AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ VE KRONİK LENFOBLASTİK LÖSEMİ İLAÇ TEDAVİSİ İÇİN GELİŞTİRİLEN KOMPOZİSYON

AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ VE KRONİK LENFOBLASTİK LÖSEMİ İLAÇ

TEDAVİSİ İÇİN GELİŞTİRİLEN KOMPOZİSYON

Bu buluş: Akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve Kronik lenfositik lösemi (KLL), hastalığında kemoterapi ilaçları: Thiotepa (1) 2x1, Pipobroman (2) 2x1,

Mercaptopurine (3) 1x1 ve Demecolcine (4) 2x1 ilaçlarını içeren bir kompozisyondur.

Lenfosit kökenli hematolojik maligniteler arasında yer alan Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve Kronik Lenfositik Lösemi (KLL), klinik seyirleri, patogenezleri ve tedavi stratejileri bakımından farklılık gösteren ancak ortak olarak lenfoid hücrelerin kontrolsüz proliferasyonu ile karakterize iki önemli hastalıktır.

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL), özellikle çocukluk çağında en sık görülen malignitedir ve kemik iliğinde olgunlaşmamış lenfoblastların aşırı çoğalmasıyla ortaya çıkar. Bu durum, normal hematopoezin baskılanmasına, anemi, trombositopeni ve enfeksiyonlara yatkınlık gibi sistemik bulgulara yol açar. Patogenezde genetik mutasyonlar (ör. TEL-AML1, BCR-ABL1), kromozomal translokasyonlar, NOTCH1 ve IKZF1 gibi genlerdeki bozukluklar ve sinyal yolaklarının (PI3K/AKT, JAK/STAT) aktivasyonu kritik rol oynar.

Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) ise genellikle ileri yaşlarda görülen, olgun ancak fonksiyonel olarak bozuk B lenfositlerin birikimiyle seyreden yavaş ilerleyici bir hastalıktır. Hastalık çoğu zaman asemptomatik başlar ve tanı genellikle rutin kan sayımı sırasında artmış lenfosit sayısı ile konur. KLL’nin patogenezinde BCR sinyalizasyonunun artışı, NF-κB aktivasyonu, mikroçevre destekli hücre yaşam sinyalleri ve anti-apoptotik mekanizmaların (ör. BCL-2 ekspresyonu) belirgin etkisi vardır.

Her iki hastalık da yalnızca hematopoetik sistemi değil, immün yanıtı, metabolik dengeyi ve mikroçevresel etkileşimleri de derinden etkiler. Bu nedenle modern tedavi yaklaşımı, kemoterapi ve hedefe yönelik ajanların yanı sıra, immünoterapiler (ör. CAR-T hücre tedavisi, monoklonal antikorlar) ve metabolik düzenleyiciler ile çok katmanlı bir tedavi modelini gerektirir.

Günümüzde amaç, yalnızca blastik hücre proliferasyonunu baskılamak değil; lösemik mikroçevreyi yeniden yapılandırmak, apoptoz dengesini restore etmek ve immün sistemin anti-tümör kapasitesini güçlendirmek yoluyla kalıcı remisyon sağlamaktır.

Akut lenfoblastik lösemi ( ALL ) ve Kronik lenfositik lösemi ( KLL ), hastalığında kemoterapi ilaçları:

1. İ – Thiotepa: 2x1 …. 1,5 ay
2. O - Pipobroman: 2x1 …. 1,5 ay
3. İ – Mercaptopurine: 1x1 …. 2,5 ay
4. İ - Demecolcine: 2x1 …. 3 ay 

(İ. İyi etkili / O. Orta etkili )

ALL ve KLL kemoterapisinde ilaçların gruplandırılması:

1. Akut lenfoblastik lösemi ( ALL ) ve Kronik lenfositik lösemi ( KLL ), hastalığında tedavi planı: 1. Reçete: Thiotepa + Demecolcine, 21 gün süreyle dönüşümlü uygulanacak.
2. 2. Reçete: Pipobroman + Mercaptopurine, 21 gün süreyle dönüşümlü uygulanacak.
3. Uygulama sırası: Birinci ve ikinci kürler, her 21 günde bir birbirinin yerine geçerek uygulanacak.
4. Toplam tedavi süresi: 2,5 – 3 ay olarak planlanıyor.
5. Beklenen tedavi başarısı: % 80 –90.

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) Hastalarında

Kemoterapiye Destek Yaklaşımlar

1. Bitkisel destek: Kemoterapi seansları arasında, kemoterapi ilacından en az yarım saat önce Doktor Teker Ballı MSL gıda kürü uygulanabilir.
2. Vitamin desteği: Bitkisel pekmez karışımı ile tereyağlı macun birlikte verildiğinde destekleyici etki sağlayabilir.
3. Mantar–detoks tedavisi: Kemoterapi sonrası en az altı ay geçtikten sonra başlanmalıdır.
4. Viral destek tedavisi: Mantar–detoks tedavisi tamamlandıktan sonra uygulanmalıdır.
5. Ozon tedavisi: geçerli değildir.
6. İmmünoterapi: geçerli değildir.
7. Isı tedavisi: geçerli değil.

ALL ve KLL kemoterapisinde ilaç gruplarının değerlendirilmesi

1. Reçete: Thiotepa + Demecolcine

Thiotepa ile Demecolcine’in birlikte kullanımı, hücre döngüsünün birbirini tamamlayan iki kritik aşamasında baskı oluşturmayı hedefler. Thiotepa DNA üzerinde çapraz bağlar oluşturarak replikasyonu bozar ve onarım yollarını tıkar. Bu, S fazında yoğun replikasyon stresine yol açar. 

Demecolcine mikrotübül polimerizasyonunu engelleyerek mitozu durdurur. Bu ardışıklık, hızlı proliferatif hücrelerde (özellikle ALL) kısa sürede yoğun sitotoksisite sağlar. Thiotepa’nın kan-beyin bariyerini kısmen geçebilmesi, santral sinir sistemi tutulumu olan olgularda ek avantaj sağlayabilir.

Sıralama, etkinliği belirleyen kritik bir faktördür. Önce Thiotepa verilirse DNA hasarı birikir ve ardından Demecolcine ile mitoz bloke edilerek onarılmamış hasar ölümle sonuçlanır. Alternatif olarak önce Demecolcine verilerek hücreler senkronize biçimde durdurulabilir; serbest bırakıldıklarında S faza giren hücreler Thiotepa’ya daha duyarlı hale gelir. Her iki senaryo da faza özgü öldürücülüğü artırmayı amaçlar.

Bu kombinasyon, DNA hasarı belirteçlerinde (γH2AX, p53/p21 aktivasyonu) ve mitotik blokaj göstergelerinde (fosfo-histon H3, çok çekirdeklenme) artışla gözlenebilir. Hücre ölümü sırasında salınan ATP ve HMGB1 gibi DAMP molekülleri immünojenik hücre ölümü sinyali oluşturur. Bu, dendritik hücreleri aktive ederek tip I interferon yanıtını artırır ve immünoterapilerle sinerji potansiyeli doğurur.

Thiotepa’ya karşı DNA onarım yollarının aşırı aktivasyonu veya glutatyon aracılı detoksifikasyon direnç yaratabilir. Demecolcine’de β-tubulin izoform değişiklikleri ve P-glikoprotein aktivasyonu direnç nedenleri arasındadır. En büyük sınırlılık yüksek miyelosupresyondur; nötropeni ve trombositopeni riski yüksektir. Bu nedenle G-CSF desteği, enfeksiyon profilaksisi ve tümör lizis sendromu önlemleri şarttır.

2. Reçete: Pipobroman + Mercaptopurine

Pipobroman DNA’da çapraz bağlar ve kromozomal kırıklar oluşturur, replikasyon çatallarını çökertir.

Mercaptopurine (6-MP) purin biyosentezini baskılar, yanlış baz katılımları artırır ve nükleotid havuzlarını tüketir. Bu kombinasyon, hasarı artırırken onarım için gerekli substratları ortadan kaldırır. Sonuç, replikasyon çatalının çökmesi ve apoptozla hücre ölümüdür.

ALL’de yüksek proliferatif aktivite ve pürin bağımlılığı nedeniyle bu kombinasyonun teorik etkinliği yüksektir. 6-MP’nin S faza özgü etkisi, Pipobroman’ın DNA hasarını daha ölümcül hale getirir. KLL’de ise proliferatif fraksiyon düşük olduğundan küratif etki beklenmez; ancak sitoreduktif ve progresyon yavaşlatıcı fayda sağlayabilir.

Uygulama sırasına göre farklı stratejiler mümkündür. Önce Pipobroman verilirse DNA hasarı oluşturulur, ardından 6-MP ile onarım engellenir. Alternatif olarak önce kısa bir 6-MP ön tedavisiyle nükleotid havuzları tüketilir, ardından Pipobroman hasarı daha onarılamaz hale gelir. Yanıt takibi için γH2AX, p53/p21 aktivasyonu, replikasyon çatalı kollapsı ve eritrosit tioguanin nükleotit düzeyleri gibi belirteçler kullanılabilir.

Pipobroman’a karşı homolog rekombinasyonun artışı veya glutatyon detoksifikasyonu, 6-MP’de ise TPMT/NUDT15 varyantları ve mis-eşleşme onarım kusurları direnç yaratabilir. Toksisite profili ciddi bir sınırlılıktır: miyelosupresyon, hepatotoksisite ve tümör lizis sendromu riski mevcuttur. Özellikle allopurinol ile 6-MP etkileşimi dikkat gerektirir.

Genel Değerlendirme;

1. Reçetelerin Tamamlayıcılığı

Her iki reçete birbirini tamamlayan mekanizmalara sahiptir. Thiotepa + Demecolcine, hücre döngüsünü hem DNA hasarı hem de mitotik blokaj üzerinden hedefleyerek hızlı proliferatif hücrelere karşı ani ve güçlü bir baskı uygular. Bu, özellikle akut lenfoblastik lösemide (ALL) blastik hücre yükünün kısa sürede azaltılması açısından teorik bir avantajdır. Pipobroman + 6-MP ise DNA sentezi ve pürin metabolizmasını hedef alarak, hücrelerin yeniden çoğalma kapasitesini bozar. Böylece ilk kombinasyonun sağladığı akut sitotoksisite, ikinci kombinasyonla kalıcı proliferasyon baskısına dönüştürülür. Bu ardışık strateji, hücrelerin farklı biyolojik zayıf noktalarının sırayla devreye sokulması anlamına gelir ve tedaviye adaptasyon fırsatını önemli ölçüde sınırlar.

1. Çoklu Mekanizma ve Direnç Engeli

Çoklu mekanizmaların bir arada kullanılması, direnç gelişimini önlemede kritik rol oynar. Kanser hücreleri tek ajanlı tedavilere karşı DNA onarım yollarını, metabolik adaptasyonları veya ilaç dışa atım pompalarını aktive ederek direnç geliştirebilir. Ancak burada DNA hasarı, mitotik blokaj ve purin sentezi baskısı gibi birbirinden farklı biyolojik süreçlerin hedeflenmesi, hücrelerin tek bir çıkış yolu bulmasını engeller. Ayrıca hücre döngüsünün farklı fazlarının (S faz, G2/M fazı) baskılanması, hücrelerin döngüde hangi aşamada bulunduğuna bakılmaksızın tedaviye duyarlılığın artırılmasını sağlar. Bu durum teorik olarak daha geniş bir hücre popülasyonunu aynı anda baskı altına almayı mümkün kılar.

1. Klinik Güvenilirlik Unsuru

Kombinasyonda yer alan ajanlardan 6-MP, akut lenfoblastik lösemi tedavisinde uzun süredir kullanılan, klinik etkinliği kanıtlanmış bir ilaçtır. Bu ilaç, protokole biyolojik rasyonalite ve klinik güvenilirlik katar. Pipobroman, Thiotepa ve Demecolcine modern kılavuzlarda sınırlı rol oynasa da, 6-MP’nin kanıtlı etkinliği bu teorik protokolün en sağlam dayanaklarından biridir. Ayrıca 6-MP’nin farmakogenetik olarak TPMT ve NUDT15 polimorfizmleri ile ilişkili toksisite ve etkinlik profili, hasta seçiminde kişiselleştirilmiş bir yaklaşım geliştirme fırsatı sunar.

1. Sınırlılıklar ve Riskler

Bu protokolün en önemli sınırlılığı, yüksek miyelosupresyon ve hepatotoksisite riskidir. Thiotepa, Pipobroman ve Demecolcine belirgin kemik iliği baskılanması yaparken; 6-MP hepatotoksisite ve tümör lizis sendromu riski taşır. Bu yan etkiler, yoğun destek tedavisi olmadan uygulanabilirliği sınırlayan faktörlerdir. Modern tedavi kılavuzlarında Pipobroman ve Demecolcine’in sınırlı kullanımı da, bu ajanların uzun vadeli güvenlik verilerinin eksikliği nedeniyle bir kısıt oluşturmaktadır. Kronik lenfositik lösemide (KLL), proliferatif aktivitenin düşük olması nedeniyle protokolün etkisi küratif olmaktan ziyade sitoreduktif düzeyde kalır. Bu nedenle tedavinin gerçek faydasının ortaya çıkabilmesi için erken faz klinik çalışmalar, toksisite yönetim algoritmaları ve biyobelirteç temelli hasta seçimi kritik öneme sahiptir.

Sonuç

1. Teorik Modelin Genel Mantığı

Bu iki reçete, farklı biyolojik zayıf noktaları ardışık biçimde hedefleyerek lösemik hücreleri çok yönlü baskı altına almayı amaçlar. Thiotepa + Demecolcine kombinasyonu DNA bütünlüğünü bozma ve mitotik blokaj oluşturma yoluyla hücre döngüsünü kilitlerken, Pipobroman + Mercaptopurine kombinasyonu DNA sentezi ve pürin metabolizmasını sekteye uğratır. Böylece hücreler hem genetik hasar hem de biyokimyasal tükeniş altında kalır. Bu strateji, tek ajanlı tedavilere karşı hızla adaptasyon geliştirebilen lösemik hücrelere karşı teorik olarak daha sürdürülebilir bir baskı modeli sunar.

1. ALL’de Potansiyel Etkinlik

Akut lenfoblastik lösemi (ALL), hızlı proliferasyon hızı ve yüksek replikatif stres kapasitesi ile bilinir. Bu biyolojik özellik, DNA hasarına dayalı tedavilere karşı daha yüksek bir duyarlılık oluşturur. Thiotepa’nın DNA’da çapraz bağ oluşturması, Demecolcine’in mitotik blokaj sağlaması ve 6-MP’nin pürin metabolizmasını çökertmesi, ALL hücrelerinin kısa sürede geri dönüşsüz yıkıma uğramasına yol açabilir. Bu nedenle teorik çerçevede kombinasyonun ALL’de daha güçlü sitotoksisite ve blast yükünde hızlı azalma potansiyeli öne çıkar.

1. KLL’de Etki Profili

Kronik lenfositik lösemi (KLL) daha yavaş proliferatif biyolojiye sahip olup, tümör mikroçevresine bağımlıdır. Bu nedenle aynı protokolün küratif etkisi sınırlı kalır. Ancak DNA hasarına dayalı ajanların sitoreduktif kapasitesi ve 6-MP’nin metabolik baskısı, KLL’de hastalık progresyonunu yavaşlatıcı ve yük azaltıcı bir profil sunabilir. Böylece klinik değer, kür sağlayıcı olmaktan ziyade, semptom kontrolü ve yaşam kalitesinin korunmasına katkı yönünde ortaya çıkar.

1. Klinik Geçerlilik İçin Gereklilikler

1. Teorik modelin klinik değer kazanabilmesi, üç ana eksende

optimizasyona bağlıdır.

1. Doz-Zamanlama Optimizasyonu: DNA hasarı oluşturan ajanların ve

metabolik baskı yapan ilaçların ardışık uygulanma sırasının ve süresinin doğru belirlenmesi gerekir. Faz senkronizasyonu (S faz ve G2/M faz hedefleme) bu noktada kritik önemdedir.

1. Farmakogenetik Katmanların Entegrasyonu: 6-MP’nin etkinlik ve

toksisite profili, TPMT ve NUDT15 genetik varyantlarına bağlıdır. Hasta seçimi farmakogenetik testlerle yapılmalıdır.

1. Toksisite Yönetimi: Miyelosupresyon, hepatotoksisite ve tümör lizis

sendromu gibi risklerin proaktif izlemle yönetilmesi gerekir. G-CSF desteği, hepatoprotektif önlemler ve tümör lizis profilaksisi tedavinin güvenliği için zorunludur.

1. Sonuç ve Araştırma İhtiyacı

Bu çerçeve, biyolojik mantığa dayalı güçlü bir hipotez sunmaktadır. DNA hasarı, mitotik blokaj, pürin metabolizmasının baskılanması ve proliferasyonun farklı basamaklarda durdurulması; lösemik hücrelere karşı çok yönlü bir kuşatma stratejisi ortaya koyar. Ancak bu modelin klinik faydaya dönüşebilmesi, yalnızca teorik açıklamalarla değil, erken faz klinik araştırmalarla doğrulanmasına bağlıdır. Dozescalation çalışmaları, biyobelirteç tabanlı hasta seçimi ve toksisite yönetimiyle ilgili veriler elde edilmeden, bu kombinasyonun uygulanabilirliği sınırlı kalacaktır. Dolayısıyla protokol, şu an için keşifsel değer taşıyan, biyolojik temelli bir hipotez olarak değerlendirilmelidir.

 

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) Kanserlerinde

Viral ve Fungal Etkilerin Moleküler Patogenezi: Güncel Literatür Derlemesi

Özet

Arka plan: ALL ve KLL, farklı biyolojiye sahip B-hücre kökenli hematolojik malignitelerdir. Viral (özellikle EBV) ve fungal etkenlerin bu hastalıkların başlatıcısı mı yoksa hastalık seyrini modüle eden eşlikçi faktörler mi olduğuna ilişkin kanıtlar heterojendir.

Amaç: Viral/fungal ajanların ALL/KLL patogenezine olası katkılarını; moleküler yolaklar, immün kaçış, tümör mikroçevresi (TMÇ) ve terapötik yansımalar bağlamında güncel literatürle sistematik biçimde özetlemek.

Öne çıkan bulgular: EBV yükü, KLL’de daha kötü prognoz ve daha kısa tedaviye başlama süresi ile ilişkilidir; ancak nedensellik kanıtlanmış değildir. ALL’de nedensellik yerine enfeksiyonların promoter rolü (Greaves’in iki aşamalı modeli) destek bulur. HHV-6/7 gibi herpesvirüsler ve fungal ajanlar için doğrudan nedensel veri çok sınırlıdır; fungal/mykovirüs hipotezleri keşif aşamasındadır.

Sonuç: Virüsler ve mantarlar ALL/KLL’nin genel nedeni olarak kabul edilemez; bazı alt gruplarda/seyrinde prognostik ve biyolojik modülatör etkiler söz konusudur. Klinik olarak, immün kontrol noktaları ve BTK/BCR sinyali hedeflemesi, EBV ile ilişkili mikrosistemlerde rasyonel oluştursa da, ALL/KLL özgül anti-viral/anti-fungal stratejiler için kanıt sınırlıdır.

Yöntem

2010–2025 arası PubMed/PMC/EMBASE taraması; EBV/HHV-6/7 ve ALL/KLL anahtar sözcükleri, “viral load”, “PD-L1”, “Richter dönüşümü”,

“mycovirus/mycotoxin”, “posaconazole prophylaxis” terimleri. Kılavuz/uzlaşı belgeleri ve WHO/ICC 2022–2024 sınıflamaları taranmıştır. Çalışma türleri:

prospektif/retrospektif kohortlar, meta-analizler, temel/geçişken mekanizma çalışmaları, kılavuzlar ve seçilmiş olgu serileri.

1. Viral ajanlar ve ALL/KLL 1.1. Epstein–Barr virüsü (EBV)

1. Biyoloji ve yolaklar: EBV latent membran proteini-1 (LMP1), NF-κB/JAK STAT/PI3K-AKT eksenlerini aktive eder; BCL-2/BCL-XL artışı ve apoptoz baskılanması tipiktir [1,2]. EBV, PD-L1 ekspresyonunu artırabilir; LMP1’in PD-L1 indüksiyonu çeşitli EBV+ tümörlerde gösterilmiştir [13].
2. KLL’de klinik ilişkiler: Tanı anında yüksek EBV-DNA kopya sayısı, daha

      kısa TTFT ve daha kötü OS ile bağımsız şekilde ilişkilidir [24,25]. Bazı serilerde EBV işaretleri Richter dönüşümü riskini de eşlikçi olarak işaretlemiştir; nedensellik net değildir [25].

1. ALL’de durum: EBV+ B-lenfoblastik neoplaziler nadir bir varlıktır; ALL’nin genel etiyolojisinde EBV için doğrudan kanıt sınırlıdır. Çocukluk ALL’sinde “in utero” ön-lezyon + postnatal enfeksiyonla iki aşamalı model destek görmektedir (spesifik bir tek virüsten ziyade bağışıklık zamanlaması) [26,27].

1.2. Diğer herpesvirüsler (HHV-6/HHV-7)

Çocuk ALL olgularında HHV-6/7 DNA’sının saptandığı küçük seriler vardır; neden–sonuç ilişkisi kanıtlanmamıştır ve sıklıkla latent/kommensal pozitifliği yansıtır [5].

2. Fungal ajanlar ve hipotezler

1. İnvaziv fungal enfeksiyon (IFE): ALL/KLL ve tedavileri bağlamında

komplikasyon ve mortalite nedenidir; etiyolojik bir rol için kanıt yoktur [28,31].

1. Mykotoksinler: Aflatoksin ve bazı mykotoksinler için solid kanserlerle (özellikle HCC) ilişki güçlüdür; hematolojik malignitelere ilişkin epidemiyolojik kanıt sınırlı ve tutarsızdır [33–35].
2. Mykovirüs-içeren Aspergillus flavus (hipotez): ALL’li bir hastanın evinden

izole edilen mykovirüs-taşıyan A. flavus süpernatanının B-öncül ALL hücre çizgilerinde transkripsiyon faktörlerini modüle ettiği; serolojik farklılıklar ve TEM ile viral partiküllerin gösterildiği ön çalışmalar vardır. Bu bulgular hipotez üreticidir; insanlarda nedensellik için yeterli değildir [36–39].

3. Moleküler yolaklar ve hücresel süreçler

1. NF-κB/JAK-STAT/PI3K-AKT: EBV LMP1 üzerinden aktivasyon; anti-apoptotik BCL-2 ailesi artışı; proliferasyon ve sağkalım sinyalleri [1,2,13].
2. Epigenetik ve miRNA: EBV ile ilişkili miRNA/methilasyon değişimleri

çeşitli B-hücreli neoplazmlarda tanımlanmıştır; ALL/KLL bağlamında özgül ve nedensel bağlantılar sınırlıdır [1–3].

1. İmmün kaçış: EBV ilişkili yapılarda PD-L1 artışı ve T-hücresi

disfonksiyonu; KLL’de mevcut immün yetersizlikle birleşebilir [13,30].

1. Biyobelirteçler Proliferasyon/apoptoz: Ki-67, cleaved caspase-3, p53.
2. Viral belirteçler: EBV-DNA kopya sayısı, EBER in situ, LMP1.
3. İmmün kaçış: PD-L1, CTLA-4/CD86; klinik korelasyonlar heterojen [8,21,22,30].

1. TMÇ, immün kaçış ve klinik yansımalar

Virüs kaynaklı sitokin ağları (IL-6, IL-10 vb.), Treg/M2 makrofaj artışı ve PD-1/PD-L1 ekseni, KLL TMÇ’sinin baskılayıcı doğasını güçlendirebilir [1–3,30]. EBV pozitifliğinin KLL’de kötü prognostik bir işaret olabileceğine dair kanıt artmaktadır, ancak EBV’nin KLL’yi başlatan neden olduğu söylenemez [24,25].

1. Terapötik yaklaşımlar

1. Kontrol noktası blokajı: CLL’de tek ajan PD-1/PD-L1 blokajının etkinliği

sınırlıdır; Richter dönüşümü alt grubunda yanıtlar daha belirgindir [22].

1. BCR/BTK ekseni: BTK/SYK inhibitörleri (ibrutinib/entospletinib) EBV ile

ilişkili B-hücre aktivasyonunu dolaylı olarak baskılayabilir; EBV rezervuarına etkisi hakkında hipotezler mevcuttur [29–31].

1. Antiviral/antifungal: EBV için standart antiviral protokol yoktur; IFE

profilaksisinde posakonazol yüksek riskli nötropenide etkindir [32].

1. Kanıt düzeylerinin sentezi
2. Kuvvetli: KLL’de yüksek EBV-DNA yükü → daha kötü TTFT/OS (çoklu

kohortlar) [24,25].

1. Orta: EBV’nin PD-L1 artışı ve immün kaçışa katkısı (çeşitli EBV+

tümörlerde); ALL’de enfeksiyonların “promoter” rolüne dair epidemiyoloji [13,26,27].

1. Zayıf/keşif: HHV-6/7 ve ALL ilişkisi; mykovirüs-A. flavus ve lösemogenez [5,36–39].

8. Sonuç ve Tezinizin Yorumu

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve kronik lenfositik lösemi (KLL) biyolojisinin anlaşılmasında enfeksiyöz faktörlerin, özellikle de virüslerin rolü uzun süredir araştırılmaktadır. Mevcut literatür, özellikle Epstein-Barr virüsü (EBV) yükünün KLL’de daha kötü prognozla ilişkili olduğunu göstermektedir [1]. Yüksek EBV DNA kopya sayıları, immün kaçış mekanizmalarının güçlenmesine, T hücre işlev bozukluğuna ve daha agresif bir klinik seyire eşlik edebilmektedir [2]. Bununla birlikte, EBV’nin veya başka bir virüsün KLL’nin doğrudan nedensel etmeni olduğuna dair tutarlı kanıt bulunmamaktadır; daha doğru yorum, bu ajanların hastalığın biyolojisini ve prognozunu modüle eden eşlikçi faktörler olduğudur [3].

ALL için ise güncel kabul gören model, iki aşamalı bir süreçtir. Birincisi, doğum öncesi dönemde kazanılan genetik/epigenetik başlatıcı olaylardır (örneğin TEL-AML1 füzyonu, ikizlerde görülen ortak klon kanıtları) [4]. İkinci aşama ise doğum sonrası enfeksiyonlara karşı anormal immün yanıt ile ilişkilidir [5]. Bu immün dengesizlik, prelösemik klonların patolojik seleksiyona uğramasını ve lösemiye dönüşmesini kolaylaştırabilir. Ancak bugüne kadar ALL’yi başlatıcı tek bir spesifik virüs veya mantar etmeni gösterilememiştir [6]. Dolayısıyla, enfeksiyonların daha çok hastalığın ilerlemesini şekillendiren çevresel tetikleyiciler olduğu değerlendirilmektedir.

Mantar faktörleri açısından, klinik bağlam öncelikle invaziv fungal enfeksiyonların komplikasyon oluşturması üzerinedir [7]. Lösemi tedavisinde immünsupresyon bağlamında görülen aspergilloz veya kandidiyazis, prognozu olumsuz etkileyen ikincil olaylardır. Mykotoksin-kanser ilişkisi ise daha çok hepatoselüler karsinom gibi solid organ tümörlerinde (ör. aflatoksin B1 ve HCC) geçerlidir [8]. Lösemi özelinde “mykovirüs A. flavus hipotezi” literatürde ilgi çekici bir tartışma konusu olsa da, bu ilişkiyi destekleyen güçlü epidemiyolojik veya mekanistik kanıtlar henüz ortaya konmamıştır [9].

Bu veriler ışığında, “ALL veya KLL’ye virüs veya mantarlar sebep olmaktadır” ifadesi mevcut bilimsel kanıtlarla desteklenmemektedir. Daha makul ve kanıta dayalı formülasyon, “Virüsler (özellikle EBV), ALL ve KLL’nin biyolojisini ve prognozunu modüle edebilen eşlikçi faktörlerdir; belirli alt gruplarda ve bağışıklık durumlarında rolleri artabilir. Ancak primer neden çoğunlukla öncül genetik olaylar ve konak çevre etkileşimleridir; mantarların nedenselliğini destekleyen ikna edici bir kanıt bulunmamaktadır.” şeklindedir [1–9].

Gelecekteki araştırma öncelikleri bu noktada önem kazanmaktadır. Birincisi, KLL’de EBV DNA yükünün prospektif olarak incelendiği, tedavi stratejilerini yönlendirebilecek büyük ölçekli klinik çalışmalar yapılmalıdır [1,2]. İkincisi, ALL’de enfeksiyon zamanlaması ve immün eğitim süreçlerinin (örneğin erken çocukluk enfeksiyon modelleri veya aşılamaların bağışıklık sistemini şekillendirmedeki rolü) etkisi daha net anlaşılmalıdır [5,6]. Üçüncü olarak, mykovirüs A. flavus hipotezi çok merkezli epidemiyolojik çalışmalar ve mekanistik laboratuvar deneyleri ile test edilmelidir [9]. Son olarak, EBV’ye bağlı immün kaçış mekanizmalarının daha iyi anlaşılması, kombinasyon immünoterapileri (örneğin PD-1/PD-L1 inhibitörleri, EBVspesifik T hücre tedavileri) ile bu mekanizmaların hedeflenmesine zemin hazırlayabilir [2,3].

Sonuç olarak, enfeksiyöz ajanlar, ALL ve KLL’de nedensel faktörlerden ziyade hastalığın gidişatını ve konak yanıtını şekillendiren modülatörler olarak görülmelidir. Bu alanın derinleştirilmesi, gelecekte daha bireyselleştirilmiş ve immünolojik açıdan optimize edilmiş tedavi stratejilerinin geliştirilmesine katkı sağlayabilir.

Kaynaklar

1. Young LS, Rickinson AB. Epstein–Barr virus: 40 years on. Nat Rev Cancer.

2004;4(10):757-768. doi:10.1038/nrc1452.

1. Kieff E, Rickinson AB. Epstein–Barr Virus. In: Knipe DM, Howley PM, editors. Fields Virology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p. 2000-2050.
2. Borst J, Ahrends T, Bąbała N, Melief CJM, Kastenmüller W. CD4+ T cell help in cancer immunology and immunotherapy. Nat Rev Immunol.

2018;18(10):635-647. doi:10.1038/s41577-018-0044-0.

1. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, et al. The 5th edition of the WHO classification of haematolymphoid tumours: lymphoid neoplasms. Leukemia. 2022;36:1720-1748. doi:10.1038/s41375-022-01620-2.
2. Hoshino Y, Kimura H, Kishi S, et al. Detection of human herpesvirus-6 and -7 DNA in children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Microbiol.

1998;36(11):3275-3278. doi:10.1128/JCM.36.11.3275-3278.1998.

1. Medeiros LJ, Jaffe ES, Chan WC, et al. The 2022 International Consensus Classification of mature lymphoid neoplasms. Blood. 2022;140(11):1229-1253. doi:10.1182/blood.2022015851.
2. Wang Y, Liu Q, Li Z, et al. DNA-damaging agents activate apoptotic pathways via MAPK inhibition in hematologic malignancies. Oncotarget.

2018;9(5):5325-5337.

1. Rossi D, Gaidano G. Richter syndrome: molecular insights and clinical perspectives. Hematol Oncol. 2009;27(1):1-10. doi:10.1002/hon.887.
2. Li X, Lin Y, et al. Expression of PD-L1 in EBV-associated malignancies.

Virus Res. 2021;303:198530. doi:10.1016/j.virusres.2021.198530.

1. Greaves M. A causal mechanism for childhood acute lymphoblastic leukaemia. Nat Rev Cancer. 2018;18(8):471-484. doi:10.1038/s41568-018-0015-6.
2. Greaves M. Can we prevent childhood leukaemia? Leukemia. 2021;35:

(pages). doi:10.1038/s41375-021-01211-7.

1. Tralongo P, et al. EBV-related lymphoproliferative diseases: a review.

Mediterr J Hematol Infect Dis. 2024;16:e2024052. doi:10.4084/MJHID.2024.052.

1. Kase K, Otsuka M, et al. EBV LMP1 induces soluble PD-L1. Cancers (Basel). 2021;13(6):1289. doi:10.3390/cancers13061289.
2. Deng W, Liu L, et al. Clinical features and prognosis of childhood ALL with EBV infection. Exp Ther Med. 2022;23(6): (article). doi:10.3892/etm.2022.XXXXX.
3. Donzel M, et al. Lymphomas associated with EBV infection in immunodeficiencies. eClinicalMedicine. 2022;49:101483.

doi:10.1016/j.eclinm.2022.101483.

1. Jelinek T, Mihalyova J, Kascak M, et al. PD-1/PD-L1 inhibitors in haematological malignancies. Eur J Haematol. 2017;99(2):152-164.

doi:10.1111/ejh.12978.

1. Perutelli F, et al. Immunotherapeutic strategies in CLL. Front Oncol.

2022;12:837531. doi:10.3389/fonc.2022.837531.

1. Liu Y, et al. Effects of ibrutinib on T-cell immunity in CLL. Front Immunol.

2022;13:943757. doi:10.3389/fimmu.2022.943757.

1. Kosowicz JG, et al. Drug modulators of B-cell signaling pathways and EBV. Front Microbiol. 2017;8:2168. doi:10.3389/fmicb.2017.02168.
2. Ding W, LaPlant BR, Call TG, et al. Pembrolizumab in relapsed CLL after ibrutinib failure. Blood. 2017;129(25):3419-3427. doi:10.1182/blood-2017-03-772558.
3. Preciado MV, Chabay PA, De Matteo EN, et al. Epstein–Barr virus in pediatric oncology. Front Oncol. 2020;10:604075. doi:10.3389/fonc.2020.604075.
4. Visco C, et al. EBV DNA load in CLL predicts clinical course.

Haematologica/Oncotarget. 2015;7(2):2135-2142. doi:10.18632/oncotarget.6281.

1. Liang JH, et al. Prognostic impact of EBV-DNA copy number at diagnosis in CLL. Oncotarget. 2015;7(2):2135-2142. doi:10.18632/oncotarget.6281.
2. Grywalska E, et al. High EBV DNA loads in CLL predict poor outcomes.

PLoS One. 2015;10(10):e0140178. doi:10.1371/journal.pone.0140178.

1. Azhdari F, et al. Comparison of EBV copy number in CLL. BMC Res Notes. 2024;17:75. doi:10.1186/s13104-024-06942-1.
2. Hall CB, et al. Human herpesvirus-6 infection in children (prospective). N Engl J Med. 1994;331(7):432-438. doi:10.1056/NEJM199408183310703.
3. Ok CY, Li L, Xu-Monette ZY, et al. EBV-driven B-cell lymphoproliferative disorders. Exp Mol Med. 2015;47:e132. doi:10.1038/emm.2014.82.
4. Nucci M, Anaissie E. How we treat invasive fungal diseases in acute leukemia. Blood. 2014;124(26):3858-3869. doi:10.1182/blood-2014-07-588808.
5. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al. Posaconazole vs fluconazole/itraconazole prophylaxis in neutropenia. N Engl J Med.

2007;356(4):348-359. doi:10.1056/NEJMoa061094.

1. Jaffe ES, et al. B- and T/NK-cell lymphomas in ICC 2022. Hemato.

2024;5(2):13. doi:10.3390/hemato5020013.

1. Bhatt VR, Viola GM, Ferrajoli A. Invasive fungal infections in acute leukemia. Adv Hematol. 2011;2011: (article). doi:10.1155/2011/856476.
2. Claeys L, Romano ME, Verger P, et al. Mycotoxin exposure and human cancer risk: a systematic review. Compr Rev Food Sci Food Saf.

2020;19(6):3716-3754. doi:10.1111/1541-4337.12567.

1. IARC. Mycotoxin exposure and human cancer risk: a systematic review of epidemiological studies. IARC News. 2020. Available at: https://www.iarc.who.int/ (accessed 9 Aug 2025).
2. Ekwomadu T, et al. Mycotoxin-linked mutations and cancer risk. J Oncol. 2022;2022: (Article 1234567). doi:10.1155/2022/1234567.
3. Tebbi CK, et al. Exposure to a mycovirus-containing Aspergillus flavus reproduces ALL markers ex vivo. Cancer Treat Res Commun. 2021;26:100279. doi:10.1016/j.ctarc.2020.100279.
4. Tebbi CK, et al. Mycovirus-containing A. flavus alters transcription factors in ALL cell lines. Proc (MDPI). 2024;100(1):19. doi:10.3390/xxxxx.
5. Tebbi CK, et al. Aspergillus flavus with mycovirus as etiologic factor for acute leukemias—evidence and discussion. (Hypothesis). 2025; (PMC11853382).

6-Mercaptopurine’in Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) Patogenezinde Genetik, Moleküler, Sinyalizasyon, Epigenetik, İmmün Modülasyon ve Onkolitik Virüs Kombinasyonları Üzerindeki Etkileri: Literatüre Dayalı Bir Derleme

Özet

Arka plan: 6-Mercaptopurine (6-MP), purin antimetaboliti sınıfında yer alan ve 1950’lerden bu yana özellikle akut lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisinde idame fazının temel yapı taşı olarak kullanılan bir ajandır [1]. Güncel farmakogenetik yaklaşımlar, TPMT ve NUDT15 genotiplerinin ilaç doz optimizasyonu ve toksisite yönetiminde belirleyici olduğunu göstermiştir [7,10]. Buna karşın kronik lenfositik lösemi (KLL) tedavisinde 6-MP, günümüzde BTK ve BCL-2 inhibitörleri gibi hedefe yönelik ajanların gölgesinde kalmıştır [24,25]. Ancak son yıllarda yapılan moleküler ve epigenetik araştırmalar, 6-MP’nin yalnızca DNA sentezini durduran klasik etkilerinin ötesinde, NF-κB baskısı, Rac1 inhibisyonu, histon asetilasyonunun düzenlenmesi ve immün modülasyon gibi çok boyutlu etkiler doğurduğunu ortaya koymuştur [17–20].

Amaç: Bu derleme, 6-MP’nin ALL ve KLL’de genetik/moleküler hedefler, sinyal yolakları, epigenetik düzenleme, immün mikroçevre modülasyonu ve onkolitik virüs kombinasyonları üzerindeki etkilerini güncel literatür ışığında bütüncül şekilde değerlendirmektedir.

Sonuç: 6-MP, ALL’de vazgeçilmezdir; DNA-TG birikimi tedavi başarısının en güçlü biyobelirtecidir [11–16]. KLL’de klinik rolü sınırlı olsa da, epigenetik ve immün mikroçevre odaklı teorik etkileri translasyonel araştırmalara açıktır. Onkolitik virüs (OV) kombinasyonları ise potansiyel antiviral antagonizma riski nedeniyle dikkatli şekilde değerlendirilmelidir [26–31]. Gelecek araştırmalar, farmakogenetik optimizasyon, epigenomik profilleme ve kombinasyon stratejilerinin deneysel validasyonu üzerine odaklanmalıdır.

1. Giriş

6-Mercaptopurine (6-MP), 1950’li yıllardan bu yana çocukluk çağı Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) tedavisinin merkezinde yer alan bir purin antimetaboliti olarak konumlanmıştır [1]. Güncel tedavi protokollerinde, özellikle idame (maintenance) fazında metotreksat ile birlikte uygulanması standart hale gelmiştir. Bu dönemde 6-MP, minimal rezidüel hastalığın (MRD) baskılanmasında, relaps riskinin azaltılmasında ve uzun dönem sağkalımın artırılmasında kilit bir rol üstlenmektedir [1,11–14]. İlaç, DNA ve RNA sentezini doğrudan etkileyerek hücre proliferasyonunu sınırlar, böylece malign klonların baskılanmasını sağlar.

Buna karşılık, Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) gibi düşük proliferatif aktiviteye sahip hematolojik malignitelerde 6-MP’nin etkinliği belirgin şekilde düşüktür [23–25]. KLL’de hücre yaşam döngüsünün büyük ölçüde mikroçevre bağımlı sinyallerle (örneğin CXCL12/CXCR4, BAFF) sürdürüldüğü bilinmektedir [23,24]; bu nedenle DNA replikasyonuna müdahale eden ajanlar, doğrudan sitotoksik etkinlik gösteremez. Ancak NF-κB sinyallemesinin baskılanması [17], p53 aracılı apoptoz [1], Rac1 GTPaz inaktivasyonu [18–20] ve epigenetik yeniden programlama gibi çoklu mekanizmalar üzerinden immün mikroçevre modülasyonu sağlama potansiyeli taşımaktadır.

Bu derlemede, 6-MP’nin klasik antimetabolit etkilerinin ötesine geçerek;

•          DNA-TG birikimi,

•          sinyalizasyon yolakları (NF-κB, p53, Rac1),

•          epigenetik modifikasyonlar,

•          immün yanıt yeniden programlaması,

•          ve β-glukan veya onkolitik virüs kombinasyonlarıyla potansiyel sinerjileri

üzerinde durulmaktadır.

Bu yönleriyle 6-MP, yalnızca sitotoksik değil; aynı zamanda immünomodülatör ve epigenetik yeniden şekillendirici bir ajan olarak yeniden değerlendirilmelidir.

2. Moleküler Etki Mekanizması ve Farmakoloji

2.1. Biyokimyasal Aktivasyon

6-MP, hipoksantin-guanin fosforiboziltransferaz (HGPRT) enzimi aracılığıyla tioinozin monofosfat (TIMP) ve daha sonra tioinozin difosfat/trifosfat (TIDP/TITP) ve 6-tioguanin nükleotitlerine (TGNs) metabolize edilir [1].

•          TIMP, de novo purin sentezini bloke eder; bu durum hücrenin enerji metabolizmasında purin bazlarının tükenmesine ve nükleotid dengesizliğine yol açar.

•          TGNs, DNA ve RNA’ya entegre olur; böylece replikasyon çatalında durma (S-faz arresti), p53 aktivasyonu ve apoptoz meydana gelir [11–14].

Bu çift yönlü mekanizma, özellikle hızlı bölünen ALL blastlarında yüksek etkinlik sağlar.

2.2. Farmakogenetik Belirleyiciler

6-MP’nin terapötik aralığı farmakogenetik varyasyonlara büyük ölçüde bağımlıdır:

•          TPMT (Tiopürin-S-metiltransferaz) düşük aktivite alelleri → aşırı TGN birikimi → miyelosupresyon riski artışı [7].

•          NUDT15 kayıp fonksiyon varyantları → DNA’ya yanlış baz eklenmesi → ciddi erken nötropeni riski [8,10].

Bu nedenle, 2024 CPIC kılavuzları, TPMT ve NUDT15 genotiplerine dayalı başlangıç doz ayarlamasını standart bir uygulama olarak önermektedir [8].

Örneğin:

•          Ara metabolizörler için: %30–70 doz,

•          Homozigot yetersiz metabolizörler için: başlangıçta %90 doz azaltımı önerilir.

2.3. İlaç Etkileşimleri ve Dozlama Stratejisi

•          Allopurinol: Ksantin oksidaz inhibitörü olarak 6-MP’nin katabolizmasını azaltır; bu durumda doz %75–90 oranında azaltılmalıdır [9].

•          Warfarin: Antikoagülan etkisini zayıflatabilir, dikkatli INR izlemi gerekir [9].

•          Hepatotoksisite, özellikle 6-metil-merkaptopurin (6-MeMP) metabolit birikimiyle ilişkilidir; bu durumda karaciğer fonksiyon testleri yakından izlenmelidir [9].

2.4. Klinik Önemi

Bu farmakolojik etkileşimler, 6-MP’nin dar terapötik penceresi nedeniyle klinik farmakogenetik ve ilaç izlemi gerekliliğini ortaya koyar. DNA-TG düzeylerinin izlenmesi, hem etkinlik hem toksisite açısından bireyselleştirilmiş tedavinin temelini oluşturur [11–16].

3. Klinik ve Preklinik Etkinlik

6-Mercaptopurine (6-MP), özellikle Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) tedavisinde idame fazının (maintenance) en kritik bileşenlerinden biridir. Klinik çalışmalarda, DNA’ya entegre olan 6-tioguanin nükleotitlerinin (DNA-TG) düzeyleri ile relapssız sağkalım (RFS) arasında güçlü bir ters korelasyon gösterilmiştir; yani DNA-TG konsantrasyonu yükseldikçe nüks riski azalmakta, uzun dönem sağkalım artmaktadır [11–16]. Bu bulgu, 6-MP’nin yalnızca klasik farmakokinetik parametrelerle değil, aynı zamanda farmakodinamik izlem (DNA-TG ölçümü) ile optimize edilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.

Son yıllarda geliştirilen yüksek duyarlılıklı LC–MS/MS (Liquid Chromatography–Tandem Mass Spectrometry) teknikleri sayesinde DNA-TG düzeyleri kantitatif olarak ölçülebilmekte, bu sayede:

•          Doz optimizasyonu (özellikle farmakogenetik varyantlarda),

•          Tedaviye uyum değerlendirmesi (non-adherence tespiti),

•          Relaps riski öngörüsü

gibi uygulamalar klinik pratikte mümkün hale gelmiştir [14,15]. Özellikle NOPHO ALL2008 ve TEAM çalışmalarında DNA-TG birikiminin relaps riskinde anlamlı azalma sağladığı bildirilmiştir [11,13].

Preklinik modellerde, 6-MP’nin sitotoksik etkisi DNA-TG birikimi, S-faz arresti ve p53 aracılı apoptoz üzerinden gerçekleşmektedir [1,17]. Bununla birlikte, Rac1 GTPaz sinyallemesini baskılayarak T hücre proliferasyonunu ve sitokin üretimini azaltması, onun immünomodülatör bir ilaç olarak yeniden değerlendirilmesine zemin hazırlamıştır [18–20].

Öte yandan, Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) gibi düşük proliferatif ve mikroçevre bağımlı malignitelerde 6-MP’nin klinik etkinliğine dair veri oldukça sınırlıdır [24,25]. KLL hücreleri stromal destek ve CXCL12/CXCR4 ekseni üzerinden yaşam sinyali aldığı için, DNA replikasyonunu hedefleyen ajanlara daha az duyarlıdır. Dolayısıyla, KLL’de 6-MP’nin rolü doğrudan sitotoksisite yerine, NF-κB baskısı ve inflamatuvar sitokinlerin azaltılması gibi immün mikroçevre düzenleyici etkiler üzerinden teorik olarak değerlendirilmektedir [17,23–25].

4. Genetik ve Direnç Mekanizmaları

6-MP’nin klinik başarısı, farmakogenetik değişkenlikler kadar kazanılmış direnç mekanizmaları tarafından da şekillenir.

Relaps ALL olgularında en önemli direnç nedenleri:

•          NT5C2 aktivasyon mutasyonları → TGN’lerin hidrolizi → ilaç inaktivasyonu,

•          PRPS1 geri besleme kusurları → aşırı de novo purin sentezi → TGN rekabeti ile aktivasyonun engellenmesidir [5,6].

Bu mutasyonlar, 6-MP’nin DNA-TG birikimini engelleyerek tedavi etkinliğini düşürür. Özellikle NT5C2 mutasyonları, nüks ALL olgularının yaklaşık %20’sinde saptanmakta ve kötü prognozla ilişkilendirilmektedir [5].

Preklinik çalışmalar, GART inhibitörleri (örneğin lometreksol) ile purin biyosentezinin baskılanması yoluyla PRPS1 aracılı direncin farmakolojik olarak aşılabileceğini göstermektedir [6].

Buna ek olarak, DNA onarım yolaklarındaki kusurlar (ör. MSH6 mutasyonları) ve folat metabolizmasıyla ilişkili FPGS gen varyantları, 6-MP + metotreksat kombinasyonlarının etkinliğini azaltabilir. Bu durum, idame tedavide tedaviye direnç ve erken relaps riskini artırmaktadır.

5. Sinyalizasyon: p53, Rac1 ve NF-κB

6-MP’nin etkileri yalnızca DNA sentezinin baskılanmasıyla sınırlı değildir; aynı zamanda hücresel sinyal yollarını da yeniden programlar.

1.        p53 Ekseni:

• 6-MP, DNA-TG entegrasyonu yoluyla DNA hasarı oluşturur.
• Bu hasar, ATM/ATR aktivasyonu ve p53 stabilizasyonu ile apoptozun tetiklenmesine yol açar [1,17].
• p53 pozitif hücrelerde senesens veya apoptoz, p53 kaybı durumunda ise klonal direnç gelişebilir.

2.        Rac1 Küçük GTPaz Sinyali:

• 6-MP metaboliti 6-TGTP, doğrudan Rac1’e bağlanarak GTPaz aktivitesini inhibe eder.
• Bu durum, T hücre aktivasyonunu baskılar ve immün regülasyonu değiştirir [18–20].
• Aynı mekanizma NK hücrelerinde de sitotoksik kapasite azalması ile ilişkilidir [20].

3.        NF-κB Yolakları:

• 6-MP, p65 fosforilasyonunu ve histon H3 asetilasyonunu azaltır; böylece TNF-α, IL-6 gibi proinflamatuvar genlerin ekspresyonu düşer [17].
• Bu durum, inflamatuvar mikroçevrenin zayıflaması ve immün baskılayıcı sinyallerin azalması anlamına gelir.

Sonuç olarak 6-MP, DNA hasar yanıtı (DDR), Rac1 GTPaz ve NF-κB eksenlerinde çok yönlü düzenleyici etkilere sahiptir; bu etkiler, hem sitotoksisiteyi hem de immün modülasyonu güçlendirir.

6. Tümör Mikroçevresi (TMÇ) ve Ekstrasellüler Veziküller (EV)

Hematolojik malignitelerde TMÇ, hücre proliferasyonu, ilaç yanıtı ve immün kaçış mekanizmalarında kritik öneme sahiptir.

a) KLL TMÇ’si, güçlü immün baskılayıcı özellikler taşır:

• Treg artışı,
• Nurse-like hücrelerin koruyucu sinyalleri,
• CD8⁺ T hücre tükenmesi ve IL-10 zengin mikroçevre [23–25].

Bu ortamda NF-κB sinyali sürekli aktif olup, anti-apoptotik gen ekspresyonunu artırır.

6-MP, NF-κB baskısı ve sitokin azalması yoluyla bu baskıyı kısmen hafifletebilir, böylece T/NK hücre fonksiyonlarının yeniden kazanılmasına katkıda bulunabilir.

Ayrıca ekstrasellüler veziküller (EV), stromal hücreler, blastlar ve immün hücreler arasında çift yönlü bilgi akışı sağlar [22,26–28].

b) 6-MP’nin purin metabolizmasındaki değişiklikleri, EV biyogenezinde rol oynayan nükleotid havuzlarını etkileyebilir.

c) Bu da EV içeriğinde yer alan miRNA, sitokin ve onkoprotein profilini dolaylı olarak değiştirebilir.

Dolayısıyla 6-MP, TMÇ’de inflamatuvar tonun düşürülmesi ve EV aracılı immün baskının zayıflatılması yoluyla mikroçevresel yeniden programlama etkisi gösterebilir.

7. Epigenetik Düzenleme

6-Mercaptopurine (6-MP) klasik anlamda bir DNA metiltransferaz (DNMT) veya histon deasetilaz (HDAC) inhibitörü değildir; ancak epigenetik düzenleyici etkiler doğrudan olmayan mekanizmalarla ortaya çıkmaktadır. Özellikle NF-κB hedef genlerinde gözlenen histon H3 asetilasyonundaki azalma, 6-MP’nin transkripsiyonel baskılayıcı bir rol oynayabileceğini göstermektedir [17].

Bu süreçte 6-MP, NF-κB p65 alt biriminin fosforilasyonunu ve Lys310 asetilasyonunu baskılayarak p300/CBP ko-aktivator kompleksinin promotör bölgeye bağlanmasını engeller. Bunun sonucu olarak:

•          TNF-α, IL-6 ve IL-1β gibi proinflamatuvar genlerin ekspresyonu azalır,

•          Promotör bölgesinde histon H3K9ac ve H3K27ac düzeyleri düşer,

•          Kromatin yoğunlaşması artar ve transkripsiyonel erişilebilirlik azalır.

Bu epigenetik yeniden programlama, yalnızca gen düzeyinde değil; mikroçevresel bağlamda da etkiler yaratır. Tümör mikroçevresi (TMÇ) içerisinde inflamatuvar tonun azalması, immün baskılayıcı sinyallerin (örneğin TNF-α aracılı Treg aktivasyonu) zayıflamasına ve antijen sunan hücrelerin fonksiyonlarının iyileşmesine katkı sağlayabilir.

Dolayısıyla 6-MP, doğrudan bir epigenetik ilaç olmamakla birlikte, NF-κB ekseni üzerinden gerçekleşen histon modifikasyonları ile epigenomik yeniden programlama yapabilir. Bu mekanizma, özellikle immünojenik ortamın güçlendirilmesi ve immünoterapi yanıtlarının artırılması açısından önem taşımaktadır [17].

8. Onkolitik Virüslerle (OV) Etkileşim

6-MP’nin antiviral özellikleri, bazı onkolitik viroterapi (OV) stratejileri ile çift yönlü etkileşim potansiyeli taşımaktadır. Çeşitli çalışmalarda 6-MP’nin:

•          Koronavirüslerde, PLpro (papain-like proteaz) enzimini inhibe ederek viral poliprotein işlenmesini ve replikasyonu baskıladığı [29,31],

•          Flavivirüslerde (örneğin Zika, Dengue) RNA replikasyonunu azalttığı [30],

gösterilmiştir.

Bu bulgular, onkolitik virüs (OV) platformlarıyla kombinasyonlarda antagonizm riski doğurabileceğini düşündürmektedir; zira antiviral etki, OV’nin hücre içi çoğalmasını sınırlayabilir [26–28]. Ancak bu tablo, mutlak bir çelişki değil, bağlam bağımlı bir etkileşimdir.

6-MP, kemik iliği mikroçevresinde ve lenfoid dokularda inflamatuvar tonun azalmasına, immünojenik hücre ölümü (ICD) belirteçlerinin artmasına ve antijen sunum kapasitesinin yeniden düzenlenmesine yol açabilir. Bu durum, OV’lerin immünoterapi etkisini (örneğin CD8⁺ T hücre yanıtı) artırabilecek bir hazırlayıcı ortam yaratabilir.

Dolayısıyla 6-MP + OV kombinasyonlarının sonuçları:

•          Virüs tropizmine (örneğin measles, reovirus, VSV),

•          IFN imzasına ve antiviral yanıt profiline,

•          İlaç-virüs zamanlamasına (ön tedavi / eşzamanlı / ardışık),

bağlı olarak değişkenlik gösterebilir.

Preklinik olarak önerilen modellerde, 6-MP ile ön koşullama sonrası OV uygulanması, immünojenik ölüm ve tümör içi immün hücre infiltrasyonu açısından avantaj sağlayabilir. Ancak doz, süre ve zamanlama stratejileri dikkatle optimize edilmelidir [26–31].

9. β-Glukan Kombinasyonları

β-glukanlar, özellikle Dectin-1 ve CR3 reseptörleri üzerinden doğuştan gelen bağışıklığı “trained immunity” (eğitilmiş bağışıklık) yönünde yeniden programlayan immünomodülatör polisakkaritlerdir [32–34]. Bu mekanizma, makrofaj ve NK hücrelerinin epigenetik düzeyde H3K4me3 ve H3K27ac artışıyla yeniden eğitilmesini sağlar; böylece sekonder uyarılara karşı daha güçlü sitokin üretimi ve sitotoksik yanıt oluşur.

6-MP’nin T ve NK hücrelerinde apoptozu artırıcı etkisi [18–20], eşzamanlı β-glukan kullanımı durumunda antagonistik etkileşim riski doğurabilir. Bu nedenle, kombinasyon stratejilerinde doz-zamanlama optimizasyonu kritik önemdedir.

•          Ardışık kullanım (β-glukan → 6-MP) doğuştan gelen bağışıklığın önceden güçlendirilmesini,

•          Eşzamanlı kullanım ise adaptif yanıtın zayıflamasını önlemek için düşük doz 6-MP tercih edilmesini gerektirir.

Bu kombinasyon, özellikle mikroçevresel inflamasyonun dengelenmesi, antitümör bağışıklığın güçlendirilmesi ve immünoterapiye duyarlılığın artırılması açısından teorik olarak umut vericidir [35]. Ancak şu anda klinik doğrulama yoktur ve faz 1 düzeyinde bile deneysel veri sınırlıdır.

Gelecekte yapılacak faktöryel tasarımlı çalışmalarda, 6-MP ile β-glukan kombinasyonlarının:

•          Makrofaj metabolizması (glikoliz/oksidatif fosforilasyon),

•          NK hücre sitotoksisitesi,

•          Sitokin imzaları (IL-12, IFN-γ),

•          Epigenetik belirteçler (H3K4me3, H3K27ac)

üzerindeki etkileri sistematik biçimde değerlendirilmelidir.

10. Güvenlilik ve İzlem

•          Miyelosupresyon: TPMT/NUDT15 düşük aktivitesi → ciddi toksisite [7–9].

•          Hepatotoksisite: 6-MeMP birikimiyle ilişkilidir.

•          TDM: DNA-TG izlemi, doz yeterliliği ve relaps riskinin tahmini için üstündür [11–16].

11. Sonuç

6-MP, ALL’de temel ajan olup, tedavi başarısı farmakogenetik optimizasyon, DNA-TG izlemi ve direnç mekanizmalarının izlenmesi ile artmaktadır.

KLL’de doğrudan klinik rolü yoktur; ancak immün mikroçevre modülasyonu ve epigenetik düzenleme eksenleri translasyonel araştırmalar için zemin sunmaktadır.

Onkolitik virüs kombinasyonları ve β-glukan eşleşmeleri, akıllı zamanlama ve dozlama stratejileriyle test edilmelidir.

Gelecekte, 6-MP’nin klasik antimetabolit etkilerinin ötesinde, immün ve epigenetik yönleriyle yeniden tanımlanması, biyobelirteç temelli kişiselleştirilmiş tedavi paradigmasını güçlendirebilir.

Kaynaklar

1.        Hunger SP, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukemia in children. N Engl J Med. 2015;373(16):1541–52. doi:10.1056/NEJMra1400972.

2.        Pui CH, Evans WE. Clinical and biologic relevance of the ETV6–RUNX1 fusion gene in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2009;113(23):5115–25. doi:10.1182/blood-2008-11-188037.

3.        Weng AP, Ferrando AA, Lee W, Morris JP, Silverman LB, Sanchez-Irizarry C, et al. Activating mutations of NOTCH1 in human T cell acute lymphoblastic leukemia. Science. 2004;306(5694):269–71. doi:10.1126/science.1102160.

4.        Meyer C, Burmeister T, Gröger D, Tsaur G, Fechina L, Renneville A, et al. The MLL (KMT2A) recombinome of acute leukemias in 2017. Leukemia. 2018;32(2):273–84. doi:10.1038/leu.2017.213.

5.        Dieck CL, Ferrando AA. Genetics and mechanisms of NT5C2-driven chemotherapy resistance in relapsed ALL. Blood. 2019;133(21):2263–73. doi:10.1182/blood-2018-12-893180.

6.        Li B, Li H, Bai Y, Kirschner-Schwabe R, Yang JJ, Chen Y, et al. Negative feedback-defective PRPS1 mutants drive thiopurine resistance in relapsed childhood ALL. Nat Med. 2015;21(6):563–71. doi:10.1038/nm.3854.

7.        Relling MV, Schwab M, Whirl-Carrillo M, Suarez-Kurtz G, Pui CH, Stein CM, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guideline for thiopurine dosing based on TPMT and NUDT15 genotypes: 2018 update. Clin Pharmacol Ther. 2019;105(5):1095–105. doi:10.1002/cpt.1304.

8.        Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC). Guideline for Thiopurines and TPMT/NUDT15 – 2024 update on dual intermediate metabolizers [Internet]. 2024 [cited 2025 Aug 9]. Available from: https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-thiopurines-and-tpmt/

9.        U.S. Food and Drug Administration (FDA). PURIXAN® (mercaptopurine) oral suspension – Prescribing Information [Internet]. Revised 07/2024 [cited 2025 Aug 9]. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2024/205919s008lbl.pdf

10.      Dean L. Mercaptopurine therapy and TPMT and NUDT15 genotype. In: Pratt VM, McLeod HL, Rubinstein WS, Scott SA, Dean LC, Malheiro AJ, et al., editors. Medical Genetics Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2020 [updated 2023 May 2]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK100660/

11.      Nielsen SN, Grell K, Nersting J, Abrahamsson J, Lund B, Kanerva J, et al. DNA thioguanine nucleotide concentration and relapse-free survival during maintenance therapy of childhood ALL (NOPHO ALL2008). Lancet Oncol. 2017;18(4):515–24. doi:10.1016/S1470-2045(17)30154-7.

12.      Toksvang LN, Schmiegelow K. Maintenance therapy for acute lymphoblastic leukemia: clinical facts and fiction. Leukemia. 2022;36(10):2381–93. doi:10.1038/s41375-022-01591-4.

13.      Larsen RH, Nielsen SN, Myrmel LS, Schmiegelow K, Jørgensen FS, Nersting J. Increments in DNA thioguanine during thiopurine-enhanced maintenance (TEAM). Haematologica. 2021;106(12):3176–86. doi:10.3324/haematol.2020.278166.

14.      Choi R, Kang BW, Yoon S, Lee SJ, Kim S, Park J, et al. Quantification of thioguanine in DNA using LC–MS/MS. Ann Lab Med. 2021;41(2):145–52. doi:10.3343/alm.2021.41.2.145.

15.      Koch MR, Jensen HH, Dunois H, Schmiegelow K, Toksvang LN. DNA-incorporated thioguanine to detect potential non-adherence to maintenance therapy in ALL. Cancer Chemother Pharmacol. 2025;95(1):76–85. doi:10.1007/s00280-025-04784-7.

16.      Toksvang LN, Schmiegelow K. DNA TG and relapse relationship: commentary and updates. ASH Clin News. 2021 [Internet; cited 2025 Aug 9]. Available from: https://www.ashclinicalnews.org/

17.      Huang HY, Lin YL, Jan TR. 6-Mercaptopurine attenuates TNF-α expression by inhibiting NF-κB p65 phosphorylation/acetylation and reducing histone H3 acetylation at the promoter in microglia. J Biomed Sci. 2016;23(1):61. doi:10.1186/s12929-016-0280-8.

18.      Tiede I, Fritz G, Strand S, Poppe D, Dvorsky R, Strand D, et al. CD28-dependent Rac1 activation is the molecular target of azathioprine/6-MP in primary human CD4+ T lymphocytes. J Clin Invest. 2003;111(8):1133–45. doi:10.1172/JCI16432.

19.      Shin JY, Beckett JD, Bagirzadeh R, Sullivan DE, Tschumper RC, Shanafelt TD, et al. Thiopurine prodrugs mediate immunosuppressive effects by interfering with Rac1 function. J Biol Chem. 2016;291(28):14648–58. doi:10.1074/jbc.M116.729640.

20.      Yusung S, Lin SJ, Chen CS, Chen YL, et al. Natural killer cells are biological and biochemical targets of 6-MP. Gastroenterology. 2016;150(4 Suppl 1):S118.

21.      Aldinucci A, Bellinvia S, Ballerini C, Pugliese AM, Di Cesare Mannelli L, Toscano A, et al. Azathioprine/6-MP inhibit human dendritic cell differentiation and activation: a novel mechanism. Int Immunopharmacol. 2010;10(9):1149–54. doi:10.1016/j.intimp.2010.06.008.

22.      Khalife J, Ghose J, Martino S, et al. Extracellular vesicles in hematological malignancies. Int J Nanomedicine. 2020;15:8149–59. doi:10.2147/IJN.S258597.

23.      Arruga F, Gyamfi JA, Vitale N, Vaisitti T, Deaglio S. Immune response dysfunction in chronic lymphocytic leukemia: microenvironmental mechanisms. Int J Mol Sci. 2020;21(5):1825. doi:10.3390/ijms21051825.

24.      Hallek M, Shanafelt TD, Eichhorst B. Chronic lymphocytic leukaemia. Lancet. 2018;391(10129):1524–37. doi:10.1016/S0140-6736(18)30413-X.

25.      Wierda WG, Allan JN, Siddiqi T, Kipps TJ, Lamanna N, O'Brien SM, et al. NCCN Guidelines® insights: chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, version 1.2024. J Natl Compr Canc Netw. 2024;22(4):256–69. doi:10.6004/jnccn.2024.0017.

26.      Dey KK, Saha S, Ghosh S. Oncolytic viral therapy for hematologic malignancies: current status and future directions. Cancers (Basel). 2024;16(15):2751. doi:10.3390/cancers16152751.

27.      Wang M, Zhang C, Tian X, Li J. β-Glucan combined with PD-1/PD-L1 checkpoint inhibitors: a potential strategy. Front Pharmacol. 2022;13:887457. doi:10.3389/fphar.2022.887457.

28.      Groeneveld S, Meyer S, Vermaat JS, et al. Measles virus as an oncolytic agent in CLL: preclinical evidence. Leuk Lymphoma. 2012;53(2):261–9. doi:10.3109/10428194.2011.608451.

29.      Chou CY, Chien CH, Han YS, et al. Thiopurine analogues inhibit papain-like protease of SARS coronavirus. J Biol Chem. 2008;283(25):16721–31. doi:10.1074/jbc.M709694200.

30.      De Carvalho OV, Lima Neto DF, Silva EV, et al. 6-Methylmercaptopurine riboside exhibits antiviral activity against Zika and other flaviviruses. Virol J. 2017;14(1):37. doi:10.1186/s12985-017-0714-6.

31.      Pringle ES, Hume AJ, Mavrakis M, et al. Thiopurines inhibit coronavirus spike processing and replication. PLoS Pathog. 2022;18(9):e1010832. doi:10.1371/journal.ppat.1010832.

32.      Han B, Baruah K, Cox E, Devriendt B, Vanrompay D. Structure–function activity relationship of β-glucans in immune modulation. Front Immunol. 2020;11:658. doi:10.3389/fimmu.2020.00658.

33.      Mata Martínez P, Muñoz-Aguado A, García-Lorenzo M, et al. Dectin-1 signaling update: trained immunity by β-glucans. Front Immunol. 2022;13:880239. doi:10.3389/fimmu.2022.880239.

34.      Cognigni V, Lancellotti S, Azzarà A, et al. Potential benefit of β-glucans as adjuvant therapy in oncology. Cancers (Basel). 2021;13(16):4037. doi:10.3390/cancers13164037.

35.      Wang M, Wang H, Xu Y, et al. β-Glucan as an adjuvant in immunotherapy for digestive cancers. Front Immunol. 2024;15:1424261. doi:10.3389/fimmu.2024.1424261.

 

Demecolcine’in Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) Patogenezinde Genetik, Moleküler, Sinyalizasyon, Tümör Mikroçevresi ve Bağışıklık Baskılanması Üzerindeki Etkileri: Literatüre Dayalı Güncel Bir Derleme (2025)

Özet

Demecolcine (Colcemid), kolşisin türevi bir alkaloid olup mikrotübül polimerizasyonunu inhibe ederek hücre bölünmesinin metafaz evresinde durmasına neden olan güçlü bir mitotik inhibitördür [1,2]. Bu etki, tubulinin kolşisin bağlanma bölgesine (CBS) yüksek afiniteli bağlanmasıyla gerçekleşir ve mikrotübül dinamiklerinin bozulması sonucunda mitotik iğ ipliklerinin oluşumu engellenir. Hücre, uzamış mitotik arrest koşullarında p53 aracılı hücresel stres yanıtlarını aktive eder; bu da apoptoz veya senesens ile sonuçlanabilir [5].

Klinik onkoloji pratiğinde Demecolcine, doğrudan bir kemoterapötik ajan olarak yer bulmamış; ancak sitogenetik analizlerde metafaz zenginleştirme amacıyla uzun yıllardır güvenle kullanılmaktadır [21]. Bununla birlikte, son yıllarda mikrotübül dinamiklerinin hücresel sinyalizasyon ağları, bağışıklık kontrol noktaları ve hücre içi taşınım sistemleri üzerindeki etkilerini inceleyen ileri düzey moleküler araştırmalar, bu ajanın yalnızca mitotik blokaj oluşturmakla kalmayıp, immün sistem düzenleyici potansiyeller taşıdığını ortaya koymaktadır [6–9].

Özellikle NF-κB’nin çekirdek taşınması, PD-1 translasyonunun stres granülleri (SG) aracılığıyla kontrolü, ekstrasellüler vezikül (EV) biyogenezi ve tümör mikroçevresi (TMÇ) sinyalleşmesi gibi süreçlerin mikrotübül bütünlüğüne bağımlı olduğu gösterilmiştir [6–9,13]. Bu durum, Demecolcine’in yalnızca mitozu durduran bir ajan değil, aynı zamanda immün sinyalleşme ve mikroçevresel etkileşimleri yeniden düzenleme potansiyeline sahip çok boyutlu bir molekül olabileceğini düşündürmektedir.

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve kronik lenfositik lösemi (KLL) gibi hematolojik malignitelerde, hücresel proliferasyon, mitotik kontrol, NF-κB aktivitesi, PD-1 aracılı immün baskılanma ve TMÇ etkileşimleri, hastalık progresyonunun temel belirleyicileridir [10–12]. Bu bağlamda Demecolcine, teorik olarak;

•          hızlı proliferatif ALL hücrelerinde mitotik blokaj ve apoptoz indüksiyonu,

•          KLL’de ise mikrotübül bağımlı immün baskılayıcı sinyallerin düzenlenmesi,

•          TMÇ’de EV aracılı iletişimin yeniden yapılandırılması

gibi yollarla antileukemik ve immünomodülatör etkiler gösterebilir.

Dolayısıyla, Demecolcine’in yeniden konumlandırılması, mikrotübül dinamiklerinin immünoloji ve onkoloji kesişiminde kazandığı önem doğrultusunda güncel araştırmalar için değerli bir teorik zemin oluşturmaktadır [13].

1. Moleküler Etki Mekanizması

Demecolcine (Colcemid), mikrotübül dinamiğinin temel bileşeni olan tubulin proteinine, özellikle kolşisin bağlanma bölgesine (colchicine binding site, CBS) yüksek afiniteli olarak bağlanır [1,2]. Bu bağlanma, tubulin dimerlerinin α/β alt birimleri arasındaki yapısal etkileşimi değiştirerek GTP-tubulin polimerizasyonunu engeller. Sonuçta mikrotübülün hem büyüme hem de kısalma evreleri arasındaki denge bozulur; bu durum dinamik kararsızlık (dynamic instability) olarak tanımlanır [1,2].

Demecolcine’in mikrotübül sistemine etkisi doz bağımlı bir biçimde farklılaşır. Düşük dozlarda, mikrotübülün art uç (plus-end) bölgesindeki büyüme hızı azalır, bu da hücre göçü, sitoskeletal organizasyon ve polarite gibi mikrotübül temelli işlevlerin bozulmasına neden olur [3]. Yüksek dozlarda ise mikrotübüllerin mikrotübül organizasyon merkezinden (MTOC) ayrılması ve zamanla tam depolimerizasyon gerçekleşir [4]. Böylece hücre, mitozun ilerlemesi için gerekli olan iğ iplikçiklerinden yoksun kalır.

Mikrotübül bütünlüğünün bozulması, spindle assembly checkpoint (SAC) olarak bilinen hücresel kontrol mekanizmasını aktive eder. Bu kontrol noktasında BUBR1 ve MAD2 gibi denetleyici proteinler kinetokorlarda birikir ve hücreyi metafaz evresinde durdurur [3,4]. Ortaya çıkan bu uzamış mitotik arrest, DNA hasarı, kaspaz kısmi aktivasyonu ve mitokondriyal stres aracılığıyla p53 yolunun aktive edilmesine yol açar [5].

p53 yabanıl tip hücrelerde bu süreç, genellikle hücre döngüsü duraklaması, DNA onarımı veya senesens ile sonuçlanırken, p53 mutasyonları ya da fonksiyon kaybı olan hücrelerde mitotik kriz, anöploidi ve apoptoz eğilimi artar [5,24]. Bu nedenle demecolcine’in indüklediği mitotik stresin sonucu, hücrenin p53 durumu ile doğrudan ilişkilidir.

CBS bölgesine bağlanma ayrıca mikrotübül GTP-kapağının stabilitesini bozarak polimerizasyonu geri dönüşsüz şekilde durdurur; böylece mitotik iğ yapısı çökerek metafaz blokajı oluşturur [3,4]. Bu mekanizma, özellikle yüksek proliferatif fraksiyona sahip malignitelerde —örneğin akut lenfoblastik lösemi (ALL) hücrelerinde— daha belirgin bir etki yaratma potansiyeline sahiptir [10,23].

Sonuç olarak Demecolcine, CBS-tubulin etkileşimi aracılığıyla hem mekanik hücre bölünmesi süreçlerini durdurur hem de p53 bağımlı stres yanıtlarını aktive eder. Bu çift yönlü mekanizma, ALL gibi hızla çoğalan hücrelerde apoptoz indüksiyonu için teorik bir zemin oluştururken, KLL gibi yavaş proliferatif hastalıklarda daha sınırlı bir etki öngörülmektedir [10,23].

2. Klinik ve Preklinik Durum

Demecolcine (Colcemid), günümüzde akut lenfoblastik lösemi (ALL) veya kronik lenfositik lösemi (KLL) tedavisinde onaylı bir klinik endikasyona sahip değildir [10–12]. Tarihsel olarak 1960’lı yıllarda, özellikle radyoterapi öncesinde hücre siklusunu senkronize etme ve mitotik hücre fraksiyonunu artırma amacıyla sınırlı sayıda vaka bazlı uygulama rapor edilmiştir [22]. Ancak bu erken dönem deneysel girişimler, etkinlik ve güvenlilik açısından yeterli kanıt sağlayamadığından, güncel klinik kılavuzlara (NCCN, ESMO) dahil edilmemiştir [10–12].

Klinik pratikte Demecolcine, yalnızca sitogenetik analizlerde metafaz zenginleştirme için kısa süreli in vitro kullanımla sınırlıdır [21]. Bu kullanım, terapötik dozlardan çok daha düşük konsantrasyonlarda olup, tedavi edici değil, analitik bir amaç taşır.

Preklinik düzeyde, Demecolcine ile yapılan çalışmalar, mikrotübül polimerizasyonunun inhibisyonu sonucu ortaya çıkan metafaz blokajı, mikronükleus oluşumu, DNA fragmantasyonu, mitotik stres ve genomik instabilite bulgularını tanımlamıştır [1,5]. Bu olaylar, hücrede DNA hasar yanıtı (DDR) mekanizmalarını aktive ederek p53 aracılı apoptoz ya da senesens süreçlerini tetikler [5,24].

Yeni moleküler modeller, bu tip genomik stresin, sitoplazmada çift iplikli DNA fragmanlarının birikimine yol açarak cGAS-STING eksenini aktive edebileceğini göstermektedir [17–19]. Bu yolak, tip I interferon (IFN-β) üretimini uyarır; böylece immünojenik hücre ölümü, dendritik hücre aktivasyonu ve CD8⁺ T hücre infiltrasyonu gibi antitümör immün yanıtlar güçlenebilir [18,19]. Bu açıdan, demecolcine’in doğrudan sitotoksik etkilerinin ötesinde, immün modülatör potansiyeli de teorik olarak dikkate alınmaktadır.

Bununla birlikte, ALL ve KLL modellerinde demecolcine’e özgü sistematik preklinik veriler son derece sınırlıdır [10–12]. Özellikle hastalık spesifik hücre hatları veya hayvan modellerinde etkinlik, sinyalizasyon ve immün mikroçevreye etkileri üzerine yapılmış kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Mevcut veriler, genellikle in vitro mitotik blokaj gözlemleri ile sınırlıdır ve terapötik doz–yanıt ilişkisini tanımlayan deneysel veriler eksiktir.

Dolayısıyla Demecolcine, ALL ve KLL tedavisinde klinik uygulamadan uzak olmakla birlikte, mikrotübül hedefli mekanizmaların immün kontrol noktaları, genetik stres yanıtları ve tümör mikroçevresi üzerindeki etkileri açısından gelecekteki translasyonel araştırmalara konu olabilecek teorik bir ajan olarak değerlendirilmektedir [1,5,10–12,17–19,22].

3. Genetik ve Moleküler Bağlam

Akut lenfoblastik lösemi (ALL), yüksek proliferatif potansiyel ve belirgin genetik heterojenite ile karakterize bir hastalıktır. Özellikle ETV6::RUNX1 füzyonu, BCR-ABL1 onkojenik tirozin kinaz aktivasyonu, KMT2A yeniden düzenlemeleri ve NOTCH1 sinyal aktivasyonu gibi moleküler alt tipler, hücre döngüsü düzenleyicilerinde artmış aktiviteye yol açar [10,23]. Bu genetik değişiklikler, hücrelerin G2/M fazında daha sık bulunmasına neden olur ve böylece mitotik iğ yapısına müdahale eden ajanlara —örneğin demecolcine gibi mikrotübül bozuculara— karşı teorik bir duyarlılık artışı oluşturur [1,3,4,10,23]. Özellikle BCR-ABL1 pozitif ALL alt tiplerinde, sürekli mitojenik sinyal aktivasyonu ve yüksek hücre döngüsü hızı, mitotik blokaj yapan ilaçların sitotoksik etkilerini güçlendirebilir [23].

Buna karşın kronik lenfositik lösemi (KLL), doğası gereği yavaş proliferatif oranı, uzun yaşamlı klonal hücre popülasyonları ve mikroçevre bağımlı hayatta kalma sinyalleri ile karakterizedir [11,12]. KLL hücreleri, stromal hücrelerden salınan CXCL12, BAFF, IL-6 gibi büyüme faktörleriyle desteklenir ve bu durum mitotik faza girme oranını belirgin şekilde düşürür [11]. Dolayısıyla, demecolcine gibi mitotik blokaj oluşturan ajanlar, KLL hücrelerinde sınırlı etki gösterebilir. Ayrıca, KLL’nin klinik tedavi paradigması BTK inhibitörleri (ibrutinib) ve BCL-2 inhibitörleri (venetoklaks) gibi hedefe yönelik ajanlara kaymıştır [10–12].

Moleküler düzeyde, TP53 tümör baskılayıcı genin kaybı veya işlev bozukluğu, her iki hastalıkta da tedavi yanıtını ve hücre kaderini belirleyen kritik bir faktördür [5,24]. TP53 inaktivasyonu, kromozomal segregasyon hatalarını, anöploidiyi ve mikronükleus oluşumunu artırır [5]. Bu mikronükleuslar yırtıldığında, sitoplazmada çift iplikli DNA birikir ve cGAS-STING yolu aktive olur [17–19,24]. Sonuçta, tip I interferon (IFN-β) yanıtı tetiklenir, dendritik hücre aktivasyonu ve CD8⁺ T hücre infiltrasyonu artar; bu süreç immünojenik hücre ölümü potansiyelini güçlendirir [17–19]. Bu nedenle TP53 kaybı, her ne kadar tedavi direnciyle ilişkili olsa da, aynı zamanda demecolcine gibi mikrotübül bozucu ajanların tetiklediği DNA hasarına dayalı immün yanıtların şiddetini artırabilecek çift yönlü bir etki mekanizmasına sahiptir [5,24].

Özetle, ALL alt tiplerinde yüksek mitotik aktivite ve genetik instabilite, demecolcine gibi ajanlara teorik duyarlılığı artırırken; KLL’de stromal bağımlılık, düşük hücre döngüsü oranı ve metabolik direnç ağları bu etkinliği sınırlayabilir [10–12,23]. Ancak TP53 kaybı, her iki lösemi tipinde de mikronükleus oluşumu ve cGAS-STING aktivasyonu üzerinden immünojenik potansiyeli artıran belirleyici bir moleküler faktör olarak öne çıkmaktadır [5,24].

4. Sinyalizasyon ve Hücresel Stres Cevapları

Demecolcine, mikrotübül bütünlüğünü bozarak yalnızca mitotik iğ yapısını etkilemekle kalmaz; aynı zamanda hücre içi sinyal ağlarını da kökten yeniden şekillendirir. Bu etkiler, özellikle NF-κB aktivasyonu, PD-1 translasyonel kontrolü ve p53 aracılı stres yanıtları gibi temel düzenleyici eksenlerde belirginleşmektedir [5–9,24].

NF-κB Sinyal Yolu:

NF-κB, hücresel stres yanıtı, inflamasyon ve hayatta kalma sinyallerinin merkezinde yer alan bir transkripsiyon faktörüdür. Normal koşullarda NF-κB, sitoplazmada IKK kompleksi tarafından fosforilasyon ve dinein/dinaktin motor kompleksi aracılığıyla mikrotübüller üzerinden çekirdeğe taşınır [6,7]. Ancak demecolcine, mikrotübül ağının bütünlüğünü bozduğunda, bu taşınma süreci sekteye uğrar ve p65 (RelA) alt biriminin çekirdeğe translokasyonu engellenir [6,7]. Bunun sonucunda IL-6, TNF-α ve IL-1β gibi proinflamatuvar sitokinlerin transkripsiyonu azalır; böylece inflamatuvar mikroçevre baskılanır [6–8]. Bu durum, özellikle ALL ve KLL mikroçevresinde gözlenen kronik inflamasyon ve immün disregülasyonun kontrol altına alınmasında teorik avantaj sağlayabilir.

PD-1 / Stres Granülü (SG) Ekseni:

T lenfositlerde PDCD1 (PD-1) mRNA’sı, hücresel stres koşullarında stres granülleri (SG) içerisinde translasyonel olarak baskılanmış biçimde depolanır [9]. SG’lerin konumlanması ve çözülmesi mikrotübül trafiğine bağımlıdır; kinezin-1 aracılığıyla translasyon alanlarına taşınırlar [9]. Demecolcine ile mikrotübül ağının destabilizasyonu, bu translasyonel taşınmayı engeller; dolayısıyla PD-1 protein ekspresyonu azalır [9]. Sonuç olarak, T hücre yüzeyinde PD-1 seviyelerinin düşmesi, immün tükenme (exhaustion) durumunu sınırlayabilir ve efektör T hücre yanıtını güçlendirebilir. Bu mekanizma, immün kontrol noktası inhibitörleri (ICI) ile olası farmakodinamik sinerji potansiyeline işaret eder.

p53 Aracılı Stres Yanıtı:

Demecolcine’in indüklediği uzamış mitotik arrest, DNA kırıkları ve replikatif stres oluşturur; bu da p53 aktivasyonu ile sonuçlanır [5,24]. Aktive olan p53, BAX, PUMA ve NOXA gibi proapoptotik genlerin ekspresyonunu uyararak apoptoz veya senesens süreçlerini başlatır [5]. Eğer TP53 geni işlevselse, hücre onarım veya duraklama fazına geçebilir; ancak TP53 mutasyonu durumunda hücre mitotik krizden kurtulamayarak ölümle sonuçlanır [24]. Bu durum, özellikle TP53 bozukluğu taşıyan ALL/KLL alt tiplerinde, demecolcine’in immünojenik hücre ölümü (ICD) potansiyelini artırabileceğini düşündürmektedir.

Çoklu Sinyal Ağı Entegrasyonu:

Bu üç ana eksen —NF-κB baskılanması, PD-1 translasyon kontrolü ve p53 aktivasyonu— birlikte değerlendirildiğinde, demecolcine’in hem tümör hücrelerinde proliferatif sinyalleri bastırdığı hem de immün mikroçevreyi yeniden programladığı anlaşılmaktadır [6–9,24]. Özellikle inflamatuvar sitokin azalması, immün tükenmenin hafiflemesi ve p53 kaynaklı apoptozun birleşik etkisi, immünomodülatör kemoterapi stratejilerinde demecolcine’in teorik bir bileşen olarak değerlendirilebileceğini ortaya koymaktadır.

5. Tümör Mikroçevresi (TMÇ) ve Ekstrasellüler Veziküller (EV)

Hematolojik malignitelerde tümör mikroçevresi (TMÇ), yalnızca tümör hücrelerinden değil; stromal hücreler, bağışıklık hücreleri, mezankimal kökenli destek hücreleri (MSC’ler) ve ekstrasellüler veziküller (EV’ler) aracılığıyla kurulan karmaşık sinyal ağlarından oluşur [13]. Bu mikroçevre, lösemik hücrelerin proliferasyonu, ilaç direnci gelişimi, niş adaptasyonu ve immün baskılanmanın sürdürülmesi açısından kritik öneme sahiptir. Özellikle EV’ler, taşıdıkları mikroRNA, sitokin, protein ve lipid içeriği ile TMÇ’de çift yönlü bilgi transferi gerçekleştirir [13]. Bu yapılar, stromal hücrelerden tümör hücrelerine veya tam tersi yönde mesajlar ileterek direnç genlerinin ekspresyonunu artırabilir, apoptoz sinyallerini baskılayabilir ve immün kontrol noktalarını aktive edebilir.

ALL ve özellikle T-ALL alt tiplerinde, kemik iliği stromal hücreleri (MSC’ler) tarafından salgılanan CXCL12, blast hücre yüzeyindeki CXCR4 reseptörleri ile etkileşerek göç, niş bağlanması, proliferasyon ve ilaç duyarlılığını belirleyen bir sinyal aksı oluşturur [14–16,25–27]. Bu eksen, aynı zamanda lösemik hücrelerin kemik iliği içinde saklanmasını ve kemoterapiye dirençli klonların hayatta kalmasını sağlar.

Demecolcine, mikrotübül bütünlüğünü bozarak yalnızca hücre içi bölünme mekanizmalarını değil; aynı zamanda sekretuar trafik, vezikül taşınması ve EV biyogenezini de etkileyebilir [13,18]. Mikrotübüller, Golgi kompleksi, endoplazmik retikulum ve plazma membranı arasındaki vezikül taşınmasının iskeletini oluşturur. Bu yapının bozulması, EV salınımını azaltabilir veya içeriğini değiştirebilir; bu da TMÇ’deki immün baskılayıcı iletişimin zayıflamasına yol açabilir [13,18]. Örneğin, PD-L1, TGF-β veya IL-10 içeren EV’lerin miktarının azalması, T hücre yorgunluğu ve immün kaçış mekanizmalarının kırılmasına katkıda bulunabilir.

KLL mikroçevresi, özellikle nurse-like hücreler (NLC), bağışıklık baskılayıcı sitokinler ve disfonksiyonel T/NK hücre profili ile karakterizedir [11,12]. NLC’ler, CD40L, BAFF, APRIL gibi yüzey ve çözünür faktörlerle KLL hücrelerine hayatta kalma sinyalleri gönderir. Mikrotübül bağımlı vezikül trafiği, bu sinyallerin düzenlenmesinde rol oynar. Dolayısıyla, demecolcine uygulamasıyla mikrotübül yapısının bozulması, NLC-tümör hücresi etkileşimini ve T hücre yorgunluğunu kısmen tersine çevirebilir [11,12].

Sonuç olarak, demecolcine’in mikrotübül destabilizasyonu, yalnızca hücre içi bölünme dinamiklerini değil, aynı zamanda TMÇ iletişim ağlarını da etkileyebilir. Bu durum, özellikle CXCL12/CXCR4 aksının baskılanması, EV aracılı sinyal iletiminin azalması ve immün baskılayıcı mikroçevrenin zayıflaması gibi mekanizmalar üzerinden lösemik hücrelerin direnç mekanizmalarının kırılmasına katkı sağlayabilir [13–18,25–27].

6. Epigenetik ve Transkripsiyonel Sonuçlar

Demecolcine, doğrudan bir DNMT (DNA metiltransferaz) veya HDAC (histon deasetilaz) inhibitörü olmamakla birlikte, mikrotübül dinamiklerini bozması nedeniyle hücresel stres yanıtlarını ve transkripsiyonel düzeni sekonder yollarla etkileyebilir [6–9]. Özellikle stres granülleri (SG) dinamiklerindeki bozulma, translasyonel kontrol ve mRNA stabilitesi üzerinde önemli sonuçlar doğurur. SG’lerin dağılmasıyla birlikte, PDCD1 gibi immün kontrol noktası genlerinin translasyonel baskılanması azalır; buna karşın p21 (CDKN1A), GADD45 ve ISG (interferon-stimulated genes) ailesi gibi stres ve DNA hasarı ile ilişkili genlerin ekspresyonu artar [9,17–19].

Bu süreçte, mikrotübül destabilizasyonu sonucu ortaya çıkan DNA fragmantasyonu, ROS birikimi ve nükleer stres, NF-κB aktivitesinin azalmasına ve tip I interferon (IFN) imzasının güçlenmesine yol açabilir [6–9,17]. RNA-seq tabanlı analizlerde, colchicine binding site (CBS) inhibitörlerinin p53 hedefli transkripsiyonel yanıtları artırdığı, p21, GADD45A, ISG15, MX1 ve IFITM3 gibi genlerde kalıcı aktivasyon oluşturduğu bildirilmiştir [17–19]. Bu genler, hücre döngüsü duraklaması, DNA tamir mekanizmaları ve antiviral savunma yolları ile ilişkilidir.

Ayrıca, NF-κB hedef genlerinin azalması ve IFN imzasının artışı, epigenetik yeniden programlama için uygun bir zemin oluşturur. Tip I IFN sinyallemesi, ISGF3 kompleksi aracılığıyla histone asetilasyonu ve kromatin açılımı sağlayarak gen promotörlerinde kalıcı aktivasyon paternleri oluşturabilir [17–19]. Bu durum, sekonder epigenetik yeniden düzenlenme yoluyla hücrelerin immünojenik stres yanıtlarına duyarlılığını artırabilir ve immün kontrol noktası inhibitörlerine (ICI) karşı daha güçlü bir cevap kapasitesi kazandırabilir.

Sonuç olarak, Demecolcine’in doğrudan epigenetik bir ilaç olmamasına karşın, stres yanıtı genlerinin aktivasyonu, NF-κB baskılanması ve tip I IFN sinyali artışı yoluyla transkripsiyonel programı yeniden şekillendirdiği söylenebilir [6–9,17–19]. Bu değişiklikler, lösemik hücrelerde apoptotik yatkınlığı artırabilir ve immün mikroçevrenin yeniden programlanmasına katkı sağlayabilir.

7. Bağışıklık Baskılanması ve İmmün Modülasyon

Demecolcine, mikrotübül dinamiklerini bozarak yalnızca hücre bölünmesini değil, aynı zamanda immün hücre fonksiyonlarını da etkileyebilir. Mikrotübül hedefli ajanlar (MTI’ler), sitokeleton yapısının yeniden düzenlenmesi yoluyla özellikle nötrofil hareketliliği, fagositoz, kemotaksis ve inflamatuvar yanıt üzerinde baskılayıcı etkilere sahiptir [28]. Bu nedenle, yüksek doz veya uzun süreli maruziyet, doğuştan gelen bağışıklıkta anti-enflamatuvar bir yanıt oluşturarak immün baskılanma riskini artırabilir.

Bununla birlikte, mikrotübül bütünlüğü T ve NK hücre sinaps oluşumu, reseptör trafiği ve immün sinyalizasyon için de kritik öneme sahiptir [6]. Mikrotübül destabilizasyonu, PDCD1 mRNA’sının stres granüllerinde (SG) translasyonel olarak tutulmasını bozabilir; bu da PD-1 yüzey ekspresyonunun azalmasına ve T hücre tükenmesinin sınırlanmasına yol açabilir [9]. Bu durum, özellikle tükenmiş T hücre alt tiplerinde fonksiyonel geri kazanımı destekleyebilir ve adaptif immün yanıtı güçlendirebilir.

Doz, süre ve hücre tipi, bu immün modülasyonun yönünü belirleyen temel faktörlerdir [6,9,28].

•          Düşük doz ve kısa süreli uygulamalarda, mikrotübül dinamiklerinin geçici olarak modüle edilmesi, proinflamatuvar sitokin salınımını dengeleyerek immün homeostazı destekleyebilir.

•          Buna karşın yüksek doz veya uzamış maruziyet, T/NK hücre fonksiyonlarının, sinaps stabilitesinin ve antijen sunum kapasitesinin azalmasına yol açabilir; bu da immün baskılayıcı bir tablo oluşturabilir.

Bu çift yönlü etki, Demecolcine’in potansiyel immün modülatör rolünü ortaya koymaktadır. Özellikle ALL gibi yüksek proliferatif hematolojik malignitelerde, kısa süreli, düşük doz kullanımların immünojenik stres yanıtını artırarak tip I IFN üretimi ve antitümör immüniteyi güçlendirme olasılığı dikkat çekmektedir [9,17–19]. Ancak KLL gibi kronik ve immün disfonksiyonun baskın olduğu yapılarda, uzun süreli mikrotübül destabilizasyonu doğal öldürücü hücre (NK) ve CD8⁺ T hücre etkinliğini azaltabilir [11,12,28].

Sonuç olarak, Demecolcine bağışıklık sisteminde hem baskılayıcı hem de uyarıcı etkiler yaratabilen çift yönlü bir modülatör olarak değerlendirilebilir. Düşük doz, kısa süreli rejimlerde immün uyarı, yüksek doz veya kronik maruziyetlerde ise immün baskı baskın hale gelir. Bu nedenle, immün mikroçevreyi hedefleyen stratejilerde doz-zaman optimizasyonu kritik öneme sahiptir [6,9,28].

8. Virüs ve Mantar Onkoproteinleri ile Etkileşim – Onkolitik Yaklaşımlar

Mikrotübüller, birçok virüsün hücre içine girişinden nükleer hedeflemesine kadar olan süreçte kritik taşıyıcı platformlar olarak görev yapar [18,20,29]. Özellikle dinein ve kinezin motor proteinleri, viral kapsidlerin endozomal kaçış, sitoplazmik taşınma ve replikasyon bölgelerine yönlendirilmesinde rol oynar [30,31]. Bu nedenle mikrotübül destabilizasyonu, virüslerin bu taşıma yollarını kesintiye uğratarak viral replikasyonu ve montajı engelleyebilir [18,29,30].

Ancak bu etki virüs türüne ve konak hücre bağlamına göre farklılık gösterir. Bazı çalışmalarda, mikrotübül hedefli ilaçların (ör. demecolcine, nocodazole) adenovirüs, herpesvirüs veya influenza gibi DNA/RNA virüslerinin taşınmasını bozarak replikasyonu azalttığı bildirilmiştir [18,20,29]. Buna karşın, tip I interferon (IFN) üretimi için gerekli mRNA translasyonunun mikrotübül bütünlüğüne bağımlı olması, bu ajanların antiviral yanıtı baskılayarak onkolitik virüs (OV) replikasyonunu artırabileceğini düşündürmektedir [17–19].

Nitekim Arulanandam ve ark. (2015), mikrotübül destabilizasyonunun IFN-β translasyonunu baskıladığını, bunun sonucunda vesiküler stomatitis virüsü (VSV) gibi onkolitik ajanların konak antiviral bariyerini aşarak daha geniş yayılım gösterebildiğini ortaya koymuştur [17]. Bu bulgu, Demecolcine–OV kombinasyonlarının iki yönlü sonuçlar doğurabileceğini göstermektedir:

•          Antagonistik etki: Mikrotübül taşımasının engellenmesi, viral partiküllerin hücre içi ilerlemesini durdurarak OV etkinliğini azaltabilir [18,20,29–31].

•          Sinerjik etki: IFN yanıtının translasyonel baskılanması, konak antiviral direncin zayıflaması yoluyla OV replikasyonunu ve tümör lizisini artırabilir [17–19].

Bu çift yönlü mekanizma, platform bağımlı bir sonuç doğurur. Her OV türü, replikasyon döngüsünde mikrotübül bağımlılığını farklı ölçüde kullanır. Örneğin:

•          VSV ve reovirus, tip I IFN baskısına duyarlı olduklarından mikrotübül destabilizasyonu ile sinerji gösterebilir [17–19].

•          Measles ve adenovirüs gibi virüsler, taşınma yollarına yüksek derecede bağımlı oldukları için mikrotübül bozulmasından olumsuz etkilenebilir [18,29].

Demecolcine–OV kombinasyonlarının ALL ve KLL modellerinde doğrudan test edildiğine dair güncel veri bulunmamaktadır. Bununla birlikte, hematolojik tümörlerde onkolitik virüslerin (özellikle VSV, measles, reovirus) stromal nişi aşma, immün kaçışı tersine çevirme ve blast popülasyonlarını hedefleme potansiyeli gösterilmiştir [17–20]. Bu nedenle, Demecolcine ile birlikte bu virüslerin kullanımı, viral taşınma ve antiviral yanıt arasındaki dengeyi gözeten platform-spesifik preklinik tasarımlar gerektirmektedir.

Ayrıca, mikrotübül bütünlüğü yalnızca viral taşıma için değil, aynı zamanda fungal hücre içi taşıma ve polar büyüme süreçleri için de gereklidir. Dolayısıyla, Candida albicans ve Aspergillus spp. gibi onkomantarlar üzerinde Demecolcine’in hücre morfolojisi ve virülans gen ekspresyonu üzerinden dolaylı baskılayıcı etkiler oluşturabileceği düşünülmektedir [2,18]. Bu mekanizmalar, tümör mikroçevresindeki kronik inflamasyon ve immün baskı süreçlerinin hafifletilmesine katkı sağlayabilir.

Sonuç olarak, Demecolcine’in mikrotübül destabilize edici etkileri, onkolitik viroterapi ile birlikte hem sinerjik hem de antagonistik etkilere yol açabilmektedir. Bu ikili etki, virüs tipine, doza, zamanlamaya ve konak bağlamına bağlı olarak değiştiğinden, optimal stratejinin belirlenmesi için platform bazlı preklinik çalışmalar gereklidir [17–20,29–31].

9. Kombinasyon Olasılıkları

Demecolcine’in mikrotübül destabilize edici etkileri ve mitotik stres oluşturma kapasitesi, çeşitli farmakolojik ajanlarla birlikte kullanıldığında sinerjik antitümör etkiler doğurma potansiyeline sahiptir. Ancak bu kombinasyonların çoğu halen teorik veya preklinik hipotez düzeyindedir; translasyonel doğrulama gerekmektedir.

1. BCL-2 inhibitörleri (ör. Venetoklaks) ile kombinasyon:

Mitotik stres, hücrelerde intrinsik apoptotik yolağın aktivasyonunu kolaylaştırır. Demecolcine, mikrotübül bütünlüğünü bozarak mitotik arrest ve DNA hasarını tetikler; bu süreçte p53 aktivasyonu ve BAX/BAK dengesinin kayması hücreleri apoptoza duyarlı hale getirir [5,24].

Venetoklaks gibi BCL-2 inhibitörleri, antiapoptotik bariyerleri ortadan kaldırarak mitotik stres altında kalan hücrelerin ölümü için elverişli bir ortam yaratır. Bu nedenle Demecolcine + Venetoklaks kombinasyonu, özellikle p53 yabanıl tip ALL hücrelerinde apoptozu güçlendirici sinerji oluşturabilir [24]. Bununla birlikte, KLL’de proliferatif oran düşük olduğundan bu kombinasyonun etkisi sınırlı kalabilir [11,12].

2. İmmün kontrol noktası inhibitörleri (PD-1/PD-L1 blokajı) ile kombinasyon:

Demecolcine’in mikrotübül bozulması, T hücrelerinde PDCD1 mRNA translasyonunu azaltarak PD-1 yüzey ekspresyonunu baskılayabilir [9]. Bu durum, T hücre tükenmesi (exhaustion) mekanizmasını sınırlayarak, PD-1/PD-L1 eksenindeki immün baskının hafifletilmesine katkı sağlar.

Bu nedenle Demecolcine, PD-1 veya PD-L1 inhibitörleriyle birlikte kullanıldığında farmakodinamik sinerji oluşturma potansiyeline sahiptir. Bu kombinasyon, özellikle yüksek PD-L1 ekspresyonu gösteren hematolojik alt tiplerde veya immün baskılayıcı mikroçevre koşullarında bağışıklık sisteminin yeniden etkinleştirilmesine yardımcı olabilir [9]. Ancak bu sinerji, yalnızca kontrollü immün aktivasyon koşullarında yararlı olabilir; aşırı veya yanlış dozda uygulama, immün supresyon veya toksisite riskini artırabilir [6,9,28].

3. Onkolitik virüs (OV) terapileri ile kombinasyon:

Demecolcine, mikrotübül bütünlüğünü bozarak virüslerin hücre içi taşınma yollarını etkileyebilir. Bu durum bazı onkolitik virüslerin (VSV, measles, reovirus) replikasyonunu olumsuz yönde etkileyebilir (taşınma engeli), ancak diğerlerinde tip I IFN translasyonunun baskılanması yoluyla viral yayılımı artırabilir [17–20].

Örneğin, Arulanandam ve ark. (2015), mikrotübül destabilizasyonunun IFN-β üretimini azalttığını, böylece onkolitik virüslerin antiviral bariyerleri aşarak daha geniş replikasyon gösterdiğini bildirmiştir [17]. Bu, Demecolcine–OV kombinasyonunun platforma özgü olarak ya antagonistik (taşınma engeli) ya da sinerjik (antiviral baskı) sonuçlar doğurabileceğini göstermektedir [17–20].

Bu nedenle kombinasyonun etkinliği, seçilen virüsün mikrotübül bağımlılığına, uygulama zamanlamasına ve hücresel bağlama göre belirlenmelidir.

Genel olarak, Demecolcine’in kombinasyon potansiyeli üç ana eksende değerlendirilebilir:

•          Apoptotik sinerji (BCL-2 baskısı ile mitotik stresin eşlenmesi),

•          İmmün mikroçevre modülasyonu (PD-1/PD-L1 ekseninin baskılanması),

•          Viroterapi optimizasyonu (mikrotübül bağımlı veya bağımsız OV platformlarıyla etkileşim).

Ancak tüm bu kombinasyonlar, mevcut durumda hipotez düzeyindedir ve klinik uygulanabilirliği belirlemek için in vitro, in vivo ve PDX modellerinde sistematik araştırmalar gereklidir [9,17–20,24].

10. Güvenlilik ve Klinik Pratik

Demecolcine dar terapötik pencerelidir; hematolojik toksisite, gastrointestinal belirtiler ve nöromüsküler etkiler görülebilir [1,22].

Güncel NCCN (2025) ve ESMO (2024) kılavuzlarında ALL veya KLL tedavisinde yeri yoktur [10–12].

ALL tedavisinde vincristine, KLL’de ise BTK ve BCL-2 inhibitörleri ön plandadır [10–12].

11. Sonuç

Demecolcine (ya da başka bir adıyla “colcemid/colchicine türevi mitotik blokör”) akut lenfoblastik lösemi/kronik lenfositik lösemi (ALL/KLL) gibi hematolojik neoplazmlarda klinik standart tedavi ajanı değildir. Ancak aşağıda özetlenen çok eksenli biyolojik etkiler, bu molekülün sistem biyolojisi düzeyinde yeniden değerlendirilmesine işaret etmektedir:

CBS (aracılı mitotik blokaj)

Mitotik blokaj, hücrenin G2/M geçişinden mitozun tamamlanmasına kadar olan evrede duraksamaya neden olan bir süreçtir. Demecolcine gibi mikrotübüller üzerindeki etkili ajanlar, hücre iskeletini (cytoskeleton, CBS) bozarak, mikrotübül oluşumunu engeller, kromozom ayrımını ve mitotik iğ ipliklerini işlevsiz hale getirir. Bu durumda hücreler metafaz düzeyinde sıkışabilir, ilerleyemez ve bunun sonucunda hücre döngüsü durur. Bu mitotik duraklama hücrede stres birikimine yol açar, DNA hasarı artabilir ve programlanmış hücre ölümüne yönlendirme şansı yükselir. Dolayısıyla CBS aracılı mitotik blokaj, demecolcine’in birinci önemli etkisi olarak karşımıza çıkar [1‑5].

NF‑κB taşınımı ve PD‑1 translasyon kontrolü

Hücre içi sinyal yollarından biri olan NF‑κB, inflamasyon yanıtı, hücre proliferasyonu ve hücre hayatta kalma sinyallerinin anahtar düzenleyicisidir. NF‑κB’nin nükleusa taşınmasıyla pek çok hedef genin transkripsiyonu aktive olur. Bu genler arasında immun kontrol noktası olarak bilinen PD‑L1/PD‑1 (programmed death‑ligand 1 / programmed death 1) eksenini düzenleyen mekanizmalar da vardır [6‑9]. Demecolcine’in doğrudan NF‑κB ya da PD‑1 translasyon kontrolü üzerine çalışmaları sınırlı olsa da; mitotik stres, hücre iskeleti bozulması ve hücre döngüsü duraksaması gibi durumların, NF‑κB sinyal yolunu aktive edebileceği ve immun cevap modulasyonu üzerinden PD‑1/PD‑L1 düzeylerini değiştirebileceği öne sürülebilir. Bu bağlamda, demecolcine’in NF‑κB‑PD‑1 aksına dolaylı etkileri olabileceği ve immun mikroçevreyi değiştirme potansiyeli taşıdığı değerlendirilebilir.

TMÇ ve EV sekresyonunda değişim

TMÇ (tümör mikroçevresi) ve EV (ekstrasellüler veziküller) kanser biyolojisinde giderek öne çıkan iki bileşendir. Tümör hücreleri, çevrelerindeki stromal hücrelerle ve bağışıklık hücreleriyle bu mikroçevre aracılığıyla iletişim kurar; EV’ler ise hücreler arası bilgi aktarımında kritik rol oynar. Demecolcine’in mitotik blokaj ve hücre iskeleti üzerindeki etkileri, hücre içi vezikül taşınımını, salınımını ve dolayısıyla EV sekresyon profilini değiştirebilir. Bu değişimler, tümör mikroçevresinin (TMÇ) bağışıklık hücreleriyle, endotel hücreleriyle ve matriksle etkileşimini modüle edebilir. Bu açıdan, demecolcine’in bu eksendeki etkileri—TMÇ/EV sekresyonunda değişim—önemli bir biyolojik yeniden değerlendirme noktasını temsil eder [11‑13].

Onkolitik virüs kombinasyonları

Onkolitik virüsler, tümör hücrelerinde seçici olarak çoğalan ve hücre ölümünü tetikleyen virüslerdir. Bu yaklaşımda, mikrotübül blokajı yaratan ajanlarla kombinasyon düşünülebilir; çünkü mitotik duraklama, hücre stresi ve immünsensibilizasyon gibi koşullar onkolitik virüslerin etkililiğini artırabilir. Demecolcine’in mitotik ve sitoskeleton etkileri, hücreyi virüs enfeksiyonuna ve viral replikasyona daha duyarlı hale getirebilir. Bu bağlamda, demecolcine‑onkolitik virüs kombinasyonları, tümör hücrelerinde hem direkt sitotoksisite hem de immun modülasyon yoluyla yeni terapötik strateji olarak düşünülebilir [17‑20].

p53 bağımlı ölüm ekseni

p53, hücre döngüsü kontrolü, DNA hasarı yanıtı ve hücre ölümünün anahtar düzenleyicisidir. Mikrotübül blokajı ve mitotik arrest gibi stres durumları, p53 aktivasyonuna ve downstream apoptoz yollarına yönlendirebilir. Demecolcine’in mitotik duraklama ve hücresel stres yaratma yönündeki etkileri, p53 bağımlı hücre ölüm mekanizmalarını tetikleyebilir. Böylece, bu molekül yalnızca hücre döngüsünü durdurmakla kalmayıp, p53 eksenini aktif hâle getirerek hücre ölümünü indükleyebilir [5,24].

Sonuç olarak, demecolcine’in bu beş eksenli etkisi—(1) mitotik blokaj, (2) NF‑κB/PD‑1 ekseni kontrolü, (3) TMÇ/EV sekresyon değişimi, (4) onkolitik virüs kombinasyon potansiyeli ve (5) p53 bağımlı hücre ölümü—molekülün sadece standart hematolojik kullanımından öte, sistem biyolojisi perspektifinde yeniden değerlendirilmesine güçlü bir gerekçe sunmaktadır.ALL’de yüksek proliferasyon nedeniyle mitotik blokaj stratejileri teorik olarak avantajlı görünürken, KLL’de yavaş proliferasyon ve hedefe yönelik tedavilerin baskınlığı nedeniyle klinik rasyonalite sınırlıdır [10–12].

Demecolcine’in gelecekteki değerlendirmeleri, p53 durumu, IFN imzası, CXCR4 aktivitesi ve TMÇ profili dikkate alınarak planlanmalıdır.

Kaynaklar

1.        Jordan MA, Wilson L. Microtubules as a target for anticancer drugs. Nat Rev Cancer. 2004;4(4):253–265. doi:10.1038/nrc1317.

2.        Wang J, Li H, He Q, O’Neill E, Xu J, Li H, et al. Molecular interactions at the colchicine binding site in tubulin. Int J Mol Sci. 2021;22(4):1725. doi:10.3390/ijms22041725.

3.        Yang H, Ganguly A, Cabral F. Inhibition of cell migration and cell division correlates with distinct effects of microtubule inhibiting drugs. J Biol Chem. 2010;285(42):32242–32250. doi:10.1074/jbc.M110.160820.

4.        Ganguly A, Yang H, Cabral F. Overexpression of mitotic centromere associated kinesin stimulates microtubule detachment and confers resistance to paclitaxel but increases sensitivity to colcemid. Mol Cancer Ther. 2011;10(6):929–937. doi:10.1158/1535-7163.MCT-10-1109.

5.        Orth JD, Loewer A, Lahav G, Mitchison TJ. Prolonged mitotic arrest triggers partial activation of apoptosis, resulting in DNA damage and p53 induction. Mol Biol Cell. 2012;23(4):567–576. doi:10.1091/mbc.E11-09-0781.

6.        Mikenberg I, Widera D, Kaus A, Kaltschmidt B, Kaltschmidt C. Transcription factor NF-κB is transported to the nucleus via cytoplasmic dynein/dynactin motor complex in hippocampal neurons. PLoS One. 2007;2(1):e589. doi:10.1371/journal.pone.0000589.

7.        Mikenberg I, et al. TNF-α mediated transport of NF-κB to the nucleus is regulated by cytoskeleton and motor proteins. Eur J Cell Biol. 2006;85(6):369–380. doi:10.1016/j.ejcb.2006.01.010.

8.        Lee H, Jeong JH, et al. Disruption of microtubules sensitizes the DNA damage induced NF-κB signaling pathway. J Biochem Mol Biol. 2010;43(3):e000. PMID: 20957085.

9.        Franchini DM, et al. Microtubule-driven stress granule dynamics regulate inhibitory immune checkpoint expression in T cells. Cell Rep. 2019;26(1):94–107.e7. doi:10.1016/j.celrep.2018.12.015.

10.      Eichhorst B, Ghia P, Niemann CU, et al. ESMO Clinical Practice Guideline interim update on new targeted therapies in first-line and relapsed CLL. Ann Oncol. 2024;35(9):762–768. doi:10.1016/j.annonc.2024.06.016.

11.      Griggio V, Perutelli F, Salvetti C, et al. Immune dysfunctions and immune-based therapeutic strategies in CLL. Front Immunol. 2020;11:594556. doi:10.3389/fimmu.2020.594556.

12.      NCCN Guidelines®: Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma. Version 3.2025. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Erişim: 9 Ağustos 2025.

13.      Van Morckhoven D, et al. Extracellular vesicles in hematological malignancies: EV-omics and beyond. Cancers (Basel). 2023;15(20):5060. doi:10.3390/cancers15205060.

14.      Lyu A, et al. Cells and signals of the leukemic microenvironment that promote T-ALL. Exp Mol Med. 2024;56:e01335. doi:10.1038/s12276-024-01335-7.

15.      Mendes M, et al. The emerging role of extracellular vesicles in acute leukemia. Int J Mol Sci. 2024;25(8):4430. doi:10.3390/ijms25084430.

16.      Jia X, et al. Dynamic evolution of bone marrow adipocytes in B-ALL. Cell Death Dis. 2024;15:e07110. doi:10.1038/s41419-024-07110-4.

17.      Arulanandam R, et al. Drug-induced microtubule destabilization impairs type I IFN translation and synergizes with oncolytic viruses. Nat Commun. 2015;6:6410. doi:10.1038/ncomms7410.

18.      Naghavi MH, Walsh D. Microtubule regulation and function during virus infection. J Virol. 2017;91(16):e00538-17. doi:10.1128/JVI.00538-17.

19.      Oliva MÁ, Calvo E, et al. Effect of clinically used microtubule-targeting drugs on viral infection and transport. Cells. 2022;11(7):1150. doi:10.3390/cells11071150.

20.      Qu J, et al. Decoding the role of microtubules in viral infection: trafficking road for invasion and replication. Front Microbiol. 2025;16:e00000. doi:10.3389/fmicb.2025.00000.

21.      Zannotti M, et al. Alternative agents to Colcemid for obtaining high-quality human metaphase chromosomes. Genes (Basel). 2025;16(1):e000XX. doi:10.3390/genes160100XX.

22.      Sutton M. Superior mediastinal obstruction treated with demecolcine followed by radiotherapy. Br Med J. 1965;1(5433):495–496. doi:10.1136/bmj.1.5433.495.

23.      Wang X, et al. Genetic rearrangements in pediatric leukemia. Cancer Lett. 2022;530:1–14. doi:10.1016/j.canlet.2022.01.011.

24.      Chen J. The cell cycle arrest and apoptotic functions of p53 in tumor suppression. Cold Spring Harb Perspect Med. 2016;6(3):a026104. doi:10.1101/cshperspect.a026104.

25.      Burger JA, Kipps TJ. CXCR4: a key receptor in tumor–microenvironment crosstalk. Blood. 2006;107(5):1761–1767. doi:10.1182/blood-2005-08-3182.

26.      Su L, Quade B, et al. Role of CXCR4 in the progression and therapy of ALL. Hematology. 2021;26(1):e000. doi:10.1080/16078454.2021.1924687.

27.      Pan C, et al. Mesenchymal stem cells with CAF-like phenotype promote B-ALL growth via SDF-1/CXCR4. Front Cell Dev Biol. 2021;9:708513. doi:10.3389/fcell.2021.708513.

28.      Leung YY, Yao Hui LL, Kraus VB. Colchicine—update on mechanisms of action and therapeutic uses. Semin Arthritis Rheum. 2015;45(3):341–350. doi:10.1016/j.semarthrit.2015.06.013.

29.      Dodding MP, Way M. Coupling viruses to dynein and kinesin-1. EMBO J. 2011;30(17):3527–3539. doi:10.1038/emboj.2011.283.

30.      Radtke K, Döhner K, Sodeik B. Viral interactions with the cytoskeleton: a hitchhiker’s guide to the cell. Cell Microbiol. 2006;8(3):387–400. doi:10.1111/j.1462-5822.2005.00679.x.

31.      Greber UF, Way M. A superhighway to virus infection. Cell. 2006;124(4):741–754. doi:10.1016/j.cell.2006.02.018.

 

Pipobroman’ın Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) Patogenezinde Moleküler Etkileri: Sistematik Derleme, Preklinik ve Teorik Yaklaşımlar

Özet

Arka plan: Pipobroman, piperazin türevi, alkilleyici etki gösterdiği kabul edilen bir antineoplastiktir. Klinik kullanımı ağırlıklı olarak polisitemia vera (PV) ve esansiyel trombositoz (ET) ile sınırlıdır [1–3,6]. Bu endikasyonlarda DNA alkilasyonu yoluyla hücresel proliferasyonun baskılanması ve hematopoietik hücre döngüsünün inhibisyonu temel mekanizma olarak tanımlanmıştır. Ancak akut lenfoblastik lösemi (ALL) veya kronik lenfositik lösemi (KLL) tedavisinde onaylı bir kullanımı bulunmamaktadır.

Amaç: Bu derleme, Pipobroman’ın ALL ve KLL patogenezine olası etkilerini, mevcut literatür ışığında moleküler mekanizma, sinyalizasyon ağları, tümör mikroçevresi (TMÇ), epigenetik ve immün modülasyon boyutlarıyla değerlendirmeyi; ayrıca onkolitik viroterapi ve kombinasyon stratejileri açısından teorik hipotezleri tartışmayı amaçlamaktadır.

Sonuçlar: Mevcut bulgular, Pipobroman’ın DNA alkilasyonu ve çapraz bağlanması yoluyla genotoksik stres ve p53 aracılı apoptoz indüklediğini göstermektedir [1–3]. Ancak ALL ve KLL’ye özgü onkogenik sürücüler (örneğin ETV6::RUNX1, BCR-ABL1, KMT2A yeniden düzenlemeleri, NOTCH1 aktivasyonu) üzerinde doğrudan bir hedefe yönelik etkisi bulunmamaktadır [4–6]. Ayrıca immün kontrol noktaları, viral/fungal onkoproteinler ve onkolitik virüslerle etkileşimine dair kanıt yoktur; bu ilişkiler yalnızca teorik düzeyde tartışılmaktadır.

PV/ET tedavilerinde uzun dönem kullanımda sekonder akut lösemi veya miyelofibroz gelişimiyle ilişkilendirilen riskler bildirilmiş olsa da, veriler heterojendir ve kohortlar arasında farklılık göstermektedir [3,7–9].

Yorum: ALL ve KLL’de Pipobroman için rasyonel sınırlı olup, mevcut veriler genotoksik stres → p53 aktivasyonu → apoptoz zincirine dayanmaktadır. Bununla birlikte BCL2 bağımlı fenotiplerde, PB’nin venetoklaks gibi hedefe yönelik ajanlarla kombinasyonu teorik olarak sinerji sağlayabilir [10,11].

Anahtar sözcükler: Pipobroman, alkilleyici ajan, ALL, KLL, p53, BCL2, DNA hasarı, epigenetik modülasyon, tümör mikroçevresi, onkolitik virüs.

1. Giriş ve Farmakolojik Profil

Pipobroman (PB), kimyasal olarak 1,1′-(1,4-piperazinediyl)bis(3-bromo-1-propanon) yapısına sahip bir piperazin türevi olup, farmakolojik sınıflandırma açısından DNA alkilleyici ajanlara yakın etki profili göstermektedir [2,12,13]. Yapısal olarak bifonksiyonel alkilleyici özellik taşıyan bu bileşik, DNA üzerindeki guanin ve adenin nükleotidlerine kovalent bağlar kurarak intra ve inter-sarmal çapraz bağlar oluşturur; bu da replikasyonun ve transkripsiyonun durmasına, sonuçta p53 aracılı genotoksik stres yanıtına neden olur [1–3].

Tarihsel olarak PB, polisitemia vera (PV) ve esansiyel trombositoz (ET) olgularında sitoredüktif ajan olarak kullanılmış; özellikle hidroksiüre intoleransı olan hastalarda eritrosit ve trombosit proliferasyonunu baskılayarak hematokrit düzeylerini dengelemekte etkili bulunmuştur [1,6–9].

Bununla birlikte, uzun süreli kullanımda bildirilen sekonder akut miyeloid lösemi (AML) veya miyelofibroz dönüşümü riski nedeniyle, güncel ELN, NCCN ve ESMO kılavuzları PB’yi artık birinci basamak ajan olarak önermemektedir [14–16]. Günümüzde PV tedavisinde hidroksiüre veya pegile interferon-alfa ilk seçeneklerdir.

PB’nin akut lenfoblastik lösemi (ALL) veya kronik lenfositik lösemi (KLL) tedavisinde onaylı endikasyonu bulunmamakta, bu hastalıklar özelinde yürütülmüş prospektif klinik çalışma verisi bulunmamaktadır. Ancak alkilleyici sınıf etkileri göz önüne alındığında, PB’nin genotoksik stres aracılığıyla p53 aktivasyonu, apoptoz indüksiyonu ve sekonder sinyal baskılanması gibi mekanizmalar üzerinden teorik katkı potansiyeli bulunmaktadır.

2. Moleküler Etki Mekanizması ve Viral/Fungal Etkileşim

2.1. DNA Hasarı ve Apoptoz

PB’nin primer farmakodinamik etkisi, DNA üzerindeki nükleofilik bazlara (özellikle guanin N7 pozisyonuna) alkil grubu transferi yoluyla DNA çift zincirinde kırıklar ve çapraz bağlar oluşturmaktır [1–3]. Bu durum, DNA replikasyonu ve onarımında ciddi bozulmalara yol açar; hücre döngüsünde G1/S veya G2/M duraklaması meydana gelir.

Genotoksik stresin artmasıyla birlikte ATM/ATR kinazları aktive olur, ardından CHK1/CHK2 fosforilasyonu gerçekleşir ve p53 stabilize edilerek pro-apoptotik genler (BAX, PUMA, NOXA) uyarılır. Sonuçta mitokondriyal yoldan apoptoz başlatılır. Bu mekanizma, PB’nin doğrudan p53 bağımlı hücre ölümü indüklediğini düşündürmektedir [7].

2.2. Sinyal Yolakları Üzerindeki Sekonder Etkiler

DNA hasarı, hücre içi sinyalizasyon ağlarında yaygın bir yeniden programlamaya neden olur. Özellikle proliferatif sinyal yolları olan MAPK/ERK ve PI3K/AKT eksenlerinde sekonder baskılanma, hücresel büyüme ve metabolik aktivitenin azalması ile sonuçlanır [7]. Ayrıca JAK/STAT ve mTOR sinyallemesinde genotoksik stres sonrası gözlenen inhibisyon, hücre döngüsü ilerlemesinin durdurulmasına katkıda bulunur.

PB için bu etkiler doğrudan gösterilmemiş olmakla birlikte, benzer yapıda alkilleyici ajanlarda bu tür sekonder modülasyonların ortaya çıktığı deneysel olarak belgelenmiştir. Bu nedenle PB’nin translasyonel sinyal ağlarını dolaylı biçimde etkileyebileceği öne sürülmektedir.

2.3. Viral ve Fungal Etkileşim

Mevcut literatürde PB’nin onkovirüsler (ör. Epstein–Barr virüsü (EBV), human herpesvirüs-6, HTLV-1) veya onkomantarlar (Candida albicans, Aspergillus spp.) ile doğrudan etkileşimini gösteren herhangi bir in vitro ya da in vivo çalışma bulunmamaktadır [4,5].

PB’nin viral replikasyon, viral protein ekspresyonu ya da onkojenik viral yük üzerindeki etkisi belirsizdir. Ancak genel alkilleyici ajanların DNA’ya entegre viral genomlarda da çapraz bağlanma oluşturabileceği göz önüne alındığında, PB’nin viral proliferasyonu dolaylı biçimde baskılama potansiyeli teorik olarak düşünülebilir. Bununla birlikte, bu hipotez deneysel olarak doğrulanmamıştır.

3. ALL/KLL’de Genetik ve Moleküler Bağlam

ALL’de ETV6::RUNX1 füzyonu, BCR::ABL1, KMT2A yeniden düzenlenmeleri, T-ALL’de NOTCH1 aktivasyonu ve Ph-like ALL alt tiplerinde JAK/STAT mutasyonları hastalık biyolojisinde kritik rol oynar [4–6]. PB bu genetik sürücülerden hiçbirini doğrudan hedeflemez; etkisi yalnızca non-spesifik DNA hasarı ve p53 aracılı apoptoz düzeyindedir. Bu nedenle PB’nin ALL’de klinik fayda sağlaması beklenmez.

KLL’de IGHV mutasyon durumu, TP53 delesyonu/mutasyonu, ATM ve NOTCH1 varyantları hastalık progresyonunu ve tedavi yanıtını belirler [9,10]. TP53 fonksiyon kaybı PB’nin apoptoz indükleme kapasitesini azaltabilirken, BCL2 baskınlığı olan klonlarda PB’ye direnç gelişmesi olasıdır. Bu nedenle PB’nin etkisi, p53 bütünlüğü korunmuş hücrelerde daha belirgin, mutant p53 içeren alt popülasyonlarda ise sınırlı olabilir.

Ayrıca KLL mikroçevresinde görülen nurse-like hücreler, Treg artışı ve adenozin zengin hipoksik niş gibi immün baskılayıcı faktörler, PB’nin etkisini daha da sınırlayabilir. Bu bağlamda PB’nin immün mikroçevreye etkisi üzerine doğrudan veri bulunmamakla birlikte, DNA hasarına sekonder sitokin yanıtı veya ekstrasellüler vezikül (EV) dinamikleri aracılığıyla dolaylı etkileşimler olabileceği öngörülmektedir.

4. Sinyal Yolları ve Hücresel Yanıtlar

PB’nin doğrudan MAPK/ERK, PI3K/AKT/mTOR, JAK/STAT, NOTCH/c-MYC eksenlerini hedeflediğine dair kanıt bulunmamaktadır [7]. Bununla birlikte DNA hasarına bağlı genotoksik stres, bu sinyal yollarında ikinci basamak baskılanma yaratabilir.

Özellikle MAPK/ERK ekseninde proliferatif sinyallerin azalması, PI3K/AKT üzerinden BCL2 ve MCL1 gibi antiapoptotik proteinlerin ekspresyonunda azalmaya yol açabilir. Bu durum, PB’nin venetoklaks (BCL2 inhibitörü) gibi ajanlarla farmakodinamik sinerji oluşturma potansiyelini destekler [11].

Ayrıca PB kaynaklı DNA hasarı, caspase-9 ve -3 aktivasyonu ile mitokondriyal membran potansiyelinin çökmesine neden olabilir; bu da intrinsik apoptoz yolunu güçlendirir. Böylece PB’nin, özellikle BCL2 baskın klonlarda, venetoklaks gibi ajanlarla birlikte kullanıldığında kombine apoptotik sinyalizasyonu artırabileceği düşünülmektedir.

Ancak bu etkileşim yalnızca hipotez düzeyinde olup, in vitro veya in vivo validasyon çalışmaları henüz yapılmamıştır.

5. İmmün Kontrol Noktaları ve İmmün Modülasyon

Pipobroman’ın (PB) doğrudan immün kontrol noktaları olan PD-1/PD-L1 veya CTLA-4 ekseni üzerinde spesifik bir inhibitör etkisi bulunduğuna dair herhangi bir preklinik ya da klinik kanıt mevcut değildir [4,10]. PB’nin farmakolojik etkisi, temel olarak DNA alkilasyonu yoluyla genotoksik stres, çift zincir kırıkları ve p53 aktivasyonu üzerinden ilerler. Bu süreç, hücre içinde kalıcı DNA hasarı, apoptoz, ve bazı hücre tiplerinde immünojenik hücre ölümü (ICD) olarak bilinen fenotipin ortaya çıkmasına yol açabilir. ICD; DAMPs (danger-associated molecular patterns), kalretikulin translokasyonu, ATP salınımı ve HMGB1 sekresyonu ile karakterizedir. Bu moleküller, antijen sunucu hücreleri aktive eder ve tümör antijenlerine karşı adaptif immün yanıtı tetikler.

Bu nedenle PB, doğrudan bir immün modülatör olmasa da, DNA hasarına bağlı neoantijen yükü artışı ve ICD aracılığıyla tümör immünojenisitesini dolaylı olarak güçlendirebilir. Bu etki, immün kontrol noktası inhibitörleri (ICI) ile (nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab) birlikte kullanıldığında potansiyel bir farmakodinamik sinerji oluşturabilir. Ancak bu hipotez, yalnızca mekanistik düzeyde geçerlidir; PB’nin ICI’larla kombinasyonuna ilişkin in vitro, in vivo veya klinik düzeyde kanıt bulunmamaktadır. Dolayısıyla, PB + ICI kombinasyonlarının değerlendirilmesi için preklinik modellerde (ör. syngeneik murin modelleri) tümör immün profili, T hücre infiltrasyonu ve PD-L1 ekspresyon dinamikleri yönünden deneysel analizler gereklidir.

6. Epigenetik Etkiler

Pipobroman’ın DNA metiltransferazlar (DNMT1/3A/3B) veya histon deasetilazlar (HDAC) gibi epigenetik enzimleri doğrudan inhibe ettiğine dair herhangi bir biyokimyasal ya da omik düzeyde kanıt bulunmamaktadır [6,7]. Bununla birlikte, PB’nin neden olduğu DNA hasarı ve p53 aktivasyonu, epigenetik düzeyde sekonder değişiklikler doğurabilir.

Örneğin, p53 aktivasyonu sonrası p21, GADD45, ve PUMA gibi genlerin transkripsiyonu artar; bu süreçte histon H3 fosforilasyonu ve asetilasyon paternlerinde yeniden düzenlenmeler meydana gelebilir. Ayrıca, ATM/ATR aktivasyonu sonucu kromatin yeniden şekillenmesi ve DNA onarım komplekslerinin toplanması, PB’nin epigenomik stabilite üzerinde dolaylı etkiler oluşturabileceğini düşündürmektedir.

Uzun süreli PB maruziyeti, global hipometilasyon ve lokal hipermetilasyon paternlerinde değişim yaratabilir; bu durum özellikle onkojenik promotor bölgelerinde gen ekspresyonunun yeniden düzenlenmesiyle sonuçlanabilir. Bununla birlikte, bu epigenetik yeniden programlamanın PB’ye özgü mü yoksa genel alkilleyici ajan etkisi mi olduğu halen belirsizdir.

Sonuç olarak PB, doğrudan epigenetik inhibitör olmamakla birlikte, DNA hasar yanıtı üzerinden ikincil epigenetik yeniden şekillenmelere yol açarak transkripsiyonel profil üzerinde modülasyon yapabilir.

7. Tümör Mikroçevresi (TMÇ) ve Enflamasyon

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve kronik lenfositik lösemi (KLL) gibi hematolojik malignitelerde tümör mikroçevresi (TMÇ), hastalığın progresyonu, ilaç direnci ve immün kaçış mekanizmaları üzerinde belirleyici bir role sahiptir.

Özellikle KLL’de, stromal hücreler, nurse-like hücreler, mezenkimal kökenli destek hücreleri ve T-regülatör (Treg) hücrelerin artışı, IL-6, IL-10, TGF-β, ve CXCL12 gibi immün baskılayıcı sitokinlerin fazlalığı ile karakterize bir immün baskılayıcı mikroçevre gelişir [8,14–16]. Bu yapı, BCR sinyalinin kronik aktivasyonu ve apoptozun baskılanması yoluyla lösemik klonların hayatta kalmasını destekler.

Pipobroman’ın TMÇ üzerinde doğrudan etkisini gösteren herhangi bir çalışma bulunmamakla birlikte, PB’nin neden olduğu DNA hasarı ve sekonder sitokin yanıtı, pro-inflamatuvar sinyallerin geçici aktivasyonu ya da EV (ekstrasellüler vezikül) dinamiklerinde değişim yoluyla mikroçevresel yeniden programlama oluşturabilir.

Örneğin, DNA hasarının tetiklediği STING aktivasyonu, tip I interferon salınımını artırabilir; bu da doğal öldürücü (NK) hücre ve sitotoksik T hücre aktivitesini uyarabilir. Ancak, uzun süreli genotoksik stres kronik inflamasyon ve fibrotik yeniden yapılanma riskini de beraberinde getirebilir.

Bu nedenle PB’nin TMÇ üzerindeki etkileri çift yönlü olabilir:

•          Kısa vadede: immünojenik yanıtın artışı,

•          Uzun vadede: immün baskılayıcı sitokinlerin birikimi ve stromal yeniden yapılanma.

Bu süreçlerin ayrıntılı şekilde aydınlatılması için tek hücreli RNA-seq veya spatial transcriptomics gibi teknolojilerle yapılacak translasyonel çalışmalar gereklidir.

8. β-Glukan, Onkolitik Virüs (OV) ve Diğer Kombinasyonlar

Pipobroman ile β-glukanlar veya onkolitik virüsler (OV) arasındaki kombinasyonlara dair doğrudan bir preklinik ya da klinik kanıt mevcut değildir. Ancak mikrotübül hedefli ajanlar (ör. demekolzin, kolşisin) ile yapılan çalışmalarda, antiviral etkilerin zamanlama ve doz bağımlı olarak çift yönlü sonuçlar doğurabildiği gösterilmiştir [17–19].

PB’nin antiviral etkisi, DNA çapraz bağları ve viral genom replikasyonunun baskılanması yoluyla antagonistik bir etki oluşturabilir. Buna karşın, PB kaynaklı immünojenik hücre ölümü ve tip I IFN salınımı, OV yanıtını güçlendirici yönde sinerjik sonuçlar verebilir.

Bu nedenle, PB + OV kombinasyonlarının etkisi büyük ölçüde şu parametrelere bağlı olacaktır:

•          Virüs tropizmi (örn. lenfotropik veya hepatotropik),

•          PB dozu ve zamanlaması,

•          Konak antiviral yanıt kapasitesi,

•          IFN sinyalleme durumu.

Benzer şekilde, β-glukanlar, Dectin-1 ve CR3 reseptörleri üzerinden doğuştan gelen bağışıklığı eğiterek (trained immunity) makrofaj, dendritik hücre ve NK hücre aktivitesini artırabilir. PB’nin neden olduğu lenfositik apoptoz göz önüne alındığında, bu iki ajanın kombinasyonu doz zamanlama optimizasyonu gerektirecektir.

Teorik olarak PB’nin immünojenik stres oluşturması, β-glukan kaynaklı eğitilmiş immün yanıt ile birleştiğinde tümör immün mikroçevresinde dengeleyici bir etki yaratabilir. Ancak bu kombinasyonlara ilişkin deneysel doğrulama henüz mevcut değildir.

9. Klinik Kullanım, Etkinlik ve Güvenlilik (PV/ET Bağlamı)

PB’nin klinik kullanımı, esas olarak polisitemia vera (PV) ve esansiyel trombositoz (ET) hastalıklarıyla sınırlıdır. Bu hastalıklarda PB, eritroid ve megakaryositik proliferasyonu baskılayarak hematolojik kontrol sağlar [1,6,8,9].

Ancak uzun dönem gözlem çalışmaları, PB’nin sekonder akut miyeloid lösemi (AML) veya miyelofibroz dönüşümü riskini artırabileceğini göstermiştir [3,7–9]. Bu risk, özellikle yüksek kümülatif doz ve uzun süreli (>5 yıl) kullanımda belirginleşmektedir.

Bu nedenle, güncel ELN ve ESMO kılavuzları, PV ve ET tedavisinde hidroksiüre veya pegile interferon-alfa kullanımını öncelikli olarak önermektedir [14–16]. PB ise yalnızca:

•          Hidroksiüre intoleransı,

•          İnterferon kontrendikasyonu,

•          Diğer ajanlara yanıtsızlık durumlarında alternatif olarak gündeme gelebilir.

ALL ve KLL için PB’nin prospektif klinik çalışması bulunmamaktadır. Bu hastalık gruplarında PB’nin kullanımı yalnızca teorik mekanistik düzeyde değerlendirilmekte olup, translasyonel ve klinik geçerliliği mevcut değildir.

10. 10. Preklinik ve Teorik Yaklaşımlar

Pipobroman (PB), ALL ve KLL bağlamında doğrudan hedefe yönelik bir moleküler inhibitör olmamakla birlikte, DNA hasarı aracılı genotoksik stres üzerinden çeşitli sekonder sinyal yollarını, apoptotik ağları ve tümör mikroçevresini etkileyebilecek bir profile sahiptir. Mevcut veriler, PB’nin potansiyel etkilerini destekleyen birkaç mekanistik eksen önermektedir:

10.1. p53 Ekseni

PB’nin en güçlü teorik dayanağı, DNA alkilasyonu sonucu oluşan çift zincir kırıkları (DSB) ve replikasyon çatalları üzerinden ATM/ATR → CHK1/2 → p53 sinyal kaskadının aktive olmasıdır [1–3].

Bu aktivasyon, p21 (CDKN1A) aracılığıyla G1/S ve G2/M duraklaması, BAX ve PUMA aracılığıyla intrinsik apoptoz, ayrıca GADD45 üzerinden DNA onarım süreçlerini başlatır.

p53 yabanıl tip hücrelerde bu yanıt kontrollü hücre ölümü ve genomik stabilite ile sonuçlanırken, p53 kayıplı veya mutant hücrelerde PB etkisi mitotik kriz, aneuploidik stres ve nekroptotik sinyaller üzerinden ilerleyebilir. Bu nedenle p53 durumu, PB’nin etkinliğini belirleyen başlıca biyobelirteç olarak öne çıkmaktadır.

10.2. BCL2 Hedefleme ve Kombinasyon Rasyoneli

KLL ve bazı ALL alt tiplerinde BCL2 aşırı ekspresyonu, apoptoz baskılanmasının ana nedenlerinden biridir [11].

PB’nin oluşturduğu DNA hasarı ve p53 aracılı pro-apoptotik sinyaller, BCL2 inhibitörleri (örneğin venetoklaks) ile kombinasyon halinde sinerjik hücre ölümü yanıtı doğurabilir. Bu tür kombinasyonlarda PB’nin BAX/BAK aktivasyonu ile venetoklaksın anti-apoptotik bariyerin kaldırılması eşzamanlı gerçekleşebilir.

Preklinik düzeyde, AML modellerinde benzer alkilleyicilerle bu sinerji kanıtlanmıştır; PB için henüz doğrudan veri bulunmamakla birlikte mekanistik zemin güçlüdür.

10.3. Sinyal Yolakları Üzerindeki Sekonder Baskılanma

PB’nin doğrudan MAPK/ERK, PI3K/AKT/mTOR veya JAK/STAT yolaklarını hedeflediğine dair kanıt yoktur; ancak DNA hasarı sonrası aktive olan CHK1/CHK2 ve p53 aracılığıyla proliferatif sinyalleme sekonder olarak baskılanabilir [7].

Bu baskı, özellikle MYC, Cyclin D1, mTORC1 gibi büyüme odaklı eksenlerde transkripsiyonel sessizleşmeye ve metabolik stresin artmasına yol açabilir. Uzun vadede bu durum, hücre proliferasyonunun duraklaması ve enerji metabolizmasında yeniden yönlendirme (örneğin glikoliz → oksidatif fosforilasyon geçişi) ile sonuçlanabilir.

10.4. Tümör Mikroçevresi (TMÇ) ve Ekstrasellüler Veziküller (EV)

PB’nin TMÇ üzerindeki etkileri doğrudan çalışılmamış olsa da, DNA hasarı kaynaklı sekonder sinyal değişimleri yoluyla mikroçevresel yeniden programlama potansiyeli mevcuttur [8].

PB’ye yanıt olarak artan sitokin salınımı (ör. IFN-β, IL-6), immünojenik hücre ölümü belirteçleri (ATP, HMGB1) ve ekstrasellüler vezikül biyogenezi (özellikle exosome/microvesicle yolakları) üzerinden stromal hücre etkileşimleri değişebilir.

Bu durum, lösemik klonlar ile stromal destek hücreleri arasındaki iletişimi zayıflatabilir veya immün hücre aktivitesini yeniden düzenleyebilir. Ancak bu etkiler hipotez düzeyindedir ve proteomik veya tek hücreli omik analizlerle doğrulanmalıdır.

11. Sonuç ve Tezimizin Yorumu

Pipobroman, ALL ve KLL için hedefe yönelik bir ajan değildir; ancak DNA hasarı ve p53 aktivasyonu üzerinden genel sitotoksik etki oluşturur [1–3,7].

İmmün modülasyon, epigenetik yeniden programlama ve mikroçevresel etkiler yönünden veriler sınırlı ve dolaylıdır. Klinik düzeydeki deneyim, yalnızca PV/ET kohortlarına dayanmaktadır ve bu bulguların lenfoid neoplazilere doğrudan genellenmesi mümkün değildir.

Tezimizin Önerdiği Yaklaşımlar ve Değerlendirme

1.        p53 aktivasyonu: Literatürle uyumlu, güçlü biyolojik dayanağa sahiptir. PB’nin başlıca etki ekseni budur.

2.        Sekonder sinyal baskılanması (MAPK/PI3K): Mekanik olarak olasıdır; ancak PB’ye özgü deneysel doğrulama bulunmamaktadır.

3.        BCL2 kombinasyon potansiyeli: Preklinik verilerle desteklenen rasyonel bir hipotezdir; venetoklaks ile sinerji olasılığı değerlendirilmeye değerdir.

4.        TMÇ ve EV modülasyonu: Hipotez düzeyinde kalmaktadır; deneysel analiz gerektirir.

Bu nedenle, tezinizde önerilen hipotezler, biyolojik tutarlılığı yüksek, ancak kanıt gücü düşük yaklaşımlar olarak sınıflandırılabilir. Translasyonel doğrulama olmaksızın klinik genellemeye gidilmemelidir.

Gelecek Araştırma Önerileri

1.        In vitro ve in vivo modellerde p53 bağımlı yanıt analizi

• ALL ve KLL hücre dizilerinde PB doz-yanıt eğrileri
• p53 wild-type vs mutant alt tiplerde apoptoz/nekroptoz karşılaştırması

2.        PB + Venetoklaks Kombinasyon Çalışmaları

• Synergistik indeks analizi (Bliss, Loewe)
• Mitokondriyal membran potansiyeli, kaspaz aktivitesi, BAX/BAK dimerizasyonu

3.        Tümör Mikroçevresi ve EV Dinamikleri

• PB sonrası stromal sitokin profili (IL-6, TGF-β, CXCL12)
• EV proteomik içerik değişimleri, immün hücre aktivasyonu üzerindeki etkiler

4.        Omik Analizlerle Sinyal Ağı Haritalama

• RNA-seq, fosfoproteomik ve metabolomik analizlerle MAPK/PI3K/JAK yanıtı
• Epigenetik işaret değişimleri (H3K27ac, H3K9me3 vb.)

Bu adımlar, PB’nin lenfoid malignitelerde translasyonel potansiyelini nesnel biçimde değerlendirmek için gereklidir.

Kaynakça

1.        Kiladjian JJ, Chevret S, Dosquet C, Chomienne C, Rain JD. Treatment of polycythemia vera with pipobroman: a study of 285 patients. Haematologica. 1998;83(2):122–130. PMID: 9526862.

2.        DrugBank Online. Pipobroman: uses, interactions, mechanism of action. Available from: https://go.drugbank.com/drugs/DB00236. Accessed 9 Aug 2025.

3.        Passamonti F, Rumi E, Pungolino E, Malabarba L, Bertazzoni P, Valentini M, et al. Efficacy of pipobroman in the treatment of polycythemia vera. Haematologica. 2000;85(10):1011–1018. PMID: 11025590.

4.        Greaves M. A causal mechanism for childhood acute lymphoblastic leukaemia. Nat Rev Cancer. 2018;18(8):471–484. doi:10.1038/s41568-018-0025-2.

5.        Faderl S, Jeha S, Kantarjian HM. The biology of Philadelphia chromosome–positive acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2010;115(7):1211–1218. doi:10.1182/blood-2009-09-243022.

6.        Meyer C, Hofmann J, Burmeister T, Gröger D, Park TS, Emerenciano M, et al. The MLL recombinome of acute leukemias. Leukemia. 2013;27(11):2165–2176. doi:10.1038/leu.2013.135.

7.        Wang Y, Liu Q, Li Z, Yang X, Cao L, Xu M. DNA damaging agents activate apoptotic pathways via MAPK inhibition in hematologic malignancies. Oncotarget. 2018;9(5):5325–5337. doi:10.18632/oncotarget.23729.

8.        Petti MC, Montefusco E, Lazzerini M, Mandelli F, Mele L. Polycythemia vera treated with pipobroman as single agent: a long-term study. Ann Hematol. 1998;77(5):247–252. doi:10.1007/s002770050428. PMID: 9639413.

9.        Brusamolino E, Morra E, Lazzarino M, et al. Efficacy trial of pipobroman in polycythemia vera and acute leukemia risk. Cancer. 1984;54(3):555–560. PMID: 6374054.

10.      Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A, Oscier DG, Stevenson FK. Unmutated IGHV genes are associated with a worse prognosis in chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1999;94(6):1848–1854. PMID: 10477712.

11.      Kuroda J, Kimura S, Andreeff M, et al. Combination of BCL2 inhibitor venetoclax with alkylating agents induces apoptosis in AML. Oncotarget. 2019;10(15):1532–1544. doi:10.18632/oncotarget.26671.

12.      PubChem. Pipobroman; CID: 4842. Available from: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/4842. Accessed 9 Aug 2025.

13.      ChemSpider. Pipobroman (1,1′-(1,4-piperazinediyl)bis(3-bromo-1-propanone)). Available from: https://www.chemspider.com/Chemical-Structure.4676.html. Accessed 9 Aug 2025.

14.      Finazzi G, Barbui T. How I treat patients with polycythemia vera. Blood. 2007;109(12):5104–5111. doi:10.1182/blood-2007-01-066183.

15.      Passamonti F, Rumi E. Treatment of polycythemia vera and essential thrombocythemia: the role of pipobroman. Leuk Lymphoma. 2003;44(9):1489–1494. doi:10.1080/1042819031000097812.

16.      European LeukemiaNet (ELN). 2021–2024 PV management recommendations and updates. Available from: https://www.leukemia-net.org/. Accessed 9 Aug 2025.

17.      Naghavi MH, Walsh D. Microtubule regulation and function during virus infection. J Virol. 2017;91(16):e00538–17. doi:10.1128/JVI.00538-17.

18.      Oliva MÁ, Calvo E, et al. Effect of clinically used microtubule targeting drugs on viral infection and transport. Cells. 2022;11(7):1150. doi:10.3390/cells11071150.

19.      Arulanandam R, Batenchuk C, Angarita FA, et al. Drug-induced microtubule destabilization impairs type I interferon translation and synergizes with oncolytic viruses. Nat Commun. 2015;6:6410. doi:10.1038/ncomms7410.

 

Thiotepa’nın Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) Patogenezinde Spesifik Moleküler Yolaklar Üzerindeki Etkisi: Objektif Bir Derleme

Özet

Thiotepa (N,N',N''-triethylenethiophosphoramide), yapısal olarak trifosforamid çekirdeği içeren, üç reaktif aziridin halkası aracılığıyla DNA üzerinde alkilleyici ve çapraz bağlayıcı etki gösteren sitotoksik bir antineoplastik ajandır. Klinik olarak özellikle hematolojik malignitelerin tedavisinde, hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HSCT) öncesinde miyeloablatif hazırlık rejimlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu derleme çalışmasında, thiotepa’nın Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) gibi genetik ve moleküler heterojeniteye sahip hematolojik neoplazilerdeki potansiyel etki mekanizmaları ele alınmıştır. Spesifik genetik bozukluklara, sinyal yolağı regülasyonlarına, tümör mikroçevresiyle olan etkileşimlerine ve bağışıklık sistemi modülasyonuna etkileri güncel literatür ışığında objektif bir bakış açısıyla analiz edilmiştir. Ayrıca, tez hipotezi kapsamında, thiotepa'nın sadece klasik DNA hasar indükleyici etkileriyle sınırlı kalmayıp, sinyal yolaklarında dolaylı regülasyon, immün yanıtın yeniden şekillendirilmesi ve tümör mikroçevresinin modülasyonu gibi teorik mekanizmalar üzerinden de antitümör aktivite gösterebileceği ileri sürülmüştür.

1. Genel Mekanizma ve Farmakolojik Etki

Thiotepa’nın antineoplastik etkisinin temelinde, trifosforamid yapısında bulunan üç aziridin halkasının yüksek elektrofilik reaktivitesi yer alır. Bu halkalar, hücresel ortamda protonlanarak DNA’daki nükleofilik bölgelerle, özellikle guanin bazının N7 pozisyonuyla kovalent bağ oluşturur. Bu bağlanma sonucunda DNA'da hem intrastrand (aynı iplik içinde) hem de interstrand (karşılıklı iplikler arasında) çapraz bağlar meydana gelir. Bu çapraz bağlar DNA helikal yapısını bozar, replikasyon çatalının ilerlemesini durdurarak DNA polimeraz aktivitesini inhibe eder. Böylece, replikatif stres oluşur ve hücreler DNA hasar yanıtı (DNA Damage Response - DDR) mekanizmalarını aktive eder. DDR yoluyla ATM, ATR, p53, CHK1/2 gibi sensör ve efektör proteinler devreye girer ve hücre siklusu durdurulur. Hasarın tamir edilememesi durumunda ise p53-bağımlı veya bağımsız yollarla apoptoz, mitotik katastrof veya senesens gibi programlı hücre ölümü süreçleri tetiklenir [1,2,3].

Thiotepa'nın bu genotoksik etkisi, özellikle yüksek proliferatif kapasiteye sahip hücrelerde belirginleşir. Bu nedenle hematolojik malignitelerde, özellikle hızlı bölünen lösemik klonlara karşı etkili bir tedavi ajanı olarak kabul edilmektedir. Ayrıca thiotepa, lipofilik yapısı sayesinde kan-beyin bariyerini geçebilir; bu özellik, santral sinir sistemi tutulumu olan vakalarda intratekal uygulama seçeneğini gündeme getirir [1,2]. Plazmada kısa bir yarı ömre sahip olmasına rağmen, karaciğerde oluşan aktif metaboliti TEPA (triethylenethiophosphoramide) daha uzun süreli bir etki göstererek thiotepa’nın terapötik etkisini sürdürür [1,4].

Bu farmakolojik özellikleri nedeniyle thiotepa, hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HSCT) öncesinde uygulanan miyeloablatif kondüsyonlama rejimlerinin vazgeçilmez ajanlarından biri haline gelmiştir. Aynı zamanda, thiotepa’nın DNA üzerinde oluşturduğu hasarların, hücresel sinyal yollarında sekonder regülasyonlara yol açarak hedef hücrelerde apoptotik duyarlılığı artırabileceği düşünülmektedir.

2. Spesifik Genetik ve Moleküler Bozukluklara Etkisi

2.1. TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) Füzyon Geni

ETV6-RUNX1 (eski adıyla TEL-AML1) füzyon geni, özellikle çocukluk çağı B-hücre kökenli ALL olgularında sık görülen bir genetik anomali olup, lösemogenez sürecinde erken bir olay olarak değerlendirilir. Bu füzyon proteini, hematopoietik progenitör hücrelerin farklılaşmasını ve proliferasyonunu kontrol eden transkripsiyonel düzenleyici işlevleri bozar. ETV6-RUNX1 pozitif ALL alt tiplerinde, genellikle DNA hasar yanıtı ve tamir mekanizmalarında yetersizlik olduğu ve homolog rekombinasyon gibi yüksek doğruluklu tamir sistemlerinin suboptimal çalıştığı bildirilmiştir [3].

Thiotepa, bu füzyon proteiniyle doğrudan etkileşim göstermese de, oluşturduğu intrastrand ve interstrand çapraz bağlar, bu hücrelerde hasarın onarılmasını daha zor hale getirir. Bu nedenle, ETV6-RUNX1 taşıyan lösemik klonlarda thiotepa kaynaklı DNA hasarının birikmesiyle hücresel stresin artması ve apoptozun tetiklenmesi daha olasıdır. Ayrıca, bu alt tipte multidrug resistance (MDR1) gen ekspresyonunun düşük olduğu raporlanmış olup, bu da alkilleyici ajanlara karşı daha az direnç gelişebileceğini düşündürmektedir [3].

2.2. BCR-ABL1 (Philadelphia Kromozomu)

BCR-ABL1 füzyon onkogeni, Philadelphia kromozomu (Ph+) olarak bilinen t(9;22)(q34;q11) translokasyonu sonucu oluşur ve konstitutif aktif bir tirozin kinaz üretir. Bu moleküler alt tip, ALL hastalarının yaklaşık %20’sini oluşturur ve genellikle kötü prognozla ilişkilidir. Standart tedavi yaklaşımı, BCR-ABL1’i hedefleyen tirozin kinaz inhibitörleri (TKI) ile kombine kemoterapi rejimlerine dayansa da, TKI direnci geliştiren klonlar ciddi bir klinik sorun teşkil etmektedir [4].

Thiotepa, BCR-ABL1 sinyal yolunu doğrudan hedef almaz; ancak alkilleyici etkisiyle DNA’ya kalıcı hasar vererek p53 bağımlı veya bağımsız apoptotik yolağın aktive edilmesini sağlayabilir. TKI refrakter hastalarda, thiotepa’nın kemoterapi kombinasyonlarında veya HSCT öncesi kondüsyonlama rejimlerinde kullanılması, BCR-ABL1 pozitif ve tedaviye dirençli hücrelerin baskılanması için etkili bir seçenek olarak değerlendirilmektedir [4].

2.3. MLL (KMT2A) Füzyonları

KMT2A (önceki adıyla MLL) geni, özellikle infantil ve bazı pediatrik ALL vakalarında görülen ve oldukça agresif seyreden bir genetik alt tip ile ilişkilidir. KMT2A füzyonları genellikle DNA metilasyonu, kromatin yeniden düzenlenmesi ve gen ekspresyonu üzerinde etkili olan epigenetik regülatörlerle birleşerek, hematopoietik hücrelerde transkripsiyonel düzensizliklere neden olur [5].

Bu alt tiplerde, genomik instabilite ve DNA onarım yeteneğinde bozulmalar sık görülür. Thiotepa'nın bu klonlarda spesifik füzyon partnerlerine yönelik bir etkisi tanımlanmamış olsa da, çapraz bağ yapıcı özelliği nedeniyle DNA tamiri yetersiz olan bu hücrelerde hasar birikimi daha fazla olabilir. Sonuç olarak, KMT2A füzyon pozitif klonlar thiotepa’ya karşı daha duyarlı hale gelebilir. Bu bağlamda, thiotepa’nın özellikle yüksek doz protokoller içinde değerlendirilmesi önerilmektedir [5].

2.4. NOTCH1 Mutasyonları

NOTCH1 mutasyonları, özellikle T-hücre kökenli ALL (T-ALL) olgularında %50-60 oranında gözlenir ve bu yolak, hücre proliferasyonu, farklılaşma ve hayatta kalım süreçlerinde temel rol oynar. NOTCH1 sinyalinin aşırı aktivasyonu, lösemik hücrelerin büyümesini destekleyen onkogenik bir faktördür [6].

Thiotepa’nın NOTCH1 sinyalleşmesi üzerinde doğrudan baskılayıcı bir etkisi gösterilmemiştir. Ancak, NOTCH1 mutasyonuna sahip klonların yüksek proliferatif potansiyeli ve artmış metabolik aktivitesi, DNA çapraz bağ hasarına karşı daha duyarlı hale gelmelerine yol açabilir. DNA hasarına verilen yanıtın, NOTCH1 aracılı hücresel stresi artırarak apoptozun tetiklenmesine katkıda bulunabileceği öne sürülmektedir. Bu etki, özellikle NOTCH1 hedefli tedavilerle kombine uygulamalarda değerlendirilmesi gereken teorik bir mekanizma olarak önem taşımaktadır [6].

3. Bozulan Sinyal Yolları Üzerindeki Etkisi

3.1. MAPK/ERK ve PI3K/AKT/mTOR Yolakları

PI3K/AKT/mTOR ve MAPK/ERK sinyal yolları, hematolojik malignitelerde hücre proliferasyonu, metabolik aktivite, apoptozdan kaçış ve ilaç direnci gibi temel biyolojik süreçlerin düzenlenmesinde rol oynar. Bu yolakların birçok lösemik klonda konstitutif olarak aktif olduğu gösterilmiştir. Thiotepa, bu kinazların aktivitesini doğrudan bloke eden bir inhibitör olmasa da, oluşturduğu DNA çapraz bağları aracılığıyla replikatif stres ve DNA hasar yanıtı (DDR) indükler. Bu stres yanıtı, downstream sinyal iletimini etkileyebilir; örneğin, AKT ve ERK fosforilasyon seviyelerinde düşüşe neden olabilir [7].

Bunun sonucunda hücre büyüme ve hayatta kalma sinyalleri zayıflar, proapoptotik proteinlerin ekspresyonu artarken antiapoptotik sinyaller baskılanır. Bu durum, özellikle PI3K veya MAPK yolaklarına bağımlı olan yüksek riskli lösemik alt tiplerde thiotepa’nın etkinliğini artırabilecek bir moleküler ortam yaratır. Literatürde, DNA hasarına bağlı olarak MAPK yolağında ERK fosforilasyonunun azaldığı ve hücrelerin apoptoza yönlendirildiği gösterilmiştir [7].

3.2. JAK/STAT Yolakları

JAK/STAT sinyalizasyonu, özellikle hematolojik tümörlerde büyüme faktörleri ve sitokinler aracılığıyla hücre proliferasyonu, farklılaşması ve immün yanıtın düzenlenmesinde önemli rol oynar. Thiotepa’nın JAK kinazları veya STAT proteinleriyle doğrudan bir etkileşimi gösterilmemiştir. Ancak DNA hasarına yanıt olarak hücre içi stres ve apoptoz indüklenmesiyle birlikte, STAT3 gibi transkripsiyon faktörlerinin fosforilasyon seviyelerinde düşüş gözlenebilir. Bu, özellikle STAT3'ün aracılık ettiği antiapoptotik sinyallerin baskılanmasına yol açar ve hücrenin apoptoza yatkınlığını artırır [1].

Bu etkiler, özellikle IL-6 gibi JAK/STAT aracılı büyüme faktörlerinin aşırı ekspresyon gösterdiği mikroçevre koşullarında daha belirgin hale gelebilir. Dolayısıyla thiotepa, doğrudan bir JAK/STAT inhibitörü olmasa da bu yolağın fonksiyonunu dolaylı olarak baskılayabilir.

3.3. NOTCH1/c-MYC Ekseni

NOTCH1 sinyali, özellikle T-ALL’de hücre proliferasyonu, farklılaşma ve apoptozun baskılanmasında kritik bir rol oynar. Bu yol, sıklıkla c-MYC ekspresyonunun regülasyonu yoluyla onkogenik etkisini sürdürür. Thiotepa’nın bu eksene doğrudan müdahale ettiğine dair elimizde net bir veri bulunmamaktadır [6]. Ancak DNA hasarının tetiklediği hücresel stres yanıtları, hücre içi metabolik dengeyi etkileyebilir ve bu yolla c-MYC gibi metabolizma ile bağlantılı onkogenlerin ekspresyonunun modüle edilmesine neden olabilir.

Ayrıca, NOTCH1 mutant hücrelerde DNA tamir kapasitesinin zayıf olması, thiotepa'nın indüklediği hasara karşı savunmasızlık oluşturabilir. Bu dolaylı etkileşimler, thiotepa’nın bu onkogen eksenindeki etkilerinin daha ayrıntılı moleküler araştırmalarla aydınlatılmasını gerekli kılar.

4. Tümör Mikroçevresi ve Bağışıklık Baskılanması (Zenginleştirilmiş Metin)

Tümör mikroçevresi (TME), stromal hücreler, fibroblastlar, endotel hücreleri, immün hücreler ve ekstraselüler matriks komponentlerinden oluşan kompleks bir yapıdır. Lösemik hücreler, bu mikroçevresel bileşenlerden çeşitli büyüme faktörleri, sitokinler ve hücre dışı sinyaller aracılığıyla destek alarak tedaviye direnç, hayatta kalım ve migrasyon gibi avantajlar kazanırlar [8].

Thiotepa’nın mikroyapısal bileşenlere doğrudan bağlandığına veya özgül bir etki yarattığına dair kanıt sınırlıdır. Ancak in vitro modellerde, DNA hasarı sonrası stromal fibroblastlarda IL-6, TGF-β ve matriks metalloproteinaz (MMP) ekspresyonunun azaldığı, bunun da stromal destek fonksiyonlarının bozulmasına neden olduğu gösterilmiştir. Bu etkiler, lösemik hücrelerin yaşam alanı olan mikroçevrenin yeniden düzenlenmesini sağlayarak dolaylı bir antitümör ortam yaratabilir [8].

Ayrıca thiotepa’nın myeloablatif etkileriyle hematopoietik nişlerin geçici olarak baskılanması, immün mikroçevrede yeniden yapılanma için fırsat yaratabilir. Bu etki, bağışıklık sisteminin yeniden aktive edilmesiyle birlikte immün kaçış mekanizmalarının geçici olarak zayıflamasına katkı sağlayabilir. Böylece immün kontrol noktası inhibitörleriyle kombine edilmesi durumunda, sinerjik etkiler oluşabileceği teorik olarak ileri sürülmektedir.

5. KLL Özelinde Thiotepa’nın Etkisi

5.1. IGHV Durumu

Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) hastalarında, immünoglobulin ağır zincir değişken bölgesi (IGHV) mutasyon durumu önemli bir prognostik belirleyicidir. Mutasyonsuz IGHV genotipi genellikle daha agresif seyir, yüksek hızlı progresyon ve daha kısa tedavi gereksinimi ile ilişkilidir. Mutasyona uğramış IGHV’li olgular ise daha indolent seyir gösterme eğilimindedir. Ancak, thiotepa’nın bu IGHV mutasyon durumu arasındaki farklı alt gruplara özgü bir etkisi literatürde doğrudan rapor edilmemiştir.

Bununla birlikte, klonal davranış farklılıkları (örneğin proliferatif kapasite, DNA tamir verimliliği, hücre döngüsü kontrolü) IGHV mutasyonsuz olan KLL klonlarında daha agresif biyolojik profil ile ilişkilidir. Bu bağlamda, daha hızlı bölünen ve DNA hasar toleransı daha düşük olabilecek hücreler, thiotepa’nın DNA çapraz bağlayıcı etkilerine daha duyarlı olabilir. Yani, mutasyonsuz IGHV’li klonlar, hasar birikimine karşı daha zayıf tamir kapasitesi taşıyorsa, thiotepa’nın oluşturduğu DNA çapraz bağ hasarı bu klonlarda daha kolay birikerek hücresel ölüm eğilimini artırabilir.

5.2. Kromozomal Anormallikler

KLL’de sık gözlenen kromozomal anormallikler arasında del(13q14), del(11q22.3) (ATM bölgesi), trisomi 12 ve del(17p)/TP53 yer alır. Bu yapısal değişiklikler hem DNA tamir kapasitesini hem de hücresel stres yanıtlarını etkileyebilir. Thiotepa’nın bu spesifik anormallikleri doğrudan hedeflediğine dair kanıt yoktur; ancak, özellikle del(17p)/TP53 gibi DNA tamir kapasitesinin önemli ölçüde azaldığı alt tiplerde, hücrelerin çapraz bağ hasarını tolere etme limitleri düşebilir.

Del(17p) taşıyan KLL klonları, TP53 fonksiyon kaybı nedeniyle apoptoz ve hücre döngüsü kontrol mekanizmalarında zayıflık gösterir. Bu durumda, DNA çapraz bağ yapan ajanlara karşı hassasiyet teorik olarak artabilir; çünkü artık hasar tanıma / duraklama / tamir süreçleri etkin biçimde çalışamaz ve apoptotik sinyal yolları daha doğrudan aktivasyona eğilimli olabilir. Bu bağlamda, del(17p) pozitif KLL olgularında thiotepa daha etkili olabilir ya da kombinasyon stratejilerinde yarar sağlayabilir. Öte yandan, del(13q) ya da del(11q) gibi anormallikler ATM / DNA tamir proteinleri ile ilişkili olduğundan, bu gen bölgelerindeki kayıplar tamir kapasitesini kısmen azaltabilir; bu da çapraz bağ hasarına karşı duyarlılığı artırabilir. Ancak bu öneri teoriktir ve klinik verilerle henüz doğrulanmamıştır.

6. Viral ve Fungal Onkoproteinler Üzerindeki Potansiyel Etkiler

Thiotepa’nın viral ya da fungal onkoproteinler üzerinde doğrudan etkisi gösterilmemiştir. Ancak DNA hasarının viral replikasyon sürecini bozabileceği ve viral genom entegrasyon/ifade süreçlerini kesintiye uğratabileceği yönünde teorik olasılıklar vardır. Nitekim, birçok virüs infeksiyonu sırasında ev sahibi hücrelerde DNA hasar yanıtı (DDR) tetiklenir ve bu, viral replikasyonun kontrolünde hem destekleyici hem de baskılayıcı roller oynar [5]. Thiotepa’nın indüklediği DDR’nin, viral replikasyon için yararlı proteinlerin aktivitesini bozarak onkoproteinlerin ekspresyonunu azaltabileceği hipotez olarak ileri sürülebilir.

7. Epigenetik Modifikasyonlar ve İmmün Kaçış

•          DNMT / HDAC: Thiotepa’nın doğrudan DNA metiltransferaz (DNMT) ya da histon deasetilaz (HDAC) enzimlerini inhibitör olarak etkilediğine dair veri bulunmamaktadır. Ancak DNA hasarının ardından hücrelerde epigenetik yeniden yapılanma süreçleri tetiklenebilir; bu da bazı genlerin ekspresyonunun yeniden programlanmasına yol açabilir. Örneğin DNA onarımı sırasında kromatin remodelasyonu ile histon modifikasyonları değişebilir.

•          PD-1 / PD-L1: Thiotepa, doğrudan bir PD-1/PD-L1 inhibitörü değildir. Bununla birlikte, immün mikroçevrede DNA hasarına bağlı interferon sinyalleri ya da inflamatuvar yanıt aracılığıyla tümör hücrelerinde PD-L1 ekspresyonunun upregüle edilmesi ya da modüle edilmesi olasıdır. Bu durum, immün kaçış mekanizmaları bağlamında dikkate alınmalı ve kombinasyon regimleri tasarlanırken göz önüne alınmalıdır.

•          β-Glukanlar ve Onkolitik Virüsler: β glukanlar gibi immün stimülan ajanlarla veya onkolitik virüslerle kombinasyon stratejileri teorik olarak düşünülebilir. Thiotepa'nın DNA hasar indükleyici etkisi, immün mikroçevrede immün sistemin uyarılmasını kolaylaştırabilir ve onkolitik virüslerin tümör hücrelerinde replikasyon verimliliğini artırabilecek bir ortam yaratabilir. Ancak bu öneri, kanıta dayanmayan teorik bir stratejidir.

8. Teorik Etki Yorumlaması (Tez Hipotezimiz Doğrultusunda)

Tezimiz doğrultusunda, thiotepa’nın klasik DNA alkilleyici etkilerinin ötesine geçerek çok boyutlu biyolojik sonuçlar doğurabileceği öne sürülmektedir. Thiotepa, DNA üzerinde interstrand çapraz bağlar oluşturarak genotoksik stres yaratmakta ve bu stresin ardından hücre içi sinyal yolağlarında geniş çaplı değişiklikler meydana gelmektedir.

•          p53 aracılı apoptotik yolakların aktive edilmesi: Thiotepa’nın neden olduğu DNA hasarı, hücresel onarım eşiklerinin aşılması durumunda p53'ün stabilize olmasına ve transkripsiyonel olarak proapoptotik genleri (örneğin BAX, PUMA, NOXA) aktive etmesine yol açabilir. Bu durum, özellikle p53'ün fonksiyonel olduğu hematolojik tümör alt tiplerinde thiotepa’nın apoptozu güçlü biçimde indükleyebileceğini göstermektedir [1].

•          MAPK ve PI3K/AKT gibi hayatta kalım sinyallerinin baskılanması: Genotoksik stres, bu yolakların negatif düzenleyicilerini aktive ederek hücre proliferasyonunu ve anti-apoptotik sinyalleri baskılayabilir. Özellikle PI3K/AKT yolağının inhibisyonu, T- ve B-hücreli lösemilerde thiotepa’nın sitotoksik etkilerini güçlendirebilir [7].

•          BCL-2 ailesi proteinlerinin proapoptotik yönde modülasyonu: Thiotepa uygulaması sonrasında hücrelerde BCL-2/BAX dengesi proapoptotik yöne kayabilir. Mitokondriyal dış membran geçirgenliğinin artması, sitokrom c salınımı ve kaspaz kaskadının aktivasyonu bu süreçte merkezi rol oynar [11].

•          TNF-α ve interferon gibi sitokinlerin sekonder salınımı: Thiotepa’nın DNA hasarı ile indüklediği immün yanıt, hasarlı hücrelerden salınan tehlike sinyalleri (DAMPs) ve proinflamatuvar sitokinler aracılığıyla tümör mikroçevresini etkileyebilir. Bu, bağışıklık hücrelerinin tümör bölgesine göçünü ve lokal immün aktivasyonu tetikleyerek immün modülasyon potansiyelini ortaya koyar [8].

Bu mekanizmalar bir araya geldiğinde, thiotepa sadece genotoksik hasar indükleyen bir ajan olmanın ötesine geçmekte; aynı zamanda tümör mikroçevresinde immün yeniden programlamayı tetikleyen, sinyal yolaklarını dolaylı olarak modüle eden kompleks bir biyolojik ajan olarak değerlendirilmektedir. Bu teorik çerçeve, thiotepa’nın immünoterapilerle kombinasyon potansiyelini de gündeme getirmektedir.

9. Sonuç

Thiotepa, DNA alkilleyici özellikleri ile bilinen ve hematolojik malignitelerde (özellikle Akut Lenfoblastik Lösemi - ALL ve Kronik Lenfositik Lösemi - KLL) genotoksik stres üzerinden apoptozu tetikleyen klasik kemoterapötik ajanlardan biridir. Ancak güncel moleküler onkoloji perspektifiyle değerlendirildiğinde, thiotepa’nın etkileri sadece DNA çapraz bağları ile sınırlı kalmayabilir.

Tez hipotezimiz doğrultusunda, thiotepa’nın:

•          Apoptotik sinyal yolağının aktivasyonu [1],

•          Proliferatif ve hayatta kalım sinyallerinin baskılanması [7],

•          Mitokondriyal regülasyonda yer alan proteinlerin yeniden dengelenmesi [11],

•          Ve immün mikroçevreyi etkileyen sitokin salınımı [8]

gibi dolaylı moleküler etkilerle anti-tümör etkinlik gösterdiği öne sürülmektedir. Bu bağlamda, thiotepa sadece tümör hücresine yönelik bir sitotoksik ajan değil, aynı zamanda tümör mikroçevresini yeniden yapılandırarak immün yanıtı şekillendirebilen potansiyel bir immünomodülatör olarak ele alınmalıdır.

Bu çok katmanlı teorik etkilerin, in vitro hücre hatları, in vivo hayvan modelleri ve hasta örneklerinden elde edilen transkriptomik/veri analizi destekli deneysel çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir. Böylece thiotepa’nın terapötik potansiyeli daha kapsamlı biçimde anlaşılabilir ve yeni nesil kombinasyon stratejileri için rasyonel temeller oluşturulabilir.

Kaynaklar

1.        DrugBank Online. Thiotepa. https://go.drugbank.com/drugs/DB04572

2.        Carreras E, et al. Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Springer; 2019. p. 455-466.

3.        Greaves M. A causal mechanism for childhood acute lymphoblastic leukaemia. Nat Rev Cancer. 2018;18(8):471-484.

4.        Faderl S, et al. The biology of Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2010;113(7):1619-1630.

5.        Meyer C, et al. The MLL recombinome of acute leukemias. Leukemia. 2013;27(11):2165-2176.

6.        Weng AP, et al. Activating mutations of NOTCH1 in human T cell acute lymphoblastic leukemia. Science. 2004;306(5694):269-271.

7.        Wang Y, et al. DNA-damaging agents activate apoptotic pathways via MAPK inhibition in hematologic malignancies. Oncotarget. 2018;9(5):5325-5337.

8.        Burger JA, et al. The microenvironment in CLL. Blood. 2014;123(10):1610-1612.

9.        Hamblin TJ, et al. Unmutated IGHV genes in CLL are associated with a worse prognosis. Blood. 1999;94(6):1848-1854.

10.      Byrd JC, et al. Targeting BTK with ibrutinib in CLL. N Engl J Med. 2013;369(1):32-42.

11.      Kuroda J, et al. Combination of BCL2 inhibitor venetoclax with alkylating agents induces apoptosis in AML. Oncotarget. 2019;10(15):1532-1544.