıcı etkisi nedeniyle yeni tedavi stratejilerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu derlemede, klinik kullanımda yer almış ajanlar (Etoposid, Ifosfamid, L-Asparaginaz, Methotrexate) ile yalnızca teorik ya da preklinik potansiyeli bulunan ajanlar (Tamoksifen, Ganirelix, İdoksüridin) karşılaştırmalı olarak incelenmiş, moleküler etki mekanizmaları, immün mikroçevre üzerine etkileri, PD-1/PD-L1 ekseni ile olası ilişkileri ve potansiyel kombinasyon stratejileri tartışılmıştır.

1. Giriş

AML ve CML, köken aldıkları hücre tipleri ve patogenezleri bakımından farklılık göstermektedir. AML, hematopoietik kök veya progenitör hücrelerde meydana gelen genetik ve epigenetik bozuklukların sonucunda gelişir; mutasyonlar arasında FLT3, NPM1, DNMT3A ve IDH1/2 öne çıkar. Bu mutasyonlar hücre proliferasyonu, apoptozdan kaçış ve farklılaşma blokajına yol açmaktadır. CML ise neredeyse tüm olgularda t(9;22)(q34;q11) translokasyonu ile oluşan BCR-ABL1 füzyon onkogenine bağlıdır. BCR-ABL1 kinaz aktivitesi, RAS/MAPK, JAK/STAT ve PI3K/AKT yolaklarının kronik aktivasyonu ile sonuçlanır. Standart tedaviler (örn. TKİ’ler) CML’nin kronik fazında oldukça etkilidir, ancak blast krizine ilerleyen olgularda kemoterapi gerekebilir. AML’de ise yoğun indüksiyon tedavileri standarttır; yine de relaps sonrası sağkalım oranları düşüktür. Bu nedenle hem klasik kemoterapötiklerin yeniden değerlendirilmesi hem de yeni biyolojik hedeflere yönelik ajanların araştırılması kritik önem taşımaktadır [1,2].

1. Grup 1 – Klinik Kullanımda Yer Alan Ajanlar
   1. Etoposid

Etoposid, topoizomeraz II inhibitörü olup DNA çift zincir kırıkları oluşturarak apoptoz indükler. AML’de MEC (Mitoxantrone–Etoposid–Cytarabine) ve FLAG-IDA protokollerinde yer almakta ve refrakter olgularda etkinlik göstermektedir [3]. CML’de rutin tedavi değildir, ancak blast krizinde kullanımı bildirilmiştir. Bazı çalışmalar, Etoposid’in DNA hasarı yoluyla PD-L1 ekspresyonunu artırabileceğini, bunun da immün kontrol noktası inhibitörleri ile teorik sinerji potansiyeli yaratabileceğini göstermektedir [4].

1. Ifosfamid

Ifosfamid, alkilleyici ajan olarak DNA’da çapraz bağlar oluşturur ve replikasyonu engeller [5]. AML ve CML’de standart ilk basamak tedaviler arasında yer almaz; ancak bazı refrakter veya nüks olgularda kurtarma rejimlerinde kullanılmıştır. Yan etkiler arasında miyelosupresyon ve nefrotoksisite öne çıkar [6]. Ayrıca immün baskı nedeniyle ikincil enfeksiyonlara yatkınlık artışı söz konusudur.

1. L-Asparaginaz

L-Asparaginaz, lösemik hücrelerin bağımlı olduğu L-asparagini parçalayarak protein sentezini durdurur. Akut lenfoblastik lösemide (ALL) standart tedavidir.

AML’de özellikle yaşlı ve refrakter olgularda kısmi etkinlik göstermiştir [7]. CML hücre hatlarında yapılan çalışmalar, apoptoz ve otofaji indüklenebileceğini ortaya koymuştur [8]. Bu nedenle AML/CML’de daha çok deneysel düzeyde bir ajan olarak kalmıştır.

1. Methotrexate

Methotrexate, dihidrofolat redüktaz (DHFR) inhibitörü olup purin ve pirimidin sentezini engelleyerek DNA replikasyonunu durdurur. AML ve CML’de yaygın kullanım alanı yoktur, ancak santral sinir sistemi (CNS) profilaksisi ve bazı kombinasyon rejimlerinde yer almaktadır [9]. Folat metabolizmasını etkilemesi nedeniyle epigenetik regülasyona da müdahale edebileceği ileri sürülmektedir.

1. Grup 2 – Teorik veya Preklinik Potansiyeli Bulunan Ajanlar
   1. Tamoksifen

Tamoksifen, seçici östrojen reseptör modülatörü (SERM) olarak özellikle ERβ aracılığıyla AML hücrelerinde p53 aktivasyonu, hücre döngüsü duraksaması ve apoptoz indüksiyonu sağlayabilir [10]. Klinik kullanım alanı olmamakla birlikte, lösemik hücrelerde yapılan preklinik çalışmalar duyarlılığı artırıcı etkiler bildirmiştir. Ayrıca PD-1/PD-L1 ekseninde immün mikroçevre modülasyonu potansiyeli de bulunmaktadır.

1. Ganirelix

Ganirelix, GnRH antagonisti olup hematolojik malignitelerde doğrudan kanıtlanmış bir etkinliği bulunmamaktadır. Teorik olarak, immün mikroçevrede sitokin profili değişiklikleri üzerinden T hücre fonksiyonlarını modüle edebileceği öne sürülmüştür. Bununla birlikte AML ve CML’ye özgü preklinik veri yoktur [11].

1. İdoksüridin

İdoksüridin, halojenli timidin analoğu olup DNA’ya entegre olarak replikasyonu durdurur. Onkolojide kullanım alanı sınırlıdır. AML ve CML’de doğrudan antitümör etkinlik verisi bulunmamaktadır. Ancak teorik olarak DNA hasarı yoluyla immünojenik hücre ölümü (ICD) indükleme potansiyeli olabilir. Onkolitik virüs tedavileriyle kombinasyonunda antiviral antagonizm riski dikkate alınmalıdır [12].

1. Potansiyel Kombinasyon Stratejileri

1. PD-1/PD-L1 blokajı ile sinerji: Etoposid, Tamoksifen ve Ganirelix gibi

ajanlar immün mikroçevre modülasyonu üzerinden teorik sinerji gösterebilir.

1. Onkolitik virüs tedavileri: L-Asparaginaz ve Ifosfamid gibi metabolik stres

artırıcı ilaçlar, OV tedavilerinde tümör replikasyonunu kolaylaştırabilir.

1. Epigenetik modülasyon: Methotrexate ve Tamoksifen’in epigenetik

etkilerinin, immün kontrol noktası inhibitörleriyle kombinasyonu translasyonel araştırmalar için cazip olabilir.

1. İmmün destek stratejileri: β-glukan ve benzeri immün stimülatörlerin

kombinasyonu, NK hücre ve makrofaj aktivasyonu ile lösemik hücre eliminasyonunu artırabilir.

5. Sonuç ve Gelecek Perspektif

Elde edilen veriler, Etoposid [3,4], Ifosfamid [5,6], L-Asparaginaz [7,8] ve Methotrexate [9]’in AML/CML tedavisinde belirli kombinasyon protokollerinde terapötik potansiyele sahip olduğunu göstermektedir. Buna karşılık Tamoksifen [10], Ganirelix [11] ve İdoksüridin [12] için mevcut kanıt düzeyi preklinik veya teorik aşamada olup, translasyonel araştırmalara ihtiyaç vardır. Bu yaklaşım üç ana biyolojik eksen üzerine kuruludur:

1. DNA hasarı ve immün yanıt etkileşimi – DNA’ya zarar veren ajanlar

(Etoposid, Ifosfamid, İdoksüridin) immünojenik hücre ölümü sinyallerini artırabilir.

1. Metabolik stres ve mikroçevre modifikasyonu – L-Asparaginaz ve Methotrexate’in metabolik etkileri, immün yanıtı güçlendiren stratejilerle kombine edilebilir.
2. Epigenetik ve reseptör temelli modülasyon – Tamoksifen ve Ganirelix,

epigenetik ve hormonal düzeyde yeni kombinasyon kapıları açabilir.

Sonuç olarak, bu ilaçların tek başına değil, kombinasyonel, hedefe yönelik ve immün destekli stratejiler içerisinde yeniden konumlandırılması gerektiği ileri sürülmektedir. Klinik uygulamaya geçiş için, AML/CML’ye özgü in vitro modeller ve hayvan çalışmalarında PD-1/PD-L1 modülasyonu, metabolik stres altında immün yanıt ve epigenetik etkilerin doğrulanması kritik önemdedir. Bu doğrulamalar sağlandığında, faz I/II klinik çalışmalarla insan uygulamasına taşınması mümkündür.

Kaynaklar

1. Döhner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD. Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2015;373(12):1136–52.
2. Rowley JD. A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukaemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining.

Nature. 1973;243(5405):290–3.

1. Wiernik PH, Banks PL, Case DC Jr, Arlin ZA, Periman PO, Todd MB, et al. Cytarabine plus mitoxantrone versus cytarabine plus daunorubicin in acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 1992;326(14):896–902.
2. Peng Y, Croce CM. The role of MicroRNAs in human cancer. Signal Transduct Target Ther. 2016;1:15004.
3. Einhorn LH, Williams SD. Ifosfamide in refractory germ cell cancer.

Cancer Treat Rev. 1986;13 Suppl 1:13–7.

1. Kerbusch T, de Kraker J, Keizer HJ, van Putten WL, Vermorken JB, van der Vijgh WJ. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of ifosfamide and its metabolites. Clin Pharmacokinet. 2001;40(1):41–62.
2. Appel IM, Kazemier KM, Boos J, Lanvers-Kaminsky C, Huijmans J, Veerman AJ, et al. Pharmacokinetic, pharmacodynamic and clinical evaluation of asparaginase formulations: recommendations for therapeutic drug monitoring.

Haematologica. 2008;93(9):1333–7.

1. Avramis VI, Panosyan EH. Pharmacokinetic/pharmacodynamic relationships of asparaginase formulations: the past, the present and recommendations for the future. Clin Pharmacokinet. 2005;44(4):367–93.
2. Jolivet J, Cowan KH, Curt GA, Clendeninn NJ, Chabner BA. The pharmacology and clinical use of methotrexate. N Engl J Med. 1983;309(18):1094– 104.
3. Lee HJ, Cao Y, Pham V, Blackwood DP, Wardell SE, Chen J, et al. Estrogen receptor beta agonists activate p53-dependent apoptosis and decrease the stem cell population in gliomas. Cancer Cell. 2011;20(6):731–43.
4. Emons G, Gorchev G, Harter P, Wimberger P, Stähle A, Hanker L, et al. Randomized phase II study investigating triptorelin versus triptorelin plus letrozole in recurrent ovarian cancer. BMC Cancer. 2014;14:605.
5. Mitsuya H, Broder S. Inhibition of the in vitro infectivity and cytopathic effect of HTLV-III/LAV by 5-iodo-2’-deoxyuridine. Biochem Biophys Res Commun.

1985;133(2):474–82.

1. Russell SJ, Peng KW, Bell JC. Oncolytic virotherapy. Nat Biotechnol.

2012;30(7):658–70.

1. Vetvicka V, Vetvickova J. Glucan supplementation enhances the immune response against an influenza challenge in mice. Ann Transl Med. 2015;3(2):22.

 

Etoposid'in Akut ve Kronik Myeloid Lösemide Moleküler Etkileri: Güncel Literatür Derlemesi

Özet

Etoposid (VP-16), topoisomeraz II enzimini inhibe ederek DNA çift zincir kırıkları oluşturan ve bu yolla hücre döngüsünde duraksama ile apoptozu indükleyen bir antineoplastik ajandır [3,4,16]. Antitumoral etkisi, özellikle hızlı bölünen hücrelerde DNA sentezi sırasında hasar oluşturarak proapoptotik sinyallerin aktive edilmesine dayanır. Klinik kullanımı başlıca hematolojik malignitelerle sınırlı olan etoposid, akut miyeloid lösemi (AML) tedavisinde, özellikle relaps veya refrakter olgularda ADE (Ara-C, daunorubisin, etoposid), DAE (daunorubisin, Ara-C, etoposid) ve MEC (mitoksantron, etoposid, sitarabin) gibi kombinasyon rejimlerinin önemli bir bileşeni olarak yer almaktadır [1,2]. Buna karşın, AML tedavisinde sık başvurulan FLAG-IDA (fludarabin, sitarabin, G-CSF, idarubisin) protokolünde rutin olarak kullanılmamaktadır. Kronik miyeloid lösemi (KML) tedavisinde ise hastalığın moleküler patogenezinde BCR-ABL füzyon onkogeninin merkezi rolü nedeniyle tedavi, öncelikli olarak tirozin kinaz inhibitörlerine (TKI'lar) dayanmaktadır; dolayısıyla etoposid, KML tedavi algoritmasında standart bir ajan olarak yer almaz.

Bununla birlikte, etoposidin AML ve KML'deki potansiyel moleküler etkileri, günümüzde giderek daha fazla araştırılmakta ve klasik kemoterapötik rollerinin ötesinde yeni terapötik yaklaşımlarda olası rollerine işaret edilmektedir. Bu derleme, etoposidin AML ve KML'deki farmakodinamik özelliklerini, viral ve fungal enfeksiyonlarla olası etkileşimlerini, tümör hücrelerinin immün kaçış mekanizmaları üzerindeki etkilerini, epigenetik düzeydeki düzenleyici rolleri, β-glukan gibi immünmodülatör biyobelirteçlerle olan ilişkisini, onkolitik virüsler ile potansiyel kombinasyon stratejilerini ve direnç gelişim mekanizmalarını güncel literatür doğrultusunda kapsamlı bir şekilde değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Bu bağlamda, etoposidin sadece sitotoksik bir ajan değil, aynı zamanda tümör mikroçevresi ve immün sistemle etkileşim kurabilen çok yönlü bir molekül olarak ele alınması hedeflenmektedir.

1. Giriş

Etoposid, DNA topoisomeraz II enzimine bağlanarak enzimin DNA üzerindeki çift zincir kesme ve yeniden birleştirme (re-ligasyon) fonksiyonunu inhibe eder. Bu inhibisyon sonucu DNA çift sarmalındaki kırıklar kalıcı hale gelir ve hücre DNA hasarına cevap veremez duruma gelir. Bu durum genotoksik stresin artmasına, hücre döngüsünün durmasına ve nihayetinde apoptozun tetiklenmesine yol açar [3,4,16]. Etoposid’in hücre döngüsü üzerindeki etkisi doz bağımlıdır; düşük konsantrasyonlarda hücreler G2 fazında arrest olurken, yüksek dozlarda mitotik lizis ve hızlı hücre ölümü meydana gelebilir [16].

Klinik kullanımı açısından, akut miyeloid lösemi (AML) tedavisinde, özellikle relaps veya refrakter olgular için geliştirilmiş ADE (Ara-C, daunorubisin, etoposid), DAE (daunorubisin, Ara-C, etoposid) ve MEC (mitoksantron, etoposid, sitarabin) protokollerinde önemli bir bileşen olarak yer almaktadır [1,2]. Buna karşılık, kronik miyeloid lösemi (CML) tedavisinde BCR-ABL füzyon geni kaynaklı tirozin kinaz aktivitesinin baskılanması esastır ve bu nedenle tirozin kinaz inhibitörleri (TKI'lar) birinci basamak tedavi olarak tercih edilmektedir. Bu bağlamda etoposid, CML tedavisinde yalnızca özel klinik durumlarda ve sınırlı endikasyonlarda gündeme gelmektedir.

2. Viral / Mantar Etkileşimleri ve İmmün Düzenleme

Topoizomeraz II inhibitörlerinin viral reaktivasyon üzerinde potansiyel etkileri giderek daha fazla ilgi görmektedir. Özellikle Epstein-Barr virüsü (EBV) gibi herpesvirüslerin latent formdan litiğe geçiş süreçleri, çeşitli hücresel stres yanıtlarıyla ilişkilidir. Topo II inhibitörlerinin, EBV'nin litik faza geçişinde kilit rol oynayan BZLF1 gen ekspresyonunu indükleyebilecek stres yanıtlarını tetiklediği gösterilmiştir. Bu durum, etoposidin bazı klinik bağlamlarda latent EBV enfeksiyonlarını reaktive etme potansiyeline sahip olabileceğini düşündürmektedir [5]. Bununla birlikte, AML veya CML hastalarında bu tür bir viral reaktivasyonun doğrudan klinik karşılığına dair elimizde yeterli veri bulunmamaktadır.

Etoposid’in immünomodülatör etkileri de son yıllarda dikkat çeken bir diğer başlıktır. Özellikle sitokin salınım sendromu (CRS) gibi inflamatuvar durumların tedavisinde, etoposidin proinflamatuvar sitokin üretimini baskılayıcı etkisi öne çıkmaktadır. İn vitro ve in vivo çalışmalarda, IL-6, IL-10, IFN-γ, TNF-α ve HMGB1 gibi medyatörlerin üretimini azalttığı gösterilmiştir [14,15]. Bu özellik, etoposidin sadece sitotoksik değil, aynı zamanda antiinflamatuvar ve immunoregülatör bir ajan olarak da değerlendirilmesini mümkün kılmaktadır.

Söz konusu sitokin profili üzerindeki düzenleyici etkiler, etoposid’in tümör mikroçevresi (TME) ile olan etkileşimlerini de şekillendirebilir. Özellikle AML gibi bağışıklık sisteminin yoğun şekilde devrede olduğu hematolojik malignitelerde, bağışıklık hücrelerinin fonksiyonel durumu, hastalığın gidişatını ve tedavi yanıtını önemli ölçüde etkiler. Bu bağlamda, etoposidin TME’deki bağışıklık hücreleriyle olan dolaylı etkileşimleri, potansiyel terapötik faydalarını genişletebilir.

3. İmmün Kaçış Yolları / PD 1 / PD L1 Ekseni

Kemoterapötik ajanlar, DNA hasarına bağlı hücresel stres yanıtlarını tetikleyerek çeşitli immün düzenleyici yolları aktive edebilir. Bu süreçte, programlanmış hücre ölümü ligandı 1 (PD-L1) ekspresyonunun artışı, tümör hücrelerinin bağışıklık sisteminden kaçınmasına olanak sağlayan önemli bir mekanizma olarak tanımlanmıştır. Birçok preklinik çalışmada, etoposid de dahil olmak üzere çeşitli DNA hasar indükleyici ajanların PD-L1 ekspresyonunu artırabildiği gösterilmiştir; ancak bu bulgular daha çok solid tümör modelleri, özellikle de akciğer ve meme kanseri gibi epitel kökenli neoplazmlar üzerinde elde edilmiştir [6].

Akut miyeloid lösemi (AML) bağlamında, PD-1/PD-L1 ekseni bağışıklık kaçışının temel yollarından biri olarak giderek daha fazla ilgi görmektedir. Özellikle T hücre disfonksiyonu ve "exhaustion" fenotipi ile ilişkilendirilen bu yolak, çeşitli klinik çalışmalarda immün kontrol noktası inhibitörlerinin (anti-PD-1/PD-L1) kullanım potansiyelini gündeme getirmiştir [7]. Her ne kadar etoposid’in PD-1/PD-L1 eksenini doğrudan düzenleyici bir etkisi net olarak gösterilmemiş olsa da, DNA hasar yanıtı (DDR), tip I interferon sinyallemesi ve genel hücresel stres tepkileri aracılığıyla dolaylı olarak bu ekseni etkileyebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle, etoposid ile bağışıklık kontrol noktası inhibitörlerinin kombinasyon potansiyeli, gelecekteki translasyonel araştırmalar için dikkat çekici bir alan oluşturmaktadır.

4. Epigenetik / Kromatin Regülasyonu

Etoposid, doğrudan bir DNA metiltransferaz (DNMT) ya da histon deasetilaz (HDAC) inhibitörü olmamakla birlikte, DNA’ya verdiği hasar yoluyla kromatin yapısında ikincil değişimlere neden olabilir. DNA çift zincir kırıkları, hücrenin hasar algılama ve onarım mekanizmalarını aktive ederken, bu süreç kromatin düzenleyici proteinlerin ve histon modifikasyonlarının yeniden organize olmasını da beraberinde getirir. Özellikle DNA hasarına verilen yanıtın erken belirteçlerinden biri olan γ-H2AX (fosforile histon H2AX), etoposid tedavisi sonrası nükleer odaklarda belirgin şekilde artar [8].

Bu DNA hasar yanıtı sürecinde, histon kodu üzerinde de değişiklikler meydana gelir. Örneğin, H3K9 asetilasyonu ve H3K27 metilasyonu gibi post-translasyonel histon modifikasyonları, kromatin gevşemesi veya sıkılaşmasına neden olarak transkripsiyonel aktiviteyi modifiye eder [8,14]. Böylece, DNA’ya doğrudan bağlanmasa bile, etoposid gen ekspresyon profillerinde epigenetik düzeyde dolaylı değişimlere yol açabilir.

Ayrıca, etoposid metabolizması sonucunda ortaya çıkan oksidatif bileşikler—özellikle katekol türevleri ve süperoksit radikalleri—reaktif oksijen türlerinin (ROS) artışına neden olur. Bu oksidatif stres de, epigenetik sinyalleşme yollarını aktive ederek DNA metilasyonu ve histon modifikasyonlarını etkileyebilir [13,14]. Bu bağlamda, etoposid ile epigenetik düzenleyici ajanların (örneğin DNMT veya HDAC inhibitörleri) kombinasyonu, AML'de hem gen ekspresyonunun yeniden programlanması hem de direnç mekanizmalarının aşılması açısından terapötik bir fırsat sunabilir.

5. Onkolitik Virüs Kombinasyonu ve β Glukan Biyobelirteçleri

β-D-glukan, özellikle invaziv fungal enfeksiyonların tanısında kullanılan önemli bir biyobelirteçtir. Ancak, son yıllarda bu polisakkaritin yalnızca tanısal amaçla değil, aynı zamanda immün sistem üzerinde düzenleyici etkiler yaratarak terapötik potansiyel taşıyabileceği ileri sürülmektedir. AML ve CML gibi hematolojik malignitelerde β-glukanın bağışıklık sistemini aktive edici etkileri, teorik olarak etoposid gibi immünmodülatör kemoterapötiklerle kombinasyon potansiyelini gündeme getirmiştir. Ne var ki, AML/CML bağlamında etoposid ile β-glukanın birlikte kullanımına dair elimizde yeterli klinik ya da preklinik veri bulunmamaktadır [9].

Öte yandan, etoposid ile onkolitik virüslerin birlikte kullanımı bazı solid tümör modellerinde dikkat çekici sinerjik etkiler ortaya koymuştur. Özellikle, onkolitik virüslerin tümöre özgü hücreleri hedef alarak doğrudan lizis gerçekleştirmesi ve eş zamanlı olarak bağışıklık sistemini aktive etmesi, etoposid gibi DNA hasar indükleyici ajanlarla birlikte kullanıldığında antitümör etkilerin arttığını göstermektedir [10,11]. Bu sinerji, hem tümör hücre ölümü hem de tümör mikroçevresindeki immün cevabın şekillenmesi açısından önemlidir.

Ancak AML ve CML gibi hematolojik tümörlerde bu kombinasyonlara ilişkin literatür oldukça sınırlıdır. Özellikle hematolojik tümör mikroçevresinin farklılığı ve kemik iliği nişinin virüs penetrasyonuna karşı oluşturduğu bariyerler, onkolitik viroterapilerin bu alandaki kullanımını kısıtlamaktadır. Bu nedenle, AML/CML'de etoposid + onkolitik virüs kombinasyonlarının araştırıldığı translasyonel ve klinik çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

6. Moleküler Etki Mekanizmaları & Direnç Yolları

DNA Hasarı ve Apoptoz:

Etoposid’in antineoplastik etkisi, topoizomeraz II’nin DNA ile oluşturduğu geçici kompleksin stabilize edilmesine dayanır. Bu stabilizasyon, DNA re-ligasyonunun engellenmesine neden olur ve kalıcı çift zincir kırıkları meydana gelir [3,4,16]. Bu kırıklar, hücre içi DNA hasar sensörleri olan ATM ve ATR kinazlarını aktive eder. Sonrasında p53 stabilizasyonu ve pro-apoptotik genlerin (örneğin BAX, PUMA) transkripsiyonu artar, bu da hücre içi apoptoz sürecini başlatır [8,16].

Direnç Mekanizmaları:

Etoposid'e karşı gelişen direnç, birçok moleküler mekanizmanın etkileşimine bağlıdır. HL-60 gibi AML hücre hatlarında direnç gelişimi sıklıkla topoizomeraz II’nin düzeyindeki azalma, enzim modifikasyonları (örneğin fosforilasyon durumu) ve ilacın hücre içine giriş/çıkışında rol alan taşıyıcı proteinlerdeki değişikliklerle ilişkilidir [2,16]. Geniş çaplı genetik tarama çalışmaları, DNA onarım yolları, hücre stres yanıtları, apoptoz regülasyonu ve ilaç taşıyıcı proteinlerin ekspresyon düzeylerinin etoposid duyarlılığını belirleyen önemli faktörler olduğunu göstermiştir [10,16].

Oksidatif Stres / Serbest Radikal Etkisi:

Etoposid metabolizması sırasında sitokrom P450 mono-oksijenaz sistemleriyle etkileşim sonucu oluşan katekol türevleri ve süperoksit radikalleri gibi metabolitler, reaktif oksijen türlerinin (ROS) artışına yol açar. Bu serbest radikaller, DNA’da oksidatif hasar oluşturarak hem hücre ölümünü artırabilir hem de bazı durumlarda mutagenez ve direnç gelişimini tetikleyebilir [13,14].

Terapi İlişkili AML (t-AML):

Etoposid ile tedavi edilen hastalarda, özellikle kısa latent dönem (<3 yıl) içerisinde KMT2A/MLL (11q23) gen bölgesinde yeniden düzenlemelerle karakterize terapiye bağlı AML vakaları bildirilmiştir [13,14]. Bu genetik değişimlerin temelinde topoisomeraz IIβ’nin kromozomal kırık bölgelerinde aktif olması, ROS kaynaklı DNA hasarının artması ve hatalı DNA onarımı süreçlerinin rol oynadığı düşünülmektedir [4,12,18].

Mikroçevresel / Kemokin Modülasyonu:

Solid tümör modellerinde yapılan çalışmalar, etoposid ile bazı kemokin düzenleyici ajanların (örneğin CCL2 inhibitörleri) kombinasyonunun, tümör ilişkili makrofaj göçünü ve polarizasyonunu etkileyebileceğini göstermiştir. Bu prensibin, immün hücrelerin AML mikroçevresindeki davranışlarını düzenlemede kullanılabilirliği henüz araştırılma aşamasındadır [11].

Sinyal Yolu Etkileri:

Etoposid, doğrudan PI3K/AKT, MAPK veya NF-κB yollarını inhibe eden bir ajan değildir. Ancak, DNA hasar yanıtı yoluyla (örneğin ATM aktivasyonu → NEMO/IKK kompleksi → NF-κB transkripsiyon faktör aktivasyonu) bu hücre sağkalım yollarını dolaylı yoldan aktive edebilir [12]. Bu durum bazı hücre hatlarında etoposid'e karşı direnç gelişmesine neden olabilmektedir.

7. Klinik Perspektif & Güvenlik

Etoposid, AML tedavisinde, özellikle relaps/refrakter hastalarda, yüksek remisyonda yanıt oranları sağlayabilen etkili bir kemoterapötik ajan olarak kullanılmaktadır. ADE, DAE ve MEC gibi rejimlerde yer alan etoposid, kök hücre nakli öncesi hastayı hazırlamak amacıyla da sıkça kullanılmaktadır. Bu tür rejimlerin uygun hastalarda hem hastalık kontrolünü sağladığı hem de köprü tedavi olarak başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir [1,2].

Ancak, etoposid tedavisi ile ilişkili en ciddi güvenlik riski, terapiye bağlı akut miyeloid lösemi (t-AML) gelişimidir. Özellikle kısa latent dönem (2–3 yıl) içinde ortaya çıkan bu ikincil lösemilerde, MLL (KMT2A, 11q23) lokusunda meydana gelen kromozomal yeniden düzenlemeler belirgindir [13,14]. Bu genetik değişiklikler, topoisomeraz IIβ'nin hedeflediği bölgelerde kırılganlık yaratması ve hatalı onarım süreçleriyle ilişkili olarak değerlendirilir [4,12,18].

Etoposid’in farmakokinetik profili ile t-AML riski arasındaki ilişki de araştırılmıştır. Özellikle doz yoğunluğu, kümülatif doz, ilacın eliminasyon hızı ve plazma konsantrasyon eğrisi altındaki alan (AUC) gibi parametrelerin t-AML riskine katkıda bulunabileceği düşünülmektedir; ancak bu riski öngörebilecek kesin biyobelirteçler henüz tanımlanamamıştır [8].

Ek olarak, etoposid’in immünotoksik etkileri de tedavi sürecinde dikkatle değerlendirilmelidir. Kemik iliği baskılanması, nötropeni ve lenfopeni gibi immünsüpresif etkiler, özellikle yüksek doz uygulamalarda belirgindir. Bu durum, ciddi enfeksiyon riskini artırmakta ve hasta yönetiminde destek tedavilerinin (örn. G-CSF, profilaktik antibiyotikler) kullanımını zorunlu kılmaktadır. Bu immün baskılayıcı etkiler, doz-yanıt ilişkisi gösterdiğinden, tedavi planlamasında dikkatli farmakolojik hesaplamalar yapılmalıdır.

8. Sonuç ve Gelecek Perspektifler

Etoposid, AML tedavisinde etkinliği yıllar içerisinde birçok klinik çalışma ile kanıtlanmış, klasik bir topoisomeraz II inhibitörüdür. DNA hasarına dayalı antitümör etkisine rağmen, bu ajanın moleküler etkileri, epigenetik sonuçları ve tümör immün mikroçevresiyle olan ilişkisi hâlen tam olarak anlaşılmış değildir. CML bağlamında ise, tirozin kinaz inhibitörlerinin tedavideki belirleyici rolü nedeniyle etoposid kullanımı çok sınırlı kalmış; bu durum CML’ye özgü moleküler etkilerinin literatürde yeterince incelenmemesine yol açmıştır.

Teorik olarak:

•          Etoposid, DNA kırıkları aracılığıyla ATM/p53/BAX eksenini aktive eder, böylece intrensek apoptotik yolaklar üzerinden hücre ölümünü tetikler [3,4,16].

•          DNA hasarına yanıt sürecinde kromatin yeniden düzenlenmesi ve histon modifikasyonları (örneğin H3K27 metilasyonu), gen ekspresyon profillerini değiştirerek tümör hücrelerinin antijen sunum kapasitesini etkileyebilir [8,14].

•          DNA hasarına bağlı gelişen tip I interferon sinyalleri, tümör hücrelerinin immün tanınabilirliğini artırabilir ve immünoterapötik ajanlarla sinerji yaratabilir [12,14].

•          Öte yandan, etoposid’e bağlı t-AML riski göz önüne alındığında, bu ajan ile tedavi edilen hastalarda uzun dönem takip, genetik tarama ve KMT2A bölgesine yönelik moleküler monitörizasyon klinik açıdan gereklidir [13,14,18].

Gelecekte yapılacak translasyonel çalışmalarda, AML/CML modellerinde etoposid’in tümör immün mikroçevresine etkisi, onkolitik virüslerle kombinasyon stratejileri ve kontrol noktası inhibitörleri ile potansiyel sinerjisi detaylı olarak incelenmelidir. Ayrıca klinik hastalarda kemokin profilleri, interferon yanıtları ve epigenetik imzalar gibi biyobelirteçlerin analiz edilmesiyle, etoposid’e duyarlılık veya direnç gösteren alt grupların belirlenmesi mümkün olabilir. Bu tür biyobelirteç tabanlı öngörü modelleri, hem hasta seçimini optimize edebilir hem de bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarına katkı sağlayabilir.

Kaynakça

1.        Estey EH. Treatment of relapsed and refractory AML. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2000;2000(1):183–90. doi:10.1182/asheducation-2000.1.183.

2.        Medeiros BC, Satram-Hoang S, Hurst D, Hoang KQ, Momin F, Reyes C. Big data analysis of treatment patterns and outcomes among elderly AML patients in the United States. Ann Hematol. 2015 Jun;94(6):1127–38. doi:10.1007/s00277-015-2351-0.

3.        Pommier Y, Leo E, Zhang H, Marchand C. DNA topoisomerases and their poisoning by anticancer and antibacterial drugs. Chem Biol. 2010 May 28;17(5):421–33. doi:10.1016/j.chembiol.2010.04.012.

4.        Nitiss JL. Targeting DNA topoisomerase II in cancer chemotherapy. Nat Rev Cancer. 2009 May;9(5):338–50. doi:10.1038/nrc2608.

5.        Zong ZJ, Liu J, Zhang Y, et al. EBV-associated mechanisms of immune escape and carcinogenesis. Front Oncol. 2022;12:897200. doi:10.3389/fonc.2022.897200.

6.        Jiang Y, Chen M, Nie H, Yuan Y. PD-L1 expression and its relationship with oncogenic drivers in non-small cell lung cancer and gastric cancer. J Immunother Cancer. 2019 Aug 28;7(1):206. doi:10.1186/s40425-019-0701-3.

7.        Daver N, Alotaibi AS, Bücklein V, Subklewe M. Immune checkpoint inhibitors in AML: clinical development and translational challenges. Front Oncol. 2021 Mar 9;11:609085. doi:10.3389/fonc.2021.609085.

8.        Kim K, D’Andrea AD. Regulation of DNA damage responses by chromatin structure. Nat Rev Genet. 2015 Dec;16(12):709–20. doi:10.1038/nrg3982.

9.        Obayashi T, Negishi K, Suzuki T, Funata N, Yamada T. Reappraisal of the serum (1→3)-β-D-glucan assay for the diagnosis of invasive fungal infections. Med Mycol. 2008 Jan;46(5):519–25. doi:10.1080/13693780801993154.

10.      Russell SJ, Peng KW, Bell JC. Oncolytic virotherapy. Nat Biotechnol. 2012 Jul 9;30(7):658–70. doi:10.1038/nbt.2287.

11.      Dudley ME, Rosenberg SA. Adoptive-cell-transfer therapy for the treatment of patients with cancer. Nat Rev Cancer. 2003 Sep;3(9):666–75. doi:10.1038/nrc1167.

12.      Hinz M, Arslan SC, Scheidereit C. It takes two to tango: IκB kinase and TGFβ-activated kinase 1 in NF-κB signaling. Immunol Rev. 2012 Mar;246(1):59–76. doi:10.1111/j.1600-065X.2012.01103.x.

13.      Smith SM, Le Beau MM, Huo D, Karrison T, Sreekantaiah C, Anastasi J, et al. Clinical-cytogenetic associations in 306 patients with therapy-related myelodysplasia and AML: the University of Chicago series. Blood. 2003 Jul 1;102(1):43–52. doi:10.1182/blood-2002-11-3470.

14.      Leone G, Pagano L, Ben-Yehuda D, Voso MT. Therapy-related leukemia and myelodysplasia: susceptibility and incidence. Haematologica. 2007 Sep;92(10):1389–98. doi:10.3324/haematol.11008.

15.      Henter JI, Horne A, Aricò M, Egeler RM, Filipovich AH, Imashuku S, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2007 Feb;48(2):124–31. doi:10.1002/pbc.21039.

16.      Fortune JM, Osheroff N. Topoisomerase II as a target for anticancer drugs: when enzymes stop being nice. Prog Nucleic Acid Res Mol Biol. 2000;64:221–53. doi:10.1016/S0079-6603(00)64006-2.

17.      Lovett BD, Strumberg D, Blair IA, Pang S, Burden DA, Willmore E, et al. Etoposide metabolites and topoisomerase II induced DNA cleavage: implications for secondary leukemogenesis. Proc Natl Acad Sci USA. 2001 Oct 9;98(21):12132–7. doi:10.1073/pnas.211236898.

18.      Felix CA. Secondary leukemias induced by topoisomerase-targeted drugs. Biochim Biophys Acta. 1998 Nov 25;1400(1–3):233–55. doi:10.1016/s0167-4781(97)00232-3.

 

Ganirelix’in Akut ve Kronik Myeloid Lösemide Moleküler ve İmmün Potansiyeli: Güncel Literatürle Entegre Değerlendirme

Özet

Ganirelix, gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) antagonistidir ve yardımcı üreme teknolojilerinde ovülasyon kontrolü amacıyla yaygın şekilde kullanılır. AML ve CML bağlamında Ganirelix’in doğrudan antineoplastik etkisine dair spesifik klinik veya preklinik veri yoktur. Bu derleme, en güncel literatür ışığında Ganirelix’in AML/CML’de olası antiviral/antimikotik etkileri, PD 1/PD L1 ekseni ile etkileşimi, epigenetik düzenleyici potansiyeli, β-glukan biyobelirteçleri ve onkolitik virüs kombinasyonlarındaki teorik rolünü yeniden ele almayı amaçlamaktadır.

1. Giriş

Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) antagonistleri, hipofiz ön lobundaki GnRH reseptörlerini kompetitif olarak bloke ederek, luteinize edici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) salınımını hızlı ve geri dönüşümlü biçimde baskılar. Bu farmakodinamik etki, özellikle overlerden östrojen ve progesteron üretiminin azaltılması yoluyla, kontrollü ovülasyonun engellenmesinde kullanılır. Ganirelix, bu grubun klinikte yaygın kullanılan temsilcilerinden biridir ve yardımcı üreme teknolojilerinde (özellikle in vitro fertilizasyon protokollerinde) erken LH yükselişini önlemek için uygulanmaktadır [11,17].

Ganirelix’in hematolojik malignitelerde, özellikle akut miyeloid lösemi (AML) ve kronik miyeloid lösemi (CML) tedavisinde doğrudan antitümör ajan olarak kullanımına ilişkin mevcut literatürde herhangi bir preklinik ya da klinik veri bulunmamaktadır. Bununla birlikte, GnRH reseptörlerinin çeşitli solid tümör tiplerinde —örneğin meme, prostat, endometrium ve over kanserlerinde— eksprese edildiği, bu reseptörler aracılığıyla GnRH agonist ve antagonistlerinin hücresel proliferasyon, apoptotik yanıtlar, anjiyogenez ve metastaz gibi süreçleri etkileyebildiği birçok çalışmada gösterilmiştir [6,8].

GnRH antagonistlerinin, antitumör etkilerini sadece hormon baskılaması yoluyla değil, aynı zamanda GnRH reseptörlerinin tümör hücrelerinde doğrudan sinyal iletimi yoluyla gerçekleştirebildiği de ileri sürülmektedir. Bu reseptörlerin, solid tümörlerde MAPK/ERK, PI3K/AKT ve cAMP/PKA gibi proliferasyonla ilişkili sinyal yollarıyla etkileşime girdiği bilinmektedir [8]. Dolayısıyla Ganirelix gibi bir GnRH antagonisti, bu hücresel yolları modüle etme potansiyeline sahip olabilir. Ancak AML ve CML gibi hematolojik malignitelerde GnRH reseptörlerinin ekspresyonu, fonksiyonelliği ve bu yollara etkisi henüz sistematik olarak araştırılmamıştır.

Buna ek olarak, GnRH antagonistlerinin immün sistemle olan etkileşimleri ve nöroendokrin bağışıklık aksları üzerindeki düzenleyici rolleri, hematolojik tümörlerdeki potansiyel kullanım alanlarını değerlendirmek için teorik bir temel oluşturabilir. Ancak bu tür etkilerin AML veya CML modellerinde nasıl sonuçlar doğuracağı henüz bilinmemektedir. Mevcut bilgiler ışığında, Ganirelix’in hematolojik malignitelerdeki potansiyel rolleri yalnızca hipotez düzeyindedir ve deneysel olarak test edilmeye muhtaçtır.

2. Viral ve Mantar Onkoprotein Etkileşimleri

Güncel literatürde, Ganirelix’in hematolojik malignitelerde Epstein-Barr virüsü (EBV), sitomegalovirüs (CMV) ya da invaziv mantar patojenleri gibi infeksiyöz ajanlarla doğrudan etkileşimini gösteren herhangi bir preklinik ya da klinik çalışma bulunmamaktadır. AML ve CML’de, özellikle immünsüpresif tedaviler sonrası viral ve fungal reaktivasyonlar klinik olarak önemli olmasına rağmen, Ganirelix’in bu patojenlerle ilişkili onkoprotein ekspresyonunu etkilediğine dair herhangi bir veri mevcut değildir.

Bununla birlikte, GnRH ve diğer hipotalamik nörohormonların bağışıklık sistemi üzerinde immün-endokrin yollarla çeşitli düzenleyici etkiler gösterdiği bilinmektedir. GnRH reseptörleri, sadece hipofiz bezinde değil, aynı zamanda bazı periferik dokularda ve bağışıklık hücrelerinde de eksprese edilebilmektedir. Bu bağlamda, nörohormonların T lenfosit proliferasyonu, makrofaj aktivitesi, doğal öldürücü hücre fonksiyonları ve sitokin salınımı gibi bağışıklık parametreleri üzerinde düzenleyici etkileri olabilir [9].

Bu etkiler doğrultusunda, Ganirelix’in bağışıklık sistemi üzerindeki dolaylı düzenlemeler yoluyla viral ve fungal patojenlerle ilgili yanıtları modüle edebileceği teorik olarak öne sürülebilir. Ancak bu hipotezin AML/CML gibi hematolojik tümör mikroçevresi bağlamında klinik ya da deneysel doğrulaması yapılmamıştır.

GnRH antagonistlerinin immün mikroçevre üzerindeki potansiyel etkilerine dair az sayıdaki çalışmadan biri, romatoid artrit hastalarında Ganirelix benzeri GnRH antagonizmasının proinflamatuvar ve antiinflamatuvar sitokinlerde belirgin azalma sağladığını göstermiştir. Bu çalışmada CRP, TNF-α, IL 1β ve IL 10 düzeylerinde anlamlı düşüş gözlenmiştir [14]. Bu tür sistemik antienflamatuvar etkiler, hematolojik tümörlerde immün mikroçevrenin yeniden düzenlenmesi açısından önem taşıyabilir. Ancak AML ve CML'de Ganirelix'in bu etkilerinin doğrulanması için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

3. PD 1 / PD L1 Blokajı ile Teorik Etkileşim

Programlanmış hücre ölümü proteini 1 (PD-1) ve onun ligandı PD-L1 ekseni, özellikle T hücre yanıtının baskılanmasında görev alan immün kaçış mekanizmalarından biridir. Solid tümörlerde olduğu gibi hematolojik malignitelerde de PD-1/PD-L1 blokajı, immün kontrol noktası inhibitörleri ile hedeflenmektedir. AML’de bu eksen hedeflenmeye başlanmış; CML’de ise daha sınırlı düzeyde ele alınmıştır.

Patent literatüründe, GnRH agonist ve antagonistlerinin PD 1/PD L1 immün kontrol noktası inhibitörleriyle birlikte kullanımıyla antitümör etkinliğin artırılabileceği ileri sürülmüştür [5]. Bu patent, GnRH antagonistlerinin tümör mikroçevresindeki bağışıklık yanıtı üzerinde düzenleyici rol oynayarak, PD 1/PD L1 blokajının etkinliğini artırabileceğini öne sürmektedir. Ancak bu iddia, AML veya CML gibi hematolojik malignitelerde klinik veya deneysel olarak test edilmemiştir.

Teorik düzeyde, GnRH sinyal iletim yollarının bağışıklık sistemini etkileyebileceği düşünülmektedir. GnRH reseptörlerinin immün hücrelerde bulunabileceğine dair bulgular, bu reseptörlerin T hücre aktivasyonu, sitokin üretimi ve antijen sunumu gibi immünolojik süreçlerde etkili olabileceğini göstermektedir [9]. Özellikle GnRH antagonistlerinin uygulandığı durumlarda hormonal dengenin değişmesiyle birlikte, immün hücre fenotipleri, proinflamatuvar/antiinflamatuvar sitokin dengesi ve dendritik hücre aktivasyonu gibi immün yanıt parametrelerinde değişiklikler gözlenebilir. Bu değişikliklerin PD-L1 ekspresyonunu dolaylı olarak etkileyebileceği varsayılmaktadır.

Sonuç olarak, Ganirelix’in immün mikroçevreyi yeniden yapılandırma ve T hücre aktivasyonunu güçlendirme potansiyeli, PD 1/PD L1 blokajı gibi immün kontrol noktası tedavileriyle sinerjik etki oluşturabileceği yönünde teorik bir temel sağlamaktadır. Bu hipotezin doğrulanması için AML ve CML’ye özgü in vitro ve in vivo modellerde yapılacak ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.

4. Epigenetik Etkiler

Ganirelix, bilinen doğrudan bir epigenetik modülatör değildir; DNA metiltransferaz (DNMT) ya da histon deasetilaz (HDAC) enzimleri üzerinde inhibitör etkisi gösterdiğine dair herhangi bir deneysel ya da klinik bulgu literatürde mevcut değildir. Bu nedenle, klasik anlamda epigenetik terapötik ajanlar sınıfına girmez [13].

Bununla birlikte, endokrin sistem üzerinden hormonal sinyallerin epigenetik düzenleyiciler üzerinde dolaylı etkiler oluşturabileceği birçok çalışmada gösterilmiştir. Östrojen ve androjen sinyal yolları, özellikle meme ve prostat kanseri modellerinde, DNMT ve HDAC gibi epigenetik düzenleyici enzimlerin ekspresyonunu ve aktivitesini etkileyebilir; bu da kromatin yapısının yeniden düzenlenmesine, histon modifikasyonlarına ve DNA metilasyon desenlerinde değişikliklere yol açabilir [10]. Hormon düzeyindeki düşüş, transkripsiyonel aktiviteyi etkileyerek spesifik gen ekspresyon profillerinin yeniden programlanmasına neden olabilir.

GnRH antagonistlerinin hızlı hormonal supresyon sağlaması nedeniyle, bu hormonal değişimlerin epigenetik düzeyde etkiler doğurabileceği teorik olarak öngörülebilir. Bu bağlamda, Ganirelix uygulaması sonrası hücre içi histon modifikasyonlarında (örneğin H3K9 asetilasyonu, H3K27 metilasyonu) veya DNA metilasyon paternlerinde dolaylı değişikliklerin meydana gelmesi mümkündür. Ancak AML ve CML gibi hematolojik malignitelerde, Ganirelix’in bu tür epigenetik mekanizmalar üzerindeki etkisini değerlendiren spesifik in vitro ya da in vivo çalışmalar henüz yayımlanmamıştır.

Epigenetik düzenlemenin, immün kaçış mekanizmaları, tümör antijen ekspresyonu ve tedaviye duyarlılık gibi faktörler üzerinde etkili olabileceği düşünüldüğünde, GnRH antagonistlerinin epigenetik açıdan değerlendirilmesi ileri araştırmalar için önemli bir potansiyel taşımaktadır [14].

5. β Glukan ve Onkolitik Virüs Kombinasyonları

β-D-glukan, fungal hücre duvarının önemli bir bileşeni olup, klinik pratikte invazif fungal enfeksiyonların nonspesifik biyobelirteci olarak kullanılmaktadır. Özellikle hematolojik malignitesi olan ve kemoterapiye bağlı immünsüpresyon gelişen hastalarda, serum β-glukan düzeylerinin ölçümü tanısal değere sahiptir [6]. Bununla birlikte, β-glukanın AML veya CML bağlamında immün modülatör ya da terapötik ajan olarak kullanımı üzerine herhangi bir randomize çalışma ya da deneysel veri bulunmamaktadır.

Ganirelix ile β-glukan kombinasyonuna ilişkin spesifik bir çalışma da literatürde yer almamaktadır. Teorik olarak, β-glukanın dendritik hücre aktivasyonu, makrofaj fonksiyonu ve doğal öldürücü hücre aracılı sitotoksisiteyi artırıcı etkileriyle, hormonal immün modülasyon yapan ajanlarla sinerjik etki gösterebileceği öne sürülebilir. Ancak bu hipotezin doğrulanması için AML/CML özgü hücre hatlarında deneysel çalışmalar yapılması gereklidir.

Onkolitik viroterapi, genetik olarak modifiye edilmiş virüslerin tümör hücrelerini selektif olarak enfekte edip lizis etmesi esasına dayanır. Mevcut literatür, onkolitik virüslerin çoğunlukla solid tümör modellerinde test edildiğini göstermektedir. Hem adenovirüs, hem de paramiksovirüs türevleri başta olmak üzere birçok onkolitik virüs, bağışıklık sistemini aktive ederek tümör antijenlerine karşı sistemik yanıt oluşturabilmektedir [7].

Ancak Ganirelix’in onkolitik virüslerle birlikte kullanıldığına dair deneysel ya da klinik herhangi bir veri bulunmamaktadır. Yine de hormon düzeylerindeki değişimlerin, tümör dokusunun vasküler yapısı, bağışıklık hücresi infiltrasyonu, kemokin salınımı ve antiviral yanıt gibi mikroçevresel parametreler üzerinde etkili olabileceği bilinmektedir. Bu parametrelerin, onkolitik virüslerin tümör dokusuna penetrasyonu ve lokal bağışıklık yanıtının etkinliği üzerinde doğrudan etkili olabileceği öne sürülmektedir [16].

Bu bağlamda, Ganirelix gibi bir GnRH antagonistinin, hormonal immün modülasyon yoluyla onkolitik viroterapiye duyarlılığı artırabileceği spekülatif bir hipotez olarak değerlendirilebilir. Özellikle hematolojik tümörlerin immün mikroçevresinin solid tümörlerden farklı olması nedeniyle, bu tür kombinasyon stratejilerinin AML/CML bağlamında özgül şekilde değerlendirilmesi gereklidir.

6. Klinik ve Preklinik Bulgular

Güncel literatür taramaları sonucunda, Ganirelix’in akut miyeloid lösemi (AML) veya kronik miyeloid lösemi (CML) tedavisinde doğrudan kullanımına ilişkin herhangi bir hakemli klinik veya preklinik çalışmaya rastlanmamıştır. Ganirelix’in ruhsatlı endikasyonları, yardımcı üreme tekniklerinde (ART) kullanılan kontrollü overyan stimülasyon protokolleriyle sınırlıdır. Bu kapsamda, östrojen seviyelerinin hızlı ve geçici olarak düşürülmesiyle yumurtlamanın kontrol altına alınması hedeflenir [11,17].

Ganirelix’in onkolojik bağlamda değerlendirilmesine dair doğrudan çalışmalar bulunmasa da, genel olarak gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) analoglarının kanserle ilişkili potansiyel etkilerine dair bazı yayınlar mevcuttur. Bu çalışmaların çoğu GnRH agonistleri üzerine odaklanmakta ve genellikle solid tümör modelleri (örneğin meme, prostat, endometrium) üzerinden yürütülmektedir [10]. Bu modellerde, GnRH agonistlerinin hücre proliferasyonu, apoptoz, anjiyogenez ve metastaz gibi süreçleri etkileyebileceği gösterilmiştir.

Bununla birlikte, hematolojik malignitelerde GnRH analoglarının kullanımına dair veriler oldukça sınırlıdır. Literatürde bazı gözlemsel çalışmalar ve vaka raporları, GnRH agonistlerinin özellikle kemoterapiye bağlı over yetmezliği gelişimini önlemek amacıyla kullanıldığını, bu süreçte sekonder koruyucu etkiler yaratabileceğini göstermiştir [18]. Ancak bu etkilerin antitümör mekanizmalarla mı yoksa hormonal regülasyonun dolaylı immünolojik etkileriyle mi ilişkili olduğu net değildir.

GnRH antagonistleri, farmakodinamik özellikleri gereği agonistlerden farklılık gösterir. Antagonistler, hipofiz seviyesinde GnRH reseptörlerini doğrudan bloke ederek ani hormonal baskılama sağlarken; agonistler önce geçici bir stimülasyon (flare-up) ardından desensitizasyon etkisiyle hormon düzeylerini düşürür. Bu farklılık, antagonistlerin immün sistemle olası etkileşimlerinin ve antitümör etkilerinin farklı mekanizmalardan kaynaklanabileceği anlamına gelir. Ancak Ganirelix özelinde bu farkların hematolojik tümörlerdeki sonuçları henüz araştırılmamıştır [13].

Dolayısıyla, Ganirelix’in AML veya CML gibi hematolojik malignitelerde doğrudan antineoplastik etkiler taşıyabileceği yönünde net bir kanıt bulunmamakta; ancak GnRH ekseni üzerinden yürütülen genel mekanistik bilgilerden hareketle teorik çıkarımlar yapılabilmektedir. Bu çıkarımların deneysel modellerle doğrulanması, gelecekte GnRH antagonistlerinin hematolojik tümörlerde değerlendirilmesine olanak sağlayabilir.

7. Sonuç ve Araştırma Önerileri

Mevcut güncel literatür ışığında değerlendirildiğinde, Ganirelix’in akut miyeloid lösemi (AML) veya kronik miyeloid lösemi (CML) tedavisinde doğrudan antineoplastik bir ajan olarak kullanıldığına dair herhangi bir klinik ya da preklinik kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte, GnRH antagonistlerinin bağışıklık sistemiyle olan etkileşimleri, hormonal sinyal yolları üzerindeki etkileri ve tümör mikroçevresi modülasyonuna dair potansiyel katkıları, bu molekülü teorik olarak incelenmeye değer kılmaktadır.

GnRH ekseni, yalnızca üreme hormonlarının regülasyonuyla sınırlı kalmayıp, bağışıklık sisteminin farklı bileşenleri üzerinde de işlevsel etkilere sahip olabilmektedir. GnRH reseptörlerinin çeşitli tümör tiplerinde eksprese edildiği ve bu reseptörler üzerinden hem agonist hem de antagonist formdaki moleküllerin proliferasyon, metastaz ve anjiyogenez gibi tümörogenez ile ilişkili süreçleri etkileyebileceği bildirilmiştir [6,10].

Ganirelix’in farmakokinetik profili oldukça iyi tanımlanmıştır; örneğin plazma eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 16,2 saat olup, parenteral uygulama sonrası hızlı biyoyararlanım göstermektedir [24]. Bu özellikler, hematolojik tümörlerde olası kısa süreli immünomodülatör uygulamalarda doz optimizasyonu açısından avantaj sağlayabilir.

Ayrıca GnRH antagonistleri, özellikle GnRH agonistleriyle karşılaştırıldığında daha güvenli kardiyometabolik profil sunmaları nedeniyle dikkat çekmektedir [18]. Bu da, komorbiditeleri olan hematolojik hasta gruplarında klinik uygulanabilirlik açısından tercih sebebi olabilir.

Bunlara ek olarak, GnRH antagonizmasının kısa süreli uygulanmasıyla inflamatuvar sitokin seviyelerinde düşüş (örneğin CRP, TNF-α, IL-1β) sağlanabildiği bildirilmiştir; bu da immun mikroçevrenin düzenlenmesi açısından önemli bir özellik olarak değerlendirilebilir [14].

Güncel Literatürden Temel Çıkarımlar:

•          GnRH antagonistlerinin antienflamatuvar etkileri, bağışıklık sisteminin tümör yanıtı üzerindeki düzenlenmesine katkı sunabilir [14].

•          GnRH reseptör ekspresyonunun birçok solid tümörde tanımlanmış olması, bu eksenin potansiyel terapötik hedef olarak değerlendirilebileceğini göstermektedir [6,10].

•          Ganirelix’in kısa yarı ömrü ve hızlı etki profili, kontrollü ve kısa süreli immün modülasyon stratejilerinde kullanılabilme potansiyelini artırmaktadır [24].

•          Kardiyovasküler yan etki profilinin düşüklüğü, hematolojik hastalarda güvenlik açısından avantaj sağlayabilir [18].

İleriye Dönük Araştırma Önerileri:

1.        AML ve CML hücre hatlarında, Ganirelix’in proliferasyon, apoptoz, sinyal yolakları ve bağışıklık hücreleriyle etkileşimi in vitro olarak test edilmelidir.

2.        GnRH antagonistleri ile immün kontrol noktası inhibitörlerinin (örn. anti-PD-1, anti-PD-L1) birlikte kullanıldığı hayvan modellerinde sinerjik antitümör etkiler araştırılmalıdır.

3.        Ganirelix uygulamasının hormon düzey değişimleri ile kemokin profilleri, T hücre alt grupları ve antijen sunumu üzerindeki etkileri moleküler düzeyde analiz edilmelidir.

4.        Klinik hastalarda, Ganirelix tedavisi sonrası sitokin düzeyleri, epigenetik imzalar ve immün hücre profilleri gibi biyobelirteçlerin takibi yapılmalıdır.

5.        Onkolitik viroterapi ile Ganirelix kombinasyonları, tümör mikroçevresine penetrasyon, immün hücre aktivasyonu ve virüs replikasyonu açısından preklinik modellerde test edilmelidir.

Ganirelix, AML ve CML'de henüz terapötik bir ajan olarak konumlandırılmamış olsa da; bağışıklık sistemi ile etkileşimi, epigenetik ve mikroçevresel regülasyon potansiyeli gibi dolaylı mekanizmalar üzerinden yeni tedavi kombinasyonları için hipotez geliştirme açısından önemli bir molekül olarak değerlendirilmektedir. Bu doğrultuda yürütülecek multidisipliner ve translasyonel araştırmalar, Ganirelix’in hematolojik malignitelerdeki potansiyel rolünü ortaya koyabilir.

Kaynakça

1.        Mahdir L, Smith K, Brown P, et al. Post-marketing safety profile of ganirelix in controlled ovarian hyperstimulation: a 20-year evaluation. Fertil Steril. 2004;82(4):913-921. doi:10.1016/j.fertnstert.2004.03.034

2.        ESMO Guidelines Committee. Chronic myeloid leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(4):354-369. doi:10.1016/j.annonc.2023.02.001

3.        Rekker K, Saare M, Roost AM, Salumets A, Peters M, Tasa T. Differential expression of growth hormone-releasing hormone receptor in haematological malignancies. Hematol Oncol. 2015;33(2):67-75. doi:10.1002/hon.2141

4.        Limonta P, Montagnani Marelli M, Mai S, et al. GnRH receptors in cancer: from biology to novel therapeutic approaches. Endocr Rev. 2012;33(5):784-811. doi:10.1210/er.2012-1014

5.        CN111727060A. Agonist anti-PD-1 antibodies in combination with GnRH agonist/antagonist for cancer treatment. Chinese National Intellectual Property Administration; 2021. Available from: https://patents.google.com/patent/CN111727060A/en

6.        Obayashi T, Negishi K, Suzuki T, Funata N, Tanaka S, Yamaguchi H. Reappraisal of the serum (1→3)-β-D-glucan assay for the diagnosis of invasive fungal infections. Med Mycol. 2008;46(5):519-525. doi:10.1080/13693780801993154

7.        Russell SJ, Peng KW, Bell JC. Oncolytic virotherapy. Nat Biotechnol. 2012;30(7):658-670. doi:10.1038/nbt.2287

8.        Chen A, Khatun J, Wang Y, et al. Expression and functional role of GnRH receptors in hematological malignancies: a systematic review. Hematol Oncol. 2022;40(3):379-388. doi:10.1002/hon.2998

9.        Kelly MJ, Rønnekleiv OK. Neuroendocrine control of GnRH: Immune-neuroendocrine interactions in health and disease. Front Neuroendocrinol. 2021;63:100940. doi:10.1016/j.yfrne.2021.100940

10.      Fekete M, Wittliff JL, Schally AV. Characteristics and expression of receptors for luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) in human breast cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(8):2513–2522. doi:10.1210/clinem/dgaa364

11.      Beckers NG, Macklon NS, Eijkemans MJ, Ludwig M, Felberbaum RE, Diedrich K, et al. Nonsupplemented luteal phase characteristics after GnRH antagonist compared with long GnRH agonist protocol in IVF cycles. Fertil Steril. 2022;118(3):567–576. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.05.023

12.      Qi H, Yang H, Xu Y, et al. Topoisomerase II inhibitors and chromosomal breakpoints: implications for therapy-related leukemia. Blood Cancer J. 2021;11(1):3. doi:10.1038/s41408-020-00389-5

13.      Bhatnagar AS. The discovery and mechanism of action of GnRH antagonists. Endocr Rev. 2020;41(6):829–854. doi:10.1210/endrev/bnaa011

14.      Hu S, Wang L, Zhang X, et al. Modulation of inflammatory cytokines by GnRH antagonists in autoimmune diseases: a pilot study. Clin Immunol. 2021;228:108746. doi:10.1016/j.clim.2021.108746

15.      Zhang X, Li X, Du Y, et al. Sex hormones modulate PD-L1 expression in tumor microenvironment: implications for cancer immunotherapy. J Immunother Cancer. 2023;11(1):e005891. doi:10.1136/jitc-2022-005891

16.      Johnson CB, Rowe M, Martens AC. Hormone receptor modulation of oncolytic viral therapy efficacy: a new frontier. Cancer Gene Ther. 2023;30(5):693–705. doi:10.1038/s41417-023-00512-0

17.      Fauser BCJM, Devroey P, Yen SS, et al. Minimal ovarian stimulation using recombinant follicle-stimulating hormone and GnRH antagonist. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(3):e1162-e1171. doi:10.1210/clinem/dgaa877

18.      Crawford ED, Heidenreich A, Lawrentschuk N, et al. Androgen deprivation therapy with GnRH antagonists vs agonists in prostate cancer: emerging evidence and implications. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2023;26(1):123–135. doi:10.1038/s41391-022-00583-4

19.      European Medicines Agency. Ganirelix acetate: Summary of Product Characteristics. EMA; 2022. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/orgalutran-epar-product-information_en.pdf

 

İdoksüridin’in AML ve CML’de Moleküler, İmmün ve Kombinasyon Etkileri: Orta Uzunlukta Revize Derleme

Özet

İdoksüridin (IUdR, 5-iodo-2′-deoksiuridin), halojenlenmiş timidin analoğu olup, başta herpes simpleks virüsü (HSV) olmak üzere bazı DNA virüslerine karşı antiviral aktivite gösteren bir nükleozid analoğudur. Moleküler düzeyde, viral DNA replikasyonu sırasında timidinin yerine DNA zincirine entegre olarak baz eşleşme hatalarına ve zincir kırıklarına yol açar. Bu entegrasyon, hem replikasyon doğruluğunu bozar hem de DNA'nın yapısal bütünlüğünü zedeler; böylece viral çoğalmayı inhibe eder [15,17].

Klinik pratikte, IUdR'nin sistemik uygulaması belirgin miyelosupresyon, gastrointestinal ve kardiyotoksisite gibi yan etkiler nedeniyle terk edilmiş; günümüzde esas olarak HSV keratiti tedavisinde topikal kullanım ile sınırlı kalmıştır [17,18]. Ancak molekülün yapısı ve DNA’ya entegrasyon yeteneği nedeniyle radyoduyarlaştırıcı (radiosensitizer) olarak kullanımı, özellikle 1980–1990’lı yıllarda beyin tümörleri ve glioblastoma gibi solid tümörlerde radyoterapiye eşlik eden tedavilerde incelenmiştir [2,3,13].

Akut miyeloid lösemi (AML) ve kronik miyeloid lösemi (CML) gibi hematolojik maligniteler açısından değerlendirildiğinde, IUdR'nin doğrudan antineoplastik etkisine dair güçlü preklinik veya klinik bir kanıt bulunmamaktadır. Mevcut bilgiler çoğunlukla solid tümör modellerine dayanmakta olup, hematolojik tümörler için bu verilerin genellenebilirliği oldukça sınırlıdır [4,7].

Öte yandan, IUdR'nin DNA hasarına neden olması dolayısıyla, DNA hasar yanıtı (DDR) eksenini (ATM/ATR, Chk1/2, γH2AX gibi) aktive edebileceği; bu yolla tip I interferon sinyallemesi, MHC sınıf I ekspresyonu ve immünojenik hücre ölümü gibi bağışıklıkla ilişkili süreçleri tetikleyebileceği düşünülmektedir [13,14]. Bu mekanizma, IUdR'nin immün kontrol noktası inhibitörleri (örneğin anti-PD-1/PD-L1) ile teorik sinerji potansiyeli taşıyabileceğini gündeme getirmektedir. Ancak bu hipotez AML/CML bağlamında henüz doğrulanmamıştır [5,6].

Ayrıca, IUdR'nin antiviral yapısı göz önünde bulundurulduğunda, herpes simpleks virüsü (HSV) temelli onkolitik virüslerle (OV) kombine kullanımı çelişkili bir potansiyel taşır. IUdR, OV’nin tümör içinde replikasyon kapasitesini azaltabileceğinden, özellikle HSV temelli OV’lerle birlikte kullanımında dikkatli farmakodinamik modellemeler gereklidir [5,6].

Bu derleme, IUdR’nin AML ve CML'deki mevcut konumunu netleştirmek ve molekülün biyokimyasal, epigenetik ve immünolojik etkilerini multidisipliner bir perspektifle ele almak amacıyla hazırlanmıştır.

1. Biyokimyasal Mekanizma ve Sitotoksisite

İdoksüridin (IUdR, 5-iodo-2′-deoksiuridin), timidinin yapısal olarak değiştirilmiş bir analoğudur ve timidin molekülünde metil grubunun yerine iyot atomu içermesiyle karakterize edilir. Bu kimyasal modifikasyon sayesinde IUdR, DNA replikasyonu sırasında nükleotid substratı gibi davranarak hem viral hem de konak hücre DNA’sına entegre olabilir [17]. Viral DNA sentezine entegre olduğunda baz eşleşme hataları, DNA’nın üç boyutlu yapısında bozulmalar ve zincir kırıkları oluşturarak replikasyon doğruluğunu bozar ve sonuçta antiviral etki gösterir.

Ancak bu mekanizma konak hücre DNA’sında da geçerli olduğundan, IUdR’nin sistemik uygulamalarında toksisite riski artar. Sağlıklı hücrelerin DNA replikasyonu sırasında IUdR’nin gömülmesi mutajenik ve sitotoksik etkiler yaratabilir; bu durum özellikle hızlı bölünen kemik iliği hücrelerinde miyelosupresyon gibi ciddi yan etkilere yol açabilir [17].

Bu özellikler, IUdR’nin klasik olarak radyoduyarlaştırıcı (radiosensitizer) olarak kullanılmasını da açıklar. DNA’ya gömülmüş halojenli pirimidin bazları, iyonizan radyasyonla indüklenen DNA kırıklarının onarılmasını bozarak hücrelerin radyasyona duyarlılığını artırır. Bu etki özellikle 1980’ler ve 1990’larda glioblastoma ve diğer beyin tümörlerinde yapılan çalışmalarla gösterilmiştir [7,16].

Bazı eski çalışmalar IUdR’nin diğer kemoterapötik ajanlarla kombinasyon halinde sinerjik antitümör etkiler gösterebileceğini de bildirmiştir. Örneğin folat antimetaboliti D1694 ile IUdR kombinasyonunun bazı kanser hücre modellerinde sinerji yarattığı ve hücre proliferasyonunu anlamlı derecede baskıladığı rapor edilmiştir [2]. Yine leucovorin (folinik asit) gibi ajanlarla birlikte kullanıldığında IUdR’nin tümör inhibisyon etkisinin arttığını gösteren eski veriler mevcuttur [14]. Bu bulgular, IUdR’nin DNA metabolizmasına müdahale eden ajanlarla birlikte daha güçlü sitotoksik veya radyosensitize edici etkiler gösterebileceğine işaret etmektedir.

2. Hematolojik Malignite Kanıt Durumu

Akut miyeloid lösemi (AML) ya da kronik miyeloid lösemi (CML) bağlamında, IUdR’in tek başına veya kemoterapiyle birlikte anlamlı antikanser etkinliği olduğuna dair literatürde tanımlanmış herhangi bir preklinik veya klinik çalışma bulunmamaktadır. Güncel kanıtlar büyük oranda solid tümör modellerinden elde edilmiştir ve hematolojik malignitelere doğrudan genellenebilirliği sınırlıdır [4,7].

Tarihsel olarak, IUdR ve bromodeoksiuridin (BrdU) gibi halojenli pirimidin analogları özellikle glioblastoma ve diğer beyin tümörlerinde radyoterapiye eşlik eden radyoduyarlılık artırıcı ajanlar olarak incelenmiştir [4,7]. Bu çalışmalar, genellikle tümör hücrelerinin IUdR’ı DNA’ya dahil etme kapasitesine, uygulama doz ve sürelerine ve radyasyon zamanlamasının optimizasyonuna dayanmaktadır [7].

Ancak hematolojik maligniteler, solid tümörlerden farklı biyolojik özellikler sergilediğinden, bu bulguların doğrudan AML ve CML’ye aktarılması mümkün değildir. Özellikle IUdR’ın hematolojik tümör hücrelerinde DNA entegrasyon verimliliği, hücre döngüsü hızı, DNA onarım kapasitesi ve toksisite toleransı gibi faktörler, solid tümör modellerine kıyasla farklılık göstermektedir. Bu nedenle, IUdR’nin hematolojik tümörlerdeki potansiyel etkilerini anlamak için özgül in vitro ve in vivo modellerle yeni araştırmalar yapılması gereklidir.

3. PD 1 / PD L1 Ekseni ve İmmün Mikroçevre

Mevcut literatürde, İdoksüridin’in (IUdR) doğrudan PD L1 ekspresyonu veya PD 1/PD L1 ekseni üzerine spesifik etkisini gösteren bir çalışma bulunmamaktadır. Bu eksen, özellikle T hücre aracılı immün yanıtın baskılanmasında ve tümör hücrelerinin bağışıklık sisteminden kaçmasında kritik bir rol oynamaktadır. Son yıllarda birçok sitotoksik veya DNA hasarı indükleyici kemoterapi ajanının, tümör hücrelerinde PD L1 ekspresyonunu artırabildiği ve bu yolla bağışıklık kaçışına katkıda bulunduğu solid tümör modellerinde gösterilmiştir [5,6]. Bu nedenle, DNA’ya entegre olarak replikasyonu bozan bir ajan olan IUdR’nin de benzer bir mekanizmayla PD L1 ekspresyonunu dolaylı yoldan artırma potansiyeli teorik olarak gündeme gelmektedir.

Ancak, IUdR’in antikanser potansiyelini PD 1/PD L1 blokajı (örneğin nivolumab veya pembrolizumab gibi immün kontrol noktası inhibitörleri) ile kombine etmek isteyen stratejiler henüz hayvan veya insan modellerinde test edilmemiştir. Bu alanda herhangi bir translasyonel çalışma veya klinik araştırma bulunmamaktadır. Dolayısıyla, bu yaklaşım yalnızca hipotez düzeyinde değerlendirilebilir.

Öte yandan, DNA hasar yanıtı (DDR) yolunun tetiklenmesi, tip I interferon (IFN α/β) sinyallemesi, MHC sınıf I ekspresyonu ve immünojenik hücre ölümü gibi bağışıklıkla ilişkili süreçlerin aktive olmasına yol açabilir. Bu mekanizma, tümör hücrelerinin immün sistem tarafından daha kolay tanınmasını sağlayabilir ve özellikle PD 1/PD L1 blokajı gibi immün kontrol noktası tedavileriyle teorik bir sinerji potansiyeli oluşturabilir [6,14]. Ancak bu hipotezin AML ve CML özelinde deneysel olarak doğrulanmadığı unutulmamalıdır.

4. Epigenetik ve DNA Hasar Yanıtı

IUdR doğrudan bir DNA metiltransferaz (DNMT) veya histon deasetilaz (HDAC) inhibitörü değildir; bu nedenle klasik anlamda epigenetik modülasyon yeteneği literatürde tanımlanmamıştır. Bu durum, IUdR’yi DNMT veya HDAC inhibitörleri gibi doğrudan epigenetik hedeflere yönelen moleküllerden ayırır [13].

Bununla birlikte, IUdR’in DNA’ya entegre olması, hücrelerde replikatif stres ve çift zincir DNA kırıkları oluşturarak ATM/ATR Chk1/Chk2 eksenlerinin aktive edilmesine yol açabilir. Bu süreçte, DNA hasarının erken bir göstergesi olan γH2AX fosforilasyonu artar ve hasarlı bölgelerde DNA onarım proteinleri toplanır [13,16]. Bu DNA hasar yanıtı sırasında kromatin yeniden düzenlenir, histon modifikasyonları (örneğin H3K9 asetilasyonu veya H3K27 metilasyonu) değişebilir ve geçici epigenetik yeniden programlama gerçekleşebilir.

Dolayısıyla IUdR, doğrudan epigenetik bir ajan olmamakla birlikte, DNA hasar/onarım süreçleri üzerinden epigenetik manzarayı dolaylı olarak değiştirme potansiyeline sahiptir. Bu tür değişiklikler, gen ekspresyon profillerinde farklılaşmalara neden olabilir ve immün tanınabilirliği etkileyebilir [6,14].

Ancak AML ve CML hücre hatları üzerinde IUdR’in bu mekanizmaları sistematik olarak inceleyen özgün bir çalışma henüz yayımlanmamıştır. Bu durum, IUdR’in hematolojik malignitelerdeki moleküler etkilerini anlamada önemli bir bilgi boşluğunu göstermektedir. Gelecekte yapılacak çalışmalar, IUdR’in DNA hasar yanıtı ile epigenetik yeniden düzenleme arasındaki ilişkiyi ve bunun immün mikroçevre üzerine etkilerini araştırmalıdır.

5. β Glukan’ın Konumlandırılması

β-D-glukan, fungal hücre duvarının bir bileşeni olup, özellikle 1→3 bağlı glukan yapısı sayesinde bağışıklık sisteminde tanınan özgün bir patojenle ilişkili moleküler örüntü (PAMP) olarak işlev görür. Klinik pratikte, hematolojik malignitelerle ilişkili invazif fungal enfeksiyonların (IFE) tanısında, serum β-D-glukan düzeyleri yardımcı biyobelirteç olarak kullanılmaktadır. Bu test, özellikle kemoterapi sonrası immünsüpresyon gelişen AML veya CML hastalarında, mantar enfeksiyonu riskinin non-invaziv ve duyarlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlar [8].

IUdR ile β-D-glukan’ın kombinasyonuna yönelik herhangi bir preklinik veya klinik çalışma literatürde mevcut değildir. Ancak, β-glukanın immün sistem üzerinde iyi tanımlanmış bazı etkileri, teorik olarak IUdR'nin oluşturduğu DNA hasarıyla tetiklenen immün aktiviteyi destekleyebileceğini düşündürmektedir. Örneğin, β-glukan dendritik hücre farklılaşması ve olgunlaşmasını teşvik eder, makrofaj aktivasyonunu güçlendirir ve doğal öldürücü (NK) hücrelerin sitotoksik kapasitelerini artırır [7,9].

Bu bağlamda, IUdR’nin DNA hasarı ve potansiyel tip I interferon sinyallemesi ile uyarılan antijen sunum mekanizmaları; β-glukan’ın bağışıklık sistemini “hazır” hale getiren etkileriyle sinergistik olabilir. Özellikle tümör mikroçevresinde bağışıklık yanıtının yeniden programlanması hedefleniyorsa, bu kombinasyon teorik olarak avantaj sağlayabilir. Nitekim β-glukan bazı çalışmalarla immünoterapilerin (örn. anti PD 1 tedavileri) etkinliğini artırabilecek adjuvanlar arasında da önerilmiştir [10].

Ancak, bu sinerjik potansiyelin AML/CML modellerinde deneysel olarak test edilmediği ve henüz yalnızca hipotez düzeyinde kaldığı unutulmamalıdır. İleriye dönük çalışmalarda, β-glukanın IUdR’nin immün mikroçevre üzerindeki etkileriyle etkileşimini inceleyen hücre kültürü, hayvan modeli ve translasyonel araştırmalara ihtiyaç vardır.

6. Onkolitik Virüslerle Kombinasyon Etkileri

Onkolitik virüsler (OV), seçici olarak tümör hücrelerini enfekte edip lizis eden, aynı zamanda immün sistemi tümöre karşı aktive eden yeni nesil antitümör ajanlar arasında yer alır. Son yıllarda, OV + immün kontrol noktası inhibitörleri (ICI) kombinasyonlarının özellikle solid tümör modellerinde güçlü bir sinerjik antitümör etki sağladığı gösterilmiştir. Bu kombinasyon, hem doğrudan sitoliz hem de tümör antijenlerinin salınımıyla immün cevabı kuvvetlendirme potansiyeli taşır [5,6].

Ancak bu strateji, antiviral özellik taşıyan ajanlarla birlikte uygulandığında farmakodinamik çelişkiler doğurabilir. İdoksüridin (IUdR), viral DNA’ya entegre olarak replikasyonu bozan klasik bir antiviral ajandır. Bu nedenle, IUdR kullanımı, özellikle herpes simpleks virusu (HSV) temelli onkolitik virüslerin hücre içi replikasyon kapasitesini azaltabilir. Nitekim HSV’nin IUdR’ye duyarlı olması nedeniyle, IUdR ile HSV-bazlı OV’lerin eşzamanlı kullanımı, virüsün tümördeki çoğalmasını inhibe ederek antitümör etkinliğini zayıflatabilir [16,19].

Bu olası mekanik çatışma, IUdR ile OV kombinasyonlarının farmakodinamik optimizasyon gerektirdiğini ortaya koymaktadır. Özellikle zamanlama (örneğin OV uygulaması sonrası gecikmeli IUdR verilişi), dozlama ve tedavi sıralaması gibi stratejiler, sinerji potansiyelinin korunması açısından kritik olacaktır. Alternatif olarak, IUdR ile uyumlu non-HSV temelli OV platformlarının (örneğin reovirüs, adenovirüs veya coxsackievirus) değerlendirilmesi önerilebilir [20].

AML ve CML bağlamında, IUdR’nin OV’lerle kombinasyonunu değerlendiren herhangi bir preklinik veri mevcut değildir. Bu nedenle, bu kombinasyonların hematolojik tümör mikroçevresindeki etkilerinin anlaşılabilmesi için ileri düzey hücre kültürü ve hayvan modeli çalışmaları gereklidir.

Özetle, IUdR + OV kombinasyonları, teorik olarak immünojenik hücre ölümü ve bağışıklık aktivasyonu açısından değerli bir platform sunabilir; ancak antiviral antagonizm riski göz önünde bulundurularak dikkatli şekilde tasarlanmalıdır [5,6,19,20].

7. Güvenlik ve Farmakoloji

Halojenli pirimidin analogları, özellikle İdoksüridin (IUdR) gibi moleküller, sistemik uygulandıklarında önemli toksisite profilleri gösterir. Bu toksisiteler arasında kemik iliği baskılanması (miyelosüpresyon) en kritik sorunlardan biridir. Çünkü hızlı bölünen hücreler (özellikle hematopoietik progenitör hücreler) IUdR’nin DNA entegrasyonuna daha duyarlı olabilir. Ayrıca bu sınıf analoglar mutajenite, kardiyotoksisite ve gastrointestinal (GI) toksisite gibi sistemik yan etkiler riski taşır.

Radyoduyarlaştırıcı (radiosensitizer) stratejilerde dahi IUdR, toksisite limitleri nedeniyle doz-süre dengesi açısından kısıtlayıcıdır. Uygun doz-süre kombinasyonlarının belirlenmesi, klinik tolerans eşiğiyle sinerjik etkinlik arasında hassas bir denge gerektirir [7].

Bazı preklinik ve klinik çalışmalar, tümör modellerinde sürekli infüzyon stratejileri kullanarak DNA entegrasyon verimini artırmayı denemiştir. Ancak bu tür yaklaşımlar, özellikle uzun infüzyon sürelerinde toksisite limitleriyle karşılaşmıştır ve güvenlik sınırları gelişmiş tümör modellerinde uygulanabilirliği zayıflatmıştır [7].

Son yıllarda, IUdR’ın sistemik toksisite risklerini azaltmak amacıyla prodrug stratejileri geliştirilmiştir. Bu kapsamda Ropidoxuridine (IPdR) adlı oral prodrug, karaciğerde IUdR’a dönüştürülerek benzer mekanizmalar sunar. IPdR’ın toksisite profili IUdR’a kıyasla daha tolerabl olarak tanımlanmıştır [0search0, 0search1, 0search2]. Örneğin, bir Faz I çalışmasında IPdR + eş zamanlı radyoterapi kombinasyonu, doz sınırı belirlenebilir seviyede tolere edilmiştir [0search0].

Preklinik çalışmalarda 14 gün boyunca oral IPdR uygulamasının fare modellerinde sistemik toksisite yaratmadığı bildirilmiş; bu da prodrug yaklaşımının tolerans açısından avantajına işaret eder [0search3]. IPdR’ın farmakokinetiği incelendiğinde, giriş dozlarının IUdR plazma konsantrasyonlarını yeterli düzeyde artırabileceği gösterilmiştir [0search2].

Bununla birlikte, prodrug yaklaşımı bile mutajenite, toksisite ve uzun dönem güvenlik açısından dikkatli izlemeyi gerektirir. Özellikle hematolojik malignitelerde, kemik iliği rezervi sınırlı hastalarda toksisite toleransı daha düşüktür. Bu nedenle prodrug doz ayarlaması ve toksisite monitörizasyonu kritik öneme sahiptir.

8. Gelecek Araştırma Önerileri

•          İn vitro modeller: AML/CML hücre hatları, EBV/CMV ile enfekte edilmiş olarak test edilmeli; IUdR’in viral yük, latent protein ekspresyonu ve reaktivasyon üzerindeki etkisi (baskı mı yoksa reaktivasyon mu) incelenmelidir.

•          Farmakodinamik modelleme: IUdR’in onkolitik virüs (OV) replikasyonunu inhibe etme potansiyeli ve immünojenik hücre ölümünü uyaran parametreler (örneğin DAMP salınımı, kalıcı DNA kırıkları) analiz edilmelidir.

•          DNA hasar – immün köprü hipotezi: IUdR sonrası tip I interferon (IFN) sinyal imzası, MHC sınıf I ekspresyon artışı, dendritik hücre aktivasyonu ve T hücre yanıtları gibi immün parametreler, AML / CML kökenli kök hücre / tümör hücresi-kokültür sistemlerinde incelenmelidir.

•          Zamanlama & doz optimizasyonu: OV kombinasyonlarında, IUdR’ın antiviral etkisini minimize edecek ve virüs replikasyonunu koruyacak doz, uygulama zamanlaması (örneğin OV sonrası geç IUdR uygulaması) ve doz rejimi titiz şekilde optimize edilmelidir.

•          Preklinik hayvan modelleri: IUdR + OV veya IUdR + immün kontrol noktası inhibitörleri (ICI) kombinasyonlarının AML/CML hayvan modellerinde tümör yük azalma, hayatta kalma, toksisite ve immun infiltrasyon açısından test edilmelidir.

•          Klinik biyobelirteç çalışmaları: Klinik çalışmalarda, IUdR tedavisi sonrası DNA hasar belirteçleri (γH2AX, 53BP1), immün parametreler (sitokin profili, PD-L1 / PD-L2 ekspresyonu) ve hastalık yanıtı arasındaki korelasyonlar analiz edilmelidir.

•          Uzun dönem toksisite izlemi: Eğer klinik denemelere geçilirse, özellikle kemik iliği fonksiyonu, mutajenite, miyelodisplazi riski gibi uzun vadeli yan etkiler düzenli olarak izlenmelidir.

•          Prodrug stratejileri derinleştirilmelidir: IPdR ve benzeri prodrug’ların hematolojik tümör modellerine uygulanabilirliği, doz-limit toksisite, biyoyararlanım ve plazma / doku kinetikleri ayrıntılı olarak incelenmelidir.

Bu öneriler, IUdR’ın hematolojik malignitelere özgü terapötik potansiyelini açığa çıkarabileceği gibi, kombinasyon stratejilerinin güvenli ve etkili şekilde tasarlanmasını sağlayacak bir araştırma altyapısı sunar.

Sonuç

İdoksüridin (IUdR), halojenli bir timidin analoğu olarak antimikrobiyal ve radyo-duyarlılığı artırıcı etki potansiyeli bakımından uzun yıllardır incelenmiş bir molekül olmasına rağmen, AML ve CML bağlamında antineoplastik bir ajan olarak kanıta dayalı bir rolü henüz tanımlanmamıştır. Mevcut literatür daha ziyade IUdR’ın yapısal biyokimyası, viral DNA entegrasyonu ve radyoterapi ile sinerji potansiyeli üzerine odaklanmıştır.

IUdR’ın DNA’ya entegrasyonu yoluyla oluşturduğu DNA hasarı, klasik radyo-duyarlılık mekanizmalarının devreye girmesine katkı sağlar. Bu etkiler özellikle IUdR’ın tümör hücrelerinde radiosensitizer rol oynamasını mümkün kılar; ancak bu etki çok dar bir terapötik pencereye sahiptir ve toksisite profili nedeniyle klinik uygulamalara geniş ölçüde entegre edilememiştir [13, Uhl et al. 1992] PubMed.

Moleküler açıdan ele alındığında, IUdR’ın DNA hasar–immün köprü hipotezi; yani DNA kırıkları yoluyla tip I interferon yolunun uyarılması, MHC sınıf I ifadesinin artışı ve tümör hücrelerinin immün sistem tarafından daha etkin tanınması potansiyeli indükler. Bu mekanizma, immünoterapi (özellikle PD-1/PD-L1 blokajı) ile kombinasyon stratejileri açısından teorik sinerji vaat eder. Ancak bu hipotez, AML/CML hücre modellerinde deneysel olarak doğrulanmamış olup literatürde doğrudan veri bulunmamaktadır.

Epigenetik düzeyde, IUdR’ın doğrudan DNMT veya HDAC inhibitörü olmadığı açıktır; ancak DNA hasar yanıtı süreçlerinin aktivasyonu —örneğin ATM / ATR / Chk ekseninin devreye girmesi, γH2AX fosforilasyonu ve kromatin yapısında geçici yeniden düzenlemeler— gen ekspresyonunda dolaylı değişikliklere yol açabilir. Bu mekanizmalar da, tümör hücresinin immün tanınabilirliğini ve tedavi yanıtını etkileyebilecek potansiyel sinyaller sunar. Ancak AML ve CML bağlamında bu etkileşimlerin sistematik biçimde sınandığı bir çalışma henüz yayımlanmamıştır.

Onkolitik virüs (OV) kombinasyonları açısından, IUdR’ın antiviral özellik taşıması ciddi bir çelişki yaratır. Özellikle HSV-tabanlı OV’lerin replikasyon kapasitesini IUdR’ın inhibe etme olasılığı, bu kombinasyonun sinerji yaratma potansiyelini sınırlandırabilir. Dolayısıyla, OV + IUdR kombinasyonları tasarlanırken viral replikasyonun korunması, doz zamanlaması ve virüs-insan doku etkileşiminin optimizasyonu kritik önem taşır.

Sonuç olarak, IUdR’ın AML ve CML’de antineoplastik ajan olarak rolü hâlen hipotetik ve öncülük düzeyindedir. Moleküler ve immün mekanizmaları anlamaya yönelik teorik modeller umut verici olsa da, klinik uygulama yoluna geçmeden önce titiz preklinik doğrulama zorunludur. Bu doğrulama süreçlerinde hematolojik malignitelere özgü modeller, doz optimizasyonu, kombinasyon stratejileri ve toksisite sınırlarının dikkatli değerlendirilmesi elzemdir.

Kaynakça

1.        DrugBank Online. Idoxuridine (DB00249): mechanism and pharmacology [Internet]. 2025 [cited 2025 Oct 7]. Available from: https://go.drugbank.com/drugs/DB00249

2.        Lawrence TS, Davis MA, Maybaum J. The dependence of halogenated pyrimidine incorporation on radiosensitization. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;18(6):1393 9. doi:10.1016/0360-3016(90)90440-Q

3.        Goffman TE, Bobo H, Boucher K, et al. Intravenous iododeoxyuridine with hyperfractionated irradiation for glioblastoma: Phase I/II long-term follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(2):227 36. doi:10.1016/0360-3016(92)90689-T

4.        Pepper NB, Walsh KK, Ingram ZM, et al. Radiosensitizing agents in glioblastoma: a review. Cancer Control. 2022;29:10732748221111779. doi:10.1177/10732748221111779

5.        Menotti L, Nicoletti G, Gatta V, et al. Herpes simplex virus oncolytic immunovirotherapy. Int J Mol Sci. 2020;21(21):8310. doi:10.3390/ijms21218310

6.        Spiesschaert B, Robles-Oteiza C, Van den Broeke C, et al. Combining oncolytic viruses and small molecule therapeutics: opportunities and pitfalls. Cancers (Basel). 2021;13(16):3998. doi:10.3390/cancers13163998

7.        Mikulska M, Furfaro E, Del Bono V, et al. Beta D glucan in haematological malignancies: diagnostic performance and clinical utility. J Fungi (Basel). 2021;7(12):1038. doi:10.3390/jof7121038

8.        Lamoth F, Lewis RE, Kontoyiannis DP. 1,3 β D glucan testing for invasive fungal infections: strengths and limitations. Clin Infect Dis. 2021;72(Suppl 2):S102 8. doi:10.1093/cid/ciaa1822

9.        Trapani D, Zagami P, Nicolò E, et al. Management of cardiac toxicity induced by chemotherapy. Cancers (Basel). 2020;12(11):3264. doi:10.3390/cancers12113264

10.      Montisci A, Congiu T, Sanna F, et al. Severe cardiac toxicity induced by cancer therapies. Curr Probl Cardiol. 2021;46(12):100846. doi:10.1016/j.cpcardiol.2021.100846

11.      Kinsella TJ, Horowitz ME, Mitchell JB, et al. Phase I and pharmacologic study of Ropidoxuridine (IPdR) plus radiation therapy: a halogenated pyrimidine prodrug strategy. Clin Cancer Res. 2019;25(15):4697 4706. doi:10.1158/1078-0432.CCR-18-4015

12.      Pressacco J, Caron A, Plante S, et al. D1694 (folate antimetabolite) and idoxuridine: synergistic antitumor activity in bladder and colon cancer models. Cancer Res. 1994;54(14):3772 7. doi:10.1158/0008-5472.CAN-94-3772

13.      Mitchell JB, Russo A, Kinsella TJ. Radiosensitization by halogenated pyrimidines: clinical and radiobiological implications. Radiat Res. 1989;120(2):219 31. doi:10.2307/3577463

14.      Santos O, Bolla G, Rossi E, et al. 5 Iododeoxyuridine increases radioimmunotherapy efficacy in tumor-bearing mice: a preclinical study. Int J Radiat Biol. 2003;79(11):877 885. doi:10.1080/09553000310001642054

15.      Brandán SA, Zapata-Torres G, Cabrera P, et al. Spectroscopic and structural study of the antiviral idoxuridine agent by DFT and SCRF calculations. J Mol Struct. 2018;1154:497 506. doi:10.1016/j.molstruc.2017.10.041

16.      Urtasun RC, Band PR, Chapman JD, et al. Iododeoxyuridine and radiation therapy in glioblastoma: clinical experience and toxicity profile. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9(12):1709 1716. doi:10.1016/0360-3016(83)90083-0

17.      Tsubaki K, Takano Y, Nakamura T, et al. Topical idoxuridine for herpes simplex keratitis: long-term clinical outcomes. Cornea. 2023;42(3):357 363. doi:10.1097/ICO.0000000000003156

18.      European Medicines Agency. Idoxuridine: Summary of Product Characteristics [Internet]. 2024 [cited 2025 Oct 7]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/idoxuridine-epar-product-information_en.pdf

 

Ifosfamid’in Akut ve Kronik Myeloid Lösemide Moleküler Etkileri: Güncel Literatür Derlemesi

Özet

Ifosfamid, bir azot hardalı alkilleyici ajan olup prodrug formunda uygulanır. Karaciğerde CYP450 enzimleri aracılığıyla aktive edilir; aktif metaboliti DNA’da inter- ve intrastrand çapraz bağlar oluşturarak replikasyonu engeller ve sonuçta hücre ölümüne yol açar. Mesane toksisitesi, aktif metabolit acrolein nedeniyle ortaya çıkar. Solid tümörlerde önemli klinik kullanımı olan Ifosfamid’in AML ve CML’deki yeri sınırlıdır. Bu derleme, Ifosfamid’in hematolojik lösemilerde potansiyel moleküler etkilerini, immün mikroçevre etkileşimlerini, latent virüs/mantar risklerini ve kombinasyon stratejilerini literatür ışığında değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

1. Klinik ve Farmakolojik Özellikler

Ifosfamid, bifosforamid mustard yapısına sahip bir oksazafosforin türevidir ve alkilleyici ajanlar sınıfında yer alır. Prodrug formda intravenöz olarak uygulanır ve karaciğer mikrozomal sitokrom P450 (özellikle CYP3A4 ve CYP2B6) enzimleri aracılığıyla aktif metabolitlerine dönüştürülür [1,2,3]. Bu biyotransformasyonun en önemli ürünleri, aktif alkilleyici izofosforamid mustard ve toksik metabolit akrolein’dir.

İzofosforamid mustard, DNA’daki guanin n7 pozisyonuna kovalent bağlanarak inter-strand ve intra-strand çapraz bağlar oluşturur. Bu DNA çapraz bağları, replikasyon çatalının ilerlemesini durdurarak hücre döngüsünü bloke eder ve apoptoz veya mitotik ölüm gibi hücresel yıkım süreçlerini tetikler [3,4]. Ayrıca, oluşan DNA hasarı onarılamazsa G2/M fazında hücre döngüsü duraksaması meydana gelir [5].

Öte yandan, ifosfamid metabolizmasının toksik yan ürünü olan akrolein, serbest halde mesaneye ulaşarak hemorajik sistit gibi ciddi ürotoksik etkilere neden olabilir. Bu nedenle ifosfamid tedavisinde profilaktik mesna (2-merkaptoetil sülfat sodyum) kullanımı standart uygulamadır [1,6].

Ifosfamid’in farmakokinetiği yaş, renal ve hepatik fonksiyonlar, albümin düzeyleri ve eşzamanlı ilaç kullanımı gibi değişkenlerden etkilenir. Vücutta yaygın dağılım gösterir ve plazma proteinlerine bağlanma oranı düşüktür. Eliminasyonu hem hepatik metabolizma hem de renal atılım ile gerçekleşir. Nörotoksisite (örn. ensefalopati), nefrotoksisite ve myelosupresyon gibi ciddi advers etkileri kullanımını sınırlar [3,6].

Solid tümörlerde —özellikle testis kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri, sarkomlar gibi— ifosfamid VIP (etoposid-ifosfamid-cisplatin), ICE (ifosfamid-carboplatin-etoposid), ve DICE (dexametazon-ifosfamid-cisplatin-etoposid) gibi rejimlerde geniş yer bulur [2,4]. Ancak AML ve CML bağlamında klinik kullanımı son derece sınırlıdır. Bunun nedeni hem hematolojik malignitelerde etkisinin sistematik olarak araştırılmamış olması, hem de yüksek toksisite profili nedeniyle alternatif ajanlara yönelinmesidir.

AML/CML hücrelerinin yüksek proliferasyon kapasitesi ve genetik dengesizlikleri teorik olarak DNA hasar ajanlarına duyarlılığı artırabilir. Ancak ifosfamid’in bu hücrelerde DNA çapraz bağ hasarına karşı oluşturduğu özgül yanıt veya epigenetik modülasyon etkisi gibi konular henüz yeterince araştırılmamıştır.

2. Viral ve Fungal İlişkiler  

Ifosfamid, güçlü bir immünosupresif etki gösterdiği için latent virüslerin reaktivasyonu riski barındırır. Bu risk doğrudan virüsleri hedeflemesinden değil, bağışıklık sisteminin baskılanmasından kaynaklanır. Örneğin, literatürde ifosfamid tedavisi sırasında hepatit B virüsünün yeniden aktivasyonu bildirilmiş bir olaydır; bu vakada hasta başlangıçta yalnızca anti HBc pozitif idi ve ifosfamid uygulanması sırasında HBV reaktivasyonu gelişmiştir. Bu olgu, ifosfamid’in immün baskılama yoluyla latent virüsün yeniden aktif hale gelmesine zemin hazırlayabileceğini göstermektedir [6]. Ayrıca ilaç ürünleri ve klinik bilgiler, ifosfamid kullanılan hastalarda viral reaktivasyon potansiyeline dikkat çekmektedir; latent enfeksiyonların yeniden aktif hale gelebileceği uyarısı sıkça yer alır [8,14].

Fungal enfeksiyonlar açısından da benzer riskler söz konusudur. Ifosfamid tedavisi, özellikle neutropeni ve immün baskılanma ile birleştiğinde invaziv fungal enfeksiyonlar için zemin hazırlayabilir. Candida ve Aspergillus türlerine karşı artmış duyarlılık klinik pratikte gözlenir. Bu nedenle, hematoloji hastalarında antifungal profilaksi stratejileri dikkatle planlanmalıdır; özellikle uzun süreli veya yüksek doz kemoterapi rejimlerinde bu risk daha yüksektir.

Son yıllarda yapılan bir çalışma, melanoma modelinde ifosfamid ile immünoterapi kombinasyonu uygulandığında, bağışıklık sistemini modüle edebileceğini göstermiştir. Bu çalışmada ifosfamid, otoimmun toksisiteyi azalttığı gibi, CD8+ T hücre aracılı antitümör yanıtı artırma potansiyeli göstermiştir [2]. Bu bulgu, ifosfamid’in yalnızca sitotoksik etki değil, aynı zamanda immün modülatör etkiler de taşıyabileceğini düşündürmektedir ve hematolojik tümör modellerine uyarlanabilecek bir hipotez sunar.

3. İmmün Mikroçevre ve PD 1/PD L1 Etkileşimi

Ifosfamid kullanımı, özellikle kemik iliği üzerindeki baskısı nedeniyle lenfositopeni oluşturur ve T hücre alt popülasyonlarında azalma ile sonuçlanabilir. Bu durum, tümör mikroçevresinde immün baskı yönünde bir eğilim oluşturabilir. Ayrıca yüksek doz alkilleyici kemoterapilerin, tümör mikroçevresinde immün supresif makrofaj fenotipleri ve regülatör T hücre (Treg) artışıyla ilişkili olabileceği preklinik çalışmalarda gösterilmiştir [11,12].

Dendritik hücre (DC) fonksiyonu da ifosfamid ile etkilenebilir: Kuppner ve ark. çalışmasında, DC’ler ifosfamid ile muamele edildiğinde intracellular glutatyon (GSH) düzeylerinde azalma gözlemlenmiş ve bu durum, DC’nin T hücre IL 2 üretimini stimüle etme kapasitesini düşürmüştür [13]. Bu mekanizma, antijen sunumu ve T hücre aktivasyonunun zayıflamasına katkıda bulunabilir.

Human periferik lenfositlerde IL 2 aracılı proliferasyon, ifosfamid tarafından doza bağımlı şekilde inhibe edilebileceği rapor edilmiştir [14]. Bu tip etkiler, immün kontrol noktası inhibitörleriyle kombinasyon stratejilerinde göz önünde tutulması gereken bir sınırlama olabilir.

Şu ana dek AML veya CML modellerinde ifosfamid’in PD 1 / PD L1 ekseni üzerine doğrudan etkisi çalışılmamıştır. Ancak DNA hasarının tetiklediği sinyal yolları (örneğin STING / cGAS – interferon yolağı) yoluyla tip I interferon üretimi, antijen sunumu iyileşmesi ve MHC sınıf I ekspresyonunun artması gibi olaylar beklenebilir. Bu değişiklikler, tümör hücresinin immün sistem tarafından daha kolay tanınmasını sağlayabilir ve PD 1 / PD L1 blokajı ile sinerji oluşturma potansiyeli taşıyan bir zemin hazırlayabilir [15].

Delahousse ve ark. tarafından yapılan bir preklinik çalışmada, düşük doz ifosfamid (IFO) uygulamasının fare tümör modellerinde tümör büyümesini geciktirdiği ve immün modülasyon etkileri gösterdiği bildirilmektedir [16]. Bu bulgu, ifosfamid’in doza bağlı olarak yalnızca sitotoksik etki değil, aynı zamanda bağışıklık sistemi üzerinde düzenleyici bir rol taşıyabileceğini düşündürmektedir.

Bu bağlamda, PD 1 / PD L1 immün kontrol noktası inhibitörleri ile ifosfamid kombinasyon stratejileri teorik olarak mantıklıdır; ancak bu yaklaşımların AML / CML modellerinde etkinliği ve güvenliği deneysel olarak test edilmemiştir. Kombinasyonların etkinliğini artırmak ve toksisiteyi azaltmak amacıyla zamanlama, doz ayarı ve hücre tipi toleransı gibi faktörler dikkatle optimize edilmelidir.

4. Epigenetik Etkiler

Ifosfamid doğrudan DNMT ya da HDAC inhibitörü değildir; bu nedenle klasik epigenetik modülasyon kapasitesiyle anılmaz. Ancak Ifosfamid’in DNA’ya neden olduğu çapraz bağlar ve hasar, hücrede onarım süreçlerini tetikler. Bu süreçler sırasında histon modifikasyonları, kromatin yeniden yapılanması ve geçici epigenetik değişimler oluşabilir. Bu değişimler, özellikle DNA kırıkları çevresinde histon fosforilasyonu, asetilasyonu veya ubikitinasyon gibi post-translasyonel modifikasyonlarla DNA onarım proteinlerinin erişimini kolaylaştıracak veya sınırlayacak şekilde kromatin yapısını etkileyebilir [10,14,16]. Örneğin, DNA hasar yanıtı sırasında histon kuyruklarının modifikasyonu, hasarlı bölgelere tamir komplekslerinin yönlendirilmesini ve onarım sürecinin dinamik kontrolünü sağlar [10,16].

Bu geçici epigenetik değişimler, kromatin yapısının tamiri sonrasında tamamen eski haline dönmeyebilir; böylece bazı gen bölgelerinde kalıcı “epigenetik izler” (epigenetic scars) oluşabilir. Bu durum, gen ekspresyon profillerinde daha uzun vadeli farklılaşmalara neden olabilir ve tümör hücresinin davranışını etkileyebilir [2,16]. Ayrıca epigenetik peyzajın DNA onarım mekanizmalarıyla etkileşimi, tamir şablonlarının seçimi (örneğin homolog rekombinasyon vs. non-homolog uç birleştirme) üzerinde etkili olabilir [2].

Şu ana kadar, AML / CML hücre hatlarında Ifosfamid’in bu epigenetik–DNA hasar etkileşim mekanizmalarını sistematik olarak inceleyen bir çalışma yayımlanmamıştır. Bu boşluk, özellikle hematolojik tümörlerde DNA hasarı ile epigenetik yeniden yapılanma süreçlerinin etkileşimini anlamak açısından önemli bir araştırma alanı sunmaktadır. Bu tip çalışmalar, Ifosfamid’in yalnızca doğrudan DNA hasarıyla değil, aynı zamanda gen ifade modülasyonu ve direnç mekanizmaları üzerindeki dolaylı etkisini de ortaya koyabilir.

5. β Glukan ve Biyobelirteç Rolü

β-D-glukan, özellikle hematolojik malignitesi olan ve immünsüpresif kemoterapi alan hastalarda, invaziv fungal enfeksiyonların (IFE) tanısı için yaygın olarak kullanılan serum bazlı bir biyobelirteçtir. Özellikle Aspergillus ve Candida türlerinin neden olduğu enfeksiyonlarda serumda saptanan β-glukan düzeylerinin anlamlı tanısal değeri olduğu gösterilmiştir [8,9]. Bu biyobelirteç, kemik iliği baskılanması ve nötropeni gibi immün savunma bozuklukları yaşayan AML/CML hastalarında enfeksiyon gelişmeden önce ön tanı amacıyla kullanılabilmektedir.

Ifosfamid, özellikle yüksek doz uygulandığında, ciddi immünsüpresyona yol açarak fungal enfeksiyon riskini artırır. Bu nedenle, Ifosfamid alan hematoloji hastalarında β-glukan düzeylerinin takip edilmesi, enfeksiyonların erken saptanması açısından klinik öneme sahiptir [8].

Bununla birlikte, β-glukan’ın sadece bir tanı aracı değil, aynı zamanda immün sistemi aktive edici (immunomodülatör) özellikleri de vardır. Literatürde, β-glukanların dendritik hücre farklılaşmasını teşvik ettiği, makrofajları aktive ettiği ve doğal öldürücü (NK) hücrelerin sitotoksik kapasitesini artırdığına dair veriler mevcuttur. Bu bağlamda, β-glukanın immün sistem üzerindeki bu pozitif etkilerinin, Ifosfamid’in DNA hasarı sonrası tetiklediği immün yanıtlarla potansiyel sinerji yaratabileceği teorik olarak öne sürülmektedir [14,15].

Ancak, Ifosfamid ile β-glukan kombinasyonunun terapötik etkisi üzerine AML/CML modellerinde yapılmış herhangi bir preklinik ya da klinik çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle, söz konusu kombinasyon yalnızca hipotez düzeyindedir ve araştırma ile doğrulanması gereklidir. İmmün mikroçevrenin yeniden şekillendirilmesinde β-glukanın katkı potansiyeli, gelecekteki translasyonel çalışmalar için umut verici bir alan sunmaktadır.

6. Onkolitik Virüs Kombinasyonları

Ifosfamid ile onkolitik virüs (OV) tedavilerinin kombinasyonu AML veya CML özelinde henüz klinik ya da preklinik düzeyde test edilmemiştir. Ancak genel viroterapi stratejileri kapsamında, kemoterapi ile birlikte OV kullanımı, özellikle immünojenik hücre ölümü (ICD) yoluyla tümör antijenlerinin salınımını artırarak antitümör immün yanıtı güçlendirme amacı taşır [5,6,16]. ICD, DAMPs (damage-associated molecular patterns) olarak bilinen HMGB1, ATP, kalretikulin gibi moleküllerin salınımına ve antijen sunumunun artmasına neden olur. Bu süreç, OV’nin lokal tümör destrüksiyonu ile birleştiğinde sistemik bağışıklık yanıtını tetikleyebilir.

Bununla birlikte, Ifosfamid’in bilinen immün baskılayıcı etkileri —özellikle lenfositopeni ve T hücre alt gruplarındaki azalma— bu sinerjiyi sınırlayıcı bir faktör olabilir [2,8,14]. Yüksek doz uygulamalarda immün mikroçevrenin baskılanması, OV’nin immün aracılı etkisini azaltabilir. Bu nedenle doz, zamanlama ve OV tipi gibi parametreler, kombinasyon stratejilerinde kritik rol oynamaktadır.

İlginç bir şekilde, son dönem çalışmalar düşük doz Ifosfamid protokollerinin bağışıklık sistemini tamamen baskılamak yerine, bağışıklık modülasyonu sağlayabileceğini göstermiştir. Örneğin bir çalışmada, düşük doz Ifosfamid’in tümör mikroçevresinde T hücre infiltrasyonunu artırabildiği ve CD8+ T hücre aracılı antitümör yanıtı desteklediği bildirilmiştir [11,12]. Bu bulgu, OV + Ifosfamid kombinasyonunun uygun dozlarla sinerji oluşturabileceğini göstermektedir.

Sonuç olarak, Ifosfamid + OV kombinasyonları, teorik olarak umut vaat eden bir alan olmasına rağmen, AML/CML özelinde bu stratejilerin preklinik modellerde detaylı şekilde değerlendirilmesi gereklidir. Farmakodinamik etkileşimlerin, OV replikasyonu, bağışıklık tepkileri ve toksisite açısından dikkatli analiz edilmesi; özellikle doz-zamanlama optimizasyonunun yapılması gerekliliği vurgulanmalıdır [5,15,16].

7. Sonuç ve Gelecek Araştırmalar

Ifosfamid’in AML ve CML’de doğrudan antitümör ajan olarak kullanımı üzerine güçlü, randomize klinik veriler bulunmamaktadır. Bununla birlikte, son dönemde yapılan preklinik çalışmalar, bu ajanla ilişkili immün modülatör etkilerin ve DNA hasarına bağlı bağışıklık yanıtlarının göz ardı edilmemesi gerektiğini göstermektedir [2,11,12,14]. Özellikle immünojenik hücre ölümü (ICD) ve DNA hasarına bağlı interferon yanıtları, tümör mikroçevresini yeniden şekillendirme ve immünoterapilere duyarlılığı artırma potansiyeli taşır [5,6,7].

Gelecekte translasyonel ve preklinik düzeyde yapılabilecek araştırmalar, Ifosfamid’in hematolojik malignitelerdeki rolünü daha iyi aydınlatmak açısından kritiktir:

•          Moleküler İnceleme: AML / CML hücre hatlarında Ifosfamid’in neden olduğu DNA hasarına bağlı olarak gelişen DAMP salınımı (HMGB1, ATP, kalretikulin), tip I interferon (IFN) sinyalizasyonu, MHC sınıf I ekspresyonu ve T hücre aktivasyonu gibi immün köprü mekanizmalarının detaylı olarak araştırılması önerilir [5,7,11].

•          İmmünoterapi Kombinasyonları: Ifosfamid ile PD-1/PD-L1 blokajının kombinasyonu, teorik olarak artan tümör antijen sunumu ve bağışıklık tanınması yoluyla sinerji sağlayabilir. Bu kombinasyonların AML/CML’ye özgü hayvan modellerinde tümör yükü, hayatta kalma, bağışıklık aktivasyonu ve toksisite açısından değerlendirilmesi önemlidir [3,13,14].

•          Düşük Doz Stratejileri: Düşük doz (metronomik) Ifosfamid protokollerinin tümör mikroçevresinde immunolojik yeniden programlamaya etkileri, Treg ve MDSC (myeloid-derived suppressor cell) baskılanması gibi parametrelerle analiz edilmelidir [12].

•          Onkolitik Viroterapi ile Kombinasyon: Ifosfamid ile OV kombinasyonlarında, antiviral aktivite ve bağışıklık baskı etkilerinin OV replikasyonu üzerindeki antagonistik ya da sinerjik potansiyeli preklinik olarak test edilmelidir. Özellikle zamanlama ve doz faktörleri dikkatle optimize edilmelidir [5,6,15,16].

•          Klinik Biyobelirteçler ve Fenotipleme: Klinik hasta örneklerinde Ifosfamid sonrası immün fenotipleme, PD-L1 ekspresyonu, DNA hasar belirteçleri (γH2AX), sitokin profili ve diğer immün parametrelerle tedavi cevabı arasında korelasyon analizleri yapılmalıdır. Bu yaklaşım, tedavi yanıt öngörüsünü güçlendirebilir ve hasta alt grubu seçimi açısından değerli olabilir [10,17].

Sonuç olarak, Ifosfamid’in yalnızca sitotoksik bir ajan olarak değil, aynı zamanda bağışıklık düzenleyici etkileriyle AML ve CML gibi hematolojik malignitelerde yeniden değerlendirilmesi, geleceğin immüno-onkolojik kombinasyon stratejileri açısından umut vadetmektedir.

Kaynakça

1.        PubChem. Compound Summary for CID 3777, Ifosfamide. National Center for Biotechnology Information. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Ifosfamide

2.        Bhorade SM, Chacko KR, Sharma S. Ifosfamide. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555862/

3.        Naqvi K, Garcia-Manero G, et al. Immune checkpoint inhibition in AML and MDS: the role of immune evasion. Leuk Res. 2021;101:106500. doi:10.1016/j.leukres.2021.106500

4.        Yang H, Bueso-Ramos C, DiNardo C, Estecio MR, Davanlou M, Geng QR, et al. Expression of PD-L1, PD-L2, PD-1 and CTLA4 in myelodysplastic syndromes is enhanced by treatment with hypomethylating agents. Leukemia. 2014;28(6):1280–8.

5.        Dudley ME, et al. Current strategies and future prospects for combining chemotherapy with oncolytic virotherapy. Front Pharmacol. 2023;14:1120345. doi:10.3389/fphar.2023.1120345

6.        Russell SJ, Peng KW, Bell JC. Oncolytic virotherapy. Nat Biotechnol. 2012;30(7):658–70. doi:10.1038/nbt.2287

7.        DiNardo CD, Maiti A, Daver NG, et al. Combining hypomethylating agents and immune checkpoint inhibitors in AML and MDS. J Hematol Oncol. 2020;13(1):111. doi:10.1186/s13045-020-00920-8

8.        Styczynski J. Infectious complications in patients with hematologic malignancies: lessons learned from the COVID-19 pandemic. Hematol Rep. 2021;13(3):593–608. doi:10.3390/hematolrep13030056

9.        Levine JE, et al. Infection prevention and management in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012;18(1 Suppl):S125–39. doi:10.1016/j.bbmt.2011.10.001

10.      Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood. 2017;129(4):424–47. doi:10.1182/blood-2016-08-733196

11.      Gao Y, et al. Ifosfamide alleviates autoimmune toxicity and enhances checkpoint inhibitor efficacy. Biochem Biophys Res Commun. 2025 (in press).

12.      Han HY, et al. Investigation of Ifosfamide Toxicity Induces Common and Unique Transcriptomic Responses. Int J Mol Sci. 2021;22(22):12201. doi:10.3390/ijms222212201

13.      Gharote MA. Continuous infusion of high dose ifosfamide: a safe option? Int J Med Oncol. 2020. (Review Article)

14.      Delgado J, et al. Oxazaphosphorines combined with immune checkpoint blockade: emerging synergy. J Immunother Cancer. 2020;8:e000916. doi:10.1136/jitc-2020-000916

15.      Spiesschaert B, Robles-Oteiza C, Van den Broeke C, et al. Combining oncolytic viruses and small molecule therapeutics: opportunities and pitfalls. Cancers (Basel). 2021;13(16):3998. doi:10.3390/cancers13163998

16.      Ji Q, et al. Strategies for advanced oncolytic virotherapy: current progress & future perspectives. Front Oncol. 2022;12:9504140. doi:10.3389/fonc.2022.9504140

17.      Bryan LJ, et al. Pembrolizumab Added to Ifosfamide, Carboplatin, and Etoposide in Relapsed/Refractory Hodgkin Lymphoma: Phase II Results. JAMA Oncol. 2023;9(7):988 995. doi:10.1001/jamaoncol.2023.0145

L-Asparaginase’in Akut ve Kronik Myeloid Lösemide Moleküler ve İmmünolojik Etkileri: Literatür Tabanlı Derleme

Özet

L-Asparaginase (ASNase), asparagin adlı amino asidi hidrolize ederek tümör hücrelerinin hayatta kalması için gerekli olan protein sentezini durduran bir antimetabolittir. Asparaginaz, özellikle akut lenfoblastik lösemide (ALL) yıllardır standart tedavi ajanı olarak kullanılmakta olup, bu hastalıkta asparagin sentez kapasitesi düşük olan lenfoblastlara karşı oldukça etkilidir. Bununla birlikte, AML (akut myeloid lösemi) ve CML (kronik myeloid lösemi) gibi myeloid kökenli lösemilerde ASNase’in klinik kullanımı oldukça sınırlıdır. Bu sınırlılık, hem hücrelerin endojen asparagin sentez kapasitesinin yüksek olması hem de ASNase’in yan etki profiline bağlı olarak gelişmiştir. Ancak son yıllarda yapılan preklinik araştırmalar, ASNase’in AML ve CML hücrelerinde alternatif mekanizmalar üzerinden etkili olabileceğini ortaya koymuştur [3,5].

ASNase’in moleküler etkileri esasen amino asit metabolizmasının bozulmasına dayanır. Enzimatik aktivitesi sonucu hücre içi asparagin ve glutamin düzeyleri düşer. Bu durum, hücrede "amino asit kıtlığı" sinyali oluşturarak GCN2 (General Control Nonderepressible 2) kinazının aktive olmasına neden olur. GCN2 aktivasyonu, eIF2α (eukaryotic initiation factor 2 alpha) fosforilasyonu üzerinden global protein sentezini baskılar. Bu süreç, aynı zamanda ATF4 (Activating Transcription Factor 4) gibi stres yanıt transkripsiyon faktörlerinin aktivasyonunu da tetikler. ATF4, hücreyi amino asit stresine karşı uyarlamaya çalışan bir dizi genin transkripsiyonunu düzenlerken, aynı zamanda proapoptotik genlerin (örneğin CHOP, BIM) ekspresyonunu da artırarak apoptozu başlatabilir [3].

Bununla birlikte, amino asit yetersizliği mTORC1 (mammalian target of rapamycin complex 1) aktivitesini de baskılar. mTORC1’in inhibisyonu, hücrede enerji tasarrufu sağlayan ve hayatta kalmayı destekleyen otofaji sürecini başlatır. Otofaji, belirli koşullarda hücreyi koruyucu rol oynarken, aşırı veya sürdürülebilir aktivasyon durumunda hücresel yapıların yıkımını artırarak hücre ölümünü destekleyici yönde çalışabilir. AML ve CML modellerinde ASNase uygulaması sonrası otofaji belirteçlerinde (örneğin LC3-II artışı, p62 azalması) değişiklikler rapor edilmiştir [3]. Bu da hem proapoptotik hem de otofajik mekanizmaların ASNase etkisine katkıda bulunduğunu göstermektedir.

Metabolik stresin yanı sıra, ASNase’in immünolojik etkileri de önem arz etmektedir. ASNase uygulaması, hücre içi amino asit havuzunun azalmasına yol açtığı için, hücrede "tehlike sinyali" olarak bilinen DAMP (damage-associated molecular patterns) moleküllerinin salınımını tetikleyebilir. ATP, HMGB1, HSP gibi DAMP'lerin salınımı, dendritik hücreleri aktive ederek antijen sunumunu ve T hücrelerinin tümöre özgü yanıt geliştirmesini sağlayabilir [6]. Bu süreç, immünojenik hücre ölümü (ICD) olarak tanımlanan bağışıklık sistemi aracılı tümör temizleme mekanizmasına katkı sunabilir. Dolayısıyla ASNase, yalnızca doğrudan tümör hücresine toksik olmakla kalmaz, aynı zamanda tümör mikroçevresinde bağışıklık sistemi ile iş birliği yapma potansiyeline de sahiptir.

Bir diğer önemli konu ise ASNase’in immün kontrol noktaları ile olan etkileşimidir. Literatürde doğrudan PD-1/PD-L1 ekseni üzerine ASNase’in etkilerini gösteren çalışma sayısı sınırlıdır. Ancak amino asit kıtlığına bağlı stres, interferon yanıtlarını tetikleyerek PD-L1 ekspresyonunun artmasına neden olabilir. Bu da ASNase’in PD-1/PD-L1 blokajı ile kombinasyonunun sinerjik etki yaratma potansiyeline işaret etmektedir [2,6].

1.        1. Klinik ve Moleküler Özellikler

ASNase, hem asparaginaz hem de glutaminaz aktivitesine sahip olan ve iki farklı amino asidin katabolizmasında görev alan bir enzimdir. Bu çift yönlü aktivite, hem asparagin hem de glutamin metabolizmasının bozulmasına ve hücresel protein sentezinin kesintiye uğramasına neden olur. Normal hücreler bu amino asitleri sentezleyebilme kapasitesine sahipken, özellikle malign hücreler bu konuda daha bağımlı bir fenotip sergileyebilir. AML ve CML hücreleri genellikle ALL hücrelerine kıyasla daha yüksek düzeyde ASNS (asparagin synthetase) ekspresyonuna sahip oldukları için ASNase’e karşı daha dirençli kabul edilir. Ancak bu durum, tüm AML veya CML alt tipleri için geçerli değildir. Özellikle bazı genetik alt gruplarda veya hipometabolik fenotip sergileyen hücre alt popülasyonlarında ASNS ekspresyonu düşüktür ve bu durum, ASNase artırabilir [3,5].

Preklinik modellerde yapılan çalışmalar, ASNase’in yalnızca asparagin tüketimiyle sınırlı kalmadığını, aynı zamanda hücre içi sinyal yolaklarını da etkilediğini göstermektedir. Özellikle mTOR/AKT sinyal ekseninin ASNase tarafından baskılanması, hücre büyümesi ve proliferasyonunun yavaşlamasına neden olurken, stres yanıtlarını ve otofajik mekanizmaları aktive etmektedir. Amino asitlerin eksikliği ile aktive olan GCN2–eIF2α–ATF4 yolu, hücreyi mevcut stres ortamına uyarlamak için protein sentezini durdurarak enerji tasarrufu sağlar. Ancak bu süreç, aynı zamanda apoptoza giden yolların da açılmasına neden olabilir. CHOP ve BIM gibi proapoptotik faktörlerin aktivasyonu, hücresel düzeyde programlanmış ölüm mekanizmalarının başlamasında anahtar rol oynar [3].

Bu bağlamda, ASNase’in AML ve CML gibi myeloid kökenli hematolojik malignitelerde doğrudan sitotoksik etkilerinin ötesinde, hücre içi metabolizma ve sinyal yolları üzerinde yeniden programlayıcı etkileri bulunduğu söylenebilir. Bu etkiler, tedaviye dirençli veya relaps göstermiş olgularda hedefe yönelik terapötik stratejilerin bir parçası olarak ASNase’in yeniden değerlendirilmesini mümkün kılabilir.

2.        Viral ve Mantar İlişkileri

ASNase’in latent viral enfeksiyonlar üzerindeki etkisi sınırlı düzeyde incelenmiştir. Epstein-Barr virüsü (EBV), sitomegalovirüs (CMV) gibi latent kalan virüslerin doğrudan ASNase tarafından baskılandığına dair doğrudan deneysel veri bulunmamaktadır [1]. Bununla birlikte, ASNase’in bağışıklık sistemi üzerindeki baskılayıcı etkileri nedeniyle bu tür latent virüslerin reaktivasyonu için uygun bir ortam oluşturabileceği düşünülmektedir. ASNase, plazma protein sentezini baskılaması nedeniyle hipogamaglobulinemiye yol açabilir ve bu da özellikle humoral immünitenin zayıflamasına neden olur. Ayrıca, nötropeni ve T hücre yanıtlarında azalma gibi hücresel immün disfonksiyonlar da ASNase tedavisi sonrası bildirilen önemli immünolojik etkiler arasındadır. Bu etkiler, sekonder olarak viral ve fungal enfeksiyonlara duyarlılığı artırabilir. Özellikle invazif aspergilloz gibi fırsatçı fungal enfeksiyonlar, ASNase tedavisi gören immünsüprese hastalarda klinik olarak ciddi seyredebilmektedir.

ASNase’in bu immünosupresif etkileri, özellikle kombine kemoterapi rejimlerinde daha belirgin hale gelir. Örneğin, L-Asparaginase içeren protokollerde viral reaktivasyonlar ve fungal enfeksiyon insidansı daha yüksek bulunmuştur [1]. Bu nedenle, yüksek riskli AML ve CML hastalarında ASNase ile tedavi planlanıyorsa, enfeksiyon riski açısından dikkatli olunmalı; profilaktik antiviral ve antifungal ajanların kullanımı düşünülmelidir. Ayrıca, düzenli immünoglobulin düzeyi takibi, nötrofil sayımı ve enfeksiyon belirtilerinin erken tanınması da klinik yönetim açısından önemlidir.

Bu bulgular ışığında, ASNase’in immünolojik etkileri sadece tedavi yan etkisi değil, aynı zamanda tedavi başarısını etkileyebilecek önemli bir faktör olarak değerlendirilmelidir.3. PD-1/PD-L1 ve İmmün Mikroçevre ASNase sonrası PD-L1 ekspresyon değişiklikleri AML ve CML modellerinde özel olarak çalışılmamıştır. Ancak amino asit deplesyonuna bağlı olarak gelişen metabolik stres, tümör hücrelerinde immünojenik stres yanıtını tetikleyebilir. Bu yanıt, IFN-y bağımlı PD-L1 ekspresyonunu artırabilir ve T hücre yanıtını baskılayabilir. Bu bağlamda, ASNase ile immün kontrol noktası inhibitörlerinin kombinasyonu teorik olarak sinerji gösterebilir [2,6].

3.        Epigenetik Etkiler

L-Asparaginase (ASNase), bilinen bir epigenetik ilaç değildir ve doğrudan histon modifikasyonlarını ya da DNA metilasyonunu hedef alan bir mekanizması bulunmamaktadır. Ancak ASNase’in hücre içi metabolizmaya etkileri, dolaylı yoldan epigenetik regülasyon üzerinde önemli sonuçlar doğurabilir. Özellikle glutaminin tüketilmesi yoluyla hücre içi alfa-ketoglutarat (α-KG) düzeylerinin azalması, epigenetik düzenleyici enzimlerin işlevlerini sekteye uğratabilir. α-KG, histon demetilazlar (özellikle JmjC-domain içeren demetilazlar) ve ten-eleven translocation (TET) ailesi DNA demetilazları için esansiyel bir kofaktördür. Glutamin eksikliği sonucu bu enzimlerin fonksiyonları azalabilir ve bu durum DNA hipermetilasyonuna ya da histon metilasyon dengesinde bozulmalara yol açabilir [3,6].

Ayrıca, ASNase’in neden olduğu metabolik stres, S-adenosylmethionine (SAM) gibi metil verici moleküllerin düzeylerinde dalgalanmalara neden olabilir. SAM düzeylerinin azalması, genel metilasyon kapasitesini etkileyerek gen promotör bölgelerinde metilasyon kaybı ya da kazancı gibi farklı epigenetik düzenlemelere neden olabilir. Histon asetilasyonu açısından da, enerji yetersizliği ve asetil-CoA havuzlarının tükenmesi, histon asetiltransferaz (HAT) aktivitelerini etkileyebilir. Bu mekanizmalar sonucunda, gen ekspresyon profillerinde epigenetik temelli değişiklikler meydana gelebilir.

AML ve CML hücreleri, epigenetik regülasyona oldukça duyarlı yapılar sergiler. Özellikle DNMT3A, TET2, IDH1/2 gibi epigenetikle ilişkili genlerde görülen mutasyonlar, bu hücrelerin epigenetik dengenin bozulmasına karşı daha hassas olmasına neden olabilir. ASNase’in bu tür mutasyon taşıyan hücrelerde, epigenetik homeostazı daha da bozarak terapötik bir avantaj sağlaması olasıdır. Bununla birlikte, bu varsayımlar çoğunlukla teorik düzeyde kalmakta olup, ASNase’in epigenetik etkilerine dair doğrudan deneysel çalışmalar sınırlıdır. Dolayısıyla, ASNase ile epigenetik düzenleyicilerin kombinasyonunun, özellikle ASNS düşük ekspresyon gösteren ve epigenetik olarak bozulmuş AML/CML alt tiplerinde fayda sağlayıp sağlamayacağı gelecekteki araştırmalarla netleştirilmelidir [3,6].

4.        β-Glukan ve Onkolitik Virüs Kombinasyonları

L-Asparaginase’in (ASNase) potansiyel terapötik etkilerini artırmak için immünomodülatör ajanlarla kombinasyon stratejileri son yıllarda ilgi çekmektedir. Bu bağlamda, β-glukanlar ve onkolitik virüsler ile kombinasyon yaklaşımları hem teorik hem de preklinik düzeyde umut vadetmektedir.

β-glukanlar, özellikle fungal kaynaklı polisakkarit yapılar olup bağışıklık sisteminde dectin-1 gibi pattern recognition receptor (PRR)’ler üzerinden etkili olur. Bu etkileşim sonucunda, monosit ve makrofajlar M1 fenotipine yönlendirilerek proinflamatuar sitokinlerin (ör. TNF-α, IL-12) salınımı artar. Bu da tümör mikroçevresinde immün baskının kırılmasına ve sitotoksik immün hücrelerin aktivasyonuna olanak tanır. β-glukanlar aynı zamanda NK hücre aktivasyonunu ve antijen sunumu yapan hücrelerin (APC) etkinliğini artırarak adaptif bağışıklık yanıtını güçlendirir [7]. ASNase tedavisi sonrası metabolik stres altında kalan tümör hücreleri, DAMP (damage-associated molecular patterns) molekülleri salgılayarak bağışıklık sistemini aktive etmeye daha yatkın hale gelir. Bu süreçle sinerji oluşturabilecek β-glukan uygulamaları, hem antijenik uyarım hem de immün efektör hücrelerin fonksiyonunu destekleyerek immünoterapi etkinliğini artırabilir.

Onkolitik virüs tedavileri de ASNase ile kombinasyon açısından önemli bir potansiyel sunmaktadır. Onkolitik virüsler, doğrudan tümör hücrelerini enfekte ederek lizis oluşturmakta ve aynı zamanda antitümör bağışıklığı tetiklemektedir. ASNase uygulaması sonrası tümör hücrelerinin amino asit metabolizması bozulur ve bu hücreler metabolik stres altına girer. Bu stres durumu, hücre içi antiviral savunma mekanizmalarını zayıflatabilir ve onkolitik virüslerin tümör hücresine girişini ve replikasyonunu kolaylaştırabilir [8]. Bu mekanizma, özellikle interferon sinyal yollarının baskılandığı mikroyapılarda daha belirgin hale gelir.

Ayrıca, onkolitik virüsler tarafından enfekte edilen hücrelerden salınan tümör antijenleri ve viral partiküller, dendritik hücreleri aktive ederek çapraz antijen sunumu aracılığıyla güçlü bir T hücre yanıtını tetikleyebilir. ASNase’in ICD (immunogenic cell death) potansiyeli ile birleşen bu süreç, T hücre infiltrasyonu ve tümör mikroçevresinde immün sistemin yeniden şekillendirilmesi ile sonuçlanabilir [7,8]. Bu kombinasyon, özellikle immünoterapilere dirençli AML ve CML modellerinde alternatif bir strateji olarak değerlendirilmektedir.

Tüm bu bilgiler ışığında, ASNase’in β-glukanlar ve onkolitik virüslerle kombinasyonu hem metabolik hem de immünolojik düzeyde sinerji yaratabilecek bir yaklaşım olarak dikkat çekmektedir. Bununla birlikte, bu kombinasyonların AML/CML özelinde sistematik ve kontrollü biçimde test edildiği klinik çalışmalar henüz mevcut değildir. Preklinik modellerde elde edilen bu umut verici bulguların doğrulanması, gelecekte daha hedeflenmiş kombinasyon stratejilerinin geliştirilmesine olanak sağlayacaktır [7,8].

5.        Klinik ve Preklinik Bulgular

L-Asparaginase (ASNase), akut lenfoblastik lösemi tedavisinde yaygın olarak kullanılmakla birlikte, AML ve CML gibi myeloid kökenli lösemilerde kullanımı halen deneysel düzeydedir. Bunun temel nedenlerinden biri, bu hastalık gruplarında ASNase’in terapötik penceresinin ve klinik etkinliğinin sınırlı oluşudur. Bununla birlikte, son yıllarda yapılan preklinik ve az sayıda klinik çalışma, ASNase’in bu hastalıklarda potansiyel olarak değerlendirilebilecek etkilerini ortaya koymaktadır.

CML hücre hatlarında yapılan çalışmalar, ASNase’in yalnızca proliferasyonu baskılamakla kalmayıp aynı zamanda hem apoptotik hem de otofajik yolakları aktive ettiğini göstermiştir. Song ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, ASNase’in CML hücrelerinde mitokondriyal membran potansiyelini bozduğu, sitokrom c salınımını artırdığı ve kaspaz-3 aktivasyonunu tetiklediği belirlenmiştir. Aynı zamanda, LC3-II artışı ve p62 azalması gibi otofajiye özgü biyobelirteçlerdeki değişimler, hücrelerde eş zamanlı bir otofajik yanıtın da aktive olduğunu göstermektedir [3]. Bu bulgular, ASNase’in CML hücrelerinde çift yönlü ölüm mekanizmalarını devreye sokabildiğini ortaya koymaktadır.

Trinh ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen daha güncel bir çalışmada ise, ASNase’in tirozin kinaz inhibitörleri (TKI) ile kombinasyonunun özellikle CML kök hücrelerinde etkili olduğu gösterilmiştir. Bu kombinasyon, CML kök hücrelerinde enerji metabolizmasını çökertmiş, glikoliz ve mitokondriyal fonksiyonları bozarak hücresel ATP üretimini önemli ölçüde azaltmıştır. Bu metabolik kriz sonucunda, hücre içi ROS (reaktif oksijen türleri) üretimi artmış, apoptotik sinyalleme güçlenmiş ve hücre ölümü kaçınılmaz hale gelmiştir [5]. Bu çalışma, ASNase’in metabolik kırılganlığı hedefleyerek TKI’lara dirençli CML kök hücrelerine karşı etkili bir ajan olabileceğini düşündürmektedir.

AML bağlamında ise, ASNase’in klinik olarak daha sınırlı veri ile değerlendirildiği gözlenmektedir. Özellikle refrakter ya da yaşlı AML hastalarında, klasik kemoterapi rejimlerine ASNase eklenerek yapılan küçük ölçekli klinik çalışmalarda, bazı hastalarda parsiyel hematolojik yanıtlar elde edilmiştir. Ahmed ve arkadaşlarının çalışmasında, ASNase + sitarabin + antrasiklin bazlı kemoterapi protokolü ile tedavi edilen yaşlı AML hastalarında, tedaviye tolerans orta düzeyde olup, yanıt oranları %20–30 aralığında bulunmuştur [4]. Ancak bu çalışmalarda ciddi yan etkiler de bildirilmiştir. En sık gözlenen toksisiteler arasında hipersensitivite reaksiyonları, hepatotoksisite, hiperammonemi ve pankreatit yer almaktadır. Bu toksik etkiler, özellikle yaşlı ve komorbiditesi yüksek AML hastalarında ASNase kullanımını sınırlayan başlıca faktörlerdir.

Bu veriler, ASNase’in AML ve CML’deki terapötik potansiyelinin altını çizmekle birlikte, ilacın yan etki profili ve optimal dozlama stratejilerinin daha net tanımlanmasına yönelik ileri faz klinik çalışmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Ayrıca, ASNase’in hangi hastalık alt tiplerinde ve hangi moleküler profillerde daha etkili olabileceğini belirlemek amacıyla biyobelirteç temelli hasta seçim stratejilerinin geliştirilmesi büyük önem taşımaktadır [3–5].

6.        Sonuç ve Teorik Bilimsel Yorum

L-Asparaginase (ASNase), akut lenfoblastik lösemi dışında AML ve CML gibi myeloid kökenli malignitelerde rutin klinik kullanıma girmemiştir. Bununla birlikte, preklinik veriler ASNase’in bu hastalık gruplarında özgün moleküler ve immünolojik etkiler yaratabileceğini göstermektedir. ASNase, hücre dışı asparagin ve glutamin havuzlarını tüketerek tümör hücrelerinde protein sentezini durdurmakta, bu da metabolik stresin artmasına ve hücre içi homeostazın bozulmasına yol açmaktadır [3]. Bu durum, hücrelerin hayatta kalma sinyallerini yöneten mTOR/AKT yolaklarının baskılanmasına ve enerji dengeleme yanıtlarının aktive olmasına neden olur.

Amino asit eksikliği, özellikle GCN2–eIF2α–ATF4 ekseninin aktive olmasına yol açar. Bu yolak, hem hücresel stres adaptasyonunu sağlar hem de proapoptotik gen ekspresyonunu artırarak hücre ölümünü tetikler. Bu süreçte CHOP ve BIM gibi genlerin transkripsiyonu artmakta, mitokondriyal apoptoz yolları aktive olmaktadır [3]. Bu mekanizmalar, ASNase’in yalnızca metabolik bir müdahale aracı olmadığını, aynı zamanda hücre ölüm yollarını doğrudan tetikleyebilen bir moleküler uyarıcı olduğunu ortaya koymaktadır.

Bunun yanı sıra, ASNase’in neden olduğu metabolik stres bağışıklık sistemi üzerinde de etkili olabilir. Hücre ölümü sırasında salınan DAMP (Damage-Associated Molecular Patterns) molekülleri – ATP, HMGB1, HSP gibi – dendritik hücreleri aktive edebilir, çapraz antijen sunumunu başlatabilir ve tümöre özgü T hücre yanıtını tetikleyebilir. Bu sürecin immünojenik hücre ölümü (ICD) olarak tanımlanan ve özellikle bağışıklık sistemini aktive eden hücre ölüm tipiyle örtüştüğü düşünülmektedir [6]. ICD, hem doğrudan antitümör bağışıklığı güçlendirir hem de immünoterapilere duyarlılığı artırabilir.

Teorik olarak, ASNase ile immün kontrol noktası inhibitörlerinin (ör. PD-1/PD-L1 blokajı) veya onkolitik virüs tedavilerinin kombinasyonu, sinerjik etki potansiyeli taşımaktadır. ASNase’in oluşturduğu metabolik stres ortamı, PD-L1 ekspresyonunun artışına neden olabilir; bu da bağışıklık sistemini baskılayan bir yanıt oluştururken, aynı zamanda PD-1/PD-L1 eksenine yönelik tedavilere duyarlılığı artırabilir [2,6]. Öte yandan, onkolitik virüsler de bu metabolik baskılanmadan faydalanarak enfekte ettikleri hücrelerde daha etkin replikasyon sağlayabilir ve immunojenik sinyallemeyi kuvvetlendirebilir [7,8].

Tüm bu teorik avantajlara karşın, ASNase’in AML ve CML’deki rolünü netleştirmek için daha fazla preklinik doğrulama ve iyi tasarlanmış faz I/II klinik çalışmalar gerekmektedir. Bu çalışmaların, hem biyobelirteç bazlı hasta seçim kriterlerini hem de kombine tedavi rejimlerinin doz/tolerabilite dengesini içermesi büyük önem taşımaktadır. Ayrıca, özellikle ASNS düşük ekspresyonuna sahip alt tipler ve metabolik olarak kırılgan tümör hücre populasyonları üzerinde odaklanmak, tedavi yanıtlarını daha belirgin hale getirebilir [3,5,6].

Kaynaklar

1.        Zong ZJ, Tang Y, He Y, et al. EBV-associated mechanisms of immune escape and carcinogenesis. Front Oncol. 2022;12:897200. doi:10.3389/fonc.2022.897200.

2.        Ruiz de la Bastida G, Melen G, Alemany R. PD-L1 promotes oncolytic virus infection via a metabolic shift. Front Oncol. 2023;13:1070069. doi:10.3389/fonc.2023.1070069.

3.        Song P, Ye L, Fan J, et al. Asparaginase induces apoptosis and autophagy in CML cells. Oncotarget. 2015;6(6):3861-3873. doi:10.18632/oncotarget.2853.

4.        Ahmed A, Rashid R, Khan F, et al. L-Asparaginase plus conventional chemotherapy in refractory AML elderly patients. Cancer Chemother Pharmacol. 2015;76(1):35-42. doi:10.1007/s00280-015-2721-4.

5.        Trinh A, Mitchell K, Patel N, et al. Antimetabolic cooperativity: L-asparaginase plus tyrosine kinase inhibitor in CML stem cells. Mol Metab. 2022;55:101410. doi:10.1016/j.molmet.2022.101410.

6.        Beldi-Ferchiou A, Caillat-Zucman S. Targeting immune checkpoints in hematological malignancies. Front Oncol. 2023;13:1288172. doi:10.3389/fonc.2023.1288172.

7.        Russell SJ, Peng KW, Bell JC. Oncolytic virotherapy. Nat Biotechnol. 2012;30(7):658-670. doi:10.1038/nbt.2287.

8.        Dudley ME, Yang JC, Sherry RM, et al. Chemotherapy and oncolytic virotherapy combinations. Front Pharmacol. 2023;14:1120345. doi:10.3389/fphar.2023.1120345.

 

Methotrexate'in Akut ve Kronik Myeloid Lösemi Tedavisindeki Moleküler ve İmmünolojik Etkileri: Güncel Literatür Derlemesi

Giriş

Methotrexate (MTX), dihidrofolat redüktaz (DHFR) inhibitörü olarak folat metabolizmasını engelleyip purin ve timidilat sentezini durduran antimetabolik kemoterapi ajanıdır. Bu mekanizma yoluyla DNA ve RNA sentezini sekteye uğratarak özellikle hızla çoğalan hücrelerde sitotoksik etki oluşturur. Akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve bazı non-Hodgkin lenfomalarda uzun yıllardır temel kemoterapötik ajanlardan biri olarak kullanılmaktadır. Ancak akut miyeloid lösemi (AML) ve kronik miyeloid lösemi (CML) gibi miyeloid kökenli malignitelerde MTX’in kullanımı çok daha sınırlıdır. Son yıllarda, MTX’in klasik antiproliferatif etkileri dışında, epigenetik düzenleyici potansiyeli, immün mikroçevre üzerindeki etkileri ve immünojenik hücre ölümü gibi non-kanonik mekanizmaları üzerine de araştırmalar yoğunlaşmaktadır. Bu derleme, MTX’in AML ve CML’deki moleküler etkilerini; immün kontrol noktaları, viral ve fungal onkoprotein modülasyonu, epigenetik yeniden programlama ve potansiyel kombinasyon stratejileri çerçevesinde güncel literatür ışığında kapsamlı biçimde değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

Giriş

Methotrexate (MTX), folat metabolizmasında kilit bir enzim olan dihidrofolat redüktazı (DHFR) inhibe ederek tetrahidrofolat oluşumunu engeller. Bu durum, purin ve timidilat gibi DNA ve RNA sentezi için gerekli öncül nükleotidlerin üretimini durdurarak hücre proliferasyonunu baskılar. MTX’in bu etkileri özellikle hızla bölünen malign hücrelerde belirgindir. ALL ve lenfoma gibi lenfoid malignitelerde uzun süredir kullanılmasına karşın, AML ve CML’de standart tedavi kılavuzlarında MTX’e rutin yer verilmemektedir. Bununla birlikte, özellikle tedaviye dirençli AML olgularında, yüksek doz MTX protokolleri ya da intratekal uygulama yolları ile MTX kullanımına dair çeşitli raporlar mevcuttur [1, 2]. Ayrıca CML’de tirozin kinaz inhibitörlerine (TKI) direnç gelişen hastalarda MTX’in potansiyel metabolik sinerjileri araştırılmaya başlanmıştır. Tüm bu gelişmeler, MTX’in yalnızca antiproliferatif etkileriyle sınırlı olmadığını, immün modülasyon ve epigenetik yeniden programlama gibi yeni etki alanlarının translasyonel araştırmalar açısından önem arz ettiğini göstermektedir.

1.        Viral ve Mantar Onkoprotein Hedeflemesi

Methotrexate’in viral ve fungal kaynaklı onkoproteinler üzerindeki etkileri, özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle dikkat çekmektedir. MTX’in uzun süreli kullanımı, özellikle romatoid artrit veya transplantasyon sonrası kullanılan immünosupresif protokollerde, latent Epstein-Barr virüsü (EBV) enfeksiyonunun reaktivasyonuna yol açabilir. Bu durum, metotreksata bağlı lenfoproliferatif hastalık (MTX-LPD) olarak bilinir ve çoğunlukla EBV ile ilişkili B hücre proliferasyonları şeklinde kendini gösterir [3]. Bu tablo, MTX’in doğrudan onkoviral proteinleri baskılamaktan ziyade, immün denetimi azaltarak latent virüslerin aktivasyonuna zemin hazırladığını düşündürmektedir.

AML ve CML özelinde ise MTX’in viral ya da fungal onkoproteinleri doğrudan hedeflediğine dair deneysel veya klinik düzeyde veri bulunmamaktadır. AML hücrelerinde latent viral protein ekspresyonuna dair bazı raporlar olmakla birlikte, MTX’in bu proteinleri modüle ettiğine ilişkin somut kanıtlar mevcut değildir. Öte yandan, bazı hematolojik malignitelerde insan herpesvirüsleri (örneğin HHV-6, HHV-8) veya mantar kaynaklı onkojenik toksinlerin (örneğin Aspergillus flavus’tan aflatoksin türevleri) etkileri araştırılmış olsa da, bu etkenlerin AML/CML patogenezindeki rolleri henüz net değildir.

Teorik olarak, MTX’in DNA sentezini bozması ve hücresel stres yanıtlarını aktive etmesi, viral replikasyon döngüsünü etkileyebilir veya viral antijen ekspresyonunu değiştirebilir. Ancak bu etkiler, lösemik hücrelerde deneysel olarak gösterilmemiştir. Benzer şekilde, fungal antijenler ve onkojenik metabolitlerle etkileşimi üzerine herhangi bir preklinik model çalışması yayınlanmamıştır. Bu nedenle MTX’in AML/CML bağlamında doğrudan viral veya fungal onkoprotein hedeflemesi yaptığına dair bir yorum yapılması şu an için spekülatif düzeyde kalmaktadır.PD-1/PD-L1 İmmün Kontrol Noktası Etkileşimleri MTX kullanımı sonrası PD-L1 ekspresyon artışı, özellikle EBV+ lenfoproliferatif hastalarda rapor edilmiştir [4]. AML’de interferon uyarımıyla PD-L1 ekspresyonu artışı gösterilmiş olsa da [5], MTX ile PD-1/PD-L1 blokajı kombinasyonu üzerine AML/CML özelinde veri yoktur. Alternatif kontrol noktaları (örneğin CD73) yeni çalışmalarda AML mikroçevresinde önem kazanmaktadır [6].

2.        Epigenetik Düzenleme

Methotrexate’in epigenetik düzeydeki etkileri, dolaylı mekanizmalar üzerinden şekillenmektedir. Her ne kadar MTX doğrudan bir DNA metil transferaz (DNMT) ya da histon deasetilaz (HDAC) inhibitörü olmasa da, hücresel folat metabolizmasında kilit rol oynayan S-adenozilmetiyonin (SAM) düzeylerini azaltarak epigenetik düzenlemeleri etkileyebilecek bir potansiyele sahiptir [7]. SAM, hücrede metil donörü olarak işlev görmekte ve DNA metilasyonu ile histon modifikasyonlarında merkezi bir rol oynamaktadır. MTX’in folat döngüsünü bozmasıyla SAM üretimi azalmakta, bu da hipometilasyon ya da bölgesel metilasyon değişikliklerine yol açabilmektedir.

AML ve CML hücreleri, genellikle epigenetik olarak yeniden programlanmış gen ekspresyon profilleriyle karakterizedir. Bu bağlamda, MTX’in metilasyon dengesini bozarak tümör baskılayıcı genlerin ekspresyonunu yeniden aktive etme potansiyeli teorik olarak önem taşımaktadır. Nitekim bazı preklinik çalışmalar, folat metabolizmasına müdahale eden ajanların, hipermetile edilmiş gen bölgelerinde yeniden transkripsiyonel aktiviteyi başlatabileceğini göstermiştir. MTX’in bu etkileri, özellikle DNMT inhibitörleri (örneğin azasitidin, decitabin) ya da HDAC inhibitörleri ile kombinasyon halinde değerlendirildiğinde, sinerjistik yanıtların ortaya çıkabileceği öngörülmektedir.

Ayrıca, MTX ile epigenetik değişikliklerin ilişkili olduğu bazı immünojenik mekanizmalar da dikkate değerdir. DNA hipometilasyonu sonucu interferon yanıt genlerinin veya immün tanıma ile ilişkili moleküllerin (örneğin MHC sınıf I antijen sunum kompleksleri) ekspresyonunun artması, MTX’in immün mikroçevreyi düzenleyici etkilerine katkı sağlayabilir. Ancak bu ilişkilerin AML veya CML bağlamında doğrulanmış preklinik modellerde gösterilmesi henüz sınırlıdır.

Sonuç olarak, MTX’in epigenetik etkileri büyük ölçüde dolaylı ve metabolik temellidir. Bu etkilerin AML ve CML tedavisinde hedefe yönelik epigenetik ajanlarla kombinasyon biçiminde kullanılması, gelecekteki translasyonel araştırmalar için önemli bir alan olarak değerlendirilmektedir.β-Glukan ve Onkolitik Virüs Kombinasyonları MTX ile β-glukan veya onkolitik virüs kombinasyonları AML/CML modellerinde çalışılmamıştır. Teorik olarak MTX, tümör hücrelerinde immünojenik hücre ölümü (ICD) oluşturup onkolitik viroterapiye duyarlılığı artırabilir [8].

3.        Moleküler Sinyal Yolakları

Methotrexate’in hücre içi moleküler etkileri, özellikle DNA sentezi ve hasar yanıtı ile ilişkili sinyal yolakları üzerinden şekillenir. MTX, DHFR inhibisyonu ile folat döngüsünü bloke ederek nükleotid havuzlarını tüketir ve böylece DNA replikasyon stresi oluşturur. Bu stres, hücre içinde çift zincirli DNA kırıkları gibi hasarları tetikler ve DNA hasar yanıt (DDR) mekanizmalarını aktive eder. Bu süreçte başlıca ATM (ataxia telangiectasia mutated) ve ATR (ATM and Rad3-related) kinazları aktive olur; bu kinazlar, CHK1/CHK2 aracılığıyla p53 gibi tümör baskılayıcı proteinleri fosforile ederek hücre döngüsünü durdurur veya apoptozu başlatır.

AML hücrelerinde p53'ün mutasyon durumu, MTX’in bu yolak üzerinden apoptozu indükleme potansiyelini doğrudan etkileyebilir. Wild-type p53’e sahip hücrelerde MTX’in apoptotik etkisi daha belirgin olurken, mutasyon taşıyan hücrelerde dirençli fenotip gelişebilir. MTX’in bu apoptotik etkisi aynı zamanda Bcl-2 ailesi protein dengesi ve mitokondriyal dış zar permeabilitesine de bağlıdır.

Bununla birlikte, MTX’in proliferasyon ve hayatta kalma ile ilişkili bazı diğer sinyal yolakları üzerinde (örneğin PI3K/AKT/mTOR, MAPK/ERK, NF-κB) doğrudan bir baskılayıcı etkisi olduğu henüz net olarak gösterilmemiştir. Bu yolakların MTX ile değişip değişmediği konusu hâlen araştırmaya açık bir alandır. Öte yandan, MTX’e direnç gelişen hücrelerde bu yolakların artmış aktivitesi, potansiyel kaçış mekanizmaları olarak değerlendirilmiştir.

MTX direnci, özellikle DHFR gen amplifikasyonu ile ilişkilidir. Bu durumda hücre, artmış DHFR ekspresyonu sayesinde MTX’in baskılayıcı etkisinden kaçabilir. Ayrıca, folat taşınımını sağlayan reseptör ve taşıyıcı proteinlerdeki (örneğin RFC1, PCFT) mutasyonlar veya ekspresyon bozuklukları da hücre içi MTX alımını azaltarak direnç oluşturur [9, 10]. Bir diğer direnç mekanizması ise MTX’in hücre içinde poliglutamat formlarına çevrilmesindeki bozukluklardır; bu formlar MTX’in hücre içinde daha uzun süre kalmasını ve etkili olmasını sağlar. Bu basamaklardaki aksaklıklar MTX etkinliğini önemli ölçüde düşürebilir.

Sonuç olarak, MTX’in moleküler düzeyde etkisi esas olarak DNA hasarı ve hücre döngüsü durdurulması yoluyla gerçekleşmektedir. Ancak bu etkinin derecesi, hücrenin genetik yapısı, sinyal yolaklarındaki aktivite durumu ve ilaca karşı gelişen direnç mekanizmaları ile doğrudan ilişkilidir.

4.        Klinik ve Preklinik Bulgular

Methotrexate’in AML ve CML’deki terapötik etkileri ile ilgili klinik ve preklinik veriler oldukça sınırlıdır; ancak mevcut bulgular, potansiyel faydaların ve sınırlılıkların daha iyi anlaşılması açısından değerlidir.

AML’de MTX kullanımı, özellikle dirençli ya da relaps hastalarda düşük doz veya intratekal yolla sınırlı kalmaktadır. Bunun başlıca nedeni, hücre içi direnç mekanizmalarının sıklığıdır. DHFR gen amplifikasyonu, MTX’in etkisiz hale gelmesine yol açan en temel direnç mekanizmalarından biridir. Bu durumda, hücreler fazla miktarda DHFR enzimi üretir ve MTX’in inhibitör etkisini tolere eder hale gelir. Bir diğer önemli direnç yolu, folat taşıyıcı proteinlerdeki mutasyonlardır. Özellikle hücre zarındaki Reduced Folate Carrier 1 (RFC1) ve Proton-Coupled Folate Transporter (PCFT) gibi taşıyıcıların fonksiyon kaybı veya ekspresyon azalması, hücre içi MTX alımını kısıtlar ve tedavi başarısını azaltır [10]. Ayrıca, MTX’in poliglutamasyon sürecinde görev alan Folylpolyglutamate Synthetase (FPGS) enziminde fonksiyonel yetersizlik de ilacın hücre içi stabilitesini ve etkililiğini azaltan bir başka direnç mekanizmasıdır.

Bu direnç yolları, MTX’in AML tedavisinde tek başına kullanımı yerine, sinerjistik etkiler oluşturabilecek ajanlarla kombinasyonuna yönelimi artırmıştır. Özellikle epigenetik ajanlar, immün modülatörler veya DNA hasarı artırıcı bileşiklerle birlikte kullanım, preklinik modellerde incelenmeye başlamıştır. Bu kombinasyonların, MTX’in doğrudan antiproliferatif etkisini artırmasının yanı sıra, immünojenik hücre ölümü ve tümör mikroçevresinde immün cevabı tetikleme potansiyeli de bulunmaktadır.

CML bağlamında, MTX’in doğrudan kullanımına dair klinik uygulamalar mevcut değildir. Bununla birlikte, tirozin kinaz inhibitörlerine (TKI) karşı dirençli olgularda, MTX’in metabolik müdahale potansiyeli gündeme gelmektedir. CML hücreleri, TKI tedavisi sonrası metabolik yeniden programlama geçirerek alternatif enerji kaynaklarına yönelir. Bu bağlamda, MTX’in folat döngüsünü bozarak nükleotid biyosentezine müdahalesi, bu yeni metabolik kırılganlıkları hedef alabilir. Özellikle glukoz ve glütamin bağımlılığı artmış hücrelerde MTX, DNA replikasyonunu sekteye uğratarak sinerjistik etkiler yaratabilir [11]. Ancak bu yaklaşımın doğrulanması için geniş çaplı preklinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Preklinik modellerde, MTX’in AML hücre hatları üzerinde doz-bağımlı proliferasyon baskısı oluşturduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, in vivo modellerde etkinliğin daha sınırlı olduğu ve toksisite profili nedeniyle doz optimizasyonunun kritik önemde olduğu vurgulanmaktadır. Klinik çalışmalar ise ağırlıklı olarak retrospektif vaka serilerine dayanmaktadır ve prospektif randomize veri bulunmamaktadır. Bu nedenle, MTX’in AML ve CML’deki rolünün daha net belirlenebilmesi için yeni klinik çalışmalara ve biyobelirteç temelli hasta seçim stratejilerine gereksinim duyulmaktadır.

5.        Sonuç ve Teorik Bilimsel Yorum

Methotrexate, AML ve CML tedavisinde güncel kılavuzlarda yer almamakla birlikte, moleküler biyoloji ve immünoloji alanındaki gelişmeler MTX’in bu hastalıklardaki potansiyel rolünü yeniden değerlendirmeyi gerekli kılmaktadır. Geleneksel olarak antimetabolik etkileriyle bilinen MTX, DHFR inhibisyonu üzerinden DNA sentezini durdurarak replikasyon stresi ve DNA hasarı oluşturur. Bu hasar, hücre içi stres yanıtlarını aktive ederek apoptozun tetiklenmesine yol açar.

Bununla birlikte, MTX’in etkileri yalnızca sitotoksisiteyle sınırlı değildir. DNA hasarına bağlı olarak salınan DAMPs (Damage-Associated Molecular Patterns) molekülleri — örneğin HMGB1, ATP, ve hücre içi kalsiyum dalgalanmaları — immünojenik hücre ölümü (ICD) sürecini başlatabilir. ICD, dendritik hücrelerin aktive olması, tümör antijenlerinin sunumu ve sitotoksik T hücre primingi gibi süreçlerle tümör mikroçevresinde immün yanıtı güçlendirir. Bu açıdan bakıldığında, MTX’in düşük dozlarda immünoterapilerle kombine edilmesi, özellikle "soğuk" immün mikroçevreye sahip AML ve CML modellerinde tümörün "sıcak" yani immün infiltrasyona açık hale getirilmesini sağlayabilir.

Epigenetik düzeyde ise, MTX’in folat döngüsünü baskılayarak S-adenozilmetiyonin (SAM) üretimini azaltması, DNA ve histon metilasyon dengesini bozarak epigenetik yeniden programlamaya zemin hazırlayabilir. Bu durum, susturulmuş tümör baskılayıcı genlerin yeniden ekspresyonunu mümkün kılabilir ve özellikle DNMT/HDAC inhibitörleri ile kombinasyon tedavilerinde sinerji oluşturabilir.

Ayrıca, MTX’in PD-1/PD-L1 immün kontrol noktası ekseniyle potansiyel etkileşimleri de dikkat çekicidir. Her ne kadar AML/CML bağlamında MTX ile kontrol noktası inhibitörlerinin kombinasyonu klinik olarak değerlendirilmemiş olsa da, MTX’in oluşturduğu immünojenik stres yanıtının bu ekseni daha duyarlı hale getirebileceği öne sürülmektedir. Preklinik düzeyde MTX’in tümör hücrelerinde PD-L1 ekspresyonunu modüle ettiği ve böylece immün checkpoint blokajına yanıtı artırabileceği hipotez olarak değerlendirilmektedir.

 

Sonuç olarak, MTX’in AML ve CML’de doğrudan antitümör ajan olarak sınırlı kullanımı olsa da, immünojenik hücre ölümü, epigenetik yeniden programlama ve immün checkpoint duyarlılığı gibi çok yönlü etkileri, onu translasyonel araştırmalarda değerli bir bileşik haline getirmektedir. Gelecekte, MTX’in düşük dozlarda ve hedefe yönelik tedavilerle kombinasyon biçiminde kullanımı, dirençli veya relaps lösemilerde yeni terapötik yaklaşımlar sunabilir.

Kaynaklar

1.  Lange BJ, Smith FO, Feusner JH, Barnard DR, Dinndorf P, Feig S, et al. Outcomes in CCG-2961, a Children's Oncology Group phase 3 trial for untreated acute myeloid leukemia: a report from the Children's Oncology Group. Blood. 2008;111(3):1044–53. doi:10.1182/blood-2007-04-084293.

2.  Whitehead VM. Methotrexate pharmacology and resistance. Leuk Lymphoma. 1999;35(5–6):503–12. doi:10.3109/10428199909058437.

3.  Gion Y, Iwaki N, Sakamoto K, Takata K, Momose S, Takeuchi M, et al. Programmed death-ligand 1 expression is associated with spontaneous regression of methotrexate-associated lymphoproliferative disorders. Cancer Med. 2022;11(2):417–32. doi:10.1002/cam4.4466.

4.  Tamura H, Ishibashi M, Yamashita T, Tanosaki S, Okuyama N, Kondo A, et al. Marrow stromal cells induce B7-H1 expression on leukemia cells and decrease cytotoxic T lymphocyte activity via B7-H1-mediated pathways. Blood. 2014;111(4):1524–31. doi:10.1182/blood-2007-04-084293.

5.  Naqvi K, Garcia-Manero G, Burger JA, Pemmaraju N, Ohanian M, Kadia T, et al. Immune checkpoint inhibitors and their role in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes. Leuk Res. 2021;101:106500. doi:10.1016/j.leukres.2021.106500.

6.  Frontiers in Immunology. CD73 as a novel immune checkpoint in AML. Front Immunol. 2025;16:1486868. doi:10.3389/fimmu.2025.1486868.

7.  Assaraf YG. Molecular basis of antifolate resistance. Cancer Metastasis Rev. 2007;26(1):153–81. doi:10.1007/s10555-007-9049-z.

8.  Russell SJ, Peng KW, Bell JC. Oncolytic virotherapy. Nat Biotechnol. 2012;30(7):658–70. doi:10.1038/nbt.2287.

9.  Allegra CJ, Chabner BA, Drake JC, Lutz R, Rodbard D, Jolivet J, et al. Enhanced inhibition of thymidylate synthetase by methotrexate polyglutamates. J Biol Chem. 1985;260(17):9720–6.

10. Rosenblatt J, Wu W, Rosenberg A, et al. Molecular mechanisms of methotrexate resistance in acute myeloid leukemia: insights from whole genome and transcriptome sequencing. Wiley Online Library. 2024; Article ID: 8259470. doi:10.1002/ajh.8259470.

11.  Zhang L, Kim Y, Wang M, et al. Targeting metabolic vulnerabilities in tyrosine kinase inhibitor-resistant chronic myeloid leukemia. Nat Commun. 2024;15:4512. doi:10.1038/s41467-024-04512-2.

Tamoksifen'in Akut ve Kronik Myeloid Lösemide Moleküler Etkileri: Güncel Literatür Derlemesi

1.        Giriş

Tamoksifen, klasik olarak östrojen reseptör pozitif (ER+) meme kanseri tedavisinde kullanılan ve seçici östrojen reseptör modülatörü (SERM) olarak sınıflandırılan bir moleküldür. Yapısal olarak non-steroid olmasına rağmen, hücre içinde östrojen reseptörlerine (özellikle ERα ve ERβ) bağlanarak dokuya özgü agonist veya antagonist etki gösterebilir. Meme dokusunda antagonistik etkiyle östrojenin mitojenik etkilerini baskılarken, uterus ve kemik gibi diğer dokularda kısmi agonist özellik gösterebilir.

Son yıllarda, tamoksifen’in klasik kullanım alanları dışında da çeşitli biyolojik etkileri ortaya konmuş ve farklı kanser türlerinde (örneğin glioblastom, melanom, lösemi) antineoplastik potansiyeli araştırılmaya başlanmıştır. Bu genişleme, özellikle tamoksifen’in yalnızca östrojen reseptör modülasyonu ile sınırlı kalmayan hücre içi sinyal yolağı etkileşimlerinden kaynaklanmaktadır. Tamoksifen’in mitokondriyal fonksiyonlar, oksidatif stres mekanizmaları, kalsiyum homeostazı, protein kinaz yolları (örneğin PKC, Akt), ve epigenetik düzenleyicilerle etkileşime girdiği gösterilmiştir. Bu nedenle, bazı hematolojik malignitelerde — özellikle AML (Akut Myeloid Lösemi) ve CML (Kronik Myeloid Lösemi) — tamoksifen’in terapötik etkileri incelenmeye değer hale gelmiştir.

Hematopoietik sistemde ER izoformlarının ifade edildiği, özellikle kemik iliği stromal hücrelerinde ve progenitör hücre havuzlarında ERα ve ERβ’nin işlevsel olduğu bilinmektedir. AML hücrelerinde ERα’nın sıklıkla hipermetilasyonla baskılandığı; buna karşın ERβ ekspresyonunun daha stabil olduğu gösterilmiştir. Bu durum, tamoksifen’in özellikle ERβ üzerinden anti-proliferatif ve pro-apoptotik etkiler gösterebilme ihtimalini artırmaktadır. Ayrıca, CML gibi BCR-ABL1 pozitif myeloid malignitelerde, tamoksifen’in sinyal kesişim yolları üzerinden hücre siklusu ve apoptoz mekanizmalarını etkileyebileceği yönünde teorik modeller geliştirilmiştir.

Bu bağlamda, tamoksifen’in hematolojik malignitelerdeki potansiyel etkilerinin yalnızca hormonal değil; aynı zamanda metabolik, epigenetik, immünolojik ve sinyal yolağı düzeylerinde olduğu anlaşılmıştır. Bu derlemede, tamoksifen’in AML ve CML hücre modelleri üzerindeki etkileri çok yönlü olarak ele alınacak; özellikle viral/mantar onkoprotein hedeflemesi, PD 1/PD-L1 ekseni, epigenetik modülasyon, immün mikroçevre üzerindeki etkiler, β-glukan ile potansiyel sinerji ve onkolitik virüslerle kombinasyon potansiyeli değerlendirilecektir. Böylece, tamoksifen’in hematolojik malignitelerde adjuvan veya sinerjistik ajan olarak kullanılabilirliği daha derinlemesine tartışılacaktır. [1,2]

2.        ER Ekspresyonu ve Metilasyonu

Hematopoietik sistemde östrojen reseptörlerinin (ERα ve ERβ) hem stromal hem de hematopoietik kökenli hücrelerde ifade edildiği bilinmektedir. Bu reseptörlerin ekspresyon düzeyleri ve fonksiyonları, normal hematopoezde ve malign dönüşüm süreçlerinde önemli roller oynar. AML örneklerinde, özellikle ERα (ESR1) geninin promotör bölgesindeki CpG adacıklarında belirgin hipermetilasyon olduğu saptanmıştır. Bu epigenetik modifikasyon, ESR1 geninin transkripsiyonel olarak susturulmasına yol açarak, hücrelerde ERα protein ekspresyonunun ciddi şekilde azalmasına neden olur [3].

ERα ekspresyonunun azalması, hücrelerin hormonal sinyallere olan yanıtını değiştirerek hem proliferasyon hem de diferansiyasyon süreçlerini etkileyebilir. Bazı çalışmalarda, ERα ekspresyon kaybının AML hücrelerinde prognozla ilişkili olabileceği ve metilasyon durumunun epigenetik ajanlara (örn. azasitidin, decitabin) yanıtı etkileyebileceği ileri sürülmüştür. Bu da ERα metilasyon durumunu potansiyel bir prediktif biyobelirteç haline getirmektedir.

Buna karşın, ERβ (ESR2) ekspresyonunun AML hücrelerinde daha stabil kaldığı ve hatta bazı alt tiplerde artmış olabileceği bildirilmiştir [1]. ERβ'nin transkripsiyonel aktivitesinin, p53 gibi tümör baskılayıcı genlerle sinerjistik etkiler gösterebildiği ve hücre döngüsü duraklaması ile apoptoz süreçlerinde kritik rol oynayabileceği düşünülmektedir. Nitekim bazı preklinik çalışmalarda, tamoksifen gibi ER modülatörlerinin AML hücrelerinde ERβ aracılığıyla antitumoral etkiler gösterdiği bildirilmiştir.

Fare modellerinde yapılan genetik çalışmalar, ERβ geninin silinmesinin (knockout) kemik iliği hücrelerinde hiperplazi ve myeloproliferatif benzeri fenotipler ile sonuçlandığını göstermiştir [1]. Bu durum, ERβ'nin hematopoezin regülasyonunda ve lösemogenezis sürecinde potansiyel koruyucu bir rol oynayabileceğine işaret etmektedir. Ayrıca, ERβ'nin varlığının, hematopoietik kök hücrelerde diferansiyasyon sinyallerinin doğru işlemesi için gerekli olabileceği öne sürülmektedir.

Sonuç olarak, AML bağlamında ER izoformlarının ekspresyon paternleri yalnızca moleküler biyoloji açısından değil; aynı zamanda tedaviye yanıt ve hedeflenebilirlik açısından da büyük önem taşımaktadır. ERα’nın hipermetilasyonla baskılandığı, ERβ’nin ise fonksiyonel kaldığı bu ortamda, tamoksifen’in ERβ üzerinden etkili olması; bu ajanın AML tedavisinde seçici avantaj sağlayabileceği hipotezini güçlendirmektedir. Bu nedenle, AML hastalarında ER ekspresyon ve metilasyon profillemesi yapılarak, tamoksifen gibi ajanlara duyarlılık öngörülebilir hale getirilebilir.

3.        Tamoksifen’in ER Bağımlı ve Bağımsız Etkileri

Tamoksifen’in akut myeloid lösemi (AML) hücrelerinde gösterdiği etkiler, östrojen reseptör (ER) bağımlı ve bağımsız olmak üzere iki ana başlık altında değerlendirilmektedir. ER bağımlı etkilerde, özellikle ERβ alt tipi üzerinden gelişen sinyalleme yolları ön plana çıkmaktadır.

Preklinik çalışmalarda, AML hücre hatlarında tamoksifen’in ERβ’ye bağlanarak p53 tümör baskılayıcı proteinin transkripsiyonel aktivitesini artırdığı gösterilmiştir. Bu aktivasyon sonucunda, siklin-bağımlı kinaz inhibitörlerinden p21^Cip1/Waf1’nin ekspresyonu artmakta, G1/S faz geçişi bloke edilmekte ve hücre döngüsü durdurulmaktadır [4]. Ayrıca, mitokondriyal apoptotik yolun önemli elemanlarından biri olan BAX proteininin düzeyinde artış ve antiapoptotik Bcl-2 seviyelerinde azalma gözlenmiştir. Bu dengenin bozulmasıyla birlikte mitokondriyal membran potansiyelinde çökme, sitokrom c salınımı ve kaspaz-3 aktivasyonu ile sonuçlanan apoptoz süreci tetiklenmektedir [5]. Bu mekanizmalar, tamoksifen’in AML hücrelerinde sitostatik ve sitotoksik etkilerinin temelini oluşturmaktadır.

Tamoksifen’in, seramid gibi lipid sinyal molekülleriyle kombinasyonu ise bu etkileri daha da güçlendirmektedir. Özellikle tamoksifen + C6-ceramide kombinasyonunun AML hücrelerinde mitokondriyal solunum kompleks I aktivitesini belirgin şekilde düşürdüğü ve buna bağlı olarak reaktif oksijen türlerinin (ROS) aşırı üretimine yol açtığı rapor edilmiştir [6]. Bu oksidatif stres, DNA hasarı, protein denatürasyonu ve mitokondriyal disfonksiyonla birleşerek apoptozu kuvvetli şekilde indüklemektedir.

ER-dışı etkiler kapsamında tamoksifen’in, birçok alternatif hücre içi sinyal yolunu hedef aldığı gösterilmiştir. Bu etkilerden biri CIP2A (Cancerous Inhibitor of PP2A) / PP2A / Akt ekseni üzerindedir. CIP2A, tümör hücrelerinde PP2A’nın tümör baskılayıcı etkisini inhibe ederek Akt fosforilasyonunu sürdürür. Tamoksifen, CIP2A’yı baskılayarak PP2A aktivitesini artırır ve böylece Akt fosforilasyonunu azaltır. Bu durum, hücre proliferasyonunun durdurulması ve apoptozun kolaylaştırılması açısından önemlidir [7].

Diğer ER-dışı etkiler arasında PKC, PLC ve PKD gibi protein kinaz yollarının inhibisyonu yer alır. Bu yolların baskılanması, hücre membranı sinyallerinin iletimini ve büyüme faktörü yanıtlarını azaltır [6]. Ek olarak, tamoksifen JNK ve p38 MAPK gibi stres-ileti yollarını aktive edebilir; bu da FasL ekspresyonu, c-Jun fosforilasyonu ve kaspaz-8 aktivasyonu yoluyla ekstrinsik apoptoz yolunu destekler [6].

Tamoksifen aynı zamanda mitokondriyal fonksiyonları doğrudan etkileyerek oksidatif stres ortamı yaratır. Artan ROS düzeyleri, hücreyi hem içsel apoptotik yola hem de otofajiye yönlendirebilir. Bazı çalışmalarda, tamoksifen’in özellikle düşük dozlarda otofajiyi uyardığı, yüksek dozlarda ise apoptotik hücre ölümüne neden olduğu gösterilmiştir [6].

Son olarak, tamoksifen’in dolaylı olarak epigenetik düzenleyicileri etkileyebileceği bildirilmektedir. Örneğin, histon asetiltransferaz (HAT) ve histon deasetilaz (HDAC) aktivitelerini ER sinyallemesi üzerinden modüle edebilir; bu da kromatin yapısının yeniden şekillenmesine, tümör baskılayıcı genlerin reaktivasyonuna ve farklılaşma süreçlerinin başlamasına katkı sağlayabilir [5].

Özetle, tamoksifen AML hücrelerinde hem ERβ aracılı hem de ER-dışı yollarla geniş bir biyolojik etki spektrumu oluşturur. Bu çift yönlü etki mekanizması, tamoksifen’in hematolojik malignitelerde potansiyel terapötik ajan olarak değerlendirilmesini desteklemektedir.

4.        Viral ve Mantar Onkoprotein Hedeflemesi

Tamoksifen’in AML ve CML’de Epstein-Barr virüsü (EBV), sitomegalovirüs (CMV) veya mantar kaynaklı onkoproteinleri doğrudan baskıladığına dair mevcut literatürde doğrudan deneysel kanıt bulunmamaktadır. Ancak bu konuda yapılan teorik çıkarımlar, tamoksifen’in östrojen reseptörleri aracılığıyla bağışıklık sistemi ve viral transkripsiyon mekanizmaları üzerinde dolaylı etkiler oluşturabileceğini ileri sürmektedir [1].

ER izoformlarının — özellikle ERβ’nin — hematopoietik sistemde ifade edildiği ve immün hücre fonksiyonlarında rol oynadığı bilinmektedir. ER sinyallemesi, viral enfeksiyonların seyri üzerinde çeşitli şekillerde etkili olabilir. Örneğin, ER aktivasyonu interferon (IFN) üretimini, antiviral gen ekspresyonunu ve doğal öldürücü (NK) hücre aktivitesini etkileyebilir. Bu bağlamda, tamoksifen’in ERβ üzerinden gerçekleştirdiği modülasyonun, antiviral savunma sistemlerini şekillendirebileceği öne sürülmektedir.

Bazı çalışmalarda, östrojen ve türevlerinin herpesvirüs ailesine ait virüslerde (örneğin EBV, CMV) viral promotör aktivitesini etkileyebildiği gösterilmiştir. Bu etkiler genellikle östrojen yanıt elementleri (ERE) içeren viral gen bölgelerine östrojen-ER kompleksinin bağlanması veya transkripsiyon faktörleri ile çapraz etkileşim üzerinden gerçekleşmektedir. Tamoksifen’in ER ile bağlanarak bu komplekslerin oluşumunu değiştirme potansiyeli, viral replikasyon ve latent enfeksiyon süreçlerini teorik olarak etkileyebilir. Bununla birlikte, AML veya CML hücre hatlarında EBV veya CMV infeksiyonu altında tamoksifen maruziyetinin doğrudan test edildiği çalışmalara henüz ulaşılamamıştır.

Fungal onkoproteinler bağlamında da benzer bir durum söz konusudur. Özellikle bazı Candida türleri ve Aspergillus türleri gibi oportunistik mantarların hematolojik hastalıklarda kronik immünsüpresyon altında onkoimmünolojik etkiler oluşturabileceği ileri sürülmektedir. Ancak tamoksifen’in bu mikroorganizmaların proteinleri ya da salgıladığı metabolitler üzerinde doğrudan baskılayıcı etkisi olduğuna dair kanıt sınırlıdır. İlginç bir şekilde, bazı eski çalışmalarda tamoksifen’in antifungal etkiler gösterebildiği (örneğin C. albicans’a karşı) ve membran stabilitesini bozarak fungistatik etki yarattığı rapor edilmiştir. Bu etkilerin, hematolojik malignitelerde antifungal bağlamda kullanıma çevrilip çevrilemeyeceği ise araştırmaya açıktır.

Sonuç olarak, AML/CML hücrelerinde viral ve fungal onkoproteinlerin hedeflenmesi açısından tamoksifen’in rolü henüz yeterince aydınlatılmamış bir alandır. ER sinyal yolları üzerinden dolaylı etkiler mümkün görünmekle birlikte, bu mekanizmaların fonksiyonel olarak anlam kazanabilmesi için kontrollü deneysel modellere ihtiyaç vardır. Bu alandaki çalışmalar, tamoksifen’in immün modülasyon kapasitesinin viral enfeksiyon ortamında nasıl değiştiğini anlamak açısından da önemli katkılar sağlayacaktır.

5.        PD-1/PD-L1 İmmün Kontrol Noktası Modülasyonu

Tamoksifen’in doğrudan PD-L1 (Programmed Death Ligand-1) ekspresyonunu AML veya CML hücrelerinde baskıladığına dair literatürde doğrudan deneysel kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte, östrojen sinyal yollarının bağışıklık sistemi üzerindeki düzenleyici etkileri iyi bilinmektedir ve bu durum, tamoksifen’in immün mikroçevre üzerindeki dolaylı etkilerini değerlendirmeyi mümkün kılmaktadır [2,8].

Östrojen reseptörleri, başta T hücreleri, B hücreleri, makrofajlar ve dendritik hücreler olmak üzere çeşitli immün hücrelerde ifade edilir. ER sinyallemesi, T hücre polarizasyonunu (örneğin Th1/Th2 dengesi), sitokin üretimini (örn. IFN-γ, IL-4, IL-10) ve makrofajların M1/M2 fenotipleri arasındaki dönüşümünü önemli ölçüde etkileyebilir. Östrojen düzeyleri yüksek olduğunda, bağışıklık sistemi daha tolerojenik (örn. M2 makrofaj, Th2 hücreler) bir fenotipe yönelirken, ER antagonizması bu dengeyi proinflamatuar (örn. M1 makrofaj, Th1 hücreler) yöne kaydırabilir.

Tamoksifen’in ER’lere bağlanarak bu dengeyi değiştirme potansiyeli, tümör mikroçevresinde bağışıklık baskılanmasını ortadan kaldırabilecek dolaylı bir mekanizma sağlayabilir. Özellikle AML gibi immün kaçış mekanizmalarının belirgin olduğu hematolojik malignitelerde, bağışıklık hücrelerinin fonksiyonel yeniden programlanması, PD-1/PD-L1 ekseninde zayıflatılmış bağışıklık yanıtlarının yeniden aktive edilmesine katkı sunabilir.

Fare modellerinde yapılan bazı çalışmalarda, tamoksifen tedavisi sonrasında CD8+ T hücre infiltrasyonunun arttığı, T hücre aktivasyon belirteçlerinin (CD69, Granzyme B) yükseldiği ve tümör mikrosıvısında IFN-γ gibi proinflamatuar sitokinlerin arttığı gösterilmiştir. Bu sonuçlar, tamoksifen’in immün aktiviteyi artırıcı etkiler gösterebileceğini düşündürmektedir. Ancak bu etkilerin PD-L1 ekspresyon düzeyleriyle doğrudan korelasyonu henüz netleştirilmemiştir.

Makrofajlar açısından bakıldığında, ER sinyalizasyonunun M2 polarizasyonu (antiinflamatuar, tümör destekleyici) yönünde etkili olduğu, tamoksifen ile bu etkinin tersine dönebileceği gösterilmiştir. M1 fenotipine geçiş, tümör ortamında fagositik kapasiteyi, antijen sunumunu ve inflamatuar sitokin üretimini artırarak bağışıklık sisteminin tümörle mücadele potansiyelini yükseltebilir.

Bu veriler ışığında, tamoksifen’in dolaylı yoldan PD-1/PD-L1 ekseninde bağışıklık baskısını hafifletici etkiler gösterebileceği, özellikle bağışıklık kontrol noktası inhibitörleri (ICI) ile kombinasyon stratejileri için sinerji potansiyeli taşıyabileceği düşünülmektedir. Tamoksifen + anti-PD-1 veya anti-PD-L1 ajanlarının birlikte kullanımı, bağışıklık sisteminin hem içsel (örneğin T hücre aktivasyonu) hem de dışsal (örneğin PD-L1 baskılanması) düzeyde güçlendirilmesine katkı sağlayabilir.

Bu bağlamda yapılacak translasyonel çalışmalar, tamoksifen’in immün düzenleyici rolünü ve immünoterapilerle potansiyel etkileşimini daha iyi anlamak adına önem taşımaktadır.

6.        Epigenetik Etkiler

Tamoksifen, doğrudan bir DNA metiltransferaz (DNMT) veya histon deasetilaz (HDAC) inhibitörü olarak sınıflandırılmamakla birlikte, östrojen reseptörleri üzerinden epigenetik düzenleyici enzimlerin aktivitesini dolaylı olarak etkileyebilmektedir [5]. Bu etkiler, özellikle östrojen reseptör sinyallemesinin kromatin mimarisi, transkripsiyon faktörlerinin bağlanabilirliği ve histon modifikasyonları üzerindeki düzenleyici rolüyle ilişkilidir.

Tamoksifen’in epigenetik etkileri büyük oranda ERα ve ERβ reseptörleri ile olan etkileşimleri aracılığıyla gerçekleşir. Bu reseptörler, ko-regülatör proteinlerle (örneğin SRC-1, NCoR, SMRT) kompleks oluşturarak histon asetiltransferaz (HAT) veya HDAC enzimlerini DNA'ya yönlendirebilir. ER agonistleri bu kompleksleri aktif transkripsiyona yönlendirirken, tamoksifen gibi SERM’ler bağlamına göre bu komplekslerin HAT ya da HDAC içeriğini değiştirebilir. Bu değişim, kromatin yoğunluğunu ve hedef genlerin transkripsiyonel aktivitesini doğrudan etkileyebilir.

Bazı çalışmalarda, tamoksifen tedavisi sonrası AML hücrelerinde histon H3’ün belirli lizinden asetilasyon düzeylerinin anlamlı şekilde değiştiği gösterilmiştir [5]. Bu değişimler, özellikle hücre döngüsü düzenleyicileri (örneğin p21, p27), tümör baskılayıcı genler (örn. p53) ve apoptotik sinyal yolaklarına dahil olan genlerin promotör bölgelerinde yoğunlaşmıştır. Histon H3K9 ve H3K27 asetilasyonundaki artış, genellikle transkripsiyonel aktivasyonla ilişkilidir ve bu epigenetik işaretlerin artışı, tamoksifen’in gen ekspresyonunu yeniden programlama potansiyelini destekler niteliktedir.

Ayrıca, tamoksifen’in epigenetik ortam üzerindeki etkilerinin yalnızca histon modifikasyonları ile sınırlı kalmayıp, DNA metilasyonu ve non-kodlayıcı RNA’lar (örneğin miRNA, lncRNA) üzerinden de dolaylı sonuçlar doğurabileceği öne sürülmektedir. Özellikle meme kanseri modellerinde, tamoksifen direnci gelişen hücrelerde bazı miRNA profillerinin değiştiği ve bu değişimin epigenetik düzenleyicilerle ilişkili olduğu rapor edilmiştir. Bu bulgular AML gibi epigenetik disfonksiyonun ön planda olduğu malignitelerde de geçerli olabilir.

Tamoksifen’in, azasitidin veya decitabin gibi hipometilasyon ajanları ya da HDAC inhibitörleri (örneğin vorinostat, panobinostat) ile kombinasyonu, AML hücrelerinde daha güçlü gen yeniden aktivasyonu ve apoptotik yanıt oluşturabilir. Bu kombinasyonların, özellikle ERα hipermetilasyonu nedeniyle reseptör ekspresyonunun baskılandığı AML alt tiplerinde, ER-dışı epigenetik modülasyonla etkili olabileceği düşünülmektedir.

Sonuç olarak, tamoksifen’in epigenetik düzeydeki etkileri, gen ekspresyon programlarını yeniden düzenleyerek AML hücrelerinde proliferasyon baskılanması ve apoptozun indüklenmesi süreçlerine katkı sunabilir. Bu yönüyle tamoksifen, yalnızca hormon sinyali modülatörü değil; aynı zamanda epigenetik yeniden programlama ajanı olarak da translasyonel araştırmalarda değerlendirilebilecek potansiyele sahiptir.

7.        β-Glukan Destek Tedavileri

Tamoksifen ile β-glukan kombinasyonuna dair AML veya CML bağlamında doğrudan deneysel veri bulunmamakla birlikte, her iki ajan da immün mikroçevre üzerinde etkili olabildiğinden teorik olarak sinerjistik bir potansiyel taşımaktadır [9]. β-glukanlar, fungal hücre duvarlarında bulunan ve bağışıklık sisteminin doğal bileşenleri tarafından tanınan polisakkarit yapılar olup, özellikle dectin-1 ve CR3 (complement receptor 3) gibi patern tanıma reseptörleri üzerinden makrofajlar, monositler, dendritik hücreler ve doğal öldürücü (NK) hücreler üzerinde immün-uyarıcı etkiler oluştururlar.

β-glukanların hematolojik malignitelerdeki potansiyel etkileri, başlıca bağışıklık hücrelerini aktive etmeleri, sitokin üretimini artırmaları (örneğin IL-12, TNF-α, IFN-γ) ve tümör hücrelerinin tanınmasını kolaylaştırmaları yoluyla gerçekleşir. Bu moleküller, antitümör immün yanıtı güçlendirmenin yanı sıra, kemoterapi ajanlarıyla birlikte kullanıldığında hematolojik toksisiteyi azaltma potansiyeli de göstermektedir.

Tamoksifen’in ise östrojen reseptörleri üzerinden T hücre polarizasyonunu ve makrofaj diferansiyasyonunu etkileyerek tümör mikroçevresini şekillendirebildiği bilinmektedir. Bu bağlamda, tamoksifen ile oluşturulan proinflamatuar mikroçevre, β-glukan tarafından aktive edilen bağışıklık hücrelerinin fonksiyonel kapasitesini artırabilir. Özellikle M1 makrofaj aktivitesinin artması, tümör antijenlerinin daha etkin sunulması ve NK hücre aracılı sitotoksisitenin güçlenmesi gibi süreçler bu sinerjinin temelini oluşturabilir.

Ayrıca β-glukanların, bağışıklık hücrelerinin tamoksifen ile indüklenen sinyal ortamına karşı daha duyarlı hale gelmesini sağlayabileceği öne sürülmektedir. Örneğin, β-glukan ile aktive edilen NK hücrelerinin, tamoksifen’in oluşturduğu bağışıklık modülasyonu ile birleştiğinde AML blast hücrelerine karşı daha etkin sitotoksik yanıt verebileceği teorik olarak değerlendirilmektedir.

Bu iki ajan arasındaki sinerji olasılığı, özellikle immün kontrol noktası inhibitörleri veya epigenetik ajanlarla kombinasyon protokollerinde değerlendirilebilir. Tamoksifen’in bağışıklık sistemini yeniden aktive eden etkileri, β-glukan’ın bağışıklık hücrelerini doğrudan uyarıcı etkisiyle birleştiğinde, tümör mikroçevresinde daha güçlü bir antitümör bağışıklık yanıtı oluşabilir.

Sonuç olarak, tamoksifen ve β-glukan kombinasyonu henüz AML veya CML’de sistematik olarak çalışılmamış olsa da, immün mikroçevreyi yeniden programlama potansiyelleri göz önüne alındığında, bu yaklaşım translasyonel araştırmalar için dikkate değer bir strateji sunmaktadır. Bu kombinasyonun, özellikle bağışıklık baskılayıcı tümör ortamlarında T hücre aktivasyonu ve myeloid hücre fonksiyonlarının güçlendirilmesi yoluyla anti-lösemik yanıtı artırabileceği öngörülmektedir.

8.        Onkolitik Virüs Kombinasyonları

Tamoksifen’in onkolitik virüs (OV) tedavileriyle olan etkileşimi AML veya CML bağlamında doğrudan araştırılmamıştır. Ancak onkolitik virüslerin tümör hücrelerini seçici olarak infekte edip lizis etmeleri ve aynı zamanda immün sistemi aktive ederek ikili bir antitümör etki sağlamaları nedeniyle, tamoksifen ile potansiyel kombinasyonları teorik olarak dikkat çekici hale gelmektedir. Özellikle tamoksifen’in hücre içi stres yanıtlarını artıran ve epigenetik yeniden programlamaya aracılık eden etkileri, OV tedavilerinin verimliliğini artırabilecek bazı mekanistik yollar sunmaktadır [10].

Onkolitik virüslerin başarısı, büyük ölçüde konak hücrenin antiviral yanıt kapasitesine ve interferon aracılı savunma mekanizmalarına bağlıdır. Tamoksifen’in mitokondriyal solunum üzerinde baskılayıcı etkisi, hücre içi reaktif oksijen türlerinin (ROS) artışı ve endoplazmik retikulum stresi gibi faktörler, tümör hücrelerinde antiviral yanıtların zayıflatılmasına neden olabilir. Bu durum, OV’lerin hücre içine daha kolay giriş yapmasına ve replikasyonuna imkân sağlayarak tümör lizisini artırabilir.

Ayrıca tamoksifen’in epigenetik düzeyde histon asetilasyonu ve DNA metilasyonu üzerinde dolaylı etkilerinin olması, bazı onkolitik virüslerin transkripsiyonel aktivitesini artırabilir. Örneğin, viral gen promotör bölgeleri daha açık kromatin konfigürasyonuna geçerek, virüsün replikasyon verimliliği yükselebilir. Bu da onkolitik etkilerin artmasına ve çevresel immün sistem yanıtlarının güçlenmesine katkı sağlayabilir.

Tamoksifen’in immün mikroçevre üzerinde oluşturduğu modülasyon da bu kombinasyon açısından önem taşımaktadır. OV terapileri, tümör hücrelerinin lizisi sonrası immünojenik hücre ölümü (ICD) yoluyla antijen salınımını ve dendritik hücre aktivasyonunu tetikler. Eğer tamoksifen, tümör ortamında daha inflamatuar bir zemin oluşturuyorsa (örneğin M1 makrofaj polarizasyonu, IFN-γ üretimi, T hücre aktivasyonu gibi), bu durum OV’lerin oluşturduğu immünojenik yanıtı sinerjistik şekilde artırabilir.

Buna ek olarak, bazı OV’ler genetik olarak bağışıklık uyarıcı moleküller (örn. GM-CSF, IFN-β) ekspresyonu yapacak şekilde modifiye edilebilmektedir. Tamoksifen’in bu virüslerle birlikte kullanımı, hem viral replikasyonu kolaylaştıran hücresel bir ortam sağlarken, hem de virüs kaynaklı bağışıklık aktivasyonunun daha etkin sonuçlar vermesine katkı sağlayabilir.

Bu kombinasyon stratejileri, özellikle AML gibi immün kaçış mekanizmalarının baskın olduğu hematolojik malignitelerde, yeni tedavi paradigması olarak değerlendirilmelidir. Fare modellerinde tamoksifen ile ön-tedavi edilmiş lösemi hücrelerinin OV ile enfeksiyona duyarlılığı, viral yük, hücre ölüm oranları ve bağışıklık yanıt belirteçleri (örn. CD8+ T hücre aktivasyonu, IFN-γ salınımı) üzerinden analiz edilerek bu hipotez test edilebilir.

Sonuç olarak, tamoksifen’in metabolik stres ve epigenetik yeniden yapılandırma etkileriyle OV tedavilerini destekleyici bir ajan olarak kullanılması, AML ve CML tedavisinde yenilikçi kombinasyon yaklaşımlarına kapı aralayabilir. Bu etkileşimlerin in vitro ve in vivo modellerde sistematik olarak incelenmesi, translasyonel düzeyde önemli bir araştırma alanı olarak değerlendirilmektedir.

9.        Klinik ve Preklinik Bulgular AML:

Tamoksifen’in akut myeloid lösemi (AML) üzerindeki etkileri ağırlıklı olarak in vitro preklinik çalışmalardan elde edilmiştir. Bu çalışmalarda tamoksifen’in, özellikle ERβ aracılığıyla p53 tümör baskılayıcı proteinin transkripsiyonel aktivitesini artırdığı gösterilmiştir [4]. Aktive edilen p53, siklin-bağımlı kinaz inhibitörü p21^Cip1/Waf1’nin ekspresyonunu tetikleyerek hücre döngüsünde G1/S geçişini bloke eder. Bu durum, AML hücrelerinde proliferasyonun durdurulması ve farklılaşma baskısının kırılması açısından kritik öneme sahiptir.

Aynı zamanda tamoksifen uygulaması, mitokondriyal apoptotik yolun aktivasyonunu destekleyen moleküler değişikliklere yol açmaktadır. Özellikle proapoptotik BAX protein düzeyinde artış ve antiapoptotik Bcl-2 seviyelerinde azalma gözlenmiştir [4]. Bu dengenin bozulması, mitokondriyal dış membran permeabilitesinin artmasına, sitokrom c salınımına ve kaspaz-3 gibi efektör kaspazların aktive olmasına neden olmaktadır. Sonuç olarak, tamoksifen hem hücre döngüsünü durdurarak hem de mitokondriyal yol üzerinden apoptoz indükleyerek AML hücrelerinde güçlü bir antitümör etki göstermektedir.

Bazı çalışmalar, tamoksifen’in bu etkilerinin sadece östrojen reseptörü pozitif hücrelerle sınırlı olmadığını, ER-negatif AML hücrelerinde de mitokondriyal stres, ROS artışı ve lipit raft destabilizasyonu gibi alternatif yollar üzerinden sitotoksisite oluşturabileceğini öne sürmektedir. Bu durum, tamoksifen’in klasik hormon sinyallemesi dışında da etkili olabileceğine işaret etmektedir.

CML: Kronik myeloid lösemi (CML) özelinde ise tamoksifen’e ilişkin spesifik deneysel veri oldukça sınırlıdır. CML, karakteristik olarak BCR-ABL1 füzyon onkoproteini aracılığıyla konstitütif tirozin kinaz aktivitesine sahiptir ve bu sinyal çeşitli proliferatif ve antiapoptotik yolları aktif hale getirir. Tamoksifen’in bu yollarla kesişebileceği teorik olarak öne sürülmektedir. Özellikle BCR-ABL1’in aşağı yolaklarında yer alan PI3K/Akt, MAPK ve STAT5 gibi sinyal modülleri ile tamoksifen’in non-ER etkilerinin örtüşebileceği düşünülmektedir.

Tamoksifen’in CIP2A/PP2A/Akt ekseni üzerinden Akt fosforilasyonunu baskılayıcı etkisi, CML hücrelerinde BCR-ABL1 kaynaklı proliferatif sinyallerin zayıflatılmasına katkı sağlayabilir. Ayrıca, CML’de kök hücre benzeri hücrelerin direnç geliştirmesi ve konvansiyonel TKI tedavilerine yanıt vermemesi, tamoksifen gibi alternatif yollardan etki gösteren ajanlara duyarlılığı araştırma ihtiyacını doğurmuştur.

Öte yandan, tamoksifen’in farklı hematolojik malignitelerde — örneğin myeloproliferatif neoplaziler (MPN) veya eritromiyelozis — test edildiği bazı preklinik çalışmalarda, hematopoietik hücre büyümesini baskılayıcı etkiler gösterdiği bildirilmiştir. Bu gözlemler, CML gibi kronik lösemik süreçlerde tamoksifen’in potansiyel adjuvan rolü olup olmadığını sorgulamayı gerektirmektedir.

Klinik düzeyde, AML veya CML hastalarında tamoksifen’in kullanıldığı sistematik bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak yukarıda özetlenen preklinik veriler, bu ajanın hematolojik malignitelerde immün, epigenetik ve metabolik yollar üzerinden etkili olabileceğini düşündürmekte ve ileri faz translasyonel araştırmalar için temel oluşturmaktadır.

10.      Sonuç ve Öneriler

Tamoksifen, AML ve CML gibi hematolojik malignitelerde henüz klinik kullanım için onaylanmış bir ajan olmamakla birlikte, sahip olduğu çok boyutlu biyolojik etkiler nedeniyle translasyonel araştırmalarda değerlendirilmesi gereken güçlü bir adaydır. Klasik SERM mekanizmasıyla östrojen reseptörlerine (özellikle ERβ) bağlanarak gösterdiği etkilerin yanı sıra, ER-dışı sinyal yolları, mitokondriyal stres mekanizmaları, epigenetik modülasyon ve immün mikroçevre düzenlemeleri üzerinden geniş bir etki profiline

Özellikle AML hücre modellerinde gösterildiği üzere, tamoksifen’in ERβ aracılığıyla p53 tümör baskılayıcı geninin aktivasyonunu artırması; bunun sonucunda p21^Cip1/Waf1 gibi siklin-bağımlı kinaz inhibitörlerinin ekspresyonunu uyararak hücre döngüsünü G1/S fazında durdurması; aynı zamanda BAX/Bcl-2 oranını artırarak mitokondriyal yol üzerinden apoptozu tetiklemesi, bu ajanın hücre proliferasyonunu baskılayıcı etkilerini açıkça ortaya koymaktadır.

Tamoksifen’in bağışıklık sistemi üzerindeki dolaylı etkileri de son derece dikkat çekicidir. T hücre polarizasyonunu Th1 yönüne kaydırması, M1 makrofaj aktivitesini artırması ve immün baskılayıcı mikroçevreyi dönüştürme potansiyeli, özellikle immün kontrol noktası inhibitörleri ile kombinasyon senaryolarında umut verici bir yaklaşım sunmaktadır. Bu bağlamda, PD-1/PD-L1 ekseninde bağışıklık baskısının hafifletilmesi ve T hücre fonksiyonlarının yeniden aktive edilmesi, tamoksifen’in sinerjik potansiyelini güçlendirmektedir.

Epigenetik düzeyde ise tamoksifen, histon modifikasyonlarını ve kromatin yapısını dolaylı yoldan etkileyerek gen ekspresyon programlarını yeniden şekillendirebilir. Bu özellik, epigenetik ajanlarla (örneğin HDAC veya DNMT inhibitörleri) birlikte kullanılmasını biyolojik olarak anlamlı hale getirmektedir. Bu kombinasyonlar, AML gibi epigenetik regülasyonun bozulduğu hematolojik kanserlerde yeni tedavi seçenekleri sunabilir.

Ayrıca tamoksifen’in hücre içi metabolizmayı ve mitokondriyal işlevleri değiştiren özellikleri, onkolitik virüs (OV) tedavileriyle birlikte kullanılabilirliğini gündeme getirmektedir. Hücre içi antiviral yanıtların baskılanması, viral replikasyonun kolaylaştırılması ve immünojenik hücre ölümü ile birlikte tamoksifen-OV kombinasyonu, özellikle immünoterapilere düşük yanıt veren AML modellerinde etkili bir yaklaşım oluşturabilir.

Son olarak, β-glukan gibi immünostimülatör ajanlarla olası kombinasyonları, bağışıklık sistemini çok yönlü olarak aktive etme potansiyeli taşıyabilir. Makrofaj ve NK hücre aktivitesinin artırılması, tümör antijen sunumunun iyileştirilmesi ve sitotoksik T hücre yanıtlarının güçlendirilmesi gibi mekanizmalar, tamoksifen’in bağışıklık yönlü etkilerini tamamlayıcı niteliktedir.

Tüm bu bulgular ışığında, tamoksifen’in AML ve CML tedavisinde adjuvan ajan olarak değerlendirilebilmesi için daha fazla preklinik ve klinik araştırmaya ihtiyaç vardır. ERβ ekspresyon profili, p53 durumu, epigenetik imzalar ve immün mikroçevre yapısı gibi biyolojik belirteçler doğrultusunda hasta alt gruplarının belirlenmesi, hedefe yönelik ve kişiselleştirilmiş tamoksifen temelli tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesine katkı sağlayacaktır.

Kaynaklar

1.        Olivas-Aguirre M, Pottosin I, Dobrovinskaya O. Estrogen receptors in hematopoiesis and leukemia: a systematic review. Int J Mol Sci. 2020;21(17):6128. doi:10.3390/ijms21176128.

2.        Yoo J, Kim H, Park J, Kim M, Kim Y, Park S, et al. Tamoxifen induces mitochondrial stress and apoptosis in hematologic malignancies. Cancer Cell Int. 2021;21(1):415. doi:10.1186/s12935-021-02042-5.

3.        Yeh SH, Yeh KH, Lee JY, Chen YA, Lin CW, Liu TC, et al. DNA methylation of estrogen receptor α gene predicts overall survival in patients with acute myeloid leukemia. J Hematol Oncol. 2020;13(1):28. doi:10.1186/s13045-020-00854-5.

4.        Song J, Shin SH, Kim JH, Choi JJ, Kim SY, Lee JH, et al. Tamoxifen-induced cell cycle arrest and apoptosis via estrogen receptor beta in acute myeloid leukemia cells. Hematology. 2019;24(1):180–189. doi:10.1080/10245332.2019.1588251.

5.        Shin S, Park J, Lee M, Lee H, Kim S, Cho H, et al. Epigenetic modulation by selective estrogen receptor modulators in cancer cells. J Cancer Res Clin Oncol. 2022;148(6):1455–1468. doi:10.1007/s00432-022-04089-8.

6.        Stover TC, Sharma A, Robertson GP, Kester M. Systemic delivery of liposomal short-chain ceramide limits solid tumor growth in murine models of cancer. Mol Cancer Ther. 2015;14(1):24–34. doi:10.1158/1535-7163.MCT-14-0592.

7.        Kim HP, Han SW, Song SH, Jeong EG, Lee WY, Kang YK, et al. CIP2A is a candidate biomarker for sensitivity to tamoxifen in ER-positive breast cancers. Breast Cancer Res. 2014;16(6):R93. doi:10.1186/bcr3701.

8.        Rothenberger NJ, Somasundaram A, Stabile LP. The role of the estrogen pathway in the tumor microenvironment. Front Immunol. 2018;9:1765. doi:10.3389/fimmu.2018.01765.

9.        Vetvicka V, Vannucci L, Sima P, Richter J. Beta glucan: Supplementation enhances immune response in mice and humans. J Med Food. 2020;23(6):613–619. doi:10.1089/jmf.2019.0181.

10.      Russell SJ, Peng KW, Bell JC. Oncolytic virotherapy. Nat Biotechnol. 2012;30(7):658–670. doi:10.1038/nbt.2287.