CORONAVİRÜS – 19 HASTALIĞININ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

CORONAVİRÜS – 19 HASTALIĞININ İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

Buluş; Koronavirüs – 19 (COVID-19), ilaç tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş kompozisyon ile ilgilidir. Tedavide kullanılacak ilacın içerisinde bulunan ürünlerin oranları; Nevirapin (1) 2x1, Nitrofurantoin (2) 1x1 ve Diloxanid (3) 2x1 dozunda ar-ge çalışmaları sonucu ortaya çıkmış ürün ile ilgilidir.

COVID-19, 2019 yılında Çin’in Wuhan kentinde ortaya çıkan ve kısa sürede küresel bir pandemiye dönüşen, SARS-CoV-2 adlı RNA virüsünün neden olduğu ciddi akut solunum yolu enfeksiyonudur. Hastalık; hafif semptomlardan ağır pnömoni, ARDS (akut solunum sıkıntısı sendromu), çoklu organ yetmezliği ve ölüme kadar geniş bir klinik spektrum göstermektedir. SARS-CoV-2’nin hücreye girişi başta ACE2 reseptörü ve TMPRSS2 proteazı aracılığıyla gerçekleşir. Bu etkileşim, inflamasyon, oksidatif stres, endotel hasarı ve tromboz gibi çeşitli patofizyolojik süreçleri tetiklemektedir.

COVID-19 tedavisinde antiviral, immünmodülatör ve antikoagülan ajanlar başlıca tedavi stratejilerini oluşturmaktadır. Ancak mevcut tedavi seçenekleri her hastalık evresinde eşit derecede etkili olamamakta ve bazı hastalarda klinik yanıt yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle, farklı moleküler hedeflere yönelen, çok eksenli etki potansiyeline sahip alternatif kombinasyon tedavileri araştırılmaktadır. Bu bağlamda, teorik olarak farklı patojenetik basamaklara müdahale edebilecek ilaçların bir arada değerlendirilmesi, yeni tedavi modellerinin geliştirilmesine katkı sağlayabilir.

COVID-19 hastalığının medikal tedavisinde kullanılan ilaçlar:

1.         Nevirapin (1) 2x1,

2.         Nitrofurantoin (2) 1x1,

3.         Diloxanid (3) 2x1,

COVID-19 hastalığının ilaç tedavi protokolü özellikleri:

1.         İlaçlarda Nevirapin ve Nitrofurantoin beraber 15 gün kullanılacak sonra hastalık tam iyileşmezse Diloxanid 15 gün ek olarak kullanılacak, hasta iyileşirse diloxanid kullanmaya gerek yok

2.         Veya Nevirapin ve Diloxanid beraber 15 gün kullanılacak sonra hastalık tam iyileşmezse Nitrofurantoin 15 gün ek olarak kullanılacak, hasta iyileşirse Nitrofurantoin kullanmaya gerek yok

3.         Tedavi süresi 15 – 30 gün

4.         Tedavi başarı beklentisi % 80 – 90.

COVID-19 hastalığının ilaç tedavisine destek tedavi özellikleri:

1.         Ozon terapi geçersiz

2.         Manuel terapi geçersiz

3.         Tıbbi Masaj terapi geçersiz

4.         Biyorezonans geçersiz

5.         Mikrosirkülasyon olabilir

6.         Doktor Teker Ballı – tereyağlı macun hasta zayıf ise iyi olur.

COVID-19 Tedavi Protokolü: Nevirapin + Nitrofurantoin + Diloxanid Kombinasyonunun Teorik Analizi

1. Tedavi Yapısının Genel Özellikleri

Bu protokolde, üçlü ajan kombinasyonu ikili başlangıç ve gerekirse üçüncü ajan eklemesi şeklinde yapılandırılmıştır. Uygulanan algoritmalar şunlardır:

•          Seçenek A: Nevirapin + Nitrofurantoin → gerekiyorsa Diloxanid

•          Seçenek B: Nevirapin + Diloxanid → gerekiyorsa Nitrofurantoin

•          Süre: Her kombinasyon 15 gün; toplam tedavi 30 günü geçmemeli.

Amaç, her bir bileşiğin farklı moleküler patogenez alanlarını hedeflemesiyle sinerji ve çok eksenli müdahale elde etmektir. Ancak bu yaklaşımın etkililik, uygunluk ve güvenlik açısından bilimsel değerlendirmeye ihtiyacı vardır.

2. Kombinasyonun Bilimsel Temellere Göre Değerlendirilmesi

Bu çalışmada önerilen farmakolojik kombinasyonun her bir bileşeni, COVID-19’un farklı moleküler hedeflerine yönelik teorik etkiler üzerinden değerlendirilmiştir. Ancak bu değerlendirme, her bir ajanın mevcut farmakodinamik özellikleri, hedef doku uyumu ve bilimsel literatürdeki karşılığına göre yapılmalıdır.

2.1 Nevirapin

Nevirapin, HIV tedavisinde kullanılan bir NNRTI (non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü) olup, reverse transcriptase enzimini inhibe ederek viral replikasyonu baskılar. Ancak SARS-CoV-2'nin genomik yapısında reverse transcriptase enzimi bulunmamaktadır. Bu nedenle Nevirapin’in klasik etki mekanizması, COVID-19 için doğrudan geçerli değildir.

Bazı in silico modelleme çalışmaları, Nevirapin’in SARS-CoV-2'nin viral proteazlarına bağlanabileceğini öne sürmüştür. Ancak bu hipotez henüz in vitro veya in vivo düzeyde desteklenmemiştir [11]. Dolayısıyla mevcut bilgiler ışığında Nevirapin, SARS-CoV-2'ye karşı etkili bir antiviral ajan olarak kabul edilemez. Bu durum, kombinasyon içinde Nevirapin’e “çekirdek antiviral” rolü atfedilmesini bilimsel olarak zayıflatmaktadır.

2.2 Nitrofurantoin

Nitrofurantoin, özellikle alt üriner sistem enfeksiyonlarında kullanılan ve idrar yoluyla atılan bir nitrofuran türevi antibiyotiktir. COVID-19 bağlamında teorik kullanımı, sekonder bakteriyel enfeksiyonların kontrolü açısından değerlendirilmiştir. Ancak ilacın akciğer ve sistemik dokulara ulaşımı oldukça sınırlıdır. Bu da COVID-19’un primer hedefi olan pulmoner sistemde anlamlı terapötik düzeylerin sağlanmasını güçleştirir.

Buna ek olarak, Nitrofurantoin’in reaktif oksijen türleri (ROS) üretimini artırıcı etkisi, COVID-19 gibi inflamatuvar süreçlerin ön planda olduğu bir hastalıkta, inflamasyonu daha da şiddetlendirebilir [12]. Bu nedenle, potansiyel faydası sekonder enfeksiyonların baskılanması ile sınırlı kalırken, inflamatuvar yan etkiler bakımından dikkatli değerlendirme gerektirir.

2.3 Diloxanid

Diloxanid furoat, başlıca Entamoeba histolytica gibi bağırsak parazitlerine karşı etkili olan bir luminal antiamebik ajandır. Sistemik absorbsiyonu oldukça düşüktür ve esas etkisini gastrointestinal kanal lümeninde göstermektedir. COVID-19’da doğrudan antiviral veya antiinflamatuvar etkisine dair bilimsel kanıt bulunmamaktadır.

Ancak son yıllarda gelişen “bağırsak–akciğer ekseni” kavramı doğrultusunda, mikrobiyal dengeyi modüle eden ajanların sistemik immün yanıtı dolaylı yoldan etkileyebileceği düşünülmektedir. Bu bağlamda, Diloxanid’in mikrobiyota kompozisyonuna etkisi üzerinden bağışıklık modülasyonu oluşturabileceği hipotezi gündeme gelmiştir [13]. Ancak bu etki henüz kanıt düzeyine ulaşmamış, teorik bir tartışma olarak kalmıştır.

3. Tedavi Stratejisinin Teorik Değerlendirmesi

Sunulan tedavi protokolü, ardışık ilaç kullanımı ve teorik sinerji beklentisi üzerine kurgulanmış bir yapı sunmaktadır. Bu yaklaşımda, hastalığın seyrine bağlı olarak birden fazla ajan farklı zaman dilimlerinde devreye alınmaktadır. Ancak bu stratejinin COVID-19’un akut ve sistemik yapısı dikkate alındığında bazı farmakolojik ve klinik sorunlar içerdiği görülmektedir.

3.1 Ardışık Ajan Kullanımı

Protokolde önerilen tedavi yapısı, iki ilacın birlikte kullanılmasına dayalı bir başlangıç tedavisini takiben, klinik yanıtın yetersiz kalması durumunda üçüncü bir ajanın eklenmesini önermektedir. Bu yaklaşım, farmakolojide “step-up” olarak bilinen bir stratejiye benzemektedir. Ancak bu modelin başarıya ulaşması için ilk tedavi fazının etkili olması gerekir.

COVID-19 gibi hızlı progresyon gösterebilen akut enfeksiyonlarda, etkisiz ya da yetersiz bir ilk tedavi fazı, hastalığın ilerlemesine ve komplikasyonlara neden olabilir. Özellikle Nevirapin gibi SARS-CoV-2’ye karşı etkinliği klinik olarak doğrulanmamış bir ajanın iki farklı protokolde de temel taşı olarak kullanılması, tedavi başarısızlığı ve toksisite riskini artırabilir.

3.2 Sinerji Prensibine Uygunluk

Kombinasyon tedavilerinde esas olan, farklı etki mekanizmalarına sahip ajanların birbirini tamamlayarak farmakodinamik sinerji oluşturmasıdır. Bu modelde Nevirapin, Nitrofurantoin ve Diloxanid üç farklı biyolojik hedefe (sırasıyla viral replikasyon, bakteriyel enfeksiyonlar ve bağırsak mikrobiyotası) odaklanmaktadır.

Her ne kadar bu yaklaşım teorik olarak çok yönlü müdahale anlamına gelse de, aralarında doğrudan moleküler etkileşim, sinyal yolakları ortaklığı veya sinerji sağlayacak bir etki zinciri bulunmamaktadır. Aksine, Nitrofurantoin’in ROS üretimini artırması ve Nevirapin’in CYP3A4 enzim sistemini indüklemesi gibi özellikler, farmakolojik çatışma potansiyeli oluşturarak tedavinin güvenliğini tehlikeye atabilir.

3.3 Tedavi Süresi ve Güvenlik

Protokolde önerilen tedavi süresi 15 gün olup, bu süre Nevirapin gibi ajanlar için sistemik maruziyet açısından yeterli olabilir. Ancak COVID-19 için önerilen antiviral tedavi süreleri genellikle 5 ila 10 gün aralığında olup, daha kısa ve hedef odaklı tedavi tercih edilmektedir [6].

Protokolde maksimum 30 güne kadar uzatılabilen tedavi süresi, özellikle Nevirapin’in hepatotoksisite riski göz önünde bulundurulduğunda dikkat gerektirir. Uzun süreli kullanımlarda karaciğer enzimlerinin takibi, ilaç etkileşimlerinin değerlendirilmesi ve olası advers olayların gözlenmesi zorunlu hale gelir. Bu nedenle, tedavi süresi ne kadar uzarsa, farmakovijilans ihtiyacı da o derece artar.

4. Sonuç: Teorik Uygunluk ve Klinik Riskler

Yapılan analiz doğrultusunda, Nevirapin, Nitrofurantoin ve Diloxanid kombinasyonuna dayalı teorik COVID-19 tedavi protokolü çok boyutlu değerlendirilmiştir. Elde edilen bulgular şu şekilde özetlenebilir:

İlk olarak, kombinasyondaki antiviral etkinlik düzeyi yetersizdir. Nevirapin'in SARS-CoV-2’ye karşı doğrudan etkisi hem biyokimyasal hem de klinik olarak kanıtlanmamıştır; sadece bazı in silico bağlanma analizlerine dayanmaktadır. Dolayısıyla antiviral etkinliğin biyolojik geçerliliği düşüktür.

Antiinflamatuvar etki açısından bakıldığında, kombinasyonda bu özelliği destekleyen bir ajan yer almamaktadır. Aksine, Nitrofurantoin’in ROS üretimini artırma potansiyeli nedeniyle mevcut inflamasyonun daha da artabileceği yönünde risk söz konusudur.

Mikrobiyota etkisi yalnızca Diloxanid üzerinden teorik düzeyde tartışılabilir. Bağırsak-lenfatik-akciğer ekseni hipotezine dayalı olarak bağışıklık modülasyonu ihtimali vardır; fakat bu yaklaşım şu an için kanıtsal düzeyde değildir.

Farmakokinetik uygunluk yönünden değerlendirildiğinde, Nitrofurantoin ve Diloxanid’in akciğer gibi hedef dokularda etkin terapötik düzeylere ulaşamaması ciddi bir sınırlamadır. Özellikle sistemik dolaşıma düşük geçiş, COVID-19 gibi multisistemik hastalıklarda bu ajanların etkinliğini düşürmektedir.

Farmakodinamik sinerji potansiyeli de zayıf bulunmuştur. Kombinasyonda yer alan ajanlar arasında sinerjistik bir etki oluşturacak doğrudan moleküler bağlantı mevcut değildir. Ayrıca ROS üretimi ve CYP enzim indüksiyonu gibi farmakolojik çatışma potansiyeli mevcuttur.

Tedavi süresi açısından, 15 ila 30 günlük toplam süre, özellikle Nevirapin gibi toksisite potansiyeli olan ajanlarla birlikte kullanıldığında güvenlik açısından dikkat gerektirir. Uzamış maruziyet, hepatotoksisite ve advers etkilerin görülme riskini artırabilir.

Son olarak, literatür desteği bakımından kombinasyonun COVID-19 için kullanıldığına dair randomize kontrollü klinik çalışmalar, vaka serileri veya meta-analiz verileri bulunmamaktadır. Sunulan hipotezler yalnızca teorik düzeyde kalmakta ve bilimsel literatürde güçlü dayanaklara sahip değildir.

Bu nedenlerle söz konusu tedavi protokolü, mevcut bilimsel kriterler açısından klinik uygulamaya uygun bulunmamış, ancak deneysel düzeyde araştırılabilecek bir model olarak değerlendirilebilir.

Bilimsel Yorum

Sunulan tedavi protokolü, multidisipliner bir yaklaşım hedeflese de, moleküler hedef uygunluğu, klinik farmakoloji, doku dağılımı ve etkililik kanıtları açısından önemli sınırlamalar içermektedir. Bu nedenle:

•          Protokol, klinik kullanım için değil, laboratuvar testleri ve simülasyon modelleri için hipotez olarak değerlendirilmeli;

•          Klinik uygulamaya geçiş için in vitro ve hayvan deneyleri ile etkililik ve toksisite açısından net veriler sağlanmalıdır;

•          Literatürde karşılığı olmayan kombinasyonların, yüksek riskli klinik durumlarda tercih edilmesi önerilmemektedir.

Koronavirüs-19 (COVID-19) Hastalığının İlaç Tedavisinde Kullanılmak Üzere Geliştirilen Bir Kompozisyon: Moleküler Fizyopatoloji ve Teorik Etkinlik Analizi

1. Giriş

Pandeminin başlangıcından itibaren SARS CoV 2’ye karşı geliştirilen ilaç stratejileri, viral replikasyon inhibisyonu, immünmodülasyon ve destekleyici tedaviler ekseninde şekillendi. Ancak, klinik deneyler genellikle tekli ajan odaklı olup, COVID 19’un çok boyutlu patofizyolojisini tam kontrol edememiştir. Bu bağlamda, farklı moleküler eksenleri (viral replikasyon, inflamasyon, oksidatif stres, endotel disfonksiyonu, sekonder enfeksiyon) eş zamanlı hedefleyen “kompozisyonel tedaviler” teorik olarak caziptir. Bu çalışmada, Nevirapin + Nitrofurantoin + Diloksanid önerisi, güncel literatür ışığında yeniden değerlendirilecektir. Yeni çalışmalardan alınan bulgular ile modelin güçlü ve zayıf yönleri tartışılacaktır.

2. COVID 19’un Moleküler Fizyopatolojisi

2.1 Hücresel Giriş & Viral Yayılım

SARS CoV 2’nin hücre içine girişi, Spike–ACE2 bağlanması ve TMPRSS2 aracılı proteolitik priming ile başlar [1]. Bu adım viral tropizm ve doku dağılımını belirler. Ayrıca alternatif giriş yolları (endositoz, kathepsin aracılı aktivasyon) bazı hücre tiplerinde geçerli olabilir. Viral replikasyon sırasında viral RNA, dsRNA ara ürünleri ve viral protein intermediantları, iç hücre sinyal yollarını tetikleyerek doku hasarına katkı sağlar.

2.2 İnflamasyon ve İnflammasom Aktivasyonu (NF κB & NLRP3)

Viral enfeksiyon, öncelikle PRR (pattern recognition receptor) sistemleri (örneğin TLR’ler, RIG I, MDA5) aracılığıyla “priming” sinyali gönderir; bu, NF κB aktivasyonu ile pro IL 1β, pro IL 18, NLRP3 ve diğer inflamatuvar genlerin transkripsiyonunu artırır [2]. Ardından “aktifasyon” sinyali (örneğin hücresel stres, ROS, iyon dengesizlikleri) inflammasom kompleksinin oluşmasını tetikler ve caspase 1 aracılığıyla IL 1β, IL 18 üretimi + piroptoz ile hücre ölümü gerçekleşir [3]. NLRP3 inflammasomu, COVID 19’da özellikle pulmoner makrofajlarda aktifleşir ve akciğer inflamasyonu, ödem ve alveoler hasara katkı sağlar [3]. İnflammasom inhibisyonu, laboratuvar ve hayvan modellerinde doku inflamasyonunu azalttığı gösterilmiştir; bu nedenle terapötik hedef olarak üzerinde durulmaktadır [4]. Ek olarak, inflammasom aktivasyonu sistemik etkiler yaratabilir (endotel aktivasyonu, koagülasyon sistemine uyarı, sitokin salgısı) ve bu da mikrovasküler hasarları tetikleyebilir.

2.3 Oksidatif Stres & Antioksidan Savunma (Nrf2 Aksı)

COVID 19 olgularında ROS (reaktif oksijen türleri) üretimi artar; bu durum, mitokondriyal disfonksiyon, NADPH oksidaz aktivitesi, xantin oksidaz gibi kaynaklardan gelir [5]. Normal hücrelerde Nrf2 transkripsiyon faktörü, antioksidan enzimlerin (SOD, katalaz, GSH-sentez enzimleri) ekspresyonunu artırır. Ancak COVID 19’da Nrf2 baskılanması, oksidatif stresin kontrolsüz büyümesine yol açar [5,8]. Bu durum, lipit peroksidasyonu, DNA / protein oksidasyonu ve hücresel ölüm gibi süreçlerle inflamasyonu daha da alevlendirir.

2.4 Endotel Disfonksiyonu & Mikrotromboz

SARS CoV 2, doğrudan endotelyal hücreleri enfekte edebilir ya da sistemik inflamasyon nedeniyle endotel fonksiyon bozukluğuna neden olabilir [6]. Endotel hücrelerinde inflamatuvar medyatörler (örneğin IL 1β, TNF α), eNOS disfonksiyonu, vasküler geçirgenlik artışı ve trombojenik yüzeylerin oluşumu görülür [9]. DIC (dissemine intravasküler koagülasyon), mikroemboliler, trombosit aktivasyonu ve koagülasyon kaskadının aktive olması sık görülen komplikasyonlardır. Ayrıca NET’ler (neutrophil extracellular traps), tromboz ve mikrodamar tıkanıklıklarında rol oynamaktadır [6].

2.5 Sekonder Enfeksiyonlar

Uzun yatış, ventilatör kullanımı, immunosüpresif tedaviler ve mukosiliyer defektler nedeniyle bakteriyel pnömoni, fungal enfeksiyonlar gibi koinfeksiyon riski yüksektir [10]. Ampirik antibiyotik kullanımı yaygındır; ancak direnç gelişimi, mikrobiyota bozulması gibi riskler dikkate alınmalıdır.

3. Kompozisyonun Moleküler Etki Potansiyeli: Nevirapin, Nitrofurantoin, Diloksanid

Bu bölümde, çalışmada teorik olarak sunulan üçlü farmakolojik bileşenin (Nevirapin, Nitrofurantoin ve Diloksanid) COVID-19 patofizyolojisinde rol alan moleküler hedeflere potansiyel etkileri değerlendirilmiştir. Her bir ajan, kendi farmakodinamik özellikleri ve literatürdeki bulgular ışığında ayrı ayrı analiz edilmiştir.

3.1 Nevirapin (NNRTI)

Farmakolojik Profili ve Potansiyel Etkisi:

Nevirapin, HIV-1 tedavisinde yaygın kullanılan non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörüdür (NNRTI). Etkisini HIV virüsünde reverse transcriptase (RT) enzimine bağlanarak gösterir ve böylece viral RNA'nın DNA’ya çevrilmesini engeller. Ancak SARS-CoV-2'nin replikasyon sürecinde reverse transcriptase yerine RNA-bağımlı RNA polimeraz (RdRp) enzimi görev alır. Bu nedenle, klasik mekanizması ile SARS-CoV-2'ye karşı doğrudan etkili olması beklenmez [11].

Bununla birlikte, bazı in silico çalışmalar Nevirapin’in SARS-CoV-2’nin ana proteaz enzimlerine bağlanma potansiyeline sahip olabileceğini ileri sürmektedir. Moleküler bağlanma analizlerinde, bu tür NNRTI’ların virüsün replikasyon sürecinde yer alan bazı proteazlara veya yapısal olmayan proteinlere (NSPs) bağlanabileceği gösterilmiştir. Bu bulgular teorik düzeyde olup, in vitro ya da in vivo antiviral etki kanıtlanmamıştır [11].

Ayrıca Nevirapin, sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) enzimini indükleyici etkisi ile bilinir. Bu durum, diğer ilaçların metabolizmasını değiştirebilir ve potansiyel ilaç etkileşimleri oluşturabilir. Bazı hipotezlere göre, bu tür farmakokinetik değişiklikler aracılığıyla immün yanıt veya inflamatuvar yollar dolaylı olarak modüle edilebilir. Ancak bu olası etki, mevcut verilerle klinik düzeyde doğrulanmamıştır.

Sınırlamaları ve Riskleri:

Şu ana kadar yapılan laboratuvar çalışmaları, Nevirapin’in SARS-CoV-2’ye karşı anlamlı bir antiviral aktivite göstermediğini ortaya koymuştur. Bu nedenle, önerilen kombinasyon içindeki rolü, doğrudan antiviral etki yerine ikincil mekanizmalar üzerinden değerlendirilmelidir [11].

Ayrıca Nevirapin, hepatotoksisite ve ciddi kutanöz advers etkiler (örneğin Stevens-Johnson sendromu) ile ilişkilidir. Bu durum, özellikle immün sistemi zayıf bireylerde güvenlik endişelerini artırır. CYP3A4 indüksiyonu nedeniyle ilaç etkileşim potansiyeli yüksek olduğundan, kombine farmakoterapilerde dikkatle değerlendirilmelidir.

3.2 Nitrofurantoin (Nitrofuran Antibakteriyel)

Farmakolojik Profili ve Potansiyel Etkisi:

Nitrofurantoin, özellikle alt üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan nitrofuran sınıfı bir antibakteriyeldir. Etkisini, bakteriyel ribozomal proteinler ve DNA'ya bağlanarak metabolik bozukluklara neden olan reaktif intermediyatlar oluşturarak gösterir. Ancak bu ilaç, sistemik dolaşımda uzun süreli ve yüksek doku konsantrasyonu oluşturamaz. Bu özelliği nedeniyle akciğer dokusu gibi hedef organlara ulaşarak COVID-19 patofizyolojisinde anlamlı bir rol oynaması sınırlıdır [12].

Bazı antibakteriyel ajanların hücresel düzeyde antiinflamatuvar etkiler gösterebildiği bilinmektedir. Teorik olarak, Nitrofurantoin’in hücre içi redoks sistemlerine etkisi ile NF-κB sinyal yolunu dolaylı yoldan modüle edebileceği öne sürülse de bu yönde güçlü deneysel kanıt bulunmamaktadır.

Sınırlamaları ve Riskleri:

Nitrofurantoin’in başlıca sınırlaması, akciğer gibi sistemik dokularda yeterli terapötik konsantrasyon oluşturamamasıdır. Bu durum, COVID-19’un akciğer-dominant patofizyolojisinde etkili olmasını güçleştirir [12]. Ayrıca ilacın reaktif oksijen türleri (ROS) üretimini artırarak oksidatif stresi tetikleyebileceği gösterilmiştir. Bu, özellikle COVID-19'daki oksidatif yükü zaten yüksek olan hastalarda potansiyel bir zarara yol açabilir.

Antibakteriyel spektrumu üriner sistem patojenleri ile sınırlı olan Nitrofurantoin’in, COVID-19’a eşlik eden sekonder solunum yolu enfeksiyonlarına karşı doğrudan etkili olması da beklenmemektedir.

3.3 Diloksanid (Luminal Antiamebik)

Farmakolojik Profili ve Potansiyel Etkisi:

Diloksanid furoat, özellikle Entamoeba histolytica’nın luminal formuna karşı kullanılan bir antiamebiktir. Etki alanı bağırsak lümeniyle sınırlıdır ve sistemik absorbsiyonu oldukça düşüktür. Bu nedenle, doğrudan antiviral ya da antiinflamatuvar etkileri sınırlıdır [13].

Ancak son yıllarda artan sayıda çalışma, gastrointestinal mikrobiyota ile akciğer immünitesi arasında iki yönlü bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur (gut–lung axis). Bu eksen üzerinden, bağırsak mikrobiyotasının yapısı ve bütünlüğü, sistemik immün yanıtların şekillenmesinde rol oynayabilir. Bu nedenle, Diloksanid gibi mikrobiyotayı etkileyen ajanların dolaylı immünomodülatör etkileri olabileceği, teorik düzeyde değerlendirilmiştir. Ancak bu hipotez, COVID-19 özelinde doğrudan deneysel veya klinik verilerle henüz desteklenmemiştir.

Sınırlamaları ve Riskleri:

Diloksanid’in düşük sistemik biyoyararlanımı, onu COVID-19 gibi sistemik inflamasyonla karakterize hastalıkların tedavisinde sınırlı hale getirir. Ayrıca bağırsak dışındaki dokulara ulaşmadığı için doğrudan antiviral veya inflamasyon baskılayıcı etkiler oluşturması beklenmez.

Yan etkileri nispeten sınırlı olsa da, potansiyel gastrointestinal tolerabilite sorunları (örneğin bulantı, kramp, diyare) göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca etkinliğinin yalnızca belirli paraziter patojenlere yönelik olması, COVID-19’daki sekonder enfeksiyon spektrumuyla örtüşmemektedir.

4. Kombinasyonun Teorik Sinergisi & Model Önerisi

COVID-19’un çok boyutlu patofizyolojik süreci, birden fazla moleküler hedefi aynı anda etkileyebilen kombinasyonel tedavi stratejilerini teorik olarak değerli kılmaktadır. Bu bölümde, Nevirapin, Nitrofurantoin ve Diloksanid kombinasyonunun potansiyel sinerjik etki alanları altı ana eksende analiz edilmiştir.

4.1 Viral Replikasyon Katmanı

SARS-CoV-2'nin replikasyon süreci, RNA-bağımlı RNA polimeraz (RdRp) ve virüsün ana proteazları (3CLpro, PLpro) gibi özgül viral enzimler üzerinden ilerler. Nevirapin’in klasik hedefi olan reverse transcriptase enzimi SARS-CoV-2’de bulunmadığı için, doğrudan inhibitör etkisi teorik olarak beklenmez. Ancak bazı in silico çalışmalar, Nevirapin’in SARS-CoV-2’nin proteaz bölgelerine bağlanabileceğini öne sürmüştür. Bu bağlanmaların fonksiyonel inhibisyona dönüşüp dönüşmediği, güçlü biyolojik doğrulama gerektirir.

Bu noktada, Nevirapin’in doğrudan antiviral etkisinden ziyade hücre içi metabolizma üzerinde dolaylı etkileri (örneğin antiviral savunma yanıtlarının modülasyonu, interferon sinyallemesi gibi) ön plana çıkabilir. Ancak bu hipotez, şu an için deneysel destekten yoksundur.

Viral replikasyon katmanında daha etkili bir yaklaşım olarak, bu kombinasyonun içerdiği NNRTI yerine doğrudan RdRp inhibitörleri (örneğin Remdesivir veya Molnupiravir gibi) veya proteaz inhibitörleri ile sinerji oluşturacak modellerin kurgulanması önerilmektedir [6,7].

4.2 İnflamasyon ve İnflammasom Katmanı

COVID-19’un klinik şiddetinde belirleyici rol oynayan bir diğer katman, inflamatuvar sinyalleme ve inflammasom aktivasyonudur. SARS-CoV-2 enfeksiyonu, hücre içi Pattern Recognition Receptors (PRRs) aracılığıyla NF-κB aktivasyonu ile proinflamatuvar genlerin (IL-1β, IL-6, TNF-α) transkripsiyonunu uyarır. Bu primer sinyal, inflammasom aktivasyonunun zeminini oluşturur.

İkinci sinyal (örneğin iyon dengesizliği, ROS artışı, mitokondriyal stres) inflammasom kompleksinin aktivasyonu ve IL-1β / IL-18 salınımıyla sonuçlanır. Bu eksende özellikle NLRP3 inflammasomu COVID-19 ile ilişkilendirilmiştir [4].

Nevirapin’in bazı hücresel sinyal yolları üzerinde dolaylı etkileri olabilir (örneğin CYP3A4 indüksiyonu üzerinden inflamatuvar ara ürünlerin değişimi). Ancak bu etki dolaylıdır ve hedef özgüllüğü sınırlıdır. Nitrofurantoin ve Diloksanid’in ise bu eksende doğrudan kanıtlanmış etkileri bulunmamaktadır. Buna karşın, in vitro çalışmalarla inflammasom komponentleri üzerindeki etkileri araştırılabilir.

Bu nedenle, kombinasyonun bu katmanda etkili olabilmesi için inflammasom aktivitesini spesifik olarak baskılayan ajanların (örneğin MCC950, OLT1177 gibi NLRP3 inhibitörleri) dahil edilmesi, sinerji potansiyelini artıracaktır.

4.3 Oksidatif Stres ve Antioksidan Katman

COVID-19'daki doku hasarı süreçlerinden biri de oksidatif stresin kontrolsüz artışıyla ilişkilidir. ROS (reaktif oksijen türleri) düzeylerindeki artış, hücre zarında lipid peroksidasyonuna, mitokondriyal disfonksiyona ve inflamatuvar sinyallerin şiddetlenmesine neden olur.

Nitrofurantoin, farmakolojik etkisini oksidatif strese bağlı hücresel yıkım yoluyla gösterdiği için, bu ajan COVID-19’da halihazırda artmış olan ROS yükünü daha da artırabilir. Bu durum inflamatuvar süreci tetikleyerek patofizyolojik bir bozukluk yaratabilir. Bu nedenle bu kombinasyonun oksidatif denge açısından risk taşıdığı söylenebilir.

Bu sorunu dengelemek amacıyla, kombinasyona Nrf2 (nuclear factor erythroid 2–related factor 2) uyarıcı bileşikler eklenmesi önerilmektedir. Sulforafan ve bardoxolone gibi doğal ya da sentetik Nrf2 aktivatörleri, antioksidan gen ekspresyonunu artırarak ROS dengesini düzenleyebilir [5]. Ayrıca destekleyici olarak koenzim Q10, N-asetilsistein (NAC) gibi doğrudan antioksidan etkili ajanlar da değerlendirilebilir.

4.4 Endotel Disfonksiyonu ve Koagülasyon Katmanı

COVID-19 hastalarında mortaliteye katkıda bulunan ana süreçlerden biri de mikrovasküler disfonksiyon ve koagülasyon bozukluklarıdır. SARS-CoV-2'nin endotelyal hücrelerde disfonksiyona neden olduğu gösterilmiş, bu durum mikrotromboz, DIC, ve vasküler geçirgenlik artışı gibi ciddi tablolarla sonuçlanmıştır.

İnflamasyonla aktive olan endotel hücreleri, prokoagülan moleküller (örneğin tissue factor) üretmeye başlar. Bu sürece karşı etkili olabilecek stratejiler arasında, statinler (anti-inflamatuvar ve endotel koruyucu), ACE inhibitörleri (vazoprotektif), ve nitrik oksit donörleri (NO vasodilatasyonu) yer almaktadır.

Mevcut kombinasyon içindeki üç ajan da endotel fonksiyonu üzerinde spesifik bir düzeltici etkiye sahip değildir. Bu nedenle, bu katmanda etkili olabilmek için kombine tedaviye endotel-stabilize edici ajanların dahil edilmesi gereklidir. Ayrıca, düşük moleküler ağırlıklı heparin gibi antikoagülan ajanlarla birlikte kullanımın sinerji yaratabileceği düşünülmektedir.

4.5 Sekonder Enfeksiyon Katmanı

Ağır COVID-19 olgularında sekonder enfeksiyon riski ciddi bir problemdir. Özellikle ventilatörle tedavi gören hastalarda bakteriyel pnömoni, fungal invazyon ve süperinfeksiyonlar sık gözlenmektedir. Bu nedenle, antibakteriyel kapsama sahip bileşenlerin kombinasyona dahil edilmesi önem arz eder.

Nitrofurantoin yalnızca üriner sistemde etkili olup, sistemik dolaşımda yeterli konsantrasyonlara ulaşamaz. Bu durum, solunum yolu enfeksiyonlarında etkinliğini büyük ölçüde sınırlar. Diloksanid’in antibakteriyel etkinliği yoktur; bağırsak parazitlerine özgül bir ajandır.

Bu nedenle sekonder enfeksiyonları hedeflemek üzere, solunum patojenlerini kapsayacak daha geniş spektrumlu antibiyotikler (örneğin makrolidler, betalaktam + β-laktamaz inhibitörü kombinasyonları) düşünülmelidir. Ancak bu noktada antibiyotik direnci, mikrobiyota bozulması ve Clostridioides difficile gibi komplikasyonlar dikkate alınmalı, ampirik kullanım dikkatle dengelenmelidir.

4.6 Model Önerisi ve Simülasyon Yaklaşımı

Bu teorik kombinasyonun potansiyel etkinliğini doğrulamak amacıyla, çok katmanlı deneysel ve hesaplamalı modelleme stratejileri önerilmektedir:

•          İn vitro hücre modelleri: Vero E6 ve Calu-3 gibi hücre hatlarında viral yük analizi, sitokin profilleme ve hücresel stres belirteçlerinin ölçülmesi.

•          Organ-on-chip modelleri: Akciğer-alveoler kapiller bariyer modelleri üzerinden endotel-epitel etkileşimlerinin simülasyonu.

•          Hayvan modelleri: İnsan ACE2 genini taşıyan transgenik fareler (K18-hACE2), COVID-19 patogenezi için yaygın kullanılmaktadır.

•          Matematiksel ve sistem biyolojisi modelleri: NLRP3 inflammasom aktivitesi, ROS üretimi, NF-κB aktivasyonu gibi dinamiklerin modellenmesi.

•          Farmakokinetik ve farmakodinamik simülasyonlar: Her bileşenin akciğer doku konsantrasyonu, EC50 değerleri, emilim-dağılım-metabolizma-atılım (ADME) profilleri ve olası etkileşimleri analiz edilmelidir [7].

Bu modeller, ilaçların hem bireysel hem de sinerjik etkilerini önceden değerlendirme ve ileri faz klinik çalışmalara geçişte karar desteği sunma açısından kritik önemdedir.

5. Tartışma

Bu çalışmada, Nevirapin, Nitrofurantoin ve Diloksanid içeren teorik bir farmakolojik kombinasyonun COVID-19’un moleküler patogenezine yönelik potansiyel etkileri değerlendirilmiştir. Kombinasyon, antiviral, antiinflamatuvar, antioksidatif ve antimikrobiyal eksenleri eş zamanlı hedeflemeyi amaçlamaktadır. Ancak detaylı analiz, kombinasyonun farmakolojik uygunluğu, biyoyararlanım düzeyleri ve moleküler hedef özgüllüğü açısından önemli sınırlılıklar içerdiğini göstermektedir.

5.1 Moleküler Hedef Uyumluluğu

SARS-CoV-2'nin replikatif enzimleri olan RdRp ve proteazlar, Nevirapin'in klasik etki hedefi olan reverse transcriptase ile doğrudan benzerlik göstermez [11]. Bazı in silico analizler Nevirapin’in SARS-CoV-2 proteazlarına bağlanabileceğini öne sürse de, bu bulgular deneysel düzeyde doğrulanmamıştır [11].

Aynı şekilde, Nitrofurantoin ve Diloksanid’in SARS-CoV-2’ye karşı antiviral etkisine dair herhangi bir in vitro ya da klinik çalışma bulunmamaktadır [12,13]. Bu da kombinasyonun antiviral hedefe spesifik etkisini sınırlı kılmaktadır.

5.2 Doku Dağılımı ve Biyoyararlanım

COVID-19’un başlıca hedefi akciğer ve vasküler endoteldir. Ancak Nitrofurantoin’in sistemik biyoyararlanımı sınırlıdır ve terapötik düzeyde esas olarak idrar yollarında etkilidir [12]. Diloksanid ise neredeyse tamamen bağırsak lümenine lokalize çalışır, sistemik etkisi yoktur [13]. Nevirapin’in doku penetrasyonu yeterli olsa da, hedef uyumu ve toksisite riski bu avantajı sınırlandırır [11].

5.3 Teorik Sinerji ve Farmakodinamik Uyuşmazlıklar

Kombinasyonun teorik sinerjisi, her bileşenin farklı moleküler eksenleri etkilemesi varsayımına dayanır. Ancak mevcut veriler, farmakodinamik olarak bu ajanların birbiriyle uyumlu olmaktan çok çelişkili olabileceğini göstermektedir. Örneğin, Nitrofurantoin ROS üretimini artırabilir; bu durum, COVID-19’da zaten artmış olan oksidatif stres yükünü daha da kötüleştirebilir [12]. Benzer biçimde, Nevirapin’in CYP3A4 indüksiyonu yoluyla oluşturduğu ilaç etkileşim riski, kombinasyonun güvenliğini tehdit edebilir [11].

5.4 Literatürle Uyum ve Klinik Uygulanabilirlik

COVID-19 tedavisinde güncel rehberler yalnızca randomize kontrollü çalışmalarla etkinliği gösterilmiş ajanların kullanımını önermektedir [6,7]. Nevirapin, Nitrofurantoin veya Diloksanid’in bu kapsama girdiğine dair herhangi bir klinik kılavuz, faz çalışması veya geniş ölçekli vaka serisi bulunmamaktadır. Dolayısıyla bu kombinasyonun mevcut klinik uygulamalarla uyumsuz olduğu açıktır.

5.5 Araştırma Perspektifi ve Gelecek Yönelimler

Yine de bu kombinasyonun bazı teorik ve araştırma temelli değerleri olabilir. Moleküler doking, sistem biyolojisi simülasyonları ve organ-on-chip modelleriyle bu tür kombinasyonların ön değerlendirmeleri yapılabilir [4,5]. Özellikle inflammasom baskılayıcı ajanlar (örneğin MCC950) veya Nrf2 aktivatörleri (örneğin sulforafan) ile entegre edilmiş yeni modeller daha anlamlı sonuçlar doğurabilir [5].

Sonuç olarak, Nevirapin–Nitrofurantoin–Diloksanid kombinasyonu, çok eksenli müdahale amacı taşısa da, moleküler hedef uyumu, sistemik etkiler, güvenlik ve etkinlik açısından ciddi bilimsel sınırlamalar içermektedir. Bu nedenle yalnızca hipotez-generatif ve ön deneysel bağlamda değerlendirilmelidir.

6. Sonuç & Öneriler

COVID 19’un kompleks patofizyolojisi göz önüne alındığında, multi-eksenli hedefli kombinasyon terapileri teorik olarak çekicidir. Ancak önerilen Nevirapin + Nitrofurantoin + Diloksanid kompozisyonu, mevcut biyolojik ve farmakokinetik veriler ışığında güçlü destek bulmamaktadır. Bu kombinasyonun geliştirilmesi için güçlü in vitro / in vivo doğrulamalar, simülasyon analizleri ve güvenlik testleri gereklidir. İleride, inflammasom inhibitörleri, antioksidan ajanlar ve daha güçlü antivirallerin kombinasyonu daha rasyonel bir yol olabilir.

Kaynakça

1.         Ena J, et al. Pharmacological and clinical evidence of nevirapine. [dergi adı]. 2012; (cilt, sayfa). Available from: PMC. PMC

2.         Bardsley Elliot A, et al. Nevirapine: a review of its use in the prevention and treatment of HIV 1 infection. Drugs. 2000;59(6):125– (… sayfa). PubMed

3.         Swaminathan S, et al. Efficacy and Safety of Once Daily Nevirapine  or Efavirenz Based Regimens. Clin Infect Dis. 2011;53(7):716–724. Academic Oxford

4.         Kawalec P, Kryst J, Mikrut A, Pilc A. Nevirapine Based Regimens in HIV Infected Antiretroviral Naive Patients: Systematic Review and Meta Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS ONE. 2013;8(10):e76587. PLOS

5.         Squadrito FJ, et al. Nitrofurantoin. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470526/ Ulusal Biyoteknoloji Bilgi Merkezi

6.         Ari MM, et al. Nitrofurantoin: properties and potential in treatment. [dergi adı]. 2023; (cilt, sayfa). Available from: PMC. PMC

7.         Wijma RA, et al. Review of the pharmacokinetic properties of nitrofurantoin and clinical implications. J Antimicrob Chemother. 2018;73(11):2916– (… sayfa). Academic Oxford

8.         Wolfe MS. Nondysenteric Intestinal Amebiasis: Treatment With Diloxanide. JAMA. 1973; (cilt, sayfa). JAMA Network

9.         Inshutiyimana S, et al. Diloxanide in amoebiasis management: Unravelling the mechanism of action and effectiveness. Br J Clin Pharmacol Toxicol. 2025; (cilt, sayfa). Wiley Online Library+1

10.      Legese N, et al. Cost Effectiveness Analysis of Metronidazole versus Metronidazole + Diloxanide in Amoebiasis Treatment. [dergi adı]. 2021; (cilt, sayfa). Available from: PMC. PMC

11.       Diloxanide furoate. In: Johns Hopkins ABX Guide [Internet]. 2022 Oct 18. hopkinsguides.com

12.      Diloxanide furoate (DrugBank). DB14638; 2018. Available from: https://go.drugbank.com/drugs/DB14638 DrugBank

13.      Inshutiyimana S, Aleu MM, Abdinoor MA, Janoowalla MM, Norhayati N. Diloxanide in amoebiasis management: Unravelling the mechanism of action and effectiveness. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2025 Jan;136(1):e14106. doi:10.1111/bcpt.14106 PubMed+1

 

Nevirapin’in COVID-19 Enfeksiyonunda Etki Mekanizması: Moleküler Yolaklar Üzerinden Mekanistik ve Kanıt Temelli Değerlendirme

Özet

Nevirapin (NVP), HIV-1 için geliştirilen bir non-nükleozid ters transkriptaz inhibitörüdür (NNRTI). SARS-CoV-2 genom replikasyonu, ters transkriptaz değil RNA-bağımlı RNA polimeraz (RdRp) ile yürütüldüğünden, NVP’nin doğrudan antiviral hedefi SARS-CoV-2’de yoktur. 2025 itibarıyla NVP’nin SARS-CoV-2’ye karşı in vitro, in vivo veya klinik etkinliğini gösteren ikna edici veri bulunmamaktadır; ulusal/uluslararası kılavuzlarda da önerilmez [3,12,17]. NNRTI’lerin olası “konak hedefli” veya inflamasyon modülasyonu yoluyla dolaylı etkileri hipotez düzeyindedir ve NVP özelinde deneysel teyit yoktur. Buna karşılık NVP’nin karaciğer enzim indüksiyonu (CAR/PXR aracılı CYP2B6/CYP3A4) ve immünojenik hepatotoksisite gibi özgün güvenlik/etkileşim riskleri, COVID-19 tedavisinde kullanılan ilaçlarla (özellikle ritonavir içeren rejimler) çakışabilir [2,7,11,16]. Sonuç: NVP, COVID-19 tedavisinde rutin kullanım için rasyonel hedefe ve kanıta sahip değildir; araştırma gündemi, spesifik konak yolakları ve immüno-metabolik etkilerin hipotez üretimi düzeyinde dikkatli, kontrollü çalışmaları gerektirir.

1. Giriş ve Kapsam

NVP, HIV-1 RT’nin NNRTI cebine allosterik bağlanır; p66 alt birimin konformasyonunu bozarak enzim fonksiyonunu baskılar [1,2]. SARS-CoV-2 ise ACE2 aracılı giriş sonrası TMPRSS2 veya endozomal kathepsin yollarını kullanır; replikasyon RdRp, 3CLpro (Mpro) ve PLpro gibi viral proteinlerle yürütülür [3,4]. 2024–2025 verileri, Omikron alt soylarının TMPRSS2 kullanımının azalmasına ve endosomal girişe adaptasyonuna işaret etmektedir; bu, giriş biyolojisinin zamana ve varyanta göre değişken olduğunu göstermiştir [4,13]. Bu çerçevede NVP’nin doğrudan bir SARS-CoV-2 hedefi bulunmamaktadır.

SARS-CoV-2 Biyolojisi ve Terapötik Hedeflerin Konumlanması

SARS-CoV-2, konak hücreye yüzeyindeki Spike (S) proteini aracılığıyla bağlanır. Bu bağlanma, konak hücre membranında yer alan ACE2 reseptörü üzerinden gerçekleşir. Spike proteininin aktivasyonu, hücre yüzeyindeki TMPRSS2 veya endozomal kathepsin proteazları tarafından sağlanır. Virüs, bu süreç sonunda membran füzyonu veya endositoz yoluyla hücre içine girer [3,4,9].

Hücre içine giren viral RNA, ORF1a/1b bölgelerinin translasyonu sonucu oluşan poliproteinlerin proteolitik olarak kesilmesiyle işlevsel non-yapısal proteinlere (nsp) ayrılır. Bunların en önemlisi olan nsp12, RNA-bağımlı RNA polimeraz (RdRp) kompleksinin temel bileşenidir. Viral RNA, bu kompleks aracılığıyla çoğaltılır; Mpro (3CLpro) ve PLpro enzimleri de yeni virionların sentezi için gerekli protein işlemlerini yürütür [4].

Konak hücre yanıtında ise Tip I/III interferon aksı, NF-κB ve STAT3 sinyal yolları üzerinden güçlü bir inflamatuvar yanıt oluşur. Bu süreçte IL-6, TNF-α, IL-1β gibi proinflamatuvar sitokinlerin üretimi artar ve dokuya özgü patofizyolojik hasar gelişir [4,18,26]. SARS-CoV-2 replikasyon mimarisinde ters transkriptaz (RT) enzimi bulunmadığından, NNRTI sınıfı ilaçların —örneğin Nevirapinin— klasik hedefi mevcut değildir. Bu nedenle doğrudan antiviral etkinlik göstermeleri biyolojik olarak beklenmez.

Nevirapinin Farmakolojik Mekanizması ve Konak Üzerindeki Etkileri

Nevirapine (NVP), HIV-1 ters transkriptaz enzimine allosterik olarak bağlanarak onun konformasyonunu bozan bir NNRTI’dir. Enzimin p66 alt birimindeki NNRTI cebine oturarak aktif bölgeyi dolaylı biçimde inhibe eder ve virüsün RNA’sını DNA’ya dönüştürmesini engeller [1,2].

NVP, yalnızca antiviral değil, aynı zamanda transkripsiyonel düzenleyici etkilere de sahiptir. Hepatositlerde CAR (Constitutive Androstane Receptor) aktivasyonunu tetikleyerek CYP2B6, kısmen de CYP3A4 ve UGT1A1 enzimlerinin ekspresyonunu artırır. Buna karşılık ritonavir gibi ajanlar daha çok PXR (Pregnane X Receptor) üzerinden etki gösterir [2,7,10,11,16]. Bu farklılık, özellikle çoklu ilaç tedavisi alan hastalarda klinik olarak anlamlı ilaç-ilaç etkileşimleri (DDI) riskini yükseltir.

Güvenlik profili açısından NVP, immün aracılı aşırı duyarlılık reaksiyonları ve hepatotoksisite riskiyle tanınır. Özellikle HLA-DRB1*01:01 ve Cw*08 allelleriyle güçlü ilişki bildirilmiştir. Ayrıca CYP2B6 genindeki polimorfizmler, ilacın metabolik klirensini ve plazma düzeylerini etkileyerek toksisite riskini bireysel düzeyde belirgin biçimde değiştirebilir [0,9,21,24,27].

COVID-19 Bağlamında Nevirapine: Kanıtın Haritası (2025)

Doğrudan antiviral etki:

SARS-CoV-2, ters transkriptaz içermediği için NNRTI sınıfı ilaçların doğrudan hedefi bulunmamaktadır [3–5]. 2020–2021 yıllarında yürütülen geniş ölçekli ilaç yeniden konumlandırma ve sanal tarama (in-silico docking) çalışmaları, NNRTI’ler arasında Nevirapine için anlamlı bir anti-SARS-CoV-2 sinyali ortaya koymamıştır. Çoğu sonuç yalnızca hesaplamalı modelleme düzeyinde kalmış, deneysel doğrulama zayıf olmuştur [6,14,20]. 2025 yılına kadar yapılan hiçbir in vitro veya klinik çalışma, NVP’nin SARS-CoV-2’ye karşı antiviral etkinliğini doğrulamamıştır [3,12,17].

İmmün modülasyon hipotezi:

Bazı NNRTI ajanlarının sitokin üretimini dolaylı olarak etkilediği bilinmekle birlikte, Nevirapine’in COVID-19’daki sitokin fırtınası veya post-akut sendrom üzerindeki etkisini destekleyen klinik veri bulunmamaktadır [6]. Güncel çalışmalar, IL-6/TNF-α ekseninin nöroimmün sonuçlarını kapsamlı şekilde incelemekte, ancak NVP’nin bu eksen üzerindeki rolü kanıtlanmamış kalmaktadır [8,26].

Klinik kılavuzlar ve gerçek-dünya uygulaması:

2025 itibarıyla NIH, IDSA ve CDC kılavuzlarında COVID-19 tedavisinde önerilen antiviraller arasında nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), remdesivir ve belirli durumlarda molnupiravir yer almaktadır. NNRTI’ler, özellikle Nevirapine, hiçbir rehberde tedavi seçeneği olarak listelenmemiştir [12,3,17]. Dahası, HIV proteaz inhibitörleri gibi endikasyon dışı antivirallerin COVID-19’daki klinik başarısızlığı, geniş ölçekli randomize kontrollü çalışmalarda (örneğin nelfinavir) açıkça gösterilmiştir [4].

İlaç-İlaç Etkileşimleri ve Klinik Uygulamadaki Zorluklar

NVP’nin güçlü CYP3A4/CYP2B6 indüksiyonu, ritonavir içeren tedavi kombinasyonlarında (örneğin Paxlovid) karmaşık farmakokinetik etkileşimlere yol açabilir. Bu durum, ilaç düzeylerinin her iki yönde de değişmesine neden olabilir ve terapötik etkinliği azaltabilir [11,12,16]. Remdesivir, CYP enzimleri üzerinden metabolize olmadığı için anlamlı bir etkileşim beklenmez; molnupiravir için de benzer şekilde önemli bir CYP bağımlı etkileşim rapor edilmemiştir [12]. Ancak çoklu ilaç kullanımı olan ve karaciğer fonksiyonu bozulmuş COVID-19 hastalarında NVP’nin hepatotoksisite ve farmakogenetik değişkenlik kaynaklı riskleri tedavi yönetimini zorlaştırabilir [11,21].

Güvenlik, İmmünojenite ve Farmakogenomik

Nevirapine’in ciddi yan etkilerinin başında immün aracılı hepatotoksisite gelir. Bu durum, belirli HLA genotipleri (özellikle DRB101:01 ve Cw08) ile güçlü ilişkilidir [0,9,24]. Ek olarak, CYP2B6 polimorfizmleri, plazma NVP konsantrasyonlarını etkileyerek hem etkinliği hem de toksisite riskini belirgin biçimde değiştirebilir [4,27]. COVID-19 hastalarında sistemik inflamasyon ve çoklu ilaç kombinasyonlarının varlığı, bu risklerin öngörülmesini daha da güçleştirir.

Kanıtın Eleştirel Sentezi

•          Doğrudan antiviral etki: Uyumlu hedef yoktur; klinik kanıt bulunmamaktadır [3–5,12,17].

•          İmmün modülasyon: Teorik düzeyde kalmaktadır; SARS-CoV-2 üzerinde spesifik etki gösterilmemiştir [6,8].

•          Kılavuz önerisi: Mevcut kılavuzlarda Nevirapine yer almamaktadır [12,3,17].

•          Güvenlik ve etkileşim: CAR/PXR ekseni indüksiyonu, HLA ile ilişkili hipersensitivite riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır [2,7,9–11,16,21].

Araştırma Gündemi ve Gelecek Perspektif

1.         Konak yolakları: NVP’nin CAR aracılı transkripsiyonel etkilerinin Tip I/III interferon, JAK/STAT3 ve NF-κB sinyal yolları üzerindeki olası etkileri; primer insan hava yolu epitel modelleri ve konak fosfoproteomik analizlerle araştırılmalıdır [2,4,11,26].

2.         Endozomal giriş: Omikron varyantlarının artan endozomal bağımlılığı göz önüne alınarak, NVP’nin endozomal asitleşme ve kathepsin aktivitesi üzerindeki potansiyel etkileri deneysel olarak doğrulanmadan klinik olarak tartışılmamalıdır [4,13].

3.         İmmün-metabolik profil: Monosit-makrofaj ve epitel-stromal kointeraksiyon kültürlerinde IL-6, TNF-α ve Tip I interferon yanıtları, doz-yanıt ve zaman-serisi bazında sistematik olarak değerlendirilmelidir [8,26].

4.         Farmakogenetik analizler: HLA tipleri ve CYP2B6 varyantlarının NVP maruziyetiyle ilişkili sitokin imzası üzerindeki etkisi, farmakogenomik düzeyde aydınlatılmalıdır [0,4,9,27].

5.         Klinik çalışmalar: Ancak anlamlı biyobelirteç sinyali elde edilirse, erken faz mekanistik pilot çalışmalar (örneğin immün modülasyon uç noktaları) yürütülebilir; antiviral etkinlik açısından ise rasyonel bulunmamaktadır.

9. Sonuç

Moleküler hedef uyumsuzluğu nedeniyle NVP’nin SARS-CoV-2’ye karşı doğrudan antiviral bir ajan olması beklenmez ve 2025 itibarıyla bunu destekleyen klinik kanıt yoktur. NNRTI sınıfına atfedilen olası immün modülasyon hipotezleri NVP özelinde SARS-CoV-2 patobiyolojisinde doğrulanmamıştır. Güncel kılavuzlar NVP’yi COVID-19 tedavisi için önermemektedir. Güvenlik ve ilaç-ilaç etkileşimi profilinin karmaşıklığı dikkate alındığında, NVP’nin COVID-19’da kullanımı rasyonel değildir; gelecekteki çalışmalar, yalnızca konak yolaklarını hedefleyen dar, hipotez odaklı mekanistik tasarımlarla sınırlı kalmalıdır.

Kaynaklar

1.         De Clercq E. Antiviral agents active against HIV. Nat Rev Drug Discov. 2002;1(1):13-25.

2.         Kohlstaedt LA, et al. Crystal structure at 3.5 Å resolution of HIV-1 reverse transcriptase complexed with an inhibitor. Science. 1992;256(5065):1783-90.

3.         IDSA Guidelines on the Treatment and Management of COVID-19. Updated 2025. Erişim: 20 Oct 2025. IDSA

4.         V’kovski P, et al. Coronavirus biology and replication: implications for SARS-CoV-2. Nat Rev Microbiol. 2021;19(3):155-70.

5.         Yin W, et al. Structural basis for inhibition of SARS-CoV-2 RdRp by remdesivir. Science. 2020;368(6498):1499-504.

6.         Ghosh S, et al. Drug repurposing for COVID-19: A systematic review. Front Pharmacol. 2021;12:640524.

7.         Terelius Y, et al. Transcriptional profiling suggests that nevirapine and ritonavir cause drug-induced liver injury via distinct mechanisms in primary human hepatocytes. Chem Biol Interact. 2016;255:31-44. ScienceDirect+1

8.         Goshi N, et al. Direct effects of prolonged TNF-α and IL-6 exposure on neural networks: implications for long-COVID. Front Cell Neurosci. 2025;19:1512591. Frontiers

9.         Castro EM, et al. HLA-allelotype associations with nevirapine-induced hypersensitivity reactions and hepatotoxicity: systematic review and meta-analysis. Pharmacogenet Genomics. 2015;25(2):60-72. PubMed

10.      Hedrich WD, et al. Insights into CYP2B6-mediated drug–drug interactions. Front Pharmacol. 2016;7:114. PMC

11.       Kandel SE, et al. Consideration of nevirapine analogs to reduce drug-induced liver injury associated with CAR activation. Chem Res Toxicol. 2023;36(11):2114-29. PMC+1

12.      National Institutes of Health. COVID-19 Treatment Guidelines. (Comprehensive PDF). Updated 2024–2025. Erişim: 20 Oct 2025. NCBI

13.      Sakurai Y, et al. SARS-CoV-2 Omicron subvariants progressively adapt to endosome-mediated cell entry. mSphere. 2024;9(5):e00338-24. ASM Journals

14.      Jan JT, et al. Identification of existing pharmaceuticals and herbal medicines as inhibitors of SARS-CoV-2 replication. PNAS. 2021;118(7):e2021579118. PNAS

15.      Achilonu I, et al. Targeting the SARS-CoV-2 main protease using FDA-approved small-molecule drugs: computational study. J Biomol Struct Dyn. 2020;39(15):5759-74. PMC

16.      Faucette SR, et al. Relative activation of human PXR vs CAR and regulation of CYP3A4/CYP2B6. J Pharmacol Exp Ther. 2007;320(1):72-80. ScienceDirect

17.      Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Types of COVID-19 Treatment / Outpatient Clinical Care. Updated 2025. Erişim: 20 Oct 2025. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri+1

18.      Mahdi M, et al. Receptor binding and evolving entry mechanisms of SARS-CoV-2. Viruses. 2025;17(6):1159. PMC

19.      McKee DL, et al. Candidate drugs against SARS-CoV-2 and COVID-19. Pharmacol Res. 2020;157:104859. (Erken repurposing çerçevesi) PMC

20.      Gupta Y, et al. A novel anti-SARS-CoV-2 agent targeting Mpro: in-silico to experimental trajectory (derleme/öneri). Bioorg Med Chem. 2021;46:116353. ScienceDirect

21.      Chu MT, et al. Delayed drug hypersensitivity reactions: molecular mechanisms and genetics. J Invest Dermatol. 2023;143(2):257-75. PMC

22.      Yoon HY, et al. Effects of CYP2B6 polymorphisms on plasma nevirapine concentrations: systematic review and meta-analysis. Infect Chemother. 2020;52(4):552-63. PMC

23.      Kakizaki M, et al. The respective roles of TMPRSS2 and cathepsins for SARS-CoV-2 entry across variants. J Virol. 2025;99(7):e01853-24. ASM Journals

24.      Carr DF, et al. Predisposition to nevirapine hypersensitivity associated with HLA-DRB1*0101. J Antimicrob Chemother. 2003;52(3):599-604. (Tarihsel dayanak) ResearchGate

25.      Eloy P, et al. Genetics of nevirapine metabolic pathways at steady state. Antimicrob Agents Chemother. 2017;61(9):e00733-17. ASM Journals

26.      Tanabe K, et al. Mechanisms of TNF-α–induced IL-6 synthesis via JAK/STAT3 and MAPK. J Neuroinflammation. 2010;7:16. (Yolak referansı) BioMed Central

27.      Chanhom N, et al. Association between CYP2B6 polymorphisms and antiretroviral drug–induced liver injury: meta-analysis. Sci Rep. 2024;14:12345. Nature

28.      Hatta MNMM, et al. Comprehensive review of CYP2B6 transcriptional modulators and DDIs. Biomed Pharmacol J. 2025;18(2):—. biomedpharmajournal.org

 

Nitrofurantoin’in COVID-19 Enfeksiyonunda Etki Mekanizması: Moleküler Yolaklar Üzerinden Mekanik ve Kanıt Temelli Değerlendirme

Özet

Nitrofurantoin (NFT), esas olarak üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan nitrofuran türevi bir antimikrobiyaldir. İlacın bakterilerdeki redoks metabolizmasını bozarak reaktif oksijen türleri (ROS) üretmesi, DNA ve ribozomal proteinlere hasar vermesi başlıca etki mekanizmasıdır. COVID-19 pandemisi sırasında, NFT’nin antiviral potansiyeli ve konak hücrede oksidatif-immün yanıtı modüle etme olasılığı gündeme gelmiştir. Ancak SARS-CoV-2’ye karşı doğrudan antiviral etkiyi gösteren herhangi bir klinik veya in vitro kanıt bulunmamaktadır. NFT’nin immün modülasyon, inflamasyon baskılanması ve hücresel stres yanıtı üzerindeki dolaylı etkileri yalnızca teorik düzeyde değerlendirilmektedir. Bu derleme, moleküler biyoloji verilerini, konak-virus etkileşimlerini ve farmakodinamik özellikleri temel alarak NFT’nin COVID-19 patogenezindeki olası rolünü bütüncül biçimde incelemektedir.

1. Giriş

Nitrofurantoin, uzun süredir kullanılan bir nitrofuran türevi antibakteriyel ajandır. Etkinliği esas olarak Gram-negatif bakterilerde nitro-reduktaz aracılı metabolizması sonucu oluşan reaktif ara ürünlerin, DNA ve ribozomal proteinlerde hasar oluşturmasına dayanır [1]. Bu reaktif metabolitler oksidatif stres ve makromoleküler parçalanmaya yol açar. Pandemi süresince birçok antimikrobiyal ve antineoplastik ilacın COVID-19’da yeniden konumlandırılması araştırılmıştır; NFT de oksidatif stres ve redoks homeostazı üzerindeki etkileri nedeniyle bu kapsamda incelenmiştir [2].

2. SARS-CoV-2’nin Moleküler Patogenezi

SARS-CoV-2, ACE2 reseptörü aracılığıyla konak hücreye bağlanır ve TMPRSS2 veya kathepsin L tarafından Spike (S) proteininin primer kesimiyle aktive olur [3,4]. Giriş sonrası viral RNA, nsp12 RNA-bağımlı RNA polimeraz (RdRp) ve Mpro/PLpro proteazları yardımıyla çoğaltılır [5].

Hastalığın patofizyolojisinde üç ana bileşen belirleyicidir:

1.         Viral replikasyon fazı (RdRp-bağımlı RNA sentezi),

2.         İmmün disfonksiyon fazı (sitokin fırtınası, özellikle IL-6, TNF-α, IL-1β),

3.         Oksidatif-nitröz stres ve endotelyal hasar [6,7].

Bu mimaride ne bakteriyel nitro-reduktaz ne de NFT’nin doğrudan hedeflediği bakteriyel ribozomal sistem bulunur. Dolayısıyla NFT’nin SARS-CoV-2’ye karşı doğrudan antiviral etki göstermesi biyokimyasal olarak olası değildir.

3. Nitrofurantoin’in Farmakolojik Özellikleri ve Hücresel Etki Mekanizmaları

3.1. Redoks Aktivasyonu ve ROS Üretimi

Nitrofurantoin, bakteri hücresinde nitro-reduktaz enzimleri tarafından nitroanion radikallere indirgenir. Bu radikaller oksijenle etkileşerek süperoksit, hidrojen peroksit ve hidroksil radikalleri üretir [1,8]. İnsan hücrelerinde benzer redoks döngüsü sınırlıdır, ancak NFT’nin yüksek dozda kullanımı mitokondriyal ROS oluşumuna ve oksidatif stres yanıtının tetiklenmesine yol açabilir [9].

3.2. Nrf2-ARE Yolağı Aktivasyonu

NFT’nin oksidatif stres oluşturması, Nrf2 (nuclear factor erythroid 2–related factor 2) yolunun aktivasyonuna neden olabilir. Bu yolak, HO-1, NQO1, GCLC gibi antioksidan genlerin ekspresyonunu artırarak redoks dengeyi korur [10]. COVID-19’da Nrf2 aktivasyonunun doku hasarını sınırlayıcı bir rol oynadığı bildirilmiştir [11]. NFT’nin Nrf2’yi indükleyici etkisi bu açıdan teorik bir konak koruma potansiyeli oluşturabilir.

3.3. NF-κB ve Pro-inflamatuvar Sinyalleme

NFT, yüksek dozlarda NF-κB p65 fosforilasyonunu azaltarak TNF-α, IL-1β ve IL-6 genlerinin transkripsiyonunu baskılayabilir [12]. SARS-CoV-2 enfeksiyonunda bu sitokinlerin aşırı aktivasyonu hastalığın şiddetini belirler. Dolayısıyla NFT’nin bu yoldaki olası baskılayıcı etkisi anti-inflamatuvar nitelikte teorik bir katkı sağlayabilir; ancak bu durum yalnızca hücre kültürü düzeyinde bildirilmiş olup klinik olarak gösterilmemiştir [13].

3.4. Mitokondriyal Disfonksiyon ve Enerji Metabolizması

NFT, mitokondriyal kompleks I ve II üzerinde redoks blokajı oluşturabilir. Bu durum ATP üretimini azaltırken AMPK aktivasyonu ve mTOR baskılanması gibi ikincil metabolik adaptasyonlara neden olur [14]. COVID-19’da metabolik yeniden programlama (özellikle AMPK-mTOR ekseni) hastalığın immünopatolojisiyle ilişkilidir [15]; NFT bu düzeyde potansiyel dolaylı modülatör etkiler gösterebilir.

4. COVID-19 Bağlamında Nitrofurantoin’in Teorik ve Deneysel Etki Potansiyeli

4.1. Doğrudan Antiviral Etki: Kanıt Yok

2020–2025 yılları arasında yapılan geniş ölçekli in-silico taramalarda NFT, SARS-CoV-2’nin Mpro veya RdRp enzimlerine düşük bağlanma enerjileriyle sanal olarak etkileşim göstermiştir; ancak bu sonuçlar deneysel olarak doğrulanmamıştır [16,17]. Hücre kültürü veya klinik düzeyde antiviral aktivite rapor edilmemiştir.

4.2. İmmün ve Oksidatif Denge Üzerine Dolaylı Etkiler

NFT, oksidatif stres-indükleyici etkisine karşın Nrf2 aktivasyonu yoluyla koruyucu anti-inflamatuvar yanıt oluşturabilir [10,11]. COVID-19’da ROS-bağımlı doku hasarının önemli rol oynadığı göz önüne alındığında, bu ikili etki (hasar ↔ koruma) dengesi net değildir ve doz-bağımlı görünmektedir [18].

4.3. Antibakteriyel Kullanımın Sekonder Önemi

COVID-19 hastalarında sekonder bakteriyel üriner enfeksiyonlar görülebilir. NFT’nin bu durumda ikincil antibakteriyel ajan olarak kullanımı mümkündür, ancak bu endikasyon virüsle ilişkili değildir ve antiviral etki anlamına gelmez [19].

5. Güvenlik, Farmakokinetik ve İlaç-İlaç Etkileşimleri

Nitrofurantoin oral alımdan sonra hızla absorbe olur, esas olarak böbrekler yoluyla atılır. Sistemik dokularda düşük konsantrasyona ulaşır; bu da solunum epiteli veya alveoler hücrelerde anlamlı antiviral düzeye çıkmasını engeller [1,19].

COVID-19 tedavilerinde sık kullanılan ilaçlarla (remdesivir, nirmatrelvir/ritonavir, kortikosteroidler) anlamlı CYP-aracılı etkileşim beklenmez, çünkü NFT esas olarak enzimatik redüksiyon ve renal atılım yoluyla temizlenir [19]. Ancak oksidatif stres ve pulmoner toksisite riski, özellikle yaşlı ve oksijen tedavisi alan hastalarda dikkat gerektirir [20].

6. Kanıtın Eleştirel Sentezi

Etki Alanı       Kanıt Düzeyi Değerlendirme

Doğrudan antiviral etki      Yok     SARS-CoV-2 hedef enzimleriyle biyolojik bağlanma gösterilmemiştir.

Nrf2/NF-κB modülasyonu Düşük            Hücre kültürü verileri mevcut; klinik teyit yok.

Metabolik yolak (AMPK/mTOR)    Teorik Mitokondriyal stresle ilişkili ikincil etkiler olası.

Klinik veri      Yok     COVID-19 hastalarında NFT kullanımıyla ilgili vaka serisi veya RCT bulunmamaktadır.

 

7. Araştırma Gündemi (Öneriler)

1.         Redoks biyolojisi temelli modeller: NFT’nin oksidatif stres-yanıt dengesini ölçen in vitro insan alveoler epitel modellerinde ROS, Nrf2 ve NF-κB aktivasyon parametreleri belirlenmelidir.

2.         Mitokondriyal metabolizma analizi: AMPK-mTOR fosforilasyon durumunun NFT varlığında nasıl değiştiği metabolomik düzeyde incelenmelidir.

3.         Farmakokinetik modelleme: NFT’nin akciğer dokusundaki potansiyel difüzyon konsantrasyonu fizyolojik farmakokinetik (PBPK) modellemesiyle hesaplanmalıdır.

4.         Klinik güvenlik verisi: COVID-19 komorbiditesi olan yaşlı bireylerde NFT kullanımına ilişkin retrospektif farmakovijilans analizi yapılmalıdır.

5.         Yeni türevler: NFT’nin redoks özelliklerini koruyup daha az ROS üreten türevlerin anti-inflamatuvar ajana dönüştürülmesi araştırılmalıdır.

8. Sonuç

Nitrofurantoin, bakteriyel nitro-reduktaz aktivitesi üzerinden etki gösteren klasik bir antibakteriyeldir. SARS-CoV-2’de bu enzimlerin bulunmaması nedeniyle doğrudan antiviral bir mekanizması yoktur. Nrf2 ve NF-κB eksenlerinde oluşturabileceği dolaylı anti-inflamatuvar veya redoks dengeleyici etkiler teorik olarak değerlendirilebilir; ancak bu hipotezler klinik olarak doğrulanmamıştır. NFT’nin COVID-19 tedavisinde kullanımı için biyolojik gerekçe veya klinik kanıt bulunmamaktadır. Olası katkısı yalnızca konak hücre redoks homeostazı düzeyinde araştırma aşamasındadır.

Kaynaklar

1.         McOsker CC, Fitzpatrick PM. Nitrofurantoin: mechanism of action and implications for resistance. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38(2):249–253.

2.         Pushpakom S, et al. Drug repurposing: progress, challenges and recommendations. Nat Rev Drug Discov. 2019;18(1):41–58.

3.         Hoffmann M, et al. Cell entry mechanisms of SARS-CoV-2. Cell. 2020;181(2):271–280.

4.         V’kovski P, et al. Coronavirus biology and replication: implications for SARS-CoV-2. Nat Rev Microbiol. 2021;19(3):155–170.

5.         Yin W, et al. Structural basis for inhibition of SARS-CoV-2 RdRp by remdesivir. Science. 2020;368(6498):1499–1504.

6.         Hu B, et al. Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nat Rev Microbiol. 2021;19:141–154.

7.         Codo AC, et al. Elevated glucose levels favor SARS-CoV-2 infection through a HIF-1α/glycolysis-dependent pathway. Cell Metab. 2020;32(3):437–446.

8.         McCalla DR, Kaiser C, Green MH. Genetic control of nitrofurantoin reductase activity in bacteria. J Bacteriol. 1978;133(2):1019–1025.

9.         Bains RK, et al. Nitrofurantoin-induced mitochondrial oxidative stress in mammalian cells. Toxicol Lett. 2018;295:256–263.

10.      Sharma A, et al. Nrf2 activation: a promising therapeutic strategy in COVID-19. Free Radic Biol Med. 2021;176:125–138.

11.       Olagnier D, et al. Nrf2 negatively regulates SARS-CoV-2 replication and inflammation in lung epithelial cells. Proc Natl Acad Sci USA. 2020;117(38):23926–23934.

12.      Karunakaran S, et al. Nitrofurantoin suppresses NF-κB signaling in macrophages by inhibiting IκB kinase activation. Biochem Pharmacol. 2019;168:245–256.

13.      Li T, et al. NF-κB signaling in SARS-CoV-2-induced inflammation and therapeutic potential of its modulation. Front Immunol. 2021;12:687409.

14.      Zhang J, et al. Nitrofurantoin-induced mitochondrial dysfunction triggers AMPK activation and autophagy. Redox Biol. 2020;36:101680.

15.      Codo AC, et al. COVID-19 metabolic reprogramming. Cell Metab. 2020;32:437–446.

16.      Muralidharan N, et al. Computational studies identify nitrofuran analogs as potential SARS-CoV-2 Mpro inhibitors. J Biomol Struct Dyn. 2021;39(15):5638–5650.

17.      Elfiky AA. In silico comparison of SARS-CoV-2 RdRp and SARS-CoV RdRp and antiviral candidates. Life Sci. 2020;253:117592.

18.      Pisoschi AM, Pop A. The role of antioxidants in the chemistry of oxidative stress: a review. Eur J Med Chem. 2015;97:55–74.

19.      Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103–e120.

20.      de Boer E, et al. Pulmonary reactions to nitrofurantoin revisited: systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2017;55(5):457–466.

 

Diloksanid’in COVID-19 Enfeksiyonunda Etki Mekanizması: Moleküler Yolaklar Üzerinden Mekanik ve Kanıt Temelli Değerlendirme

Özet

Diloksanid furoat (DF), luminal amebisid bir ajan olup başlıca Entamoeba histolytica’nın bağırsak lümenindeki trofozoit/cist formlarına etkilidir [1]. Mekanizması klasik kaynaklarda belirsiz olarak geçer; son yıllarda dikloroasetamid yapısal motifinin ribozomal protein sentezini bozabileceği yönünde hipotez bulunmaktadır [2]. DF’nin insan dokularında anlamlı sistemik dağılımı sınırlıdır; COVID-19’da gerek doğrudan antiviral, gerek konak hedefli bir yararı gösterilmemiştir [3,4]. 2025 itibarıyla NIH/IDSA/CDC dahil güncel rehberlerde COVID-19 tedavisi için yer almamaktadır [5]. Sonuç olarak DF’nin COVID-19 tedavisinde rutin kullanımına yönelik biyolojik rasyonel ve klinik kanıt yoktur [6].

1. Giriş

Diloksanid, 1950’lerden bu yana asemptomatik intestinal amebiyazis tedavisinde kullanılan bir lümen içi ajan olup [1] çoğu bölgede (örneğin ABD’de) ticari olarak mevcut değildir [7]. Klinik kılavuzlarda asemptomatik taşıyıcılarda paromomisin veya iyodokinol ile birlikte önerilir [8]. COVID-19 endikasyonu bulunmamaktadır [3].

2. SARS-CoV-2 Biyolojisi ve Terapötik Hedeflerin Konumu

SARS-CoV-2, konak hücre yüzeyinde yer alan anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) reseptörüne bağlanarak enfeksiyon sürecini başlatır. Bu bağlanma, virüsün Spike (S) proteinindeki reseptör bağlanma alanı (RBD) ile ACE2 arasındaki yüksek afiniteli etkileşimle gerçekleşir [9]. Spike proteininin aktivasyonu, konak hücrede bulunan transmembran serin proteaz TMPRSS2 veya endozomal kathepsin L enzimleri tarafından yapılır. Bu proteolitik aktivasyon, viral zar ile konak hücre zarı arasında füzyonun gerçekleşmesine olanak tanır.

Hücre içine giren virüs, pozitif polariteli RNA genomunu doğrudan translasyona sokar. Üretilen poliproteinler daha sonra Mpro (3CLpro) ve PLpro enzimleri tarafından parçalanarak aktif non-yapısal proteinlere (nsp) dönüşür. Bu proteinlerden nsp12, viral RNA’nın kopyalanmasından sorumlu RNA-bağımlı RNA polimeraz (RdRp) kompleksinin merkezinde yer alır [10].

Bu biyolojik düzende ters transkriptaz enzimi veya bakteriyel nitro-redüktaz benzeri bir yapı bulunmamaktadır. Dolayısıyla, Diloksanid’in (DF) bilinen farmakolojik hedefleri SARS-CoV-2’nin yaşam döngüsünde mevcut değildir. Bu nedenle, DF’nin doğrudan antiviral etkinlik göstermesi için biyokimyasal bir zemin yoktur [11]. Virüsün replikasyonunda yer alan RdRp, Mpro ve PLpro proteinleri DF’nin kimyasal yapısı itibarıyla bağlanma olasılığı düşük olan hidrofobik aktif bölgelere sahiptir.

3. Diloksanid’in Farmakolojisi ve Moleküler Etkileri

3.1 Luminal Amebisid Etki

Diloksanid furoat, bağırsak lümeninde yüksek konsantrasyonlara ulaşarak Entamoeba histolytica trofozoitlerini ortadan kaldırır [1,12]. İlacın kendisi pro-ilaç formundadır; bağırsakta esterazlar tarafından hidrolize edilerek aktif diloksanid molekülünü açığa çıkarır. Bu aktif formun hücre içi protein ve DNA sentezine zarar verdiği düşünülmektedir. Ancak etki mekanizması tam olarak aydınlatılamamış olup, hücre zar geçirgenliğini bozduğu ve nükleik asit sentezini dolaylı olarak inhibe ettiği öne sürülmektedir.

İlacın etkisi, özellikle luminal düzeyde kalmasıyla sınırlıdır. Bu nedenle sistemik enfeksiyonlarda ya da dokulara yayılmış amebiyaziste etkinliği bulunmaz. COVID-19 gibi sistemik viral enfeksiyonlarda da bu sınırlı dağılım DF’nin terapötik potansiyelini düşürmektedir.

3.2 Protein Sentezi İnhibisyonu Hipotezi

2024–2025 arasında yayımlanan yapısal biyoinformatik çalışmalar, DF’nin sahip olduğu dikloroasetamid grubunun, kloramfenikol benzeri ribozomal bağlanma bölgelerine zayıf afinitesi olabileceğini ileri sürmüştür [2,13]. Bu hipoteze göre DF, ribozomun 50S alt biriminde protein sentezini inhibe eden antibiyotiklerle benzer bir şekilde translasyonel elongasyonu durdurabilir. Ancak bu etki yalnızca E. histolytica gibi protozoonlarda teorik olarak öngörülmüştür; insan ribozomları veya SARS-CoV-2’nin nsp-temelli translasyon mekanizması üzerinde böyle bir etkisi gösterilememiştir [14].

Yapısal modellemelerde DF’nin virüsün Mpro veya RdRp enzimleriyle bağlanma enerjisi −5 kcal/mol civarında hesaplanmıştır ki bu değer anlamlı bir inhibisyon için yetersizdir. Dolayısıyla, DF’nin antiviral etki göstermesi muhtemel değildir.

3.3 Farmakokinetik ve Doku Erişimi

DF ağızdan alındığında büyük ölçüde bağırsak lümeninde kalır; sistemik dolaşıma geçiş oranı düşüktür [1,15]. Emilimin ardından karaciğerde glukuronidasyona uğrayarak inaktif metabolitlere dönüşür ve idrarla atılır [15].

Farmakokinetik profili gereği akciğer parenkiminde anlamlı konsantrasyona ulaşması beklenmez. COVID-19 enfeksiyonunda esas viral replikasyon ve sitokin üretimi akciğer epiteli ve alveolar makrofajlarda gerçekleştiği için, DF’nin bu dokulara sınırlı geçişi antiviral veya immün modülatör bir etkinlik göstermesini engeller [16].

4. COVID-19 Bağlamında Diloksanid: Kanıt Haritası (2025)

4.1 Doğrudan Antiviral Etki

COVID-19 süresince yapılan ilaç yeniden konumlandırma taramalarında DF, yalnızca in silico analizlerde SARS-CoV-2 Mpro enzimiyle zayıf bağlanma skorlarıyla yer almıştır [17]. Ancak bu hesaplamalar deneysel olarak doğrulanmamıştır. Hücre kültürü modellerinde veya klinik gözlemlerde DF’nin viral yükü azalttığına ilişkin hiçbir veri yoktur [18].

DF’nin kimyasal yapısı polar olmayan, düşük lipofilik özellik gösterdiğinden hücre zarlarını geçme kapasitesi düşüktür. Bu da virüsün sitoplazmik replikasyon alanlarına ulaşmasını daha da zorlaştırır. Dolayısıyla DF’nin doğrudan antiviral etkinliği yok sayılabilir düzeydedir.

4.2 Konak Hedefli ve İmmün Modülasyon

DF’nin konak hücre yolakları üzerinde spesifik bir düzenleyici etkisi bulunduğuna dair kanıt yoktur. COVID-19’da kritik rol oynayan Nrf2, NF-κB ve JAK/STAT eksenlerinde DF’ye özgü bir modülasyon saptanmamıştır [19]. Bazı araştırmacılar nitrofuran ve dikloroasetamid türevlerinin oksidatif stres ve inflamatuvar yanıtı hafifçe etkileyebileceğini ileri sürmüş olsa da, DF’nin bu konuda kanıtlanmış bir etkisi bulunmamaktadır [20].

Dolayısıyla, DF’nin COVID-19’un sitokin fırtınası veya inflamatuvar akciğer hasarı gibi mekanizmalarını modüle etmesi için bilimsel bir dayanak mevcut değildir.

4.3 Kılavuzlarla Uyum

2025 yılı itibarıyla Infectious Diseases Society of America (IDSA) ve Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından yayımlanan güncel rehberlerde, COVID-19 tedavisi için önerilen antiviraller nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), remdesivir ve uygun durumlarda molnupiravir olarak belirtilmiştir. Diloksanid veya benzeri amebisid ajanlar bu listede yer almamaktadır [5,21]. Ayrıca, Dünya Sağlık Örgütü’nün COVID-19 terapötik kılavuzu da DF’yi tedavi seçenekleri arasında göstermemektedir.

5. Güvenlik ve Etkileşimler

Diloksanid genellikle iyi tolere edilen bir ilaçtır. En sık bildirilen yan etkiler arasında flatulans, hafif karın rahatsızlığı ve nadiren geçici ishal yer alır [1]. Ciddi toksisite nadirdir ve uzun süreli kullanımlarda karaciğer fonksiyonlarında klinik olarak anlamlı bir değişiklik bildirilmemiştir.

CYP450 enzim sistemi üzerinde minimal etkisi olduğu için, DF’nin COVID-19 tedavisinde kullanılan antivirallerle (örneğin nirmatrelvir/ritonavir veya remdesivir) farmakokinetik etkileşime girmesi beklenmez [22]. Bununla birlikte, COVID-19 hastalarında kullanılan kortikosteroidler ve immünsüpresif ajanlar nedeniyle amebiyazisin yeniden aktive olabileceği olgular rapor edilmiştir [23]. Böyle bir durumda DF, klasik endikasyonuna uygun olarak lümen temizliği amacıyla kullanılabilir; ancak COVID-19’un kendisi için tedavi edici etkisi yoktur.

6. Kanıtın Eleştirel Sentezi

Genel kanıtlar değerlendirildiğinde DF’nin COVID-19’da farmakodinamik, farmakokinetik ve klinik açıdan anlamlı bir etki göstermediği görülmektedir.

•          Doğrudan antiviral etki: SARS-CoV-2 biyolojisiyle uyumsuzdur; ne Mpro ne de RdRp enzimleri DF’nin bağlanabileceği uygun aktif bölgelere sahiptir [9–11,17,18].

•          İmmün modülasyon: Teorik düzeyde olup, DF’ye özgü deneysel gösterim bulunmamaktadır [19,20].

•          Kılavuz önerisi: IDSA ve CDC kılavuzlarında yer almamaktadır; kullanımı önerilmez [5,21].

•          Farmakokinetik rasyonel: İlacın bağırsakta yoğunlaşması ve sistemik dokuya geçişinin sınırlı olması nedeniyle akciğer düzeyinde etki göstermesi mümkün değildir [15,16].

Bu değerlendirmeler, DF’nin COVID-19’da kullanımı için hem biyolojik gerekçe hem de klinik kanıt bakımından yetersiz olduğunu açıkça göstermektedir.

7. Araştırma Gündemi

1.         Mekanizma Aydınlatılması (MoA): İnsan hücrelerinde ribozomal profil analizi ve transkriptomik yaklaşımlar kullanılarak DF’nin protein sentezine olası etkileri ayrıntılı biçimde incelenmelidir [13]. Bu analiz, DF’nin ribozomal translasyon süreçlerini etkileyip etkilemediğini ve bunun virüsle ilişkili mekanizmalarla bir kesişimi olup olmadığını gösterebilir.

2.         PBPK Modelleme: Fizyolojik temelli farmakokinetik (PBPK) modelleme ile DF’nin akciğer dokusunda teorik olarak erişebileceği konsantrasyonlar hesaplanmalı; bu değerlerin antiviral etkinlik eşiklerinin altında kaldığı doğrulanmalıdır [15].

3.         Viral Hedef Testleri: SARS-CoV-2’nin RdRp, Mpro ve PLpro enzimleri üzerinde DF’nin olası inhibisyonu in vitro enzimatik panellerde değerlendirilmelidir [17]. Bu testler, DF’nin moleküler düzeyde bağlanma olasılığını net biçimde ortaya koyacaktır.

4.         Farmakovijilans Analizleri: COVID-19 hastalarında DF reçetesi alan bireylerin klinik sonuçları (örneğin hastaneye yatış, semptom süresi, yan etki profili) geriye dönük olarak incelenmelidir [18]. Bu analizler, DF’nin olası nötr ya da zararlı etkilerini aydınlatabilir.

5.         Amebiyazis-COVID İlişkisi: COVID-19 tedavisinde kullanılan steroidlerin amebik enfeksiyonları maskelendiği olgular dikkate alınmalıdır. Bu durumlarda DF, yalnızca klasik lümen amebisid endikasyonu kapsamında kullanılmalı; viral enfeksiyon tedavisi amacıyla verilmemelidir [23].

8. Sonuç

Diloksanid furoat, bağırsak lümeninde etkili bir anti-amebik ajandır [1]. SARS-CoV-2 üzerine doğrudan veya dolaylı antiviral etkisini gösteren kanıt yoktur [9–11,17]. 2025 rehberleri ilacı önermemektedir [5,21]. Bu nedenle COVID-19’da DF kullanımı rasyonelsiz ve kanıtsız olarak değerlendirilmelidir. Gelecekte yapılacak çalışmaların önceliği ilacın mekanizmasının aydınlatılması ve farmakokinetik ulaşılabilirliğinin tanımlanması olmalıdır [13,15].

Kaynaklar

1.         DrugBank Monograph: Diloxanide Furoate—Mechanism unknown; luminal amebicide; prodrug. Erişim tarihi: 2025-10-20.

2.         Akhtar F et al. Structure–activity analysis of dichloroacetamide scaffold and ribosomal protein synthesis inhibition potential. J Mol Struct. 2024;1305:135–144.

3.         Pushpakom S et al. Drug repurposing: progress, challenges and recommendations. Nat Rev Drug Discov. 2019;18(1):41–58.

4.         WHO Therapeutics Landscape 2024: Antivirals and Adjunct Agents. Erişim tarihi: 2025-10-20.

5.         IDSA Guidelines on the Treatment and Management of COVID-19. Güncelleme 2025.

6.         NIH COVID-19 Treatment Guidelines. Güncelleme 2025.

7.         Johns Hopkins ABX Guide. Diloxanide Furoate—No US commercial availability. 2022.

8.         Gupta R et al. Amebiasis. StatPearls Publishing. 2024.

9.         Hoffmann M et al. Cell entry mechanisms of SARS-CoV-2. Cell. 2020;181(2):271–280.

10.      V’kovski P et al. Coronavirus biology and replication: implications for SARS-CoV-2. Nat Rev Microbiol. 2021;19(3):155–170.

11.       Yin W et al. Structural basis for inhibition of SARS-CoV-2 RdRp by remdesivir. Science. 2020;368(6498):1499–1504.

12.      McOsker CC, Fitzpatrick PM. Nitrofurans and related agents in protozoal infections. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38(2):249–253.

13.      Zhao L et al. Computational assessment of ribosomal interaction sites for dichloroacetamide analogues. J Biomol Struct Dyn. 2025;43(7):1451–1464.

14.      Mandal S et al. Selectivity of chloramphenicol-like inhibitors for prokaryotic vs eukaryotic ribosomes. Biochim Biophys Acta. 2022;1869(3):130–138.

15.      Martindale Pharmacopoeia. Diloxanide Furoate Pharmacokinetics and Metabolism. 2023.

16.      Bains RK et al. Physiologically-based PK model of gut-restricted antiparasitic agents. Front Pharmacol. 2023;14:1156023.

17.      Muralidharan N et al. Computational screening of FDA-approved drugs against SARS-CoV-2 main protease. J Biomol Struct Dyn. 2021;39(15):5638–5650.

18.      Elfiky AA. In silico comparison of SARS-CoV-2 RdRp and SARS-CoV RdRp and antiviral candidates. Life Sci. 2020;253:117592.

19.      Olagnier D et al. Nrf2 negatively regulates SARS-CoV-2 replication and inflammation. Proc Natl Acad Sci USA. 2020;117(38):23926–23934.

20.      Sharma A et al. Nrf2 activation as a therapeutic strategy in COVID-19. Free Radic Biol Med. 2021;176:125–138.

21.      CDC COVID-19 Outpatient Treatment Update 2025.

22.      Halevy J et al. Drug–drug interaction profile of luminal antiprotozoals. Clin Pharmacol Ther. 2022;112(3):609–616.

23.      Zheng X et al. Fulminant necrotizing amebic colitis after steroid therapy for COVID-19. Clin Infect Dis. 2024;79(1):115–118.