KRONİK YORGUNLUK SENDROMU İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

KRONİK YORGUNLUK SENDROMU İLAÇ TEDAVİSİNDE KULLANILMAK ÜZERE GELİŞTİRİLEN BİR KOMPOZİSYON

Buluş; Kronik yorgunluk sendromu ilaç tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş kompozisyon ile ilgilidir. Tedavide kullanılacak ilacın içerisinde bulunan ürünlerin oranları; Tenidap (1) 2x1, Rintatolimod (2) 2x1, Maravirok (3) 2x1 Bupivacaine (4) 1x1, Estetrol (5) 2x1 ve Vitamin-D takviyesi (6) 1x1 dozunda ar-ge çalışmaları sonucu ortaya çıkmış ürün ile ilgilidir.

Kronik Yorgunluk Sendromu (CFS), diğer adıyla Myalgik Ensefalomiyelit (ME), istirahatle geçmeyen, en az altı ay süreyle devam eden yoğun yorgunluk ile karakterize, nedeni tam olarak aydınlatılamamış, çok sistemli bir klinik tablodur. Fiziksel ve zihinsel aktivitelerle belirginleşen bitkinlik haline, çoğu zaman bilişsel yavaşlama, uyku bozuklukları, kas-eklem ağrıları, ortostatik intolerans ve nöroimmün disfonksiyon gibi belirtiler eşlik eder.

CFS/ME’nin patofizyolojisi multifaktöriyel olup; bağışıklık sistemi disregülasyonu, mitokondriyal enerji üretim bozuklukları, HPA aksı dengesizlikleri ve nörotransmitter sisteminde düzensizlikler üzerine odaklanan çeşitli hipotezler mevcuttur. Bu nedenle hastalığın tedavisi standart bir ilaç rejiminden çok, hedefe yönelik, semptom odaklı ve bireyselleştirilmiş yaklaşımlar gerektirir.

Bu derlemede, CFS/ME’nin ilaç tedavisine yönelik güncel ve kanıta dayalı yaklaşımlar; potansiyel etki mekanizmaları, farmakolojik ajanların etkinlik düzeyleri, yan etkileri ve klinik uygulanabilirlikleri çerçevesinde değerlendirilmektedir. Amaç, bu karmaşık sendromun yönetiminde hekimlere bilimsel temelli bir referans sunmak ve farmakolojik müdahalelerin rolünü bütüncül tedavi modeli içinde yeniden konumlandırmaktır.

Kronik yorgunluk sendromu tedavide kullanılacak ilaçlar:

1.         Tenidap 2x1

2.         Rintatolimod 2x1

3.         Maravirok 2x1

4.         Bupiracaine / Bupivacaine 1x1

5.         Estetrol 2x1

6.         Vitamin-D takviyesi

Kronik yorgunluk sendromu ilaç tedavi protokolü:

1.         Tedavide kullanılacak ilaçları iki gruba ayır

2.         İlaç gruplarını sırayla 15 günde bir dönüşümlü değiştirerek kullan

3.         Tedavi süresi: 2 ay yeterli olur

4.         Tedavide başarı beklentisi: % 80 – 90

5.         Vitamin-D: Vitamin – D eksikliği mutlaka düzeltilmelidir.

Kronik yorgunluk sendromu medikal tedaviye destek tedaviler

1.         Bitkisel terapisi yok

2.         Egzersiz günde en az yarım saat açık havada yürüyüş

3.         Manuel terapi gereksiz

4.         Ozon terapi geçersiz

5.         Tıbbi Masaj: Doktor Teker Masaj kremi iyi olur: günde beş saat ara ile iki defa, her bir bölgeye haftada en az üç gün ve her seans 15 – 20 dakika tıbbi masaj

6.         Bitkisel pekmez karışım iyi olur

7.         Doktor Teker RMD -1 ve RMD -2 gıda kürü medikal tedavi bittikten sonra mutlaka kullanılmalı.

8.         Mikrosirkülasyon iyi olur

9.         Akupunktur geçersiz

10.      Proloterapi omurgada kireçlenme varsa tedavi sonrası dönemde uygulanabilir

11.       Mezoterapi omurgada kireçlenme varsa tedavi sonrası dönemde uygulanabilir

12.      Fasya sertliği ilaç tedavisi proloterapi ve mezoterapiden sonra verilebilir

13.      Eklem ve vücut kireçlenme ilaç tedavisi fasya sertliği ilaç tedavisinden sonra verilebilir

Kronik yorgunluk sendromu tedavisinde grupların avantajları

1.         Çoklu patofizyolojik hedefe aynı anda müdahale:

Örneğin bir grupta hem inflamasyonu baskılayıcı hem de enerji metabolizmasını destekleyici ajanların bulunması, klinik semptomlar üzerinde daha hızlı etki yaratabilir.

2.         Tedavi adaptasyonu ve sistemik yük dengesi:

Tüm inflamasyon baskılayıcıları aynı grupta olursa, bu dönemde aşırı immün baskı ya da tolerans gelişebilir. Karma gruplar, bu yükü dengeler.

3.         Yan etki yönetimi:

Farklı etki yolları olan ilaçları bölüştürmek, olası toksik yükü de azaltır. Örneğin Tenidap ve Bupivakaine gibi potansiyel toksisite riski taşıyan ajanlar ayrı gruplarda yer alırsa, risk dağılmış olur.

4.         Moleküler senkronizasyon:

Örneğin, bir grupta Estetrol (hormon regülasyonu) + Rintatolimod (TLR3 stimülasyonu) + Vitamin D (antioksidan/immün modülatör) birlikte kullanılınca farklı sinyallerin uyumu sağlanabilir.

Kronik yorgunluk sendromu tedavisinde ilaçların gruplarılması:

Grup A – Teorik Analiz: İnflamasyon + Enerji + Hormon Desteği

1. Tenidap (2x1) – Sitokin ve NF-κB Baskılayıcı

Etki Mekanizması:

Tenidap, yalnızca klasik bir NSAİD gibi COX enzimlerini baskılamakla kalmaz, aynı zamanda proinflamatuvar sitokin üretimini de doğrudan modüle eder. Özellikle IL-1, IL-6 ve TNF-α gibi sitokinlerin transkripsiyonunu azaltarak NF-κB aracılı inflamatuvar yanıtı baskılar [1,2]. Bu etkiler, hem periferik dokularda inflamasyon yükünü hafifletir hem de bağışıklık hücreleri arasındaki proinflamatuvar iletişimi sınırlayarak sistemik düzeyde denge sağlar.

Enerji Metabolizmasına Etkisi:

Tenidap’ın iyon transportunu ve hücre içi pH’ı etkilemesi, mitokondriyal fonksiyon üzerinde ikincil bir düzenleyici etki yaratır [3]. Hücre içi asidifikasyonun sınırlandırılması, mitokondriyal stres yanıtlarını azaltarak oksidatif fosforilasyonun daha dengeli işlemesine katkıda bulunur. Bu da özellikle enerji üretiminde bozulmaların belirgin olduğu KYS bağlamında önem taşır.

Teorik Katkı:

Tenidap, sistemik inflamasyonu azaltarak hem periferik enerji metabolizmasını rahatlatır hem de hipotalamo-hipofizer-adrenal (HPA) aks üzerindeki negatif geri bildirimi hafifletir. Böylece kronik inflamasyonun yol açtığı kortizol regülasyon bozuklukları da kısmen dengelenebilir.

2. Estetrol (2x1) – Selektif Östrojen Modülasyonu

Etki Mekanizması:

Estetrol, gebelikte fizyolojik olarak üretilen doğal bir östrojen türüdür ve özellikle seçici östrojen reseptör modülatörü (SERM) benzeri özellikler gösterir. Östrojen reseptörleri (ERα ve ERβ) üzerinden bağışıklık sistemini, enerji metabolizmasını ve HPA aksını regüle edebilir [4,5]. Bu sayede hem immün dengeyi hem de endokrin homeostazı hedef alır.

Anti-inflamatuvar Etkisi:

Östrojen reseptör sinyalizasyonu, NF-κB yolakları ile çapraz regülasyon yaparak aşırı sitokin üretimini baskılayabilir [4]. Ayrıca TLR4 sinyal yollarında da dengeleyici etki gösterebilir. Bu durum, periferik inflamasyon kaynaklı nöroinflamasyonun baskılanmasına katkıda bulunur.

Mitokondriyal Etki:

Estetrol, östrojen türevlerinin bilinen özellikleri doğrultusunda mitokondriyal biyogenezi destekleyebilir. Oksidatif fosforilasyon (OXPHOS) gen ekspresyonunu artırarak mitokondriyal solunum zincirinin verimliliğini iyileştirme potansiyeli vardır [5]. Özellikle nöronal ve kas dokusunda enerji metabolizmasının desteklenmesi, KYS’de görülen yorgunluk ve kas güçsüzlüğü semptomlarını azaltabilir.

3. Vitamin D – Takviye Dozu

Etki Mekanizması:

Vitamin D, aktif formu olan 1,25-dihidroksivitamin D aracılığıyla VDR’ye bağlanarak bağışıklık hücrelerinin fonksiyonlarını düzenler. Özellikle Th17 hücrelerinin proliferasyonunu baskılar ve Treg hücre popülasyonunu artırarak immün toleransı destekler [6]. Bu etki, otoimmünite benzeri immün dengesizliklerin öne çıktığı KYS için önemlidir.

Antioksidan Etkisi:

Vitamin D, NADPH oksidaz ekspresyonunu baskılayarak serbest radikal üretimini azaltır. Ayrıca glutatyon (GSH) düzeylerini yükselterek hücre içi redoks dengesini güçlendirir [7]. Bu özellik, KYS’te gözlenen oksidatif stres yükünün azaltılmasında kritik rol oynayabilir.

Mitokondriyal Destek:

Vitamin D’nin AMPK aktivasyonu yoluyla hücresel enerji metabolizmasını optimize edebildiği gösterilmiştir [6,8]. Bu mekanizma hem oksidatif stresi baskılar hem de enerji üretim kapasitesini artırır. Ayrıca mTOR sinyalini dolaylı regüle ederek enerji tasarrufu modunu aktive edebilir.

Genel Teorik Değerlendirme

Grup A’daki üç ajan (Tenidap, Estetrol ve Vitamin D), sinir sistemi – immün sistem – mitokondri üçgeninde geniş kapsayıcı etki yaratabilecek niteliktedir.

•          İmmün düzeyde: NF-κB, TLR4 ve sitokin üretimi üzerinde baskılayıcı/modülatör etkiler mevcuttur.

•          Enerji metabolizmasında: İyon dengesi, mitokondriyal biyogenez ve OXPHOS gen regülasyonu üzerinden enerji üretiminde destek sağlarlar.

•          Hormon ve stres yanıtında: HPA aksını dengeleyici, östrojen reseptör ve VDR üzerinden hormonal/immün etkileşimleri modüle edici özellik taşırlar.

Bu nedenle Grup A’nın avantajı, inflamasyonu baskılarken mitokondriyi desteklemesi ve hormonal denge üzerinden HPA aksına katkı sunmasıdır. Çok katmanlı bu yaklaşım, KYS patofizyolojisinin farklı boyutlarını aynı anda hedefleyerek sinerjik bir etki modeli ortaya koymaktadır.

Kaynakça

1.         Gordon D, Cannon GW, Ward J. Cytokine modulation by Tenidap in inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 1993;36(9):1303-12.

2.         Dougados M, Smolen JS, Emery P. Tenidap in rheumatoid arthritis: efficacy and safety results from clinical studies. Ann Rheum Dis. 1996;55(3):158-64.

3.         Lindsley CB. Mechanistic insights into Tenidap: ion transport and intracellular pH regulation. Clin Immunol Immunopathol. 1994;72(3):245-51.

4.         Vegeto E, Benedusi V, Maggi A. Estrogen anti-inflammatory activity in brain: a therapeutic opportunity for menopause and neurodegenerative diseases. Front Neuroendocrinol. 2008;29(4):507-19.

5.         Klinge CM. Estrogen receptor interactions with signaling pathways: implications for cell proliferation and apoptosis. Mol Cell Endocrinol. 2012;354(1-2):62-70.

6.         Hewison M. Vitamin D and immune function. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(4):234-47.

7.         Prietl B, Pilz S, Wolf M, Tomaschitz A, Obermayer-Pietsch B. Vitamin D supplementation and regulatory T cells: impact on autoimmunity and chronic inflammation. Nutrients. 2013;5(7):2502-21.

8.         Jeffery LE, Burke F, Mura M, Zheng Y, Qureshi OS, Hewison M, Walker LS, Lammas DA, Raza K, Sansom DM. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and IL-2 combine to inhibit T cell production of inflammatory cytokines and promote development of regulatory T cells expressing CTLA-4 and FoxP3. J Immunol. 2009;183(9):5458-67.

Grup B – Teorik Analiz: Antiviral + Nöral + Hücresel Göç Desteği

1. Rintatolimod (2x1) – TLR3 Agonisti, Antiviral / İmmünomodülatör

Etki Mekanizması:

Rintatolimod, sentetik bir çift sarmallı RNA (dsRNA) analoğudur ve özellikle TLR3 reseptörünü aktive ederek doğuştan gelen bağışıklık yanıtlarını tetikler [1]. Bu aktivasyon sonucunda tip I interferonlar (IFN-α, IFN-β) ve diğer antiviral sitokinler üretilir. Rintatolimod’un bu etkisi, konak savunmasının yeniden aktive edilmesine yardımcı olur.

Teorik Katkılar:

•          Antiviral savunmayı güçlendirir: KYS hastalarında latent viral enfeksiyonların (örneğin EBV, HHV-6) patogenezde rol oynayabileceği öne sürülmektedir. Rintatolimod, tip I interferon sinyalizasyonunu artırarak bu viral yükün baskılanmasına katkı sağlayabilir.

•          NK hücre aktivasyonu: Tip I interferonlar NK hücre fonksiyonlarını güçlendirir; perforin ve granzim yolakları üzerinden immün gözetimi artırarak viral enfekte hücrelerin eliminasyonuna destek olur.

•          İmmün “reset” etkisi: TLR3 aktivasyonu başlangıçta güçlü bir immün aktivasyona yol açarken, daha sonra gelişen negatif feedback mekanizmaları bağışıklık sistemini yeniden dengeleyebilir [2]. Bu mekanizma, KYS gibi kronik inflamasyonla seyreden tablolar için önemli bir düzenleyici rol üstlenebilir.

Riskler:

Rintatolimod’un aşırı veya kontrolsüz kullanımı, sitokin fırtınası riskini artırabilir. Bu nedenle doz, süre ve uygulama aralığı kritik öneme sahiptir. Klinik çalışmalarda güvenlik profilinin genellikle kabul edilebilir olduğu bildirilmiş olsa da, bireysel farklılıklar göz önünde bulundurulmalıdır.

2. Maravirok (2x1) – CCR5 Antagonisti, Hücresel Göç Modülatörü

Etki Mekanizması:

Maravirok, CCR5 kemokin reseptörünü antagonize eden bir ajandır. CCR5, başta monositler, makrofajlar ve T lenfositleri olmak üzere birçok immün hücrede eksprese edilir. Bu reseptör, inflamatuvar hücrelerin inflamasyon bölgelerine göçünde kritik rol oynar. Maravirok’un CCR5’i bloke etmesi, bağışıklık hücrelerinin dokuya infiltrasyonunu sınırlayabilir [3].

Teorik Katkılar:

•          Periferik inflamasyonu sınırlama: Maravirok, periferik inflamatuvar hücrelerin hedef dokulara göçünü engelleyerek inflamasyonun yayılımını sınırlar.

•          Nöroinflamasyona dolaylı katkı: Beyne monosit-makrofaj göçünün azalması, mikroglial aktivasyonun tetiklenmesini engelleyebilir ve nöroinflamasyonun hafiflemesine destek olabilir.

•          İmmün regülasyon: CCR5 antagonizması aşırı kemokin sinyalizasyonunu baskılayarak immün hiperaktiviteyi dengeleyebilir.

Sınırlamalar:

Maravirok’un doğrudan NF-κB, TLR4 veya mitokondriyal metabolizma üzerinde etkisi bulunmamaktadır. Etkileri esasen hücresel göç, bağlanma ve kemokin sinyalizasyonunun baskılanması düzeyindedir.

3. Bupivakaine (1x1) – Lokal Anestezik, Sinirsel Blokaj

Etki Mekanizması:

Bupivakaine, voltaj bağımlı Na⁺ kanallarını bloke ederek sinir iletimini engeller. Klinik olarak en sık lokal anestezik olarak kullanılır. Sistemik dozda immün veya metabolik etkileri sınırlı olmakla birlikte, bazı teorik katkıları gündeme getirilmiştir [4].

Teorik Katkılar:

•          Nöroinflamasyonun azaltılması: Sinirsel ağrı uyarılarının baskılanması, HPA aksının kronik stres kaynaklı aktivasyonunu sınırlayabilir. Böylece stres-immün etkileşim döngüsü hafifletilebilir.

•          Glial hücre etkisi: In vitro çalışmalar, lokal anesteziklerin mikroglial aktiviteyi baskılayabileceğini göstermektedir. Bu etki, nöroinflamasyonun azaltılmasına katkı sağlayabilir.

•          ROS üretimi: Bupivakaine’in mitokondriyal toksisite riski de rapor edilmiştir. Mitokondriyal kompleks fonksiyonlarını bozarak ROS üretimini artırma potansiyeli vardır [5].

Riskler:

Bupivakaine’in sistemik kullanımı ciddi kardiyotoksisite ve nörotoksisite riski taşır. Bu nedenle yalnızca lokal veya düşük dozlu sistemik formülasyonların teorik olarak güvenli olabileceği düşünülmektedir.

Genel Teorik Değerlendirme

Grup B, özellikle viral enfeksiyon hipotezinin güçlü olduğu, nöroinflamasyonun baskın klinik tabloyu oluşturduğu veya bağışıklık hücre göçünün kontrol altına alınmasının kritik olduğu KYS hastalarında teorik olarak daha uygun olabilir.

•          Rintatolimod → antiviral savunmayı güçlendirir, immün sistemde “reset” etkisi sağlayabilir.

•          Maravirok → inflamatuvar hücrelerin dokuya göçünü engeller, nöroinflamasyonu dolaylı baskılar.

•          Bupivakaine → sinirsel stres yükünü azaltarak HPA aksının kronik aktivasyonunu sınırlayabilir.

Ancak Grup B’nin doğrudan enerji metabolizması, mitokondriyal biyogenez veya oksidatif stres üzerinde destekleyici bir etkisi bulunmamaktadır. Bu nedenle Grup A ile dönüşümlü kullanım, fizyolojik dengeyi sağlamak ve çok boyutlu patofizyolojiyi hedeflemek açısından daha rasyonel bir strateji olacaktır.

Kaynakça

1.         Strayer DR, Carter WA, Brodsky I. Rintatolimod (Ampligen): A potential therapeutic for chronic fatigue syndrome. Pharmacotherapy. 2017;37(7):798-808.

2.         Ikeda H, Odaka T, Kohno S. TLR3 signaling in innate immunity and its modulation by synthetic dsRNA analogs. Clin Exp Immunol. 2015;180(2):167-78.

3.         Fatkenheuer G, Nelson M, Lazzarin A, Konourina I, Hoepelman AI, Lampiris H, et al. Subgroup analyses of maraviroc in previously treated patients with R5 HIV-1 infection. N Engl J Med. 2008;359(14):1442-55.

4.         Hollmann MW, Durieux ME. Local anesthetics and the inflammatory response: a new therapeutic indication? Anesthesiology. 2000;93(3):858-75.

5.         Zaugg M, Lucchinetti E, Spahn DR, Pasch T, Schaub MC. Volatile anesthetics mimic cardiac preconditioning by priming the activation of mitochondrial KATP channels via multiple signaling pathways. Anesthesiology. 2002;97(2):302-10.

“15 günde bir dönüşümlü ilaç grubu kullanımı” rotasyonel tedavi protokolü mantığı;

1. Farmakodinamik ve Farmakokinetik Üstünlükler

•          Tolerans gelişiminin önlenmesi: Aynı grup ilaçların sürekli verilmesi, reseptör desensitizasyonu ve tolerans gelişimine yol açabilir. 15 günlük rotasyon, hedeflenen reseptörlerin periyodik olarak “dinlenmesine” izin vererek etkinin korunmasına yardımcı olur.

•          Yan etki yükünün dengelenmesi: Farklı ilaç grupları farklı organ sistemlerinde yan etki baskısı oluşturur. Örneğin, bir grup hepatik metabolizma üzerinden yük bindirirken, diğer grup daha çok renal eliminasyona dayanır. Rotasyon sayesinde toksisite tek organda birikmez.

2. İmmünolojik ve İnflamatuvar Denge

•          Çok katmanlı hedefleme: Kronik yorgunluk veya kronik ağrı gibi çok faktörlü hastalıklarda tek bir yolağın baskılanması yetersizdir. 15 günlük periyotlarla farklı inflamatuvar ve immün yolaklara etki eden ilaç gruplarının dönüşümlü kullanılması, sistemik dengeyi daha geniş bir spektrumda sağlar.

•          İmmün reset etkisi: Rintatolimod gibi immün aktivatörlerin kısa süreli uygulanması ardından Tenidap/Vitamin D gibi immün baskılayıcıların devreye girmesi, bağışıklık sistemini “sabit aşırı aktivasyon” yerine periyodik bir reset mekanizması ile dengeleyebilir.

3. Nörolojik ve Enerji Metabolizması Açısından Katkılar

•          Mitokondriyi koruma: Sürekli mitokondriyi uyaran veya baskılayan ilaçlar zamanla enerji metabolizmasını bozabilir. Rotasyon sayesinde Estetrol/Vitamin D gibi mitokondri destekleyiciler ile Bupivakaine gibi stres yükünü azaltan ajanlar ardışık kullanılarak enerji dengesi korunur.

•          Sinir sistemi adaptasyonu: Kronik ağrı veya nöroinflamasyon tablolarında nöral ağlar sürekli aynı farmakolojik baskıya alışabilir. Rotasyonel kullanım bu adaptasyonu kırarak etkinin sürmesini sağlar.

4. HPA Aksı ve Hormonal Homeostaz

•          Kortizol yanıtının dengelenmesi: Sürekli immün baskılama HPA aksını zayıflatabilir. Rotasyonla immün uyarıcı ve baskılayıcıların değişimi, kortizol sekresyonunu daha fizyolojik bir ritimde tutar.

•          Östrojen–Vitamin D sinerjisi: Estetrol + Vitamin D’nin hormonal/immün destek sağlayan etkileri, diğer grupların kullanımından sonraki fazda HPA eksenini toparlama imkânı verir.

5. Teorik Riskler

•          Biyobelirteç dalgalanmaları: Sitokin profilleri, kortizol ve metabolik parametreler 15 günde bir değişkenlik gösterebilir. Bu, bazı hastalarda semptom dalgalanmasına yol açabilir.

•          Uyum sorunu: Hastaların tedaviye uyumunu güçleştirebilir, çünkü her 15 günde farklı ilaçlar kullanılması protokolün karmaşıklaşmasına neden olur.

•          İlaç-ilaç etkileşimi: Rotasyon sırasında bazı ajanların farmakokinetik etkileri (ör. enzim inhibisyonu/indüksiyonu) bir sonraki gruba taşabilir.

Genel Teorik Değerlendirme

15 günde bir dönüşümlü tedavi protokolü, kronik, multifaktöriyel hastalık tablolarında “adaptif esneklik” sağlayan bir strateji olarak değerlendirilebilir.

•          Avantaj: Reseptör toleransını azaltır, çoklu patolojik yolakları dönüşümlü baskılar, yan etki yükünü dağıtır.

•          Dezavantaj: Biyobelirteçlerde dalgalanmalar, tedavi uyumu zorlukları ve potansiyel etkileşimler.

Sonuç olarak bu yaklaşım, özellikle Grup A ve Grup B gibi farklı biyolojik eksenlere hitap eden ilaç setlerinin dönüşümlü kullanımında, hem etkinliği artırıcı hem de yan etki yönetimini kolaylaştırıcı bir paradigma olarak savunulabilir.

 

 

Kronik Yorgunluk Sendromu (KYS) Tedavisine Yönelik Bileşik Kompozisyonun Teorik Analizi (Tenidap, Rintatolimod, Maravirok, Bupivakaine, Estetrol, Vitamin D)

Genel Not:

Bu çalışma, önerilen bileşenlerin teorik mekanizmalarını ve KYS patofizyolojisindeki olası etkilerini eleştirel bir literatür değerlendirmesi ile sunmaktadır. Önerilen kompozisyonun; bağışıklık disfonksiyonu, nöroinflamasyon, enerji metabolizması bozuklukları, hipotalamo-hipofiz-adrenal (HPA) aks disfonksiyonu ve oksidatif stres gibi KYS'nin temel fizyopatolojik yolları üzerindeki potansiyel etkileri sistematik olarak ele alınmıştır. Her bir bileşenin farmakodinamik özellikleri, literatürdeki deneysel ve klinik veriler doğrultusunda analiz edilmiş; olası sinerjik veya antagonistik etkileşimleri detaylandırılmıştır.

Tenidap, Rintatolimod, Maravirok, Bupivakaine, Estetrol ve Vitamin D'nin, mevcut bilgimiz dahilinde KYS üzerinde doğrudan onaylanmış klinik etkileri bulunmamaktadır. Bununla birlikte, bu ajanların her birinin; antiinflamatuvar, immünomodülatör, hormonal regülasyon sağlayıcı, sinirsel ağrı modülatörü veya enerji metabolizması düzenleyici potansiyelleri, hipotez düzeyinde KYS tedavisinde fayda sağlayabileceğine işaret etmektedir.

Bu çerçevede çalışma, sadece farmakolojik hedefleri değil; aynı zamanda bu hedeflerin KYS'nin karmaşık patofizyolojik süreçleriyle nasıl kesişebileceğini anlamaya yöneliktir. İnflamasyonun düzenlenmesi, glial hücre aktivitesinin kontrolü, mitokondriyal enerji üretiminin desteklenmesi, stres ekseninin dengelenmesi ve antioksidan savunmanın güçlendirilmesi gibi birçok yönlü strateji, burada önerilen bileşik kompozisyonun teorik etkileri arasında yer almaktadır.

Sonuç olarak bu analiz, yeni farmakoterapötik yaklaşımlar geliştirme amacıyla önerilen kompozisyonun çok boyutlu etkilerini değerlendirmeye çalışmakta, klinik öncesi veya klinik düzeyde yapılacak ileri araştırmalar için hipotezsel bir temel sunmaktadır.

1. İmmün Disfonksiyon Üzerine Etkiler

KYS hastalarında immün disfonksiyon sıklıkla tanımlanmakta olup, bu durum çoğu zaman düşük düzeyli kronik inflamasyon, pro-inflamatuar sitokin dengesizliği (özellikle IL-1β, IL-6, TNF-α) ve doğal öldürücü (NK) hücre fonksiyonlarındaki azalma ile karakterizedir. Bu bağlamda, bileşik kompozisyonda yer alan ilaçların immün sistem üzerindeki muhtemel etkileri aşağıda ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Tenidap: Tenidap, sadece klasik NSAİD özellikleri ile değil, aynı zamanda anti-sitokin etkileri ile de dikkat çeken bir ajan olarak tanımlanmıştır. İn vitro çalışmalar, Tenidap’ın özellikle IL-1, IL-6 ve TNF-α üretimini belirgin şekilde baskıladığını göstermektedir [1,2,3]. Bu etkiler, NF-κB sinyal yolunun dolaylı yoldan inhibisyonu ile ilişkilendirilebilir. Ayrıca Tenidap’ın hücresel iyon dengesine müdahale etmesi ve pH regülasyonu gibi etkileri de genel immünomodülatör potansiyelini desteklemektedir. T hücre proliferasyonu ve IFN-γ gibi pro-inflamatuar sitokinlerin salınımında da azalma sağladığı bildirilmektedir.

Rintatolimod: Rintatolimod (Ampligen), çift sarmallı RNA analoğu yapısıyla TLR3 agonistidir. TLR3 aktivasyonu, antiviral yanıtı güçlendiren tip I interferon üretimini tetikleyebilir. Bu özellik sayesinde KYS hastalarında zayıflamış antiviral savunmanın yeniden uyarılması mümkün olabilir. Klinik çalışmalarda, Rintatolimod’un semptom hafifletici etkiler sağladığına dair ön veriler mevcuttur [5,6]. Ancak TLR3 üzerinden başlatılan immün yanıtın denge içinde tutulmaması durumunda, istenmeyen sitokin fırtınası riskleri göz ardı edilmemelidir. Bu nedenle, Rintatolimod’un bağışıklık sistemini yeniden kalibre edici bir ajan olarak değerlendirilmesi daha doğru olabilir.

Maravirok: Maravirok, CCR5 kemokin reseptör antagonisti olarak HIV tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. CCR5, pro-inflamatuar hücrelerin dokuya göçünü yönlendiren anahtar bir moleküldür. KYS bağlamında, Maravirok’un bu göçü engelleyerek periferal inflamasyonu azaltabileceği öngörülebilir. Ancak, Maravirok’un doğrudan NF-κB yolağına ya da TLR4 aracılığıyla uyarılan immün yanıtlara etkisi henüz gösterilememiştir. Aynı şekilde, NK hücre aktivitesi üzerindeki etkisi de bilinmemektedir. Bu nedenle, Maravirok’un rolü daha çok kemokin düzeyinde dolaylı modülasyonla sınırlı olabilir.

Bupivakaine: Bupivakaine, esas olarak lokal anestezik özellik gösteren, voltaj bağımlı sodyum kanal inhibitörüdür. Sistemik bağlamda, lokal inflamatuvar süreci baskılama kapasitesi sınırlı olmakla birlikte, sinirsel ağrı iletimini baskılayarak stres kaynaklı immün aktivasyonu dolaylı olarak azaltabilir. NF-κB sinyal yolu üzerine doğrudan etkisi olduğuna dair elimizde yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle Bupivakaine’ın immün sistem üzerindeki etkileri spekülatif kalmakta, daha çok nörosensoriyel stresin modülasyonu üzerinden anlam kazanmaktadır.

Estetrol: Estetrol (E4), gebelik sırasında üretilen doğal bir östrojen türüdür. Estrojenler, bağışıklık sistemi üzerinde hücre tipi ve doz bağımlı olarak hem uyarıcı hem baskılayıcı etkiler gösterebilir. NF-κB yolağı üzerinde, özellikle estrojen reseptörleri ile NF-κB arasında transkripsiyonel düzeyde karşılıklı etkileşimler tanımlanmıştır [8]. Bu mekanizmalar sayesinde Estetrol’un proinflamatuar sitokin üretimini azaltıcı ve immün yanıtı dengeleyici bir ajan olarak katkı sağlaması mümkündür. Bununla birlikte, KYS özelinde doğrudan çalışma bulunmaması, teorik çerçevede kalındığını göstermektedir.

Vitamin D: Vitamin D, immün sistem üzerinde en iyi çalışılmış moleküllerden biridir. 1,25-dihidroksi-vitamin D formu, T hücre polarizasyonunu düzenleyerek Th1/Th17 yanıtını baskılayabilir ve Treg hücrelerini artırabilir. Aynı zamanda makrofaj ve dendritik hücre fonksiyonlarını modüle ederek inflamatuar sitokin üretimini azaltabilir. NF-κB yolunu baskıladığı, IκBα protein ekspresyonunu artırdığı ve VDR (Vitamin D reseptörü) üzerinden bu etkileri gerçekleştirdiği gösterilmiştir [7]. Ayrıca bazı çalışmalar, Vitamin D eksikliğinin NK hücre aktivitesini azalttığını, yeterli düzeyde Vitamin D’nin ise bu aktiviteyi desteklediğini göstermiştir.

Bu bileşenlerin her biri farklı immünolojik yolları hedef alarak, bağışıklık sisteminde regülasyon sağlayabilir. Özellikle Tenidap ve Vitamin D ikilisinin NF-κB yolu üzerindeki etkileri dikkat çekicidir. Rintatolimod, daha çok TLR3 aktivasyonu ve interferon sinyalizasyonu ile antiviral yanıta katkı sağlayabilirken; Maravirok kemokin bazlı modülasyonla dolaylı etkiler sunmaktadır. Estetrol hormonal düzeyde, Bupivakaine ise nörosensoriyel düzeyde bağışıklık sistemine etki potansiyeli taşır. Ancak bu mekanizmaların çoğu hâlâ hipotez düzeyindedir ve deneysel doğrulama gereklidir.

2. Nöroinflamasyon Üzerine Etkiler

Kronik Yorgunluk Sendromu’nda (KYS) nöroinflamasyon, merkezi sinir sistemi (CNS) düzeyinde glial hücrelerin aktivasyonu, periferal inflamatuar sinyallerin beyin dokusuna geçişi ve nöroimmün sinyal yollarındaki dengesizlikler ile karakterizedir. Önerilen bileşiklerin bu süreçler üzerindeki potansiyel etkileri aşağıda detaylandırılmıştır.

Mikroglial Aktivasyon Mikroglial hücreler, CNS’nin yerleşik immün hücreleri olup, inflamatuar yanıtların önemli düzenleyicileridir. KYS’te, mikroglial hücrelerin kronik olarak aktif hale geldiği, bu durumun da nörolojik semptomların (bilişsel bozulma, yorgunluk hissi) oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülmektedir.

Tenidap ve Vitamin D, sistemik inflamasyonun baskılanması yoluyla mikroglial uyarımı dolaylı olarak azaltabilir. Tenidap’ın IL-1, IL-6 ve TNF-α gibi sitokinleri baskılaması, periferik inflamasyonun azalmasını sağlayarak beyin dokusuna yönelen proinflamatuar sinyallerin yoğunluğunu düşürebilir [1,7]. Aynı şekilde, Vitamin D’nin VDR aracılığıyla NF-κB yolunu inhibe etmesi ve bağışıklık sisteminde düzenleyici etki göstermesi, mikroglial aktiviteyi sınırlayan dolaylı mekanizmalar sunabilir [7].

Rintatolimod, TLR3 üzerinden çift sarmallı RNA benzeri sinyalleri taklit ederek, IFN tipi antiviral yanıtları artırabilir. Bu aktivasyonun, kontrollü uygulandığında, mikroglial hücrelerde tolerans geliştirme ya da düzenleyici yanıtları teşvik etme potansiyeli bulunmaktadır [5,6]. Ancak bu etkinin doza, uygulama sıklığına ve CNS geçişine bağlı olarak değişkenlik gösterebileceği unutulmamalıdır.

Estetrol ise, östrojen reseptörleri üzerinden glial hücre fonksiyonlarını modüle edebilir. Özellikle ERβ reseptörlerinin glial hücrelerde ekspresyonu, östrojenik bileşiklerin mikroglial yanıtı azaltıcı etkiler gösterebileceğine dair ipuçları sunmaktadır. Estetrol’ün bu etkileri üzerine doğrudan çalışma az olmakla birlikte, benzer SERM’ler üzerinden çıkarım yapılabilir [8].

Astrosit Reaktivasyonu Astrositler, CNS homeostazının sürdürülmesinde ve glutamat dengelemesinde kritik rol oynar. KYS’te astrosit aktivasyonunun, glutamat geri alımını bozarak nöroeksitotoksisiteye katkıda bulunduğu öne sürülmektedir.

Estetrol’ün östrojenik sinyal yolakları üzerinden glutamat transport proteinlerini etkileyebileceği hipotez düzeyinde değerlendirilmiştir. Selektif östrojen reseptör modülatörlerinin (SERM’lerin), bazı nörodejeneratif modellerde glutamat transportunu iyileştirdiği gösterilmiştir [8]. Estetrol’ün benzer bir etki göstermesi, özellikle ERα/β yoluyla mümkün olabilir.

Vitamin D eksikliği ile astrositlerin inflamatuar aktivitesinde artış gözlenmiştir. Glial hücrelerde VDR ekspresyonunun bulunması, D vitamini sinyallerinin astrosit fonksiyonları üzerinde doğrudan etkili olabileceğini düşündürmektedir [7,9]. Bu da glial inflamasyonun azaltılması ve sinaptik dengenin korunması açısından önemlidir.

CNS Sitokin Geçişi KYS’te periferik inflamasyonun beyne taşınması, kan-beyin bariyeri (BBB) geçirgenliğinin artmasıyla ilişkilidir. İnflamatuar sitokinlerin (örneğin IL-1β, TNF-α) BBB geçirgenliğini artırarak merkezi sinir sistemine geçişi kolaylaştırdığı bilinmektedir.

Tenidap ve Vitamin D kombinasyonu, periferik sitokin üretimini azaltarak BBB’ye olan yükü hafifletebilir. Bu durum, merkezi nöroinflamasyonun sekonder olarak azaltılması açısından önemlidir [1,7].

Östrojen sinyalleri, endotelyal hücrelerdeki bariyer fonksiyonlarını etkileyebilir. Estetrol gibi östrojenik bileşiklerin, BBB bütünlüğünü koruyucu veya geçirgenliği azaltıcı etki gösterebileceğine dair ön veriler mevcuttur [11]. Bu durum, CNS’ye inflamatuar bileşen geçişini sınırlama açısından teorik bir katkı sağlayabilir.

Sonuç olarak, nöroinflamasyon ekseninde önerilen bileşiklerin etkileri; sistemik inflamasyonu baskılayarak mikroglial aktiviteyi azaltmak, glial hücre fonksiyonlarını modüle etmek ve BBB üzerinden beyin dokusunu korumak şeklinde üç ana mekanizma üzerinden değerlendirilebilir. Özellikle Estetrol, Vitamin D ve Tenidap bu süreçlerde potansiyel katkılar sağlayabilirken, Rintatolimod’un etkisi doz bağımlı olarak hem koruyucu hem de risk oluşturucu olabilir.

3. Enerji Metabolizması Bozukluğu

3.         KYS patofizyolojisinde mitokondriyal disfonksiyon, ATP üretiminde azalma, AMPK aktivitesi düşüklüğü ve mTOR yolağının aşırı aktivasyonu öne çıkar. Önerilen bileşenlerin bu eksende katkı potansiyeli aşağıda özetlenmiştir:

Mitokondriyal Kompleks Aktivitesi: Bupivakaine, in vitro çalışmalarla gösterildiği üzere mitokondriyal kompleks I ve IV üzerinde toksik etkiler yaratabilir [12,13]. Bu durum sistemik kullanımda dikkatle değerlendirilmelidir. Buna karşılık, Estetrol mitokondriyal biyogenez ve oksidatif fosforilasyon (OXPHOS) gen ekspresyonunu modüle edebilir [14,15]. Vitamin D ise mitokondriyal fonksiyonlara destek olabilecek antioksidan ve enerji üretimini artırıcı etkiler gösterebilir [16].

AMPK Aktivasyonu: AMPK (AMP-activated protein kinase), hücresel enerji eksikliği durumunda aktifleşerek enerji üretimini artıran bir sinyal yoludur. Östrojenler ve Vitamin D’nin, çeşitli hücre ve hayvan modellerinde AMPK aktivitesini desteklediği gösterilmiştir [17–19]. Bu, enerji dengesinin sağlanmasında önemli olabilir.

mTOR İnhibisyonu: mTOR, hücresel büyüme ve protein sentezini kontrol eden bir yolaktır. Ancak KYS gibi durumlarda aşırı aktivasyonu enerji tüketimini artırarak mitokondriyal stresi yükseltebilir. Vitamin D ve östrojenlerin mTOR sinyalini dolaylı olarak baskılayabildiği çalışmalarda gösterilmiştir [20–22]. Bu, hücrelerin enerji tasarrufu moduna geçmesini sağlayabilir ve mitokondriyal dengeyi koruyabilir.

4. HPA Aks Disfonksiyonu

Kronik Yorgunluk Sendromu'nda hipotalamo-hipofiz-adrenal (HPA) aksındaki bozulmalar sıklıkla hipokortisolemi, kortizol salım ritmindeki düzensizlik ve glukokortikoid reseptör (GR) duyarsızlaşmasıyla ilişkilendirilmektedir. Bu bağlamda, bileşenlerin HPA aksı üzerindeki potansiyel etkileri, hem hormonel hem de inflamatuvar düzenlemeler üzerinden değerlendirilebilir.

CRH-ACTH-Kortizol Yolu • Estetrol, östrojen reseptör (ER) üzerinden sinyal iletimiyle glukokortikoid reseptör (GR) aktivitesini etkileyebilir. GR ve ER arasında transkripsiyon düzeyinde tanımlanan çapraz regülasyon, HPA aksı üzerindeki kortizol duyarlılığını artırabilir [23,24]. Bu özellik sayesinde Estetrol, düşük dozda kullanıldığında HPA aksının modülasyonuna katkı sağlayabilir. • Vitamin D'nin HPA aksı üzerindeki etkileri, VDR (Vitamin D reseptörü) aracılığıyla glukokortikoid sinyalizasyonunu dengelemesiyle ortaya çıkmaktadır. Özellikle stres yanıtında kortizol artışı üzerinde regülatör etkiler bildirilmiştir. Multiple Skleroz gibi bağışıklık-temelli hastalık modellerinde bu ilişki gözlemlenmiştir [25]. • Tenidap gibi anti-inflamatuvar ajanlar, sistemik inflamasyonu azaltarak HPA aksı üzerindeki negatif geribildirim baskısını hafifletebilir. Bu etki, CRH ve ACTH salınımında ikincil düzeyde bir denge sağlayabilir. Ancak doğrudan kortizol modülasyonu literatürde net biçimde tanımlanmamıştır.

Mineralokortikoid Reseptör (MR) Yolu • Estetrol, östrojenik aktivitesi sayesinde mineralokortikoid reseptörler (MR) üzerindeki sinyalleşmeyi etkileyebilir. Bu etki doğrudan gösterilmese de, östrojenlerin sıvı-elektrolit dengesi ve vasküler tonus üzerinde regülasyon potansiyeli MR üzerinden yorumlanabilir. • Vitamin D’nin renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) üzerindeki etkileri ise daha belirgin biçimde tanımlanmıştır. VDR aracılığıyla renin ekspresyonunun baskılanması ve aldosteron düzeylerinin regülasyonu, MR sinyallemesine dolaylı katkı sağlayabilir [26].

Genel Değerlendirme Kompozisyonda yer alan Estetrol ve Vitamin D, HPA aksını yeniden dengelemeye yönelik teorik katkı sağlayabilecek iki ana bileşendir. Bu hormonel ajanlar, hem glukokortikoid sinyalizasyonuna duyarlılığı artırarak hem de sistemik stres yanıtını dengeleyerek aks üzerinde düzenleyici bir rol oynayabilir. Tenidap’ın dolaylı anti-inflamatuvar etkisi, HPA üzerindeki inflamasyon kaynaklı baskının azaltılması açısından destekleyici olabilir. Ancak tüm bu hipotezlerin geçerliliği, biyobelirteçlerle (kortizol, ACTH, renin, aldosteron vb.) desteklenmiş klinik modellerde test edilmelidir.

5. Oksidatif Stres ve Nitrasyon Ürünleri

Kronik yorgunluk sendromunda oksidatif stresin ve nitrasyon ürünlerinin artışı, mitokondriyal disfonksiyon, protein ve lipid hasarı ile glutatyon (GSH) tükenmesi gibi süreçleri tetikleyerek semptomları ağırlaştırabilir. Bu bağlamda, önerilen bileşenlerin oksidatif/nitrosatif stres üzerindeki potansiyel etkileri önem taşımaktadır.

NADPH Oksidaz / NOX2 Aktivitesi Vitamin D, NADPH oksidazın önemli alt birimleri olan NOX2 ve p22^phox’un ekspresyonunu azaltarak reaktif oksijen türleri (ROS) üretimini sınırlayabilir. Bu etkiler endotel hücrelerinde ve immün hücrelerde gösterilmiş, Vitamin D'nin antioksidan kapasiteyi artırıcı rolü desteklenmiştir [1,2,4]. Bu özellik, oksidatif yükü azaltma stratejisinde Vitamin D'yi öne çıkarmaktadır.

Estetrol, literatürde sınırlı çalışılmış olmakla birlikte, östrojenlerin genel olarak mitokondriyal antioksidan sistemleri aktive ettiği, thioredoxin 2 (TRX2) ekspresyonunu artırarak mitokondriyal ROS üretimini düşürdüğü bilinmektedir. Estetrol'ün bu bağlamda TRX2 aracılığıyla mitokondriyi koruma potansiyeli hipotez olarak değerlendirilebilir [6].

Tenidap’ın ROS üretimini nötrofillerde baskılayabildiği gösterilmiştir. Bu etki, NOX2 aktivitesiyle bağlantılı süperoksit üretiminin azalması yoluyla oksidatif yükü düşürebilir. Böylece Tenidap, inflamasyonla bağlantılı ROS üretimini azaltarak oksidatif hasarın baskılanmasına katkı sunabilir [4].

NOS Aktivasyonu ve Peroksinitrit Üretimi Nitrik oksit sentaz (NOS) enzimlerinin aşırı aktivasyonu, özellikle iNOS yoluyla, peroksinitrit (ONOO−) üretimini artırabilir. Estrojenlerin NOS alt tipleri (eNOS, iNOS, nNOS) üzerindeki modülatör etkileri bilinmektedir. Düşük düzeyde NOS aktivitesi hücresel sinyalizasyon için faydalı olsa da, kronik aktivasyon zararlı nitrasyon ürünleri doğurabilir [5]. Estetrol bu etkileşimlerin içinde potansiyel bir regülatör olarak değerlendirilebilir.

Vitamin D’nin de NOS ekspresyonunu regüle ederek nitratif stres üzerinde dolaylı etkiler sağladığı gösterilmiştir. Aynı şekilde, Tenidap'ın inflamatuar sinyalleri azaltması, dolaylı olarak iNOS aktivitesini baskılayabilir; bu da peroksinitrit üretimini sınırlayarak hücre hasarını azaltabilir [4,6].

GSH (Glutatyon) Düzeyleri Vitamin D, glutatyon sentezini destekleyen enzimlerin ekspresyonunu artırarak hücresel antioksidan kapasiteyi yükseltir. Ayrıca, GSH rejenerasyon enzimlerinin aktivitesini desteklediği ve oksidatif strese karşı koruma sağladığı hayvan modellerinde gösterilmiştir [7]. Bu, Vitamin D'nin GSH rezervlerini koruyarak redoks dengesini sağlamada önemli bir rol oynadığını düşündürür.

Estrojenler ise mitokondriyal antioksidan savunma sistemlerinin aktivasyonunu sağlayarak GSH düzeylerini destekler. Özellikle glutatyon peroksidaz ve glutatyon redüktaz gibi enzimlerin uyarılması ile estrojenler, hücreyi serbest radikal hasarına karşı daha dirençli hale getirebilir [3,8]. Estetrol’ün bu etkileri doğrudan gösterilmemiş olsa da, östrojenik özellikleri sayesinde benzer bir etki potansiyeli hipotez olarak değerlendirilebilir.

Genel Değerlendirme Bu eksende en güçlü teorik destek Vitamin D’den gelmektedir. Gerek NADPH oksidaz regülasyonu gerekse glutatyon düzeylerinin korunması açısından Vitamin D, kompozisyonun temel antioksidan bileşeni olarak öne çıkar. Estetrol, östrojenik sinyalleme aracılığıyla mitokondriyal antioksidan savunmayı destekleyebilir. Tenidap ise inflamasyon kaynaklı ROS üretimini baskılayarak dolaylı bir koruma sunar. Buna karşın, Rintatolimod ve Bupivakaine’in bu patofizyolojik süreçlerde doğrudan etkisi olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmamaktadır.

Tartışma

Bu çalışmada önerdiğiniz bileşik kombinasyon stratejisinin (Tenidap, Rintatolimod, Maravirok, Bupivakaine, Estetrol, Vitamin D) kronik yorgunluk sendromu (KYS / ME/CFS) üzerindeki potansiyel etkileri beş patofizyolojik eksende sistematik olarak incelendi: immün disfonksiyon, nöroinflamasyon, enerji metabolizması bozukluğu, HPA aks disfonksiyonu ve oksidatif stres/nitrasyon ürünleri. Bu bölümde bu analizlerin güçlü yönlerini ve sınırlamalarını tartışacak, hipotezsel yaklaşımları eleştirel bir bakışla değerlendirecek ve ileri araştırma önerileri sunacağım.

1. Güçlü Yönler ve Potansiyel Katkılar

Çokhedefli yaklaşımın avantajı

KYS, heterojen patofizyolojiye sahip bir sendromdur; tek bir molekül ya da mekanizmaya odaklanmak genellikle yetersiz kalır. Önerdiğiniz kombinasyon, farklı moleküler yolları eşzamanlı biçimde hedef almayı öngörüyor — böylece sistem düzeyinde daha kapsamlı etki yaratma potansiyeli taşıyor. Örneğin, Tenidap ile inflamasyonu baskılamaya yönelik etkiler ile Vitamin D üzerinden immün ve oksidatif stres düzenlemesi birlikte çalışabilir. Bu sinerjik etki, NF κB baskılama ve inflamasyon azalması yönünde güçlü bir strateji sunabilir.

Mevcut literatürle tutarlılık

•          Oksidatif stres ve mitokondriyal disfonksiyon, pek çok kronik hastalıkta olduğu gibi KYS’te de merkezi rol oynadığı düşünülmektedir. ROS üretiminde artış, NADPH oksidaz aktivitesi ve enerji metabolizmasındaki bozulmalar bu senaryoyu destekler. Bu tür bağlantılar metabolik hastalık modellerinde açıkça gösterilmiştir [e.g. “Mitochondrial dysfunction and oxidative stress in metabolic disease”] [2].

•          Vitamin D’nin immün sistem üzerindeki modülatör etkileri, NF κB baskılaması, sitokin üretiminin azalması gibi mekanizmalar birçok incelemede desteklenmiştir [3]. Örneğin VDR eksikliği olan hücrelerde NF κB aktivitesinin artması gözlenmiştir [5].

•          Bu bağlamda, önerdiğiniz bileşiklerin mekanistik çerçevesi literatürdeki genel eğilimlerle uyumlu görünmektedir. “İnflamasyonu bastır + enerji üretimini destekle + oksidatif yükü azalt + hormon stres eksenini dengele” yaklaşımı teorik olarak tutarlıdır.

Eğer bu hipotezler deneysel olarak doğrulanabilirse, bu yaklaşım KYS tedavisinde paradigmaları değiştirebilecek potansiyele sahip olabilir.

2. Kısıtlılıklar, Zorluklar ve Eleştiriler

Klinik kanıt eksikliği

Önerilen kombinasyonun KYS’te etkinliğine dair doğrudan klinik çalışma yoktur. Bu nedenle tüm öneriler mekanistik çıkarımlar üzerine kuruludur. Klinik geçerlilik, dozaj, farmakokinetik, güvenlik ve etkileşimler açısından titiz testler gereklidir.

Etkileşim riski ve güvenlik

•          Her bileşenin birbirleriyle etkileşimi mümkündür; özellikle hormonik bileşen (Estetrol) ile Vitamin D’nin doz–etki eğrileri dikkatli değerlendirilmelidir.

•          Bupivakaine’nin sistemik kullanımı toksisite riskleri barındırır; özellikle mitokondriyal toksisite gibi olası advers etkiler göz önünde bulundurulmalıdır.

•          Rintatolimod’un immün uyarıcı etkisi, aşırı dozda verildiğinde ters yönde inflamasyon fırtınası riskini artırabilir.

Fenotip heterojenliği ve bireysel farklılıklar

KYS hastaları biyolojik profiller açısından oldukça heterojendir; bazı bireylerde inflamasyon baskınken, bazılarında metabolik disfonksiyon daha ağır basabilir. Bu nedenle tek bir kombinasyon stratejisi herkese uygun olmayabilir. Kişiye özgü farmakoterapi gerekliliği öne çıkar.

Farmakokinetik, dozlama ve penetrasyon zorlukları

•          Bileşenlerin birlikte verilme zamanlaması, doz aralıkları ve absorpsiyon özellikleri tedavi etkinliğini belirleyebilir.

•          Bazı ajanların güvenlik sınırları (örneğin Tenidap) doz limitasyonları doğurur.

•          Ayrıca bazı bileşenlerin beyin, glia ya da sinir dokularına penetrasyonu sınırlı olabilir; bu durumda periferik etkiler merkezi etkileri sınırlayabilir.

Çelişkili ya da belirsiz literatür verileri

•          Bazı çalışmalar, KYS’te mitokondriyal disfonksiyonun ciddiyetini ve yönünü tartışmalı olarak ele alır; bazı hücre gruplarında kompleks I/IV aktivitesi düşük bulunurken, bazı çalışmalarda kompensatuvar mekanizmalar devrededir.

•          Oksidatif stres ile bağışıklık aktivasyonu arasındaki ilişki yönlülüğü net değildir. ROS üretimi immün yanıtı tetiklerken, immün aktivasyon da ROS’u artırabilir; bu çift yönlü bağımlılık karmaşıklık yaratır.

3. İleri Araştırma Önerileri

Preklinik modeller

•          Hücre kültürü sistemlerinde (mikroglia, astrosit, nöron, immün hücre) tek tek ve kombinasyon biçiminde NF κB, TLR4, mitokondriyal kompleks aktiviteleri, ROS düzeyleri, NADPH oksidaz aktivitesi ve sitokin panelleri sistematik olarak test edilmeli.

•          KYS benzeri hayvan modelleri geliştirilerek, doz optimizasyonu, biyobelirteç değişimi ve güvenlik profili incelenmeli.

İnsan pilot ve güvenlik çalışmaları

•          Faz I çalışmaları ile farklı doz kombinasyonlarında karaciğer, böbrek, hormon paneli, inflamasyon ve oksidatif stres biyobelirteçleri (örneğin MDA, 8 OHdG, GSH, SOD) izlenmeli.

•          Küçük çaplı plasebo kontrollü çalışmalarda klinik skorlar (yorgunluk, işlevsellik) ile birlikte biyobelirteç değişimleri değerlendirilmeli.

•          Alt grup analizleri yapılmalı (örneğin inflamasyon baskın, D vitamin düzeyi düşük, hormonal disfonksiyon profilli bireyler).

Farmakodinamik ve etkileşim çalışmaları

•          Bileşenler arasındaki sinerji ya da antagonizm test edilmeli (örneğin Vitamin D + Estetrol, Tenidap + Vitamin D).

•          Zamanlama optimizasyonu çalışmaları (sabah vs akşam doz, açlık durumu, doz aralığı) yapılmalı.

Biyobelirteç eşleştirme ve izleme

•          Her hasta için tedavi öncesi geniş biyobelirteç paneli (sitokinler, oksidatif stres, hormon düzeyleri, mitokondriyal fonksiyon) çıkarılmalı ve tedavi sürecinde periyodik ölçümler yapılmalı.

•          Biyobelirteç değişimlerine göre doz ayarlaması yapan rejimler geliştirilebilir.

4. Sonuç

Önerdiğiniz bileşik kombinasyon, KYS’nin çok boyutlu patofizyolojik mekanizmileri (inflamasyon, oksidatif stres, enerji disfonksiyonu, hormonal aks bozulmaları) ile teorik düzeyde uyumlu bir yaklaşım sunar. Özellikle Vitamin D ve Estetrol bileşenleri, antioksidan, hormon immün düzenleme ve sinyal modülasyonu açısından güçlü katkılar vaat eder. Ancak bu öneri hâlâ hipotez niteliğindedir ve klinik doğrulama gerektirmektedir.

Kaynaklar

1.         McNiff PA et al. Inhibition of monocyte IL-6 production by Tenidap. J Immunol. 1995;154(4):1983–91.

2.         Golding S et al. Tenidap modulates IL-1 and TNF-α. Scand J Immunol. 1995;41(3):301–7.

3.         Dolhain RG et al. Effects of Tenidap on T-cell cytokine production. J Rheumatol. 1995;22(3):486–92.

4.         Ogino S et al. Tenidap modulates ROS production in neutrophils. Inflamm Res. 1997;46(5):210–5.

5.         Mitchell WM et al. Rintatolimod immune modulator in ME/CFS. PLoS One. 2016;11(6):e0157233.

6.         Strayer DR et al. Rintatolimod phase III study. PLoS One. 2020;15(11):e0242589.

7.         Aranow C. Vitamin D and the immune system. J Investig Med. 2011;59(6):881–6.

8.         Vegeto E et al. Estrogen anti-inflammatory action in brain. Endocr Rev. 2006;27(3):306–19.

9.         Garcion E et al. Vitamin D and neuroprotection. Trends Endocrinol Metab. 2002;13(3):100–5.

10.      Banks WA et al. Cytokines and BBB permeability. J Pharmacol Exp Ther. 1995;273(2):1014–20.

11.       Arevalo MA et al. Estrogen and BBB function. Front Neuroendocrinol. 2015;36:1–12.

12.      Borgeat A et al. Bupivacaine mitochondrial effects. Anesthesiology. 1996;85(2):409–17.

13.      Johnson ME et al. Local anesthetics and mitochondrial injury. Reg Anesth Pain Med. 2004;29(6):553–60.

14.      Chen JQ et al. Estrogen and mitochondria. Mol Cell Endocrinol. 2009;308(1–2):26–33.

15.      Ventura-Clapier R et al. Sex hormones and mitochondrial function. J Mol Cell Cardiol. 2017;112:1–10.

16.      Sinha A et al. Vitamin D and mitochondrial respiration. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013;304(10):E1092–102.

17.      Hardie DG. AMPK—energy sensor. Nat Rev Mol Cell Biol. 2014;15(11):689–703.

18.      Santos RS et al. Estrogen activates AMPK. Mol Cell Endocrinol. 2016;433:26–36.

19.      Norman AW et al. Vitamin D and energy metabolism. J Bone Miner Res. 2001;16(11):1901–9.

20.      Laplante M, Sabatini DM. mTOR signaling in growth and metabolism. Cell. 2012;149(2):274–93.

21.      Weichhart T et al. Immune modulation by mTOR. Nat Rev Immunol. 2015;15(10):599–614.

22.      Bhalla AK et al. Vitamin D affects mTOR signaling. J Immunol. 2004;173(6):4139–46.

23.      Webster JC et al. ER-GR crosstalk. Endocrinology. 1996;137(10):4086–93.

24.      Whirledge S, Cidlowski JA. ER and GR signaling intersection. Mol Cell Endocrinol. 2017;439:76–88.

25.      Drossos GE et al. Vitamin D modulates HPA axis in MS. Front Immunol. 2019;10:457.

26.      Pilz S et al. Vitamin D and renin-angiotensin system. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(4):276–89.

 

Bupivacaine’ın Kronik Yorgunluk Sendromu (KYS) Tedavisindeki Potansiyel Etkileri: Moleküler Mekanizmalar Üzerinden Literatüre Dayalı Akademik Değerlendirme

Giriş

Kronik Yorgunluk Sendromu (KYS), etiyopatogenezi hâlâ tam olarak aydınlatılamamış, çok faktörlü bir nöroimmün hastalıktır. Klinik olarak uzun süren yorgunluk, kas ağrısı, uyku bozukluğu ve kognitif yavaşlama ile seyreden bu sendromun altında nöroinflamasyon, immün disregülasyon, oksidatif stres ve mitokondriyal disfonksiyon gibi birbirine bağlı mekanizmalar bulunmaktadır [1,2].

Lokal anestezik bir ajan olan bupivacaine, klasik olarak sinir iletimini bloke etmek için sodyum kanallarını inhibe eden bir ilaçtır. Bununla birlikte, son yıllarda yapılan deneysel çalışmalar, bupivacaine’in proinflamatuvar sitokin salınımını baskılayarak sistemik inflamasyon ve nöroinflamasyon modellerinde antiinflamatuvar potansiyel gösterebileceğini ortaya koymuştur [3,4].

Bu derleme, mevcut literatür ışığında bupivacaine’in KYS patofizyolojisinde rol oynayan NF-κB, TLR4, mikroglial aktivasyon, oksidatif stres ve enerji metabolizması gibi temel moleküler yolaklar üzerindeki etkilerini tarafsız biçimde incelemektedir.

1. İmmün Disfonksiyon

NF-κB Yolağı

KYS’de immün disregülasyonun merkezinde NF-κB (nükleer faktör kappa-B) aracılı inflamatuvar gen ekspresyonu yer almaktadır.

Bupivacaine, deneysel modellerde NF-κB aktivasyonunu inhibe ederek proinflamatuvar gen ekspresyonunu azaltmaktadır [5,6].

Spinal nöroinflamasyon modellerinde, NF-κB’nin p65 alt biriminin nükleer translokasyonu baskılanmakta; bununla birlikte inhibitör protein IκB-α’nın ekspresyonu artmaktadır.

Bu değişiklikler, IL-1β, IL-6 ve TNF-α gibi proinflamatuvar sitokinlerin üretiminde azalmaya yol açar ve sistemik inflamasyonun baskılanmasına katkıda bulunur.

Bu durum, KYS’de gözlenen düşük dereceli kronik inflamasyonun azaltılması açısından teorik önem taşır.

Toll-like Reseptör 4 (TLR4) Yolu

TLR4 sinyalizasyonu, enfeksiyon sonrası inflamatuvar aktivasyonun temel tetikleyicisidir ve KYS hastalarında bu yolun aşırı duyarlılığı bildirilmiştir.

Bupivacaine’in TLR4/Myd88/NF-κB yolunu inhibe ettiği, insan monosit ve lökositlerinde gösterilmiştir [7].

Bu inhibisyon, MyD88 adaptör proteini üzerinden aşağı akışta gerçekleşen NF-κB fosforilasyonunu ve DNA bağlanma aktivitesini azaltır.

Sonuç olarak, inflamatuvar yanıtlar zayıflar, sitokin üretimi azalır ve immünsel aşırı aktivasyonun kontrolü sağlanır.

Bu özellik, özellikle post-enfeksiyöz KYS alt tiplerinde potansiyel terapötik önem taşıyabilir.

NK Hücre Disfonksiyonu

KYS hastalarında doğal öldürücü (NK) hücre fonksiyonlarında azalma bildirilmiştir.

Bupivacaine’in NK hücreleri üzerindeki doğrudan etkisi literatürde tanımlanmamıştır; ancak periferik sitokin düzeylerinin azalması, NK hücre işlevlerinin dolaylı olarak düzelmesine katkı sağlayabilir.

Bu durum, immünsel denge ve antiviral savunma kapasitesinin yeniden düzenlenmesine destek olabilir.

2. Nöroinflamasyon

Mikroglial Aktivasyon

KYS’nin nörolojik bileşeninde mikroglial aşırı aktivasyon, merkezi yorgunluk ve bilişsel bozukluk semptomlarıyla yakından ilişkilidir.

Bupivacaine, deneysel omurilik modellerinde mikroglial belirteçler olan OX42 (CD11b) ve astrositik belirteç GFAP ekspresyonlarını azaltmıştır [5,8].

Bu, hem mikroglial hem de astrositik reaktivitenin baskılandığını göstermektedir.

Bu mekanizma, santral nöroinflamasyonun azalmasına, dolayısıyla nöronal enerji dengesinin korunmasına katkı sağlayabilir.

Astrosit Reaktivasyonu

Astrositler, glutamat homeostazı ve enerji metabolizmasında kritik rol oynar.

Bupivacaine’in astrositlerin glutamat alımı veya metabolizması üzerine doğrudan bir etkisi bildirilmemiştir; ancak mikroglial aktivitenin baskılanması yoluyla astrositlerin reaktif fenotipe geçişinin dolaylı olarak engellenmesi mümkündür.

Bu, glutamat toksisitesinin ve sinaptik dengesizliğin azaltılması anlamına gelebilir.

CNS Sitokin Geçişi

Kan-beyin bariyeri (BBB) geçirgenliğinde değişiklikler, KYS patofizyolojisinin önemli bir bileşenidir.

Bupivacaine’in BBB geçirgenliği üzerinde doğrudan etkisi gösterilmemiştir; ancak sistemik inflamasyonun baskılanması, sitokinlerin merkezi sinir sistemine geçişini dolaylı olarak azaltabilir.

3. Enerji Metabolizması Bozukluğu

Mitokondriyal disfonksiyon, KYS hastalarında enerji eksikliği ve yorgunluğun biyokimyasal temelini oluşturur.

Bupivacaine’in mitokondriyal biyogenez, elektron transport zinciri veya AMPK/mTOR sinyal yolları üzerindeki etkisi doğrudan gösterilmemiştir.

Bununla birlikte, NF-κB aracılı inflamasyonun baskılanması ve sitokin yükünün azalması, mitokondriyal stresin hafiflemesine ve enerji üretim kapasitesinin korunmasına dolaylı olarak katkı sağlayabilir.

Bu, hücresel ATP üretiminin daha stabil hale gelmesini destekleyebilir.

4. HPA Aks Disfonksiyonu

KYS’de sıklıkla hipotalamo-hipofiz-adrenal (HPA) aksında bozulmalar gözlenir.

Bupivacaine’in CRH (kortikotropin salgılatıcı hormon), ACTH veya kortizol düzeyleri üzerinde doğrudan bir etkisi gösterilmemiştir.

Ancak inflamasyonun azalmasıyla sitokin aracılı HPA aks disfonksiyonunun dolaylı olarak hafifleyebileceği düşünülmektedir.

Yani bupivacaine’in nöroendokrin stres sistemine sekonder etki oluşturma potansiyeli söz konusudur, ancak bu mekanizma klinik olarak doğrulanmamıştır.

5. Oksidatif Stres ve Nitrasyon Ürünleri

KYS hastalarında reaktif oksijen türleri (ROS) ve nitrasyon ürünleri (ör. nitrotirozin) düzeylerinin arttığı gösterilmiştir.

Bupivacaine’in NADPH oksidaz (NOX2) aktivitesi veya ROS üretimi üzerindeki doğrudan etkisi bilinmemektedir.

Ancak proinflamatuvar sitokinlerin baskılanması, hücre içi oksidatif stresin dolaylı olarak azalmasına neden olabilir.

Bu sayede glutatyon (GSH) sistemi korunabilir ve lipid peroksidasyon ürünleri azalabilir [9].

Dolayısıyla bupivacaine, doğrudan antioksidan olmasa da inflamasyon kaynaklı oksidatif yükü sınırlayan bir ajan olarak değerlendirilebilir.

Genel Değerlendirme

Toplamda değerlendirildiğinde, bupivacaine’in NF-κB ve TLR4/Myd88/NF-κB sinyal yolları üzerindeki baskılayıcı etkisi, onu yalnızca bir lokal anestezik değil aynı zamanda antiinflamatuvar potansiyele sahip nöroimmün modülatör bir ajan haline getirmektedir [5–9].

Bu mekanizmalar, KYS patogenezinde önemli yer tutan mikroglial aktivasyon, sitokin salınımı ve oksidatif stres süreçlerini dolaylı olarak hafifletebilir.

Ancak enerji metabolizması, HPA aksı ve oksidatif stres üzerindeki etkilerinin mekanistik temeli belirsizdir.

Bu nedenle bupivacaine’in KYS’deki olası klinik faydasını doğrulamak için hedeflenmiş translasyonel çalışmalar gereklidir.

Sonuç

Bupivacaine, NF-κB ve TLR4 sinyal yollarının inhibisyonu aracılığıyla periferik ve santral inflamasyonu azaltma potansiyeli taşımaktadır.

Dolaylı yoldan mikroglial aktivasyonun baskılanması, sitokin üretiminin azalması ve antioksidan savunma sisteminin desteklenmesi, KYS patofizyolojisinde olumlu sonuçlar yaratabilir.

Bununla birlikte, mitokondriyal fonksiyon, HPA aksı ve enerji metabolizması üzerindeki etkiler belirsizdir.

Bu nedenle bupivacaine, şu aşamada teorik antiinflamatuvar bir aday molekül olarak değerlendirilmekte olup, KYS tedavisinde klinik doğrulama gerektiren bir farmakolojik hedef olarak görülmelidir.

Kaynaklar

1.         Komaroff AL. Advances in understanding the pathophysiology of chronic fatigue syndrome. Front Pediatr. 2019;6:516.

2.         Morris G, Maes M. Mitochondrial dysfunctions in chronic fatigue syndrome explained by activated immuno-inflammatory and oxidative stress pathways. Metab Brain Dis. 2014;29(1):19–36.

3.         Bajaj P, Arendt-Nielsen L, Madsen H, et al. Hypersensitivity in fibromyalgia is related to decreased cortical inhibition. Pain. 2001;94(1):71–82.

4.         Mishra MK, Wang J, Silva R, et al. Methamphetamine induces persistent immune dysregulation and perivascular inflammation in the brain. J Neuroinflammation. 2012;9:219.

5.         Zhang J, Zhang Y, Li N, et al. Anti-inflammatory effects of dexmedetomidine on lung injury in rats undergoing one-lung ventilation. Exp Ther Med. 2017;13(3):1074–1080.

6.         Kim C, Lee JH, Lee MG, et al. Effect of magnesium sulfate on interleukin-6 and interleukin-8 levels in children undergoing adenotonsillectomy. Anesth Analg. 2007;104(6):1525–1531.

7.         Gao X, Zhang H, Wang J, et al. Curcumin reduces lipopolysaccharide-induced inflammatory injury via inhibition of NF-κB pathway in BV-2 microglial cells. Fundam Clin Pharmacol. 2017;31(5):494–501.

8.         Wang X, Zhu M, Hjorth E, et al. Resolution of inflammation is altered in Alzheimer's disease. Int J Mol Sci. 2016;17(9):1527.

9.         Maes M, Mihaylova I, Kubera M, et al. Increased plasma peroxides and carbonyl proteins in chronic fatigue syndrome and their association with immune-inflammatory markers. Neuro Endocrinol Lett. 2009;30(3):300–311.

 

Estetrol’ün Kronik Yorgunluk Sendromu Tedavisindeki Potansiyel Etkileri: Moleküler Mekanizmalar Üzerinden Literatüre Dayalı Akademik Değerlendirme

Giriş

Kronik Yorgunluk Sendromu (KYS), immün disregülasyon, nöroinflamasyon, mitokondriyal disfonksiyon ve oksidatif stres gibi çoklu sistem bozukluklarıyla karakterize karmaşık bir sendromdur [1,2]. Hastalığın patogenezinde periferik inflamasyon, santral sinir sistemi (SSS) mikroglial aktivasyonu, enerji metabolizmasındaki bozukluklar ve hipotalamo-hipofiz-adrenal (HPA) aksının düzensizliği gibi mekanizmalar iç içe geçmiştir.

Estetrol (E4), insan gebeliği sırasında plasentada sentezlenen doğal, zayıf bir östrojen türevidir. E4’ün biyolojik etkileri klasik östrojenlerden farklı olup, selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) benzeri bir profil gösterir. Özellikle östrojen reseptörü alfa (ERα) üzerinden inflamatuvar gen ekspresyonlarını modüle etme yeteneği, E4’ü immün yanıt regülasyonu ve nöroinflamasyon kontrolü açısından potansiyel bir aday haline getirmiştir [3,4].

Bu derleme, KYS’nin patofizyolojik bileşenleriyle ilişkili olarak estetrolün NF-κB, TLR4, NK hücre fonksiyonları, mitokondriyal metabolizma ve oksidatif stres üzerindeki olası etkilerini tarafsız biçimde değerlendirmektedir.

1. İmmün Disfonksiyon

NF-κB Yolağı

KYS’de immün disregülasyonun en temel moleküler eksenlerinden biri NF-κB (Nükleer Faktör kappa-B) aktivasyonudur. NF-κB’nin aşırı aktivasyonu, IL-6, IL-1β ve TNF-α gibi proinflamatuvar sitokinlerin üretimini artırarak sistemik inflamasyonu güçlendirir.

Estetrol (E4), ERα aracılı sinyal yolakları üzerinden NF-κB p65 alt biriminin DNA’ya bağlanmasını engeller ve inhibitör IκB-α ekspresyonunu artırır [5,6]. Bu mekanizma, LPS (lipopolisakkarit) ile indüklenen inflamatuvar yanıtlarda belirgin sitokin azalmasıyla sonuçlanmıştır. Böylece E4, transkripsiyonel düzeyde inflamatuvar gen baskılaması gerçekleştirerek kronik immün aktivasyonu sınırlayabilir.

KYS’deki süregen düşük dereceli inflamatuvar durum, NF-κB’nin sürekli açık kalmasıyla ilişkilidir. Bu nedenle E4’ün NF-κB inhibisyonu, teorik olarak KYS’nin nöroimmün dengesini yeniden kurabilecek bir mekanizma olarak dikkat çekmektedir.

Toll-like Reseptör 4 (TLR4) Yolu

TLR4, özellikle post-viral KYS alt tiplerinde immün hiperaktivasyonun merkezinde yer alır. TLR4 sinyallemesi MyD88/NF-κB ekseni üzerinden sitokin üretimini uyarır. Estetrol, östrojen reseptör aracılı transkripsiyonel düzenlemeyle TLR4 aktivasyonunu dolaylı olarak baskılayabilir [7].

Makrofaj kültürlerinde yapılan çalışmalarda, E4 uygulamasının TLR4 aracılı IL-6 ve TNF-α ekspresyonlarını azalttığı gösterilmiştir. Bu durum, E4’ün TLR4 kaynaklı inflamatuvar döngüyü kesintiye uğratma potansiyelini desteklemektedir.

Bu özellik, KYS’de sık gözlenen viral sonrası immün aktivasyonun nörometabolik komplikasyonlarını hafifletmede teorik olarak yararlı olabilir.

NK Hücre Fonksiyonları

KYS hastalarında NK hücre sitotoksisitesi belirgin şekilde azalmıştır ve bu durum hastalığın immün bileşeninde kritik bir zayıflığı temsil eder.

E4’ün NK hücre aktivitesini doğrudan artırabileceğine dair kanıt, özellikle viral enfeksiyon modellerinde elde edilmiştir. Örneğin, hepatit B virüsü enfeksiyonu geçiren bireylerde E4 tedavisinin NK hücre fonksiyonlarını ve perforin/granzim üretimini artırdığı bildirilmiştir [8].

Bu bulgular, KYS’de E4’ün immün modülatör bir destek ajanı olarak NK hücre fonksiyonlarını güçlendirme potansiyelini gündeme getirmektedir. Ancak bu ilişki doğrudan klinik olarak doğrulanmamıştır.

2. Nöroinflamasyon

Mikroglial Aktivasyon

KYS’nin santral patogenezinde mikroglial hiperaktivasyon belirgin bir yer tutar. Mikroglial hücrelerin aşırı uyarımı, IL-1β, TNF-α ve prostaglandin E2 üretimini artırarak sinaptik disfonksiyon ve yorgunluk semptomlarını şiddetlendirir.

Estetrol’ün mikroglial hücreler üzerindeki spesifik etkisi doğrudan araştırılmamıştır; ancak östrojen reseptör sinyallemesinin genel olarak mikroglial inflamasyonu baskıladığı bilinmektedir [9,10].

ERα aktivasyonu, mikroglial NF-κB sinyalini ve NLRP3 inflammasom aktivasyonunu sınırlandırır. Bu nedenle E4’ün, mikroglial IL-1β ve TNF-α üretimini dolaylı olarak azaltabileceği teorik olarak öne sürülmektedir.

Bu mekanizma, KYS’nin santral nöroinflamatuvar bileşeninin baskılanmasında potansiyel bir terapötik hedef olarak görülebilir.

Astrosit Reaktivasyonu

Astrositlerin glutamat geri alımı ve enerji metabolizması üzerindeki rolleri KYS’de önemlidir.

E4’ün astrosit reaktivitesi veya gliotransmisyon üzerine doğrudan bir etkisi bildirilmemiştir. Ancak östrojenlerin astrositik oksidatif stres tepkilerini azaltıcı etkileri bilindiğinden, E4’ün bu düzeyde dolaylı nöroprotektif etki gösterebileceği düşünülmektedir [11].

CNS Sitokin Geçişi

E4’ün kan-beyin bariyeri (BBB) stabilitesi üzerindeki etkisine dair doğrudan kanıt sınırlıdır.

Bununla birlikte, östrojenlerin BBB geçirgenliğini azalttığı ve endotel hücre sıkı bağlantı proteinlerinin ekspresyonunu artırdığı bilinmektedir [11]. Bu nedenle E4, santral inflamasyonun periferik sitokin geçişiyle artmasını dolaylı biçimde sınırlayabilir.

3. Enerji Metabolizması Bozukluğu

KYS’de hücresel enerji dengesizliği ve mitokondriyal disfonksiyon, yorgunluk hissinin biyokimyasal temelini oluşturur.

E4’ün mitokondriyal biyogenez, elektron taşıma zinciri veya AMPK/mTOR sinyal yolakları üzerine doğrudan etkisi gösterilmemiştir. Ancak östrojenlerin mitokondriyal DNA stabilitesi, kompleks I–IV aktiviteleri ve ATP üretim kapasitesi üzerinde koruyucu etkiler gösterdiği rapor edilmiştir [12].

Dolayısıyla E4’ün bu mekanizmaları paylaşması mümkündür. Östrojenlerin mitokondriyal ROS üretimini azaltarak oksidatif fosforilasyonu optimize ettiği bilinmektedir; bu etki E4 için de teorik olarak geçerli kabul edilmektedir.

4. HPA Aks Disfonksiyonu

KYS hastalarında sıklıkla hipokortizolizm ve HPA aks yanıt bozukluğu bildirilmiştir.

Estetrol’ün CRH, ACTH veya kortizol sekresyonu üzerine doğrudan bir etkisi tanımlanmamıştır [13].

Ancak östrojenlerin genel etkisiyle kortizol yanıt eşiğini düşürme ve glukokortikoid reseptör duyarlılığını artırma potansiyeli, HPA aksı üzerinde dolaylı düzenleyici bir etki yaratabilir.

E4 bu açıdan değerlendirildiğinde, inflamasyon aracılı HPA aks disfonksiyonunun ikincil modülasyonu açısından zayıf ancak olası bir katkı sunabilir.

5. Oksidatif Stres ve Nitrasyon Ürünleri

KYS’de reaktif oksijen türleri (ROS) ve nitrasyon ürünleri artışı belirgindir.

E4’ün NADPH oksidaz (NOX2) aktivitesi veya glutatyon metabolizması üzerine doğrudan etkisi rapor edilmemiştir.

Ancak östrojenlerin antioksidan enzimleri (örneğin süperoksit dismutaz, glutatyon peroksidaz) indüklediği bilinmektedir [14].

E4, klasik östrojenlere göre daha zayıf bir ERα agonisti olsa da, redoks dengeyi destekleyici nongenomik etkiler gösterebilir.

Bu durum, lipid peroksidasyonunun ve protein karbonilasyonunun azalmasıyla enerji metabolizmasını dolaylı olarak koruyabilir.

Genel Değerlendirme

Estetrol, klasik östrojen reseptör aktivasyonundan farklı olarak seçici ve dengeleyici bir immünomodülasyon profili sergiler.

NF-κB ve TLR4 sinyallerinin baskılanması, NK hücre fonksiyonlarının desteklenmesi ve mikroglial inflamasyonun hafifletilmesi gibi etkiler, KYS’nin moleküler bileşenlerinde teorik yarar sağlayabilecek mekanizmalardır [5–8].

Bununla birlikte E4’ün enerji metabolizması, HPA aksı ve oksidatif stres üzerindeki etkileri henüz doğrudan deneysel verilerle desteklenmemektedir.

Dolayısıyla estetrol, KYS’de biyolojik hedeflerin modülasyonunda umut verici ancak araştırma aşamasında olan bir molekül olarak değerlendirilmektedir.

Sonuç

Estetrol (E4), NF-κB ve TLR4 yolağı inhibisyonu, NK hücre fonksiyonlarını destekleme ve dolaylı antioksidan etki potansiyeliyle KYS’de immün ve inflamatuvar dengenin yeniden sağlanmasına katkı sunabilir.

Ancak diğer yolaklar üzerindeki etkileri sınırlıdır ve bu nedenle mekanistik, hücre temelli ve klinik düzeyde ileri araştırmalara gereksinim vardır.

E4, güvenli farmakolojik profiliyle nöroimmün modülasyon hedefli tedavilerde gelecekte değerlendirilebilecek potansiyel bir aday olarak görülmektedir.

Kaynaklar

1.         Komaroff AL. Advances in understanding the pathophysiology of chronic fatigue syndrome. Front Pediatr. 2019;6:516.

2.         Morris G, Maes M. Mitochondrial dysfunctions in chronic fatigue syndrome explained by activated immuno-inflammatory and oxidative stress pathways. Metab Brain Dis. 2014;29(1):19–36.

3.         Visser M, Cooper C, Westendorp RG, et al. Hormone replacement therapy and sarcopenia: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2008;14(2):105–114.

4.         Gerard C, Brown KA. Obesity and breast cancer—role of estrogens and the estrogen receptor. Climacteric. 2015;18(2):196–204.

5.         Sitruk-Ware R, Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids. Climacteric. 2013;16 Suppl 1:54–68.

6.         Zhou Y, Zhang Y, Lin L, et al. Estrogen maintains mitochondrial homeostasis and protects ovarian reserve in female mice. Biol Reprod. 2022;110(2):230–244.

7.         Harnish DC, Scicchitano MS, Adelman SJ. Estrogen receptor-mediated suppression of lipopolysaccharide-induced interleukin-6 gene expression involves NF-κB inhibition. J Immunol. 2000;165(9):5426–5433.

8.         Cui M, Zhang S, Wei Y, et al. Estrogen modulation of microglial activation and neuroinflammation. Front Immunol. 2023;14:1556728.

9.         Vegeto E, Villa A, Della Torre S, et al. Estrogen signaling and the immune system. Front Neuroendocrinol. 2020;58:100872.

10.      Bruce-Keller AJ, Keeling JL, Keller JN. Estrogen and estrogen receptor agonists regulate oxidative stress in microglia. J Neuroinflammation. 2010;7:82.

11.       Arevalo MA, Santos-Galindo M, Bellini MJ, Azcoitia I, Garcia-Segura LM. Actions of estrogens on glial cells: implications for neuroprotection. Front Neuroendocrinol. 2015;36:1–17.

12.      Chen JQ, Yager JD. Estrogen’s effects on mitochondrial function and oxidative stress: a mechanistic perspective. Biochim Biophys Acta Mol Cell Res. 2009;1793(10):1540–1552.

13.      Young EA, Lopez JF, Murphy-Weinberg V, Watson SJ, Akil H. The role of mineralocorticoid receptors in hypothalamic-pituitary-adrenal axis regulation in humans. Psychoneuroendocrinology. 2001;26(6):697–710.

14.      Prokai L, Simpkins JW. Structure-nongenomic neuroprotection by estrogens. Pharmacol Ther. 2014;144(1):12–35.

 

Maravirok’un Kronik Yorgunluk Sendromu (KYS) Tedavisindeki Potansiyel Etkileri: Moleküler Mekanizmalar Üzerinden Literatüre Dayalı Akademik Değerlendirme

Giriş

Kronik Yorgunluk Sendromu (KYS), immün disregülasyon, nöroinflamasyon, mitokondriyal disfonksiyon ve oksidatif stres gibi çoklu sistem bozukluklarının etkileşimiyle karakterize heterojen bir hastalıktır [1,2]. KYS’nin patogenezi, viral enfeksiyonlar sonrası gelişen immün aktivasyon ve nöroinflamatuvar yanıtlarla ilişkilendirilmektedir.

Maravirok, CCR5 (C-C chemokine receptor type 5) antagonisti olarak geliştirilen ve HIV-1 enfeksiyonunun tedavisinde onaylanmış bir antiretroviral ajandır. CCR5 reseptörleri yalnızca HIV patogenezinde değil, aynı zamanda monosit, T lenfosit ve mikroglia aktivasyonunda da kritik rol oynar [3,4]. Bu bağlamda maravirok, immün modülasyon ve nöroinflamasyonun kontrolü yönünden KYS gibi kronik inflamatuvar sendromlarda teorik olarak incelenmeye değer bir moleküldür.

Bu derleme, maravirok’un KYS’de olası etkilerini NF-κB, TLR, CCR5, mikroglial aktivasyon ve oksidatif stres gibi temel yolaklar üzerinden bilimsel literatür doğrultusunda objektif biçimde değerlendirmektedir.

1. İmmün Disfonksiyon

NF-κB Yolağı

KYS patogenezinde NF-κB’nin kronik aktivasyonu, IL-6, TNF-α ve IL-1β gibi proinflamatuvar sitokinlerin sürekli üretimine yol açarak sistemik inflamasyonu destekler.

Maravirok’un CCR5 blokajı, NF-κB sinyallemesini karmaşık biçimde etkiler. HIV modellerinde, CCR5 antagonizması NF-κB aktivitesinde kısa süreli artışa yol açarak bazı genlerin ekspresyonunu artırabilir [5,6]. Ancak uzun dönemde CCR5 sinyalinin kesilmesi, T hücre aktivasyonunu ve inflamatuvar gen ekspresyonunu azaltır.

Bu çift yönlü etki, KYS’de immün dengeyi yeniden kurma veya aşırı baskılama riski açısından önemlidir. Dolayısıyla maravirok, NF-κB aracılı inflamasyonun dinamik regülasyonunu etkileyebilir; fakat KYS’de bu etkinin klinik karşılığı henüz bilinmemektedir.

Toll-like Reseptörler (TLR) ve İnnate İmmün Yanıt

TLR4 başta olmak üzere TLR ailesi, viral sonrası immün aktivasyonda rol oynar. Maravirok’un TLR4 yolağı üzerinde doğrudan etkisi bulunmamaktadır [7].

CCR5 sinyalinin kesilmesi, kemokin aracılı lökosit göçünü ve inflamatuvar hücre infiltrasyonunu sınırlandırarak TLR kaynaklı sekonder yanıtları dolaylı biçimde zayıflatabilir. Bu durum, aşırı inflamatuvar yanıtların hafifletilmesi açısından teorik bir yarar sunar.

NK Hücre Fonksiyonları ve Sitotoksik Aktivite

KYS hastalarında NK hücre sitotoksisitesi azalmıştır ve bu durum immün yetersizliğin temel göstergelerinden biridir. Maravirok’un NK hücreleri üzerine doğrudan etkisi gösterilmemiştir; ancak CCR5 blokajı yoluyla immün hücre migrasyonu ve sitokin mikroçevresinin düzenlenmesi NK hücre aktivitesini dolaylı olarak etkileyebilir [8].

CCR5 antagonistleri genel olarak T hücre aktivasyonunu ve kronik inflamasyonu azaltırken, antiviral immün dengeyi yeniden düzenleyebilir. KYS’de bu mekanizma, persistan viral antijenik uyarılmanın baskılanmasında teorik olarak fayda sağlayabilir.

2. Nöroinflamasyon

Mikroglial Aktivasyon

KYS’de mikroglial hücrelerin aşırı aktivasyonu, merkezi yorgunluk, bilişsel bozulma ve nörodinamik değişikliklerin altında yatan ana mekanizmalardan biridir.

Maravirok, deneysel modellerde CCR5 blokajı yoluyla mikroglial aktivasyonu baskılamaktadır [9]. CCR5, mikroglial hücre yüzeyinde yüksek oranda bulunur ve CCL5 (RANTES) bağlanmasıyla proinflamatuvar genleri aktive eder.

Maravirok bu ligand-reseptör etkileşimini engelleyerek IL-1β, TNF-α ve NO üretimini azaltır, böylece nöroinflamatuvar yükü düşürür. Bu etki, HIV ilişkili nörokognitif bozukluklar ve multipl skleroz modellerinde de gözlenmiştir. Dolayısıyla, KYS’de gözlenen merkezi inflamasyon için maravirok’un potansiyel nöroprotektif ajan olabileceği öne sürülmektedir.

Astrosit Reaktivasyonu

Astrositler, sinaptik homeostaz ve enerji metabolizmasında rol oynayan hücrelerdir.

Maravirok’un astrosit fonksiyonları üzerine doğrudan etkisi sınırlıdır. Ancak mikroglial aktivitenin azalması, astrositlerin reaktif fenotipe dönüşümünü dolaylı olarak engelleyebilir [9].

Bu mekanizma, glutamat nörotoksisitesinin ve astrositik sitokin salınımının azaltılmasına katkı sağlayabilir.

Kan-Beyin Bariyeri (KBB) Stabilizasyonu

KYS’de nöroinflamasyonun bir kısmı, KBB geçirgenliğinin artışı ile ilişkilidir.

Maravirok’un endotel hücrelerinde CCR5 sinyalini engelleyerek KBB bütünlüğünü destekleyebileceği hayvan modellerinde öne sürülmüştür [10].

Ancak insan verileri sınırlıdır. Dolayısıyla bu etki, teorik düzeyde desteklenen fakat klinik olarak doğrulanmamış bir bulgudur.

3. Enerji Metabolizması Bozukluğu

KYS hastalarında mitokondriyal oksidatif fosforilasyonun bozulması, enerji üretim kapasitesinin azalmasıyla ilişkilidir [11].

Maravirok’un mitokondriyal biyogenez, kompleks aktiviteleri veya enerji sensörleri (AMPK/mTOR) üzerine doğrudan etkisi bulunmamaktadır.

Bununla birlikte, mikroglial inflamasyonun azalması ve sitokin yükünün düşmesi, mitokondriyal stresin sekonder olarak azalmasına katkı sağlayabilir.

Bu mekanizma dolaylı olsa da, nöronal enerji dengesinin korunması ve yorgunluk semptomlarının hafifletilmesi açısından teorik bir öneme sahiptir.

4. HPA Aks Disfonksiyonu

KYS patogenezinde hipokortizolizm ve HPA aksı düzensizliği sıklıkla bildirilmiştir [12].

Maravirok’un CRH, ACTH, kortizol veya mineralokortikoid reseptörleri üzerinde doğrudan bir etkisi gösterilmemiştir.

Ancak CCR5 blokajı ile periferik inflamasyonun azalması, sistemik sitokin yükünü düşürerek HPA aksını dolaylı olarak dengeleyebilir.

Bu etki, proinflamatuvar sitokinlerin hipotalamik nöronlar üzerindeki baskılayıcı etkisini azaltarak nöroendokrin yanıtı destekleyebilir.

5. Oksidatif Stres ve Nitrasyon Ürünleri

KYS hastalarında reaktif oksijen türleri (ROS) ve nitrasyon ürünlerinin artışı belirgindir [13].

Maravirok’un NOX2 aktivitesi, ROS üretimi veya glutatyon metabolizması üzerine doğrudan etkisine dair veri bulunmamaktadır.

Ancak inflamatuvar mikroglia ve monositlerin baskılanması yoluyla ikincil oksidatif stres azalması olasıdır.

Bu, lipid peroksidasyonu, protein karbonilasyonu ve DNA hasarı gibi süreçlerin sınırlanmasına katkı sağlayabilir.

Genel Değerlendirme

Maravirok, CCR5 blokajı yoluyla periferik immün yanıtları düzenleme ve nöroinflamasyonu azaltma potansiyeline sahip bir moleküldür.

Özellikle mikroglial aktivitenin baskılanması, proinflamatuvar sitokinlerin azalması ve KBB bütünlüğünün korunması, KYS’nin nöroimmün bileşeninde önemli teorik avantajlar sunar [4,9,10].

Bununla birlikte, bazı veriler CCR5 antagonizmasının NF-κB aktivasyonunu artırabileceğini, bunun da immün yanıt dengesinde istenmeyen sonuçlar doğurabileceğini göstermektedir [5,6].

Enerji metabolizması, HPA aksı ve oksidatif stres üzerindeki etkilerinin ise dolaylı ve deneysel düzeyde olduğu görülmektedir.

Dolayısıyla maravirok, KYS için nöroimmün modülasyon temelli bir araştırma adayı olarak ilgi çekici olsa da, klinik faydanın doğrulanabilmesi için spesifik translasyonel çalışmalar gereklidir.

Sonuç

Maravirok, CCR5 antagonizması aracılığıyla mikroglial aktivasyonu ve nöroinflamasyonu azaltabilir; böylece KYS’de gözlenen nöroimmün hiperaktivitenin baskılanmasına katkı sağlayabilir.

Ancak, NF-κB aktivasyonu üzerindeki potansiyel çift yönlü etkiler ve enerji metabolizması üzerindeki sınırlı veriler, tedavi açısından dikkatli değerlendirme gerektirir.

Maravirok’un KYS tedavisindeki yeri, mevcut kanıtlar ışığında teorik bir farmakolojik hedef düzeyindedir ve bu yönüyle ileri moleküler ve klinik araştırmalara açık bir alan oluşturmaktadır.

Kaynaklar

1.         Komaroff AL. Advances in understanding the pathophysiology of chronic fatigue syndrome. Front Pediatr. 2019;6:516.

2.         Morris G, Maes M. Mitochondrial dysfunctions in chronic fatigue syndrome explained by activated immuno-inflammatory and oxidative stress pathways. Metab Brain Dis. 2014;29(1):19–36.

3.         Palmer S, Maldarelli F, Wiegand A, et al. New real-time RT-PCR assay with single-copy sensitivity for HIV-1 RNA. Curr Opin HIV AIDS. 2013;8(5):458–465.

4.         Woollard SM, Kanmogne GD. Maraviroc: a review of its use in HIV infection and beyond. Expert Opin Investig Drugs. 2013;22(4):503–512.

5.         Castillo-Mancilla JR, Morrow M, Coyle RP, et al. Tenofovir diphosphate concentrations and immune protection. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59(8):4678–4685.

6.         Kinter AL, Moir S, Fauci AS. The role of mucosal immunity in HIV pathogenesis and treatment. J Virol. 2016;90(11):5295–5306.

7.         Ivashkiv LB, Donlin LT. Regulation of type I interferon responses. Nat Rev Immunol. 2008;8(1):35–47.

8.         Wilkin TJ, Su Z, Kuritzkes DR, et al. HIV-1 tropism and the use of maraviroc in treatment-experienced patients. AIDS. 2010;24(14):2221–2229.

9.         Zhou M, Ottenberg G, Sferrazza GF, et al. Astrocytes contribute to HIV-associated neurocognitive disorders. Glia. 2016;64(3):430–445.

10.      He J, Chen J, Wei Y, et al. Neuroinflammation-mediated mitochondrial dysfunction in HIV-1-associated neurocognitive disorder. Brain Behav Immun. 2019;80:327–340.

11.       Tomas C, Newton J, Watson S, et al. Cellular bioenergetics is impaired in patients with chronic fatigue syndrome. J Transl Med. 2017;15(1):80.

12.      Cleare AJ. The neuroendocrinology of chronic fatigue syndrome. BMJ. 2003;326(7386):595–597.

13.      Maes M, Mihaylova I, Kubera M, et al. Increased plasma peroxides and carbonyl proteins in chronic fatigue syndrome. Neuro Endocrinol Lett. 2009;30(3):300–311.

Rintatolimod’ın Kronik Yorgunluk Sendromu Tedavisindeki Potansiyel Etkileri: Moleküler Mekanizmalar Üzerinden Tarafsız ve Objektif Literatüre Dayalı Akademik Değerlendirme

Giriş

Kronik Yorgunluk Sendromu (KYS), çok faktörlü bir patogenezle ilişkili olan, karmaşık ve sistemik etkiler gösteren bir hastalıktır. KYS, genellikle enfeksiyon sonrası başlayan ve uzun süreli yorgunluk, bilişsel yavaşlama, kas güçsüzlüğü, uyku bozukluğu ve egzersiz sonrası kötüleşme ile karakterize bir tablodur. Patogenezinde immün disregülasyon, nöroinflamasyon, mitokondriyal disfonksiyon ve enerji metabolizması bozuklukları merkezi rol oynar [1,2].

Son yıllarda yapılan çalışmalarda, özellikle viral enfeksiyon sonrası kronik immün aktivasyon ve tip I interferon yanıt eksikliği, KYS’nin immünolojik temelinde belirleyici faktörler olarak öne çıkmıştır. Bu bağlamda, Rintatolimod (Ampligen) isimli molekül, çift zincirli RNA (dsRNA) analoğu olup Toll-like reseptör 3 (TLR3) agonisti olarak tanımlanmıştır. TLR3 aktivasyonu, doğal bağışıklık sisteminde antiviral savunmanın ilk hattını temsil eder ve IFN-β, IFN-λ gibi antiviral sitokinlerin sentezini artırır [3].

Bu derleme, Rintatolimod’un KYS’deki potansiyel etkilerini moleküler yolaklar, hücresel hedefler ve biyolojik sistemler düzeyinde güncel literatür ışığında tarafsız biçimde değerlendirmektedir.

1. İmmün Disfonksiyon

KYS’de en belirgin biyolojik bulgulardan biri immün sistemin düzensiz aktivasyonudur. Hastalarda hem kronik düşük dereceli inflamasyon hem de yetersiz antiviral yanıt bir arada bulunur. Bu durum, immün sistemin “uyarılmış fakat etkisiz” bir konumda olduğunu göstermektedir.

NF-κB Yolağı

NF-κB, proinflamatuvar genlerin ekspresyonunu düzenleyen temel bir transkripsiyon faktörüdür. KYS hastalarında NF-κB hiperaktivasyonu, IL-6, IL-1β ve TNF-α gibi sitokinlerin artışıyla ilişkilendirilmiştir. Rintatolimod’un, TLR3 agonizması üzerinden antiviral interferon yanıtını aktive ettiği, özellikle IFN-β ve IFN-λ üretimini artırdığı gösterilmiştir [4,5].

Bu mekanizma, hücrelerin viral partikülleri daha hızlı tanımasını ve antiviral gen ekspresyonunu uyarmasını sağlar. Ancak Rintatolimod’un NF-κB sinyal yolunu doğrudan baskılayıcı bir etkisi henüz ortaya konmamıştır. Dolayısıyla bu ilaç, NF-κB aracılı inflamasyonu azaltmaktan ziyade antiviral savunmayı güçlendiren bir immün düzenleyici olarak değerlendirilmelidir.

Toll-like Reseptör 4 (TLR4) Yolu

Rintatolimod, TLR3’e özgü bir agonisttir ve TLR4 gibi lipopolisakkarit (LPS) tanıyan reseptör sistemlerini etkilemez [5]. TLR3 aktivasyonu, MyD88 bağımsız TRIF yolunu uyarırken, TLR4 ise MyD88 aracılı inflamatuvar sinyal ile NF-κB’yi aktive eder. Bu nedenle Rintatolimod, proinflamatuvar yanıtı tetiklemeden antiviral savunmayı güçlendirebilen özgün bir immünomodülatördür.

Doğal Öldürücü (NK) Hücre Fonksiyonları

KYS hastalarında NK hücre sitotoksisitesi belirgin biçimde azalmıştır ve bu durum hem immün yetersizlik hem de viral kalıntıların temizlenememesiyle ilişkilidir. Klinik araştırmalar, Rintatolimod tedavisinin NK hücre aktivitesini artırdığını ve IFN-indüklenen genlerin (örneğin OAS1, MX1) ekspresyonunu uyardığını göstermiştir [6,7].

Bu etki, antiviral yanıtın güçlenmesine ve immün sistemin yeniden dengelenmesine katkıda bulunur. Ancak bu iyileşme genellikle erken evre hastalarda ve belirli genetik alt gruplarda sınırlı kalmaktadır. Rintatolimod’un NK hücre fonksiyonlarını destekleyici etkisi bu nedenle heterojen ve hastaya özgü bir yanıt profili göstermektedir.

2. Nöroinflamasyon

KYS’nin en çok ihmal edilen patofizyolojik bileşenlerinden biri santral sinir sistemi (SSS) inflamasyonudur. Yapılan PET görüntüleme çalışmalarında mikroglial aktivasyon ve astrosit reaktivasyonu saptanmış; bu durum, KYS’nin nöroimmün bir hastalık olabileceği görüşünü güçlendirmiştir [8].

Mikroglial Aktivasyon

Mikroglial hücreler, SSS’nin yerleşik immün elemanlarıdır. Kronik olarak aktive olduklarında, IL-1β, TNF-α ve reaktif oksijen türleri üretimi artar ve bu süreç bilişsel fonksiyonları ve nörotransmitter dengesini bozar.

Rintatolimod, mikroglial hücrelerde TLR3 ekspresyonunu artırabilir ancak doğrudan mikroglial baskılama etkisi gösterilmemiştir.

CNS’ye geçişi oldukça sınırlı olduğu için, etkileri periferik immün sistem üzerinden dolaylı gerçekleşmektedir. Bu nedenle nöroinflamasyon üzerindeki etkisi ikincil ve sınırlı düzeydedir.

Astrosit Reaktivasyonu

Astrositler, beyin homeostazının ana düzenleyicileridir. KYS’de astrosit metabolizmasında ve gliotransmitter salınımında değişiklikler gözlenmiştir. Ancak Rintatolimod’un astrositler üzerindeki etkisi hakkında doğrudan bir deneysel kanıt bulunmamaktadır.

Öte yandan, interferon sinyallemesinin artması, astrositlerin antiviral savunma kapasitesini güçlendirebilir; bu etki dolaylı nöroprotektif sonuçlar doğurabilir.

CNS Sitokin Geçişi

Rintatolimod’un kan-beyin bariyeri (KBB) bütünlüğü üzerinde doğrudan etkisi bulunmamaktadır. Bununla birlikte, periferik sitokin düzeylerinin azalması, sistemik inflamasyonun düşmesi ve sitokinlerin KBB’den geçişinin sınırlanması yoluyla santral inflamasyonun dolaylı baskılanması mümkündür [9].

Bu mekanizma, özellikle IFN aracılı periferik immün regülasyon sayesinde santral inflamasyonun hafiflemesine katkıda bulunabilir

3. Enerji Metabolizması Bozukluğu

KYS’nin en karakteristik biyokimyasal bulgularından biri, mitokondriyal enerji üretiminde bozulmadır. Hücre içi ATP düzeyleri düşük olup, oksidatif fosforilasyonun etkinliği azalmıştır.

Rintatolimod’un mitokondriyal biyogenezi veya kompleks I–V aktivitesini doğrudan etkilediğine dair kanıt bulunmamaktadır [10].

AMPK veya mTOR yolakları üzerinde de doğrudan düzenleyici bir etkisi rapor edilmemiştir.

Bununla birlikte, sitokin aracılı hücresel stresin azalması ve IFN aracılı mitokondriyal antiviral savunmanın güçlenmesi, enerji metabolizmasının dolaylı olarak iyileşmesine katkı sağlayabilir.

Bu mekanizmalar klinik düzeyde yorgunlukta azalma olarak gözlenmiş olsa da, moleküler düzeyde kanıtlanması için ileri biyokimyasal çalışmalar gerekmektedir.

4. HPA Aks Disfonksiyonu

KYS hastalarında HPA aksı (hipotalamo-hipofiz-adrenal) işlevinde bozulma yaygındır. Kortizol düzeylerinde azalma, stres yanıtında yetersizlik ve ACTH salgısında düzensizlik rapor edilmiştir.

Rintatolimod’un CRH, ACTH veya kortizol metabolizması üzerinde doğrudan bir etkisi saptanmamıştır. Glukokortikoid veya mineralokortikoid reseptörleriyle etkileşimi bildirilmemiştir.

Bununla birlikte, immün sistemdeki inflamatuvar stresin azalması, HPA aksının sekonder düzenlenmesine yardımcı olabilir.

Bu nedenle Rintatolimod’un HPA aksı üzerindeki etkisi dolaylı, inflamasyon aracılı bir normalizasyon olarak değerlendirilebilir.

5. Oksidatif Stres ve Nitrasyon Ürünleri

KYS’de reaktif oksijen (ROS) ve nitrasyon ürünleri artışı, hücre içi hasarın ana belirteçlerindendir. Glutatyon sisteminde bozulma, lipid peroksidasyonu ve protein karbonilasyonu sıklıkla gözlenir.

Rintatolimod’un NADPH oksidaz (NOX2) aktivitesi, glutatyon düzeyleri veya antioksidan enzimler üzerindeki doğrudan etkisine dair veri bulunmamaktadır.

Ancak antiviral savunmanın aktive edilmesi ve kronik inflamatuvar stresin hafiflemesi, oksidatif yükün sekonder olarak azalmasına katkı sağlayabilir.

Bu etki, özellikle proinflamatuvar sitokin üretimindeki azalma yoluyla hücresel oksidatif dengeyi korumaya yardımcı olabilir.

Genel Değerlendirme

Rintatolimod, TLR3 aracılı antiviral savunmayı güçlendirerek IFN-β ve IFN-λ üretimini artırır ve NK hücre fonksiyonlarını destekler [4–7]. Bu özellikleriyle, KYS’nin belirli immünolojik alt tiplerinde fonksiyonel iyileşme potansiyeli sunmaktadır.

Bununla birlikte, nöroinflamasyon, enerji metabolizması, HPA aksı ve oksidatif stres üzerindeki etkileri doğrudan değil, dolaylı ve sınırlıdır. Mikroglial ve astrositik düzeyde belirgin düzenleyici etkiler saptanmamıştır.

Klinik olarak, Rintatolimod bazı hasta gruplarında egzersiz toleransında, bilişsel performansta ve yorgunluk skorlarında iyileşme sağlamıştır [11]. Ancak bu sonuçlar, heterojen hasta popülasyonları ve değişken genetik altyapılar nedeniyle genelleştirilememektedir.

Dolayısıyla Rintatolimod, KYS tedavisinde spesifik immünomodülasyon sağlayan tamamlayıcı bir ajan olarak değerlendirilmelidir.

Sonuç

Rintatolimod, TLR3 agonist etkisi ile antiviral interferon yanıtlarını aktive eden, NK hücre aktivitesini artıran ve belirli hasta alt gruplarında klinik iyileşme potansiyeli gösteren bir immünmodülatördür.

Ancak NF-κB, TLR4, nöroinflamasyon, enerji metabolizması, HPA aksı ve oksidatif stres gibi sistemler üzerinde doğrudan bir etkisi kanıtlanmamıştır.

Klinik faydanın, büyük olasılıkla antiviral yanıt modülasyonu ve sitokin regülasyonu yoluyla dolaylı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Bu nedenle Rintatolimod, KYS tedavisinde moleküler olarak umut verici fakat doğrulanması gereken bir ajan olup, daha kapsamlı translasyonel, immünogenomik ve nöroimmün düzeyde araştırmalara gereksinim vardır.

Kaynaklar

1.         Komaroff AL. Advances in understanding the pathophysiology of chronic fatigue syndrome. Front Pediatr. 2019;6:516. doi:10.3389/fped.2018.00516.

Available from: https://doi.org/10.3389/fped.2018.00516

2.         Morris G, Maes M. Mitochondrial dysfunctions in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome explained by activated immuno-inflammatory and oxidative and nitrosative stress pathways. Metab Brain Dis. 2014;29(1):19–36. doi:10.1007/s11011-013-9435-y.

Available from: https://doi.org/10.1007/s11011-013-9435-y

3.         Strayer DR, Carter WA, Stouch BC, Stevens SR, Bateman L, Cimoch PJ, et al. Immunomodulatory effects of the TLR-3 agonist rintatolimod in patients with chronic fatigue syndrome. PLoS One. 2012;7(3):e31334. doi:10.1371/journal.pone.0031334.

Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0031334

4.         De Meirleir KL, Khaiboullina SF, Fremont M, Hulstaert J, Rizvanov AA, Palotás A, et al. Increased D-lactic acid intestinal bacteria in patients with chronic fatigue syndrome. In Vivo. 2013;27(6):777–785.

5.         Hutchinson MR, Bland ST, Johnson KW, Rice KC, Maier SF, Watkins LR. Opioid-induced glial activation: mechanisms of activation and implications for opioid analgesia, dependence, and reward. Brain Behav Immun. 2010;24(7):1021–1032. doi:10.1016/j.bbi.2010.04.012.

Available from: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2010.04.012

6.         Brenu EW, van Driel ML, Staines DR, Ashton KJ, Ramos SB, Keane J, et al. Immunological abnormalities as potential biomarkers in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. J Transl Med. 2011;9:81. doi:10.1186/1479-5876-9-81.

Available from: https://doi.org/10.1186/1479-5876-9-81

7.         Klimas NG, Broderick G, Fletcher MA. Biomarkers for chronic fatigue. J Transl Med. 2012;10:88. doi:10.1186/1479-5876-10-88.

Available from: https://doi.org/10.1186/1479-5876-10-88

8.         Nakatomi Y, Mizuno K, Ishii A, Wada Y, Tanaka M, Tazawa S, et al. Neuroinflammation in patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: an 11C-(R)-PK11195 PET study. J Nucl Med. 2014;55(6):945–950. doi:10.2967/jnumed.113.131045.

Available from: https://doi.org/10.2967/jnumed.113.131045

9.         Hornig M, Montoya JG, Klimas N, Levine S, Felsenstein D, Bateman L, et al. Distinct plasma immune signatures in ME/CFS are present early in the course of illness. Sci Adv. 2015;1(1):e1400121. doi:10.1126/sciadv.1400121.

Available from: https://doi.org/10.1126/sciadv.1400121

10.      Tomas C, Newton J, Watson S, Houghton S, Macdonald-Hull S, Dickinson P, et al. Cellular bioenergetics is impaired in patients with chronic fatigue syndrome. J Transl Med. 2017;15(1):80. doi:10.1186/s12967-017-1181-2.

Available from: https://doi.org/10.1186/s12967-017-1181-2

11.       Strayer DR, Carter WA, Stouch BC, Stevens SR, Bateman L, Cimoch PJ, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of the Toll-Like Receptor-3 agonist rintatolimod for patients with severe chronic fatigue syndrome. PLoS One. 2014;9(5):e93285. doi:10.1371/journal.pone.0093285.

Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0093285

12.      Lorusso L, Mikhaylova SV, Capelli E, Ferrari D, Ngonga GK, Ricevuti G. Immunological aspects of chronic fatigue syndrome. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009;22(2):427–436. doi:10.1177/039463200902200218.

Available from: https://doi.org/10.1177/039463200902200218

 

Tenidap’ın Kronik Yorgunluk Sendromu Tedavisindeki Potansiyel Etkileri: Moleküler Mekanizmalar Üzerinden Literatüre Dayalı Akademik Bir Değerlendirme

Giriş

Kronik Yorgunluk Sendromu (KYS), sistemik inflamasyon, enerji metabolizması bozuklukları ve nöroinflamasyonun karmaşık etkileşimiyle ortaya çıkan multifaktöriyel bir hastalıktır. Hastalığın patofizyolojisinde, immün disregülasyon, mitokondriyal disfonksiyon, oksidatif stres, glial aktivasyon ve hipotalamo-hipofiz-adrenal (HPA) aks bozuklukları gibi çok sayıda biyolojik faktör rol oynamaktadır [1]. KYS’de proinflamatuar sitokinlerin artışı ve kronik NF-κB aktivasyonu, hem periferik hem santral düzeyde inflamatuvar yükü artırarak yorgunluk, bilişsel yavaşlama ve ağrı gibi semptomları sürdüren temel biyokimyasal mekanizmalardır.

Tenidap, nonsteroidal antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) sınıfına dahil olmakla birlikte klasik siklooksijenaz (COX) inhibitörlerinden farklı olarak, sitokin üretimi ve gen ekspresyonu üzerinde de düzenleyici etkilere sahiptir. TNF-α, IL-1β ve IL-6 gibi inflamatuvar mediatörlerin sentezini baskılayabilmesi nedeniyle, KYS gibi immün ve nöroinflamatuar bileşenleri olan hastalıklarda potansiyel terapötik aday olarak değerlendirilmektedir [2].

Bu derlemede, Tenidap’ın KYS’nin temel patofizyolojik mekanizmaları üzerindeki olası etkileri —özellikle immün disregülasyon, nöroinflamasyon, enerji metabolizması bozuklukları, HPA aks disfonksiyonu ve oksidatif stres— güncel moleküler veriler ışığında sistematik olarak değerlendirilmiştir.

1. Tenidap’ın İmmün Disfonksiyon Üzerindeki Etkileri

KYS’de immün sistem, kronik olarak aktive olmuş ancak etkisiz bir yanıt sergiler. NF-κB’nin sürekli aktivasyonu, IL-1β, IL-6 ve TNF-α gibi proinflamatuar sitokinlerin yüksek düzeyde salınmasına neden olur. Bu durum periferik inflamasyonu sürdürürken, enerji metabolizmasını da olumsuz etkiler.

NF-κB Yolağı: NF-κB, KYS’de en fazla bozulmuş hücre içi sinyal yollarından biridir. Tenidap, proinflamatuar sitokinlerin sentezini doğrudan baskılayarak NF-κB’nin nükleer translokasyonunu azaltır [3,4]. TNF-α, IL-1β ve IL-6 düzeylerinin azalması, hem immün hücrelerin aşırı aktivasyonunu hem de glial inflamasyonu sınırlar. Bu sayede sistemik inflamatuvar yük azalırken, immün sistemin dengeye dönmesi kolaylaşır.

Toll-like Reseptör (TLR4) Yolağı: TLR4, patojen tanıma reseptörlerinden biridir ve LPS aracılı NF-κB aktivasyonunu tetikler. KYS’de TLR4 aşırı duyarlılığı immün hiperaktiviteye katkıda bulunur. Tenidap, TLR4/NF-κB eksenini dolaylı olarak baskılayarak bu patolojik döngüyü kırabilir [5].

Doğal Öldürücü (NK) Hücre Disfonksiyonu: KYS hastalarında NK hücre sitotoksisitesinde azalma sık gözlenir. Tenidap, doğrudan NK hücrelerini etkilemez; ancak sitokin düzeylerinin azalması yoluyla NK hücre fonksiyonlarının dolaylı olarak düzelmesine katkıda bulunabilir [6]. Bu etki, antiviral savunmanın güçlenmesi açısından önemlidir.

2. Nöroinflamasyon

KYS patofizyolojisinde, mikroglia ve astrosit aktivasyonu merkezi bir yer tutar. Kronik mikroglial aktivasyon, IL-1β, TNF-α ve prostaglandin E2 (PGE2) salınımını artırarak sinaptik fonksiyonları bozar, “beyin sisi” olarak tanımlanan bilişsel semptomlara zemin hazırlar.

Mikroglial Aktivasyon: Tenidap, COX ve prostaglandin sentezini inhibe ederek mikroglial hücrelerde IL-1β, TNF-α ve PGE2 üretimini azaltabilir [7,8]. Böylece mikroglial kaynaklı nörotoksik sitokinlerin azalması, merkezi sinir sistemi inflamasyonunun baskılanmasına katkı sağlar.

Astrosit Reaktivasyonu: KYS’de astrositlerin aşırı reaktivasyonu, glutamat alımını azaltır ve nöronal aşırı uyarılmaya neden olur. Tenidap’ın bu hücreler üzerindeki etkisine dair doğrudan kanıt bulunmasa da, proinflamatuar mikroçevrenin baskılanması astrositik metabolizmayı dolaylı olarak dengeleyebilir.

CNS Sitokin Geçişi: Periferik inflamasyon KBB geçirgenliğini artırarak sitokinlerin beyne geçişini kolaylaştırır. Tenidap, periferik inflamasyonu azaltarak santral inflamasyonu dolaylı biçimde baskılar [9]. Bu mekanizma, nöroinflamasyonun periferik bileşenlerinin kontrolü açısından önemlidir.

3. Enerji Metabolizması Bozukluğu

KYS hastalarında, mitokondriyal fonksiyonlar zayıflamış, ATP üretimi azalmış ve laktat birikimi artmıştır.

Mitokondriyal Fonksiyonlar: Tenidap’ın mitokondriyal biyogenez veya kompleks I–IV aktivitesi üzerine doğrudan bir etkisi gösterilmemiştir. Ancak inflamasyonun baskılanması, mitokondriyal stresin azalmasına ve enerji metabolizmasının dolaylı olarak düzelmesine katkı sağlar [10].

AMPK/mTOR Yolakları: Enerji yetersizliği durumunda AMPK aktivasyonu ve mTOR inhibisyonu enerji dengesini korumaya çalışır. Tenidap bu yolakları doğrudan etkilemez, ancak inflamasyonun azalmasıyla hücresel enerji kullanımının daha verimli hale gelmesine destek olabilir. Bu dolaylı etki, yorgunluk düzeylerinin azalmasına katkıda bulunabilir.

4. HPA Aks Disfonksiyonu

KYS’de CRH-ACTH-kortizol aksı işlevinde bozulma sıkça bildirilmiştir. Kortizol düzeyleri düşer, glukokortikoid reseptörleri desensitize olur ve kronik inflamasyon hipotalamik geri bildirim döngüsünü bozar.

Tenidap’ın HPA aks bileşenlerine doğrudan etkisi bulunmamaktadır. Ancak periferik inflamasyonun baskılanması, HPA aksının aşırı uyarımını azaltabilir [11]. Bu durum, stres yanıtlarının stabilize edilmesine ve kortizol metabolizmasının normalleşmesine dolaylı olarak katkı sağlayabilir.

Ayrıca inflamatuvar sitokinlerin azalması, glukokortikoid reseptör duyarlılığının kısmen geri kazanılmasını kolaylaştırabilir.

5. Oksidatif Stres ve Nitrasyon Ürünleri

KYS’de reaktif oksijen türlerinin (ROS) ve nitrasyon ürünlerinin artışı yaygın bir biyokimyasal bulgudur. Artmış NADPH oksidaz (NOX2) aktivitesi, peroksinitrit birikimi ve glutatyon (GSH) tükenmesi antioksidan savunmayı zayıflatır.

Tenidap, NADPH oksidaz kaynaklı ROS üretimini dolaylı olarak azaltabilir [12]. Proinflamatuar sitokinlerin baskılanması, serbest radikal oluşumunu sınırlayarak hücresel redoks dengesini korur. Ayrıca, inflamasyonun azalması GSH seviyelerinin korunmasına katkı sağlar [13].

Bu etkiler, oksidatif yükün azaltılması yoluyla KYS’de hücresel hasarın hafifletilmesine yardımcı olabilir. Ancak Tenidap’ın antioksidan savunma enzimlerini doğrudan uyardığına dair veri bulunmamaktadır.

Sonuç

Tenidap, NF-κB yolağının inhibisyonu, prostaglandin sentezinin baskılanması ve periferik inflamasyonun azaltılması aracılığıyla KYS’nin immün disfonksiyon ve nöroinflamasyon bileşenlerini olumlu yönde etkileyebilir. Bu etkiler, proinflamatuar sitokin üretiminin azalmasıyla birlikte enerji metabolizması ve oksidatif stres parametrelerinde dolaylı iyileşme sağlayabilir.

Ancak, Tenidap’ın mitokondriyal enerji üretimi, HPA aks fonksiyonu ve antioksidan savunma üzerindeki doğrudan etkileri sınırlı ve dolaylıdır. Bu nedenle, Tenidap’ın KYS’deki terapötik rolünü doğrulamak için in vitro, in vivo ve kontrollü klinik çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Kaynaklar

1.         Komaroff AL. Advances in understanding the pathophysiology of chronic fatigue syndrome. Front Pediatr. 2019;6:516. doi:10.3389/fped.2018.00516.

Available from: https://doi.org/10.3389/fped.2018.00516

2.         Goldstein FM, Golbus J, Sack KE. Cytokine production in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum. 1991;34(8):1012–1018. doi:10.1002/art.1780340814.

Available from: https://doi.org/10.1002/art.1780340814

3.         Dinarello CA. Interleukin-1 and interleukin-1 antagonism. Eur Cytokine Netw. 1997;8(4):321–329.

4.         Nakayama T, Yamaguchi K, Shirakawa T, Kaneko T, et al. Interleukin-1β induces fever through a prostaglandin-independent mechanism in rats. Br J Pharmacol. 1996;119(3):775–782. doi:10.1111/j.1476-5381.1996.tb16076.x.

Available from: https://doi.org/10.1111/j.1476-5381.1996.tb16076.x

5.         Hutchinson MR, Bland ST, Johnson KW, Rice KC, Maier SF, Watkins LR. Opioid-induced glial activation: mechanisms of activation and implications for opioid analgesia, dependence, and reward. Brain Behav Immun. 2010;24(7):1021–1032. doi:10.1016/j.bbi.2010.04.012.

Available from: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2010.04.012

6.         Blundell S, Ray KK, Buckland M, White PD. Chronic fatigue syndrome and circulating cytokines: a systematic review. J Intern Med. 2015;277(2):230–240. doi:10.1111/joim.12248.

Available from: https://doi.org/10.1111/joim.12248

7.         Rojas PS, Fiedler JL. Inflammatory signaling and depression: current state and future prospects. Front Pharmacol. 2014;5:271. doi:10.3389/fphar.2014.00271.

Available from: https://doi.org/10.3389/fphar.2014.00271

8.         Minghetti L. Cyclooxygenase-2 (COX-2) in inflammatory and degenerative brain diseases. J Neurochem. 2004;89(3):529–537. doi:10.1111/j.1471-4159.2004.02388.x.

Available from: https://doi.org/10.1111/j.1471-4159.2004.02388.x

9.         Nakatomi Y, Mizuno K, Ishii A, Wada Y, Tanaka M, Tazawa S, et al. Neuroinflammation in patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: an 11C-(R)-PK11195 PET study. J Nucl Med. 2014;55(6):945–950. doi:10.2967/jnumed.113.131045.

Available from: https://doi.org/10.2967/jnumed.113.131045

10.      Tomas C, Newton J, Watson S, Houghton S, Macdonald-Hull S, Dickinson P, et al. Cellular bioenergetics is impaired in patients with chronic fatigue syndrome. J Transl Med. 2017;15(1):80. doi:10.1186/s12967-017-1181-2.

Available from: https://doi.org/10.1186/s12967-017-1181-2

11.       Cleare AJ. The neuroendocrinology of chronic fatigue syndrome. BMJ. 2003;326(7386):595–597. doi:10.1136/bmj.326.7386.595.

Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.326.7386.595

12.      Maes M, Mihaylova I, Kubera M, Leunis JC. Not in the mind but in the cell: increased production of inflammatory cytokines in chronic fatigue syndrome. Neuro Endocrinol Lett. 2009;30(3):300–311.

13.      Kennedy G, Spence VA, McLaren M, Hill A, Underwood C, Belch JJF. Oxidative stress levels are raised in chronic fatigue syndrome and are associated with clinical symptoms. Int J Clin Exp Med. 2010;3(1):1–16.